EBM

Abrechnung

Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM)

Änderungen zum 01.01.2017

Humangenetik: EBM-Detailänderungen

Über die Weiterentwicklung der humangenetischen Leistungen zum 1. Juli 2016 und die im Nachgang dazu beschlossenen Änderungen informierten wir in praxis intern (Ausgaben Nr. 6 vom 27. Juni 2016 und Nr. 8 vom 27. August 2016). Nun hat der Bewertungsausschuss weitere Detailänderungen und Präzisierungen für Leistungen der Humangenetik mit Wirkung zum 1. Januar 2017 beschlossen. Wesentliche Inhalte daraus stellen wir nachfolgend stichpunktartig dar. Weitergehende Informationen entnehmen Sie bitte dem Beschluss des Bewertungsausschusses aus seiner 386. Sitzung am 12. Dezember 2016.

  • Die Berechnung der Gebührenordnungspositionen (GOP) 11235 und 11236 EBM (Zuschläge zur humangenetischen Beurteilung) setzt eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V voraus. Da die Verhandlungen über eine entsprechende Qualitätssicherungsvereinbarung noch nicht abgeschlossen sind, wurde die Frist für eine Berechnungsfähigkeit ohne eine Genehmigung bis zum 1. Januar 2018 verlängert.
  • Es wird klargestellt, dass die Leistungen der „kleinen Mutationssuche“ (GOP 11513, 19424 und 19453 EBM) nicht neben denen der „großen Mutationssuche“ (GOP 11514, 19425 und 19454 EBM) berechnungsfähig sind. Der Leistungsumfang der „kleinen Mutationssuche“ ist bereits in der „großen Mutationssuche“ enthalten. Die Abrechnungsausschlüsse wurden entsprechend in den EBM aufgenommen.
  • Die GOP 19450 zur molekularzytogenetischen Charakterisierung chromosomaler Aberrationen wird neu in den Abschnitt 19.4.4 EBM aufgenommen. Die Aufnahme dieser Leistung war erforderlich, da z. B. der Nachweis der HER2/neu-Genduplikation zur Indikationsstellung einer Herceptin-Therapie bei HER2/neu-positivem Magenkarzinom mit Hilfe dieser Untersuchungsmethode erbracht wird. Die GOP 19450 EBM ist mit 518 Punkten bewertet.

Ausblick: Mit Wirkung zum 1. April 2017 wird die Bewertung der GOP 32937 EBM (HLA-Typisierung) von 150 auf 115 Euro angepasst. Damit wird die Leistung der inhaltlich entsprechenden GOP 32902 EBM angeglichen.

Nichtärztliche Praxisassistenten (NäPa) / Delegations-Vereinbarung

Informationen zu den EBM-Änderungen

In einem Schreiben der KVWL wurden die Praxen, die über eine (befristete) Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen nach Abschnitt 3.2.1.2 EBM in Verbindung mit der Delegations-Vereinbarung (Anlage 8 BMV-Ä) verfügen, bereits über die Änderungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) informiert. In seiner 386. Sitzung hat der Bewertungsausschuss folgende Anpassungen beschlossen:

  • Zur weiteren Strukturförderung wurden folgende neue Zuschläge zum Strukturzuschlag (GOP 03060 EBM) und zu den NäPa-Besuchsleistungen (GOP 03062 und 03063 EBM) aufgenommen:
    Neue GOP Anmerkung Bewertung in Pkt.
    03061 Zuschlag zur GOP 03060 12
    03064 Zuschlag zur GOP 03062 20
    03065 Zuschlag zur GOP 03063 14
  • Der Höchstwert für die GOP 03060 und 03061 EBM beträgt seit dem 1. Januar 2017 insgesamt je Praxis 23.800 Punkte (vorher 12.851) im Quartal. Der Strukturzuschlag wird bis zu dieser Obergrenze (je Praxis) gezahlt.
  • Die als Abrechnungsvoraussetzung erforderliche Mindestzahl von Behandlungsfällen wurde wie folgt abgesenkt:
    • 700 Behandlungsfälle (vorher 860 Fälle) für einen vollzeittätigen Hausarzt im Quartal; für jeden weiteren in der Praxis vollzeittätigen Arzt mindestens 521 Behandlungsfälle (vorher 640) oder
    • 120 Behandlungsfälle (vorher 160) bei Patienten, die älter als 75 Jahre sind, für einen vollzeittätigen Hausarzt im Quartal; für jeden weiteren in der Praxis vollzeittätigen Arzt mindestens 80 Behandlungsfälle (vorher 120).
    Diese reduzierten Zahlen gelten auch für die erstmals zwei Jahre nach Erteilung der Genehmigung durch die KV erfolgende Prüfung, ob die Praxis die Kriterien zur Berechnung der GOP weiterhin erfüllt.
  • Die obligaten Leistungsinhalte der NäPa-Besuchsleistungen (GOP 03062 und 03063 EBM) wurden angepasst. Hiermit erfolgte eine Angleichung an die zum 1. Juli 2016 eingeführten GOP 38100 und 38105 EBM. Der erste Besuch eines Patienten in Alten- oder Pflegeheimen bzw. in anderen beschützenden Einrichtungen ist künftig über die GOP 03062 EBM abgebildet, weitere Besuche bei anderen Patienten in derselben sozialen Gemeinschaft über die GOP 03063 EBM.

Änderungen der Delegations-Vereinbarung (Anlage 8 BMV-Ä)

Die bisher bestehende Übergangsregelung für die Erteilung von Genehmigungen zur Abrechnung der GOP 03060 bis 03065 EBM für Praxen mit NäPa in Ausbildung wurde bis zum 31.12.2018 verlängert. Eine Genehmigung kann somit weiterhin auch dann befristet erteilt werden, sofern die Fortbildung der NäPa bereits begonnen wurde, aber noch nicht abgeschlossen ist. Die Befristung erfolgt bis zum voraussichtlichen Abschluss der Ausbildung, längstens jedoch für vier Quartale.

Darüber hinaus ist eine Änderung im Hinblick auf die Anerkennung von Berufserfahrung in fachärztlichen Praxen für den EBM-Abschnitt 38.3. erfolgt. Bislang wurde der Nachweis einer sich an den qualifizierten Berufsabschluss der NäPa anschließenden dreijährigen Berufserfahrung in einer hausärztlichen Praxis vorausgesetzt. Nunmehr kann der Arzt gegenüber der KV auch nachweisen, dass die NäPa über die entsprechende Berufserfahrung in einer fachärztlichen Praxis verfügt. Durch die zuständige Ärztekammer ist das Teilnahmezertifikat bei Berufserfahrung in einer fachärztlichen Praxis gesondert zu kennzeichnen. Für die Abrechnung von Leistungen nach dem EBM-Kapitel 3 wird jedoch auch weiterhin ausschließlich eine mindestens dreijährige Berufserfahrung in einer hausärztlichen Praxis vorausgesetzt.

Für den Nachweis der Erfahrung bei Hausbesuchen im Rahmen der praktischen Fortbildung sind auch durch Praxismitarbeiter in den letzten 24 Monaten vor Antragstellung selbstständig durchgeführte Besuche anrechnungsfähig. Der Nachweis kann sowohl über Besuche nach der GOP 40240/40260 EBM bis zum 1. Juli 2016, als auch über die seitdem gültigen GOP 38100/38105 erfolgen.

Finanzielle Förderung von elektronischen Arztbriefen

Seit dem 1. Januar 2017 werden elektronische Arztbriefe finanziell gefördert. Die Krankenkassen zahlen für jeden elektronisch übermittelten Brief eine Pauschale von insgesamt 55 Cent. Da Sender und Empfänger in die technische Infrastruktur investieren müssen, wird die Förderung aufgeteilt:

  • Versenden eines eArztbriefes je Empfänger-Praxis: GOP 86900 EBM (28 Cent)
  • Empfangen eines eArztbriefes: GOP 86901 EBM (27 Cent)

Die Vergütung erfolgt extrabudgetär. Der elektronische Versand ersetzt den Versand mit Post- und Kurierdiensten. Bei Abrechnung der o.g. Gebührenordnungspositionen dürfen für denselben Brief nicht die Kostenpauschalen für Portokosten (GOP 40120 bis 40126 EBM) abgerechnet werden.

Beim Versand (GOP 86900 EBM) gibt es eine Obergrenze, die abhängig von der Fachgruppe ist und sich an der Anzahl der Behandlungsfälle in dem jeweiligen Quartal orientiert. Für einen Patienten können mehrere Briefe verschickt werden.

Voraussetzung ist, dass der Versand sicher erfolgt und der Brief qualifiziert elektronisch signiert wird mittels elektronischem Heilberufsausweis.

Zuschläge für Infektionsdialysen erhöht

Die Bewertung der Zuschläge für Infektionsdialysen (GOP 40835 und 40836 EBM) hat sich zum 1. Januar 2017 erhöht. In einem weiteren Schritt werden die Kostenpauschalen zum 1. Januar 2018 erneut angehoben.

Hintergrund der Entscheidung des Bewertungsausschusses in seiner 386. Sitzung waren die gestiegenen Kosten für Hygienemaßnahmen im Bereich der Infektionsdialyse.

Der Bewertungsausschuss überprüft zum 1. Januar 2019, ob die Notwendigkeit einer weiteren Anpassung der Höhe der Kostenpauschalen besteht.

Die Bewertung der Zuschläge im Überblick:

GOP bis 31.12.2016 ab 01.01.2017 ab 01.01.2018
40835 30 Euro 60 Euro 90 Euro
40836 10 Euro 20 Euro 30 Euro

Neue Kinder-Richtlinie: Anpassung des EBM

Über das Inkrafttreten der neuen Kinder-Richtlinie zum 1. September 2016 informierten wir Sie in praxis intern (Ausgabe Nr. 9 vom 27. September 2016). In seiner 386. Sitzung hat der Bewertungsausschuss jetzt auch die Anpassung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) mit Wirkung zum 1. Januar 2017 beschlossen. Die erforderlichen Änderungen des EBM betreffen die Vergütung der Kinder-Früherkennungsuntersuchungen sowie das Screening auf Mukoviszidose.

Zur Honorierung der geänderten Untersuchungs- und Beratungsinhalte wurde beschlossen, die Bewertung der Kinder-Früherkennungsuntersuchungen („U-Untersuchungen“) zu erhöhen. Die U2 bis U9 (GOP 01712 bis 01719 EBM) sind nun mit 401 Punkten bewertet (bisher 308), die U7a (GOP 01723 EBM) ebenfalls mit 401 Punkten (bisher 355).

Außerdem wurden aufgrund der formalen Neustrukturierung der Kinder-Richtlinie redaktionelle Anpassungen im EBM vorgenommen.

Laut Beschluss wird zur Abbildung des neu aufgenommenen Screenings auf Mukoviszidose die bestehende Gebührenordnungsposition (GOP) 01707 EBM „Erweitertes Neugeborenen-Screening“ im Abschnitt 1.7.1 EBM um zusätzliche Leistungsinhalte erweitert und die Bewertung von 103 auf 135 Punkte erhöht. Die GOP 01707 EBM kann bis zum vollendeten 10. Lebenstag berechnet werden, sofern die Durchführung des Neugeborenen-Screenings im Untersuchungsheft für Kinder noch nicht dokumentiert ist.

Mit der GOP 01709 EBM (50 Punkte) wird eine neue Leistung zur eingehenden Aufklärung der Eltern zu Sinn, Zweck und Ziel des Screenings auf Mukoviszidose aufgenommen. Die GOP kann bis zum vollendeten 28. Lebenstag berechnet werden, sofern noch kein Screening auf Mukoviszidose im Untersuchungsheft für Kinder dokumentiert ist.

Die bisherige GOP 01708 EBM (Laboruntersuchungen im Rahmen des Neugeborenen-Screenings) wurde gestrichen. Die geforderten Laboruntersuchungen werden zukünftig als Katalogleistung mit den neuen GOP 01724 bis 01727 EBM abgebildet. Die Berechnung dieser GOP setzt eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung gemäß der §§ 23 bzw. 38 der Kinder-Richtlinie voraus. In den GOP 01725 bis 01727 EBM wird die dreistufige Diagnostik des Screenings auf Mukoviszidose abgebildet. Da es sich bei der dritten Stufe um eine genetische in-vitro-Diagnostik handelt, ist die GOP 01727 EBM im Krankheitsfall nicht neben den GOP 11301 und 11351 EBM berechnungsfähig.

Sozialpädiatrie: Ausweitung der Berechnungsmöglichkeit der GOP 04356

Zum 1. Januar 2017 wurde die Berechnungsfähigkeit der weiterführenden sozialpädiatrisch orientierten Versorgung von Kindern und Jugendlichen verbessert. Die Gebührenordnungsposition (GOP) 04356 EBM kann nun höchstens dreimal statt bisher zweimal im Krankheitsfall abgerechnet werden. Dies hat der Bewertungsausschuss in seiner 386. Sitzung entschieden, um eine bessere Ausschöpfung des Vergütungsvolumens zu ermöglichen.

Die GOP 04356 EBM wurde zum 1. Januar 2015 als Zuschlag im Zusammenhang mit der GOP 04355 EBM für die weiterführende sozialpädiatrisch orientierte Versorgung in den EBM aufgenommen. Der Zuschlag ist mit 20,53 Euro (195 Punkten) bewertet.


Änderungen zum 01.07.2016

Neues Kapitel 37 im EBM

Kooperations- und Koordinationsleistungen in Pflegeheimen gemäß Anlage 27 zum BMV-Ä

Anpassung des EBM erfolgte zum 1. Juli 2016

Mit der Aufnahme des Kapitels 37 und der neuen Gebührenordnungspositionen (GOP) soll die medizinische Versorgung in Alten- und Pflegeheimen gestärkt und der zusätzliche Aufwand von Haus- und Fachärzten für eine regelmäßige Abstimmung und Koordinierung der Versorgung von Pflegeheimbewohnern honoriert werden.

Abrechnungsvoraussetzungen

Die Leistungen des Kapitels 37 können von Haus- und Fachärzten berechnet werden, sofern sie gegenüber der KV den Abschluss eines Kooperationsvertrages nach § 119b SGB V mit einer stationären Pflegeeinrichtung nachweisen. Der Kooperationsvertrag muss die Anforderungen der Anlage 27 zum BMV-Ä** erfüllen.

Einen Musterkooperationsvertrag sowie die Genehmigungsvoraussetzungen finden Sie unter www.kvwl.de in den Rubriken Versorgungsqualität, Genehmigung, Anträge, Voraussetzungen, Infos und Ansprechpartner sowie Pflegeheimversorgung (Kapitel 37 EBM)

Die Präambel zum Kapitel 37 Nr. 1 regelt, welche Fachärzte die neuen Leistungen abrechnen können. Die GOP 37100, 37102, 37113 und 37120 EBM können von nahezu allen Fachgruppen berechnet werden. Im Hinblick auf die GOP 37105 EBM ist der Kreis der zur Abrechnung berechtigten Fachärzte deutlich eingeschränkt. Sie kann nur von Hausärzten sowie Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin, Neurologie, Nervenheilkunde, Neurologie und Psychiatrie sowie Psychiatrie und Psychotherapie abgerechnet werden.

Die neuen GOP im Überblick

GOP

Leistungslegende

Wertigkeit in Punkten

37100

Zuschlag zur Versichertenpauschale oder Grundpauschale für die Betreuung von Patienten gemäß Präambel 37.1 Nr. 3* und gemäß Anlage 27 zum BMV-Ä**

einmal im Behandlungsfall

höchstens zweimal im Krankheitsfall

125

37102

Zuschlag zu den GOP 01410 oder 01413 für die Betreuung von Patienten gemäß Präambel 37.1 Nr. 3* und gemäß Anlage 27 zum BMV-Ä**

einmal im Behandlungsfall

125

37105

Zuschlag zur Versichertenpauschale oder Grundpauschale für den koordinierenden Vertragsarzt gemäß Anlage 27 zum BMV-Ä**

einmal im Behandlungsfall

275

37113

Zuschlag zur GOP 01413 für den Besuch eines Patienten in einem Pflegeheim, mit dem ein Kooperationsvertrag nach § 119b SGB V besteht, der die Anforderungen der Anlage 27 zum BMV-Ä** erfüllt

106

37120

Fallkonferenz gemäß Anlage 27 zum BMV-Ä**

höchstens dreimal im Krankheitsfall

Die GOP 37120 ist auch bei einer telefonischen Fallkonferenz berechnungsfähig.

64

 

* Die Gebührenordnungspositionen dieses Kapitels können von Ärzten gemäß Nr. 1 und Nr. 2 dieser Präambel nur bei Patienten berechnet werden, die in einem Pflegeheim betreut werden, mit dem ein Kooperationsvertrag nach § 119b SGB V besteht, der die Anforderungen der Anlage 27 zum BMV-Ä erfüllt.

 
 

** Vereinbarung nach § 119b Abs. 2 SGB V zur Förderung der kooperativen und koordinierten ärztlichen und pflegerischen Versorgung in stationären Pflegeheimen.

 

Weitere Informationen entnehmen Sie dem Beschluss des Bewertungsausschusses aus seiner 376. Sitzung am 22. Juni 2016.

Neues Kapitel 38 im EBM

Delegationsfähige Leistungen

Anpassung des EBM zum 1. Juli 2016

Mit der Aufnahme des Kapitels 38 erfolgt ein erster Schritt zur Umsetzung des gesetzlichen Auftrags zur Förderung der Delegation und der Übernahme delegationsfähiger Leistungen durch Personen nach § 28 Abs. 1 Satz 2 SGB V. Zahlreichen Facharztgruppen wird mit der Einführung dieses neuen Kapitels die Möglichkeit zur Abrechnung von Leistungen gegeben, die durch angestellte (qualifizierte) nichtärztliche Praxismitarbeiter/-assistenten erbracht werden. Darüber hinaus sind die neuen GOP auch für Hausärzte relevant, die nicht die Voraussetzungen aus Kapitel 3.2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) erfüllen.
Die bisherigen Leistungen des Kapitels 3.2 EBM (GOP 03060, 03062, 03063 EBM) sind ausschließlich bei Vorliegen einer bei der KVWL zu beantragenden Abrechnungsgenehmigung abrechenbar. Da Praxisassistenten vor allem in Hausarztpraxen zum Einsatz kommen, die viele Patienten betreuen, ist zum Erhalt der Abrechnungsgenehmigung eine Mindestzahl von Behandlungsfällen erforderlich (s. 3.2.1.2 Nr. 1 EBM), die unter Berücksichtigung des Tätigkeitsumfangs laut Zulassungs- bzw. Genehmigungsbescheid ermittelt werden.

  • In den vergangenen vier Quartalen muss im Durchschnitt folgende Mindestzahl erfüllt werden: 860 Fälle für einen vollzeittätigen Hausarzt im Quartal; für jeden weiteren in der Praxis vollzeittätigen Arzt mindestens 640 Behandlungsfälle.

oder

  • 160 Patienten, die älter als 75 Jahre sind, für einen vollzeittätigen Hausarzt im Quartal; für jeden weiteren in der Praxis vollzeittätigen Arzt mindestens 120 Behandlungsfälle.

Hausarztpraxen mit einer Genehmigung zur Abrechnung der GOP 03060, 03062 und 03063 EBM können seit dem 1. Juli 2016 entscheiden, ob sie bei Patienten in Alten- u. Pflegeheimen bzw. beschützenden Einrichtungen die GOP 03063 EBM oder die neuen GOP des Kapitels 38 EBM berechnen. Hierbei ist zu beachten, dass die Basis-GOP 38100 und 38105 EBM innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) und die GOP 03062 und 03063 EBM vollständig außerhalb der MGV vergütet werden.
Das neue Kapitel 38 ist in zwei Abschnitte aufgeteilt. Sie unterscheiden sich hinsichtlich der notwendigen Qualifikationsvoraussetzungen des Praxispersonals und der zur Berechnung befugten Vertragsärzte.

Die neuen GOP im Überblick

GOP

Leistungslegende

Wertigkeit in Punkten

Anmerkung

38100

GOP einschl. Wegekosten — entfernungsunabhängig — für das Aufsuchen eines Patienten durch einen vom behandelnden Arzt beauftragten angestellten Mitarbeiter der Arztpraxis zur Verrichtung medizinisch notwendiger delegierbarer Leistungen.

76

Die GOP kann nur berechnet werden, wenn der Patient aus medizinischen Gründen die Arztpraxis nicht aufsuchen kann. Der Mitarbeiter darf nur Leistungen erbringen, die vom Arzt im Einzelfall angeordnet worden sind. Die GOP dieser Leistungen sind neben der GOP 38100 berechnungsfähig.

38105

GOP einschl. Wegekosten — entfernungsunabhängig — für das Aufsuchen eines weiteren Patienten derselben sozialen Gemeinschaft (auch z. B. Alten- oder Pflegeheim) in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit dem Aufsuchen eines Patienten nach der GOP 38100.

39

Die GOP kann nur berechnet werden, wenn der Patient aus medizinischen Gründen die Arztpraxis nicht aufsuchen kann. Der Mitarbeiter darf nur Leistungen erbringen, die vom Arzt im Einzelfall angeordnet worden sind. Die GOP dieser Leistungen sind neben der GOP 38105 berechnungsfähig.

38200

Zuschlag zu der GOP 38100 für den Besuch und die Betreuung durch einen qualifizierten nichtärztlichen Praxisassistenten.

90

Die GOP kann nur in Fällen berechnet werden, in denen eine Versichertenpauschale oder Grundpauschale berechnet wurde.

38205

Zuschlag zur GOP 38105 für den Besuch und die Betreuung eines weiteren Patienten durch einen qualifizierten nichtärztlichen Praxisassistenten.

83

Die GOP kann nur in Fällen berechnet werden, in denen eine Versichertenpauschale oder Grundpauschale berechnet wurde.

Wichtig: Die Leistungen dieses Kapitels sind nicht zeitbewertet.

Weitere Informationen entnehmen Sie dem Beschluss des Bewertungsausschusses aus seiner 376. Sitzung am 22. Juni 2016.

Änderungen zum 01.01.2016

Besondere Kennzeichnung anästhesiologischer Leistungen

Mit Inkrafttreten des Versorgungsstärkungsgesetzes dürfen im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Die daraus erforderlichen Änderungen des HVM können erst zum 01.01.2016 beschlossen werden. Bis dahin bleiben diese anästhesiologischen Leistungen wie bisher Bestandteil des betreffenden QZV.

Zur Wahrung dieser zusätzlichen Honoraransprüche sind ab sofort anästhesiologische Leistungen bei vertragszahnärztlicher Behandlung bei diesem besonderen Personenkreis mit dem Zusatz "Z" zu kennzeichnen.

Anstelle von GOP Benutzen Sie SNR
05210 05210Z
05211 05211Z
05212 05212Z
05230 05230Z
05230B 05230N
05330 05330Z
05331 05331Z
05340 05340Z
05341 05341Z
05350 05350Z

Mit dieser Kennzeichnung ist die Ermittlung des zusätzlichen Honoraranspruchs, der voraussichtlich im Quartal 1/2016 nachvergütet wird, sichergestellt.

Zur Vermeidung eines weiteren Verwaltungsaufwandes, garantiert die KVWL, dass die Nachvergütung für die in den Quartalen 3/2015 und 4/2015 erbrachten anästhesiologischen Leistungen bei vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit eingeschränkter Kooperationsfähigkeit aufgrund geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie, erfolgt, ohne mit diesem Sachgrund Widerspruch gegen die Abrechnungsbescheide für diese Quartale einzulegen.

 


Änderungen zum 01.07.2015

Langzeit-EKG neben Hausbesuchen des Praxisassistenten abrechnungsfähig

Die Aufzeichnung eines Langzeit-EKG (GOP 03322 EBM) kann seit dem 01. Juli 2015 neben den Besuchen des nichtärztlichen Praxisassistenten (GOP 03062 und 03063 EBM) abgerechnet werden. Voraussetzung ist, dass der nichtärztliche Praxisassistent bei seinem Hausbesuch das Langzeit-EKG-Gerät nach mindestens 18-stündiger Aufzeichnung wieder abnimmt.

Bislang war die Aufzeichnung eines Langzeit-EKG neben den Hausbesuchen des nichtärztlichen Praxisassistenten nicht berechnungsfähig.

Der EBM wurde zum 01. Juli 2015 angepasst. Der Bewertungsausschuss ergänzte die Nr. 6 der Präambel 3.2.1.2 im EBM um die GOP 03322 für die Aufzeichnung des Langzeit-EKG. Die Präambel gibt vor, welche Leistungen neben den Hausbesuchen abgerechnet werden können.

Eine spätere - zeitlich getrennte - computergestützte Auswertung des Langzeit-EKG (GOP 03241 EBM) durch den Arzt kann unter Angabe der Uhrzeit am selben Behandlungstag berechnet werden, sofern eine Genehmigung zur Abrechnung dieser Leistung vorliegt.

Änderungen zum 01.04.2015

Versichertenpauschale im Vertretungsfall

Ab 1. April 2015 können Haus- und Kinderärzte, die einen Kollegen im Urlaub oder wegen Krankheit vertreten, die volle Versichertenpauschale abrechnen.

Bislang erhalten Hausärzte und Pädiater im Vertretungs- bzw. Überweisungsfall für einen Patienten lediglich die halbe Versichertenpauschale (GOP 03010 bzw. 04010 EBM). Diese GOP werden im EBM gestrichen.

Stattdessen rechnen Hausärzte und Pädiater bei Behandlung im Vertretungsfall oder bei Überweisungen durch einen anderen Hausarzt bzw. Pädiater zur Mit-, Weiterbehandlung oder Konsiliaruntersuchung die volle Versichertenpauschale ab (GOP 03000 / 04000 EBM).

 

GOP 06225 EBM: Augenärztliche Strukturpauschale neben IVM-Leistungen

Augenärztliche Strukturpauschale neben IVM-Leistungen ab 01.04.2015 abrechnungsfähig

Die Präambel 6.1 Nr. 6 EBM wurde angepasst. Die GOP für die IVM werden aus der Liste der Leistungen, die nicht neben der Strukturpauschale für konservativ tätige Augenärzte abrechnungsfähig sind, gestrichen.

Konservativ tätige Augenärzte, die ausschließlich die intravitreale Medikamenteneingabe (IVM) als operative Leistung durchführen, können ab dem 01. April 2015 die augenärztliche Strukturpauschale nach der GOP 06225 EBM einmal im Behandlungsfall als Zuschlag zur Grundpauschale (GOP 06210 – 06212 EBM) abrechnen. Bisher ist das laut EBM ausgeschlossen.

 

OPS-Kodes 2015 bei Hernien-OP angepasst

Das Verzeichnis über die Zuordnung der Operationen und Prozeduren aus dem OPS zu den Leistungen der EBM-Kapitel 31 und 36, der Anhang 2 des EBM, wird zum 1. April 2015 an die aktuelle Version des Operationen- und Prozedurenschlüssels angepasst.

Besonderheiten des aktuellen OPS 2015 ergeben sich bei der Kodierung von Hernien-Operationen mit autogenem Material.

Bisher galt bei der Umsetzung des OPS für den EBM, dass der Anhang 2 grundsätzlich keine unspezifischen OPS-Kodes enthält. Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben jetzt vereinbart, die unspezifischen -.x-Kodes der Hernien-Chirurgie ausnahmsweise und übergangsweise in den Anhang 2 des EBM aufzunehmen.

 

Humane Papillomviren bei auffälliger Zervix-Zytologie

Ab 01.04.2015 auch mRNA-Nachweis möglich

Nach einem auffälligen zytologischen Befund des Gebärmutterhalsabstrichs können Vertragsärzte ab dem 01. April 2015 auch einen mRNA-basierten Nachweis auf humane Papillomviren durchführen. Dazu wird die Gebührenordnungsposition 32820 EBM angepasst.

Für einen Nachweis auf humane Papillomviren (HPV) nach einem auffälligen zytologischen Befund ab Gruppe III der Münchner Nomenklatur III war bislang nur ein DNA-Test abrechnungsfähig. Nunmehr kann der Vertragsarzt zwischen einem DNA- und mRNA-basierten Testverfahren zum Nachweis der Hochrisikotypen des HPV (HR-HPV) wählen. Nur die HR-HPV-Typen sind maßgeblich an der Entstehung eines Zervixkarzinoms beteiligt. Für den Nachweis nach einem operativen Eingriff an der Cervix uteri ist wie bisher ausschließlich der DNA-Test berechnungsfähig. Diese Indikation ist nunmehr als GOP 32819 im EBM enthalten.

Beide GOP sind jeweils nur einmal berechnungsfähig und im Behandlungsfall nebeneinander ausgeschlossen.

Darüber hinaus wurde die GOP 32820 EBM an die neue Münchner Nomenklatur III und die überarbeitete Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie angepasst. Die geänderte Qualitätssicherungsvereinbarung ist zum 01.01.2015 in Kraft getreten.

 

Änderungen zum 01.01.2015

Anpassung der GOP 03360 EBM

Das hausärztliche-geriatrische Basisassessment nach der GOP 03360 EBM wird zum 01. Januar 2015 im obligaten Leistungsinhalt um den persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt ergänzt. Das bedeutet, dass ohne einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt die Abrechnung des geriatrischen Basisassessment ausgeschlossen ist.

 

Neue Gebührenordnungsposition (GOP) 04356 EBM ab 01.01.2015

Die sozialpädiatrische Betreuung von Kindern und Jugendlichen wird seit Januar 2015 besser vergütet. Kinder- und Jugendmediziner mit entsprechender Qualifikation erhalten einen Zuschlag für die weiterführende sozialpädiatrisch orientierte Versorgung. Damit soll der erhöhte Aufwand bei der Betreuung von Kindern und Jugendlichen beispielsweise mit motorischen, kognitiven oder emotionalen Auffälligkeiten, Erkrankungen oder einer Behinderung besser berücksichtigt werden.

Die neue Leistung wird als Zuschlag zur GOP 04355 vergütet, wenn nach der sozialpädiatrisch orientierten Beratung, Erörterung und/oder Abklärung eine weiterführende sozialpädiatrische Versorgung erfolgt. Dazu wurde zum 1. Januar 2015 die GOP 04356 neu in den EBM aufgenommen. Sie ist mit 195 Punkten bewertet. Die Vergütung erfolgt außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und damit extrabudgetär und ohne Mengenbegrenzung zum vereinbarten Preis.

Die Abrechnung ist zweimal im Krankheitsfall möglich, d.h. zweimal innerhalb von vier Quartalen, bei Bedarf auch zweimal innerhalb eines Quartals. Voraussetzung für die Abrechnung ist ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt oder ein persönlicher Kontakt des Arztes zu einer Bezugsperson des Kindes oder Jugendlichen von mindestens 15 Minuten. Die Leistung umfasst unter anderem die Erhebung und/oder Monitoring von motorischen, kognitiven, emotionalen und/oder organbedingten Einschränkungen und/oder Auffälligkeiten sowie die Beratung über weiterführende Maßnahmen.

Da die GOP 04356 nicht isoliert, sondern nur als Zuschlagsposition zur GOP 04355 abgerechnet werden kann, muss eine der in der Anmerkung zur GOP 04356 genannten Diagnosen vorliegen. Die Angabe des entsprechenden ICD-Codes ist zwingend erforderlich.

Qualifikationsvoraussetzungen
Um eine Abrechnungsgenehmigung zu erhalten, müssen Kinder- und Jugendärzte eine sozialpädiatrische Qualifikation von mindestens 40 Wochenstunden nachweisen (gemäß dem Curriculum "Entwicklungs- und Sozialpädiatrie für die kinder- und jugendärztliche Praxis" der Bundesärztekammer). Alternativ wird eine ärztliche Tätigkeit von mindestens sechs Monaten – auch im Rahmen der Weiterbildungszeit – in einem Sozialpädiatrischen Zentrum beziehungsweise in einer interdisziplinären Frühförderstelle anerkannt.

Die Praxen müssen außerdem mit Logopäden, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Fachärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sowie einem Sozialpädiatrischem Zentrum kooperieren.

Übergangsregelung bis 30. Juni 2016
Die GOP 04356 EBM kann im Rahmen einer Übergangsregelung bis zum 30. Juni 2016 auch ohne Nachweis der Qualifikation abgerechnet werden. Voraussetzung dafür ist, dass die Kinder- und Jugendärzte die GOP 04355 EBM im Vorjahresquartal und dem darauffolgenden Quartal in durchschnittlich mindestens 50 Behandlungsfällen je Quartal abgerechnet haben. In diesen Fällen wird die Genehmigung befristet erteilt.

Den entsprechenden Antrag finden Sie unter Versorgungsqualität / Genehmigung.

 

 Förderung von Praxisassistenten

Vergütung von nicht-ärztlichen Praxisassistenten

Der Einsatz von nicht-ärztlichen Praxisassistenten wird in Hausarztpraxen ab dem 01.01.2015 bundesweit mit bis zu 1.320 Euro im Quartal finanziell gefördert.

Nach der neuen Regelung können Hausärzte ab Januar auch in nicht unterversorgten Gebieten einen Praxisassistenten beschäftigen, der sie bei der Behandlung von Patienten unterstützt und zum Beispiel Hausbesuche übernimmt. Dazu werden drei neue Gebührenordnungspositionen (GOP) in den EBM aufgenommen:

Leistung EBM-Nr Punkte Euro
Zuschlag zur Strukturpauschale 03060 22 2,26
Hausbesuch der Assistentin einschl. Wegekosten 03062 166 17,05
Mit- /Heimbesuch des Assistenten einschl. Wegekosten 03063 122 12,53

Stand: ab 01.01.2015, Orientierungspunktwert: 10,2718 Cent

Für die Anstellung eines Praxisassistenten erhalten Hausärzte einen Zuschlag zur Strukturpauschale (GOP 03040 EBM) in Höhe von 22 Punkten. Dieser Zuschlag wird für maximal 600 Behandlungsfälle je Praxis und Quartal gezahlt. Zu beachten ist jedoch, dass Fälle im organisierten Bereitschaftsdienst, Überweisungsfälle ohne Patienten-Kontakt und stationäre (belegärztliche) Fälle von der Fallzählung ausgenommen sind. Ferner verringert sich die Anzahl der Zuschläge um die Zahl der Behandlungsfälle aus Selektivverträgen ohne Beteiligung der KVWL (HzV-Verträge nach § 73b SGB V) und/oder aus Verträgen zur knappschaftsärztlichen Versorgung.

Jeder Hausbesuch (GOP 03062 EBM, Bewertung: 17,05 Euro einschl. Wegegeld) und jeder Mit- /Heimbesuch (GOP 03063 EBM, Bewertung: 12,53 Euro einschl. Wegegeld) wird ohne Mengenbegrenzung zu dem vereinbarten Preis extrabudgetär vergütet.

Die GOP 03062 und 03063 EBM können nur in Fällen berechnet werden, in denen eine Versichertenpauschale berechnet wurde.

Neben den GOP 03062 und 03063 EBM können nur Leistungen des Abschnitts 32.2 EBM sowie die GOP 31600 EBM abgerechnet werden.

Mit der Aufnahme der neuen GOP 03062 und 03063 EBM entfallen die Kostenpauschalen 40870 und 40872 EBM.

Voraussetzungen für die Abrechnung

Praxisassistenten sollen vor allem in Hausarztpraxen zum Einsatz kommen, die viele Patienten betreuen und Unterstützung benötigen. Um die neuen Leistungen abrechnen zu können, benötigen Hausärzte eine Genehmigung der KVWL. Zusätzlich muss die Praxis eine der folgenden Bedingungen erfüllen:

  • Eine Praxis mit einer vollen Zulassung muss in den letzten vier Quartalen vor Antragstellung durchschnittlich mindestens 860 Behandlungsfälle je Quartal nachweisen. Bei mehreren Hausärzten in einer Praxis erhöht sich die Fallzahl um 640 Behandlungsfälle je weiterem, vollzeittätigem Hausarzt. Sofern bei einem Hausarzt kein voller Tätigkeitsumfang vorliegt, wird die Fallzahl anteilig ermittelt. Beispiel:
    Praxis mit einem vollen Sitz: 860 Fälle
    Praxis mit zwei vollen Sitzen: 1.500 Fälle
    Praxis mit 2,5 Sitzen: 1.820 Fälle

oder

  • Eine Praxis mit einer vollen Zulassung muss in den letzten vier Quartalen durchschnittlich mindestens 160 Behandlungsfälle je Quartal bei Patienten, die älter als 75 Jahre sind, nachweisen. Bei mehreren Hausärzten in einer Praxis erhöht sich die Fallzahl um 120 Fälle je weiterem, vollzeittätigem Hausarzt. Sofern bei einem Hausarzt kein voller Tätigkeitsumfang vorliegt, wird die Fallzahl anteilig ermittelt. Beispiel:
    Praxis mit einem vollen Sitz: 160 Fälle
    Praxis mit zwei vollen Sitzen: 280 Fälle
    Praxis mit 2,5 Sitzen: 340 Fälle

Fälle aus Selektivverträgen (HzV-Vertrag nach § 73b SGB V) und/oder aus Verträgen zur knappschaftsärztlichen Versorgung werden bei der Zählung berücksichtigt. Ärzte, die an einem HzV-Vertrag und/oder einem Vertrag zur knappschaftsärztlichen Versorgung teilnehmen, melden der KVWL alle Behandlungsfälle im Rahmen dieser Verträge einmal im Quartal anhand der neuen kodierten Symbolnummer (SNR) 88194.

Damit die KVWL diese Fälle berücksichtigen kann, ist bei der Behandlung eines vergütungswirksam eingeschriebenen HzV-Patienten bzw. Knappschafts-Patienten ohne Abrechnung von Leistungen im Rahmen der Kollektiv-Abrechnung für diesen Patienten ein „Pseudobehandlungsfall“ anzulegen und die SNR 88194 als einzige Leistung im Behandlungsfall anzugeben.

Die KVWL prüft erstmals zwei Jahre nach Erteilung der Genehmigung, ob der Arzt die Kriterien der Voraussetzungen für die Berechnung der GOP 03060, 03062 und 03063 EBM weiterhin erfüllt. Danach erfolgt eine jährliche Überprüfung.

Voraussetzungen für die Genehmigung

Die Erteilung der Genehmigung erfolgt nach der Delegations-Vereinbarung (Anlage 8 Bundesmantelvertrag-Ärzte). Der Arzt muss gegenüber der KV nachweisen, dass sein nicht-ärztlicher Praxisassistent über

  • einen qualifizierten Berufsabschluss gemäß der Verordnung über die Berufsausbildung zur/zum Medizinischen Fachangestellten/Arzthelfer(in) oder dem Krankenpflegegesetz,
  • einen mindestens dreijährige Berufserfahrung in einer hausärztlichen Praxis und
  • eine Zusatzqualifikation gemäß § 7 der Vereinbarung

verfügt. Des Weiteren muss der nicht-ärztliche Praxisassistent mit mindestens 20 Wochenstunden in der Praxis angestellt sein. Diese Voraussetzungen sind im Antragsformular vom Arzt zu bestätigen. Die Zusatzqualifikation ist durch ein Zertifikat zu belegen.

Übergangsregelung

Da in vielen Hausarztpraxen Mitarbeiter für diese neuen Aufgaben erst noch ausgebildet werden müssen, haben KBV und Krankenkassen eine Übergangsregelung vereinbart. Danach können Ärzte die neuen Leistungen bereits ab Beginn der Ausbildung des Mitarbeiters zum nichtärztlichen Praxisassistenten abrechnen. Die Ausbildung muss jedoch voraussichtlich bis zum 30.06.2016 abgeschlossen sein. In diesen Fällen ist die Genehmigung befristet (maximal ein Jahr) zu erteilen.

Aufgaben und Qualifizierung des nicht-ärztlichen Praxisassistenten

Ein nicht-ärztlicher Praxisassistent unterstützt den Hausarzt bei der Betreuung der Patienten. Der Arzt überwacht die Tätigkeit des Assistenten und ist jederzeit für ihn erreichbar. Nach einem Hausbesuch informiert der Assistent den Arzt spätestens am nächsten Werktag über die erhobenen Befunde und durchgeführten Maßnahmen.
Medizinische Fachangestellte (MFA), die diese Aufgabe übernehmen wollen, benötigen eine entsprechende Fortbildung. Sowohl die Bundesärztekammer als auch der Deutsche Hausärzteverband haben entsprechende Fortbildungscurricula für MFA und Angehörige anderer Gesundheitsberufe entwickelt.

Näheres dazu regelt die Delegationsvereinbarung von KBV und GKV-Spitzenverband, die zum 01.01.2015 entsprechend angepasst wird.

 

 

PFG: Zuschlag und Neuerungen zum 01.01.2015

Zuschlag zur PFG

Fachärzte der Grundversorgung erhalten seit dem 01.10.2013 einen Zuschlag:
Die Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung (PFG) wird einmal im Quartal für jeden Behandlungsfall gezahlt, bei dem der Arzt ausschließlich konservativ tätig ist und keine spezialisierte Leistung durchführt.

Ab dem 01.01.2015 erhalten Fachärzte zu jeder PFG einen festen Zuschlag in Höhe von 26,7 Prozent der jeweiligen PFG. Dieser PFG-Zuschlag wird außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) vergütet und automatisch durch die KVWL bei der Abrechnung der PFG zugesetzt.

PFG für Schwerpunktinternisten

Schwerpunktinternisten erhalten ab dem 01.01.2015 eine PFG sowie einen Zuschlag zur PFG. Für jeden internistischen Schwerpunkt wird eine entsprechende Gebührenordnungsposition (GOP) eingeführt, die mit 41 Punkten bewertet ist und innerhalb der MGV vergütet wird. Abweichend von den allgemeinen Bestimmungen 4.3.8 des EBM ist die PFG für Schwerpunktinternisten nur in Behandlungsfällen berechnungsfähig, in denen ausschließlich die jeweilige Grundpauschale und/oder der Laborwirtschaftlichkeitsbonus (GOP 32001 EBM) abgerechnet wurden. Der PFG-Zuschlag, welcher extrabudgetär vergütet wird, ist einheitlich mit 11 Punkten bewertet und wird automatisch durch die KVWL zugesetzt.

PFG-Anpassung bei Nervenheilkunde/Neurologie und Psychiatrie

Die PFG für die Abrechnungsgruppen Nervenheilkunde/Neurologie und Psychiatrie  wird aufgeteilt in einen Zuschlag für die psychiatrische Grundversorgung (GOP 21218 EBM, neue Bewertung: 44 Punkte) und in einen Zuschlag für die nervenheilkundliche Grundversorgung (neue GOP 21225 EBM, Bewertung: 39 Punkte). Der Zuschlag für die neurologische Grundversorgung (GOP 16215 EBM) wird ebenfalls mit 39 Punkten bewertet.

PFG-Anpassung bei Gynäkologen

Die Bewertung des Zuschlags für die gynäkologische Grundversorgung (GOP 08220 EBM) wird um 6 Punkte auf 24 Punkte abgesenkt. Dafür erhalten Gynäkologen die Pauschale künftig auch dann, wenn sie die Laborgrundpauschale Prävention (GOP 01701 EBM) abrechnen (aber nicht neben den GOP 01783, 01792, 01816, 01833 und 01840 EBM).

Übersicht der angepassten Pauschalen für alle Fachgruppen

In der folgenden Übersicht sind die angepassten PFG für die einzelnen Facharztgruppen sowie die neuen Zuschläge zur PFG zusammengefasst:

PFG (innerhalb MGV) PFG-Zuschlag (extrabudgetär)
Fachgruppe GOP Pkt. Euro GOP Pkt. Euro
Anästhesiologie 05220 75 7,70 05222 20 2,05
Augenheilkunde 06220 21 2,16 06222 6 0,62
Chirurgie 07220 32 3,29 07222 9 0,92
Gynäkologie 08220 24 2,47 08222 6 0,62
Hautarzt 10220 18 1,85 10222 5 0,51
HNO 09220 27 2,77 09222 7 0,72
Innere Med. FA ohne Schwerpunkt 13220 41 4,21 13222 11 1,13
Innere Med. SP Angiologie 13294 41 4,21 13296 11 1,13
Innere Med. SP Endokrinologie 13344 41 4,21 13346 11 1,13
Innere Med. SP Gastroenterologie 13394 41 4,21 13396 11 1,13
Innere Med. SP Hämatologie/Onkologie 13494 41 4,21 13496 11 1,13
Innere Med. SP Kardiologie 13543 41 4,21 13544 11 1,13
Innere Med. SP Nephrologie 13594 41 4,21 13596 11 1,13
Innere Med. SP Pneumologie 13644 41 4,21 13646 11 1,13
Innere Med. SP Rheumatologie 13694 41 4,21 13696 11 1,13
Kinder- u. Jugendpsychiatrie 14214 85 8,73 14216 23 2,36
Nervenheilkunde 21225 39 4,01 21226 10 1,03
Neurologie 16215 39 4,01 16217 10 1,03
Orthopädie 18220 31 3,18 18222 8 0,82
Phoniatrie u. Pädaudiologie 20220 27 2,77 20222 7 0,72
Physikalische u. Rehabilitative Medizin 27220 65 6,68 27222 17 1,75
Psychiatrie 21218 44 4,52 21219 12 1,23
Psychosomatik u. Psychotherapie 22216 164 16,85 22218 44 4,52
Psychotherapie 23216 164 16,85 23218 44 4,52
Urologie 26220 35 3,60 26222 9 0,92

Stand: ab 01.01.2015, Orientierungspunktwert: 10,2718 Cent

Problemorientiertes ärztliches Gespräch

Anpassung der GOP 03230 und 04230 EBM

Zum 01.01.2015 wird die Leistungslegende der GOP 03230/04230 EBM in „Problemorientiertes ärztliches Gespräch, das aufgrund von Art und Schwere der Erkrankung erforderlich ist“ geändert. Die bisherige Einschränkung auf lebensverändernde Erkrankungen entfällt, denn problemorientierte ärztliche Gespräch können im Rahmen verschiedenster Erkrankungen erforderlich sein.

 

 

Gruppengröße in der Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapie

Zum 1. Januar 2015 werden drei neue Gebührenordnungspositionen (GOP) für die
tiefenpsychologisch fundierte und analytische Gruppentherapie von Kindern und
Jugendlichen mit einer Gruppengröße von mindestens drei und höchstens vier Teilnehmern („kleine Gruppe“) eingeführt:

  • GOP 35205: Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie – Kurzzeittherapie
  • GOP 35208: Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie – Langzeittherapie
  • GOP 35212: Analytische Psychotherapie

Jede GOP ist mit 814 Punkten bewertet.

Gleichzeitig wurden die bereits im EBM enthaltenen GOP 35202, 35203 und 35211 der tiefenpsychologisch fundierten und analytischen Gruppentherapie in Bezug auf die Mindestteilnehmerzahlen für Kinder und Jugendliche auf mindestens fünf und höchstens neun Teilnehmer („große Gruppe“) konkretisiert.

 


Informationen der KBV

Die KVWL empfiehlt Ihnen, die bekannte und kostenlose PDF-Version des EBM auf der Internetseite der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zu nutzen. Sie finden den EBM zum Download unter www.kbv.de. Alternativ können Sie auch unsere Direktlinks nutzen:

Übersicht zum EBM - auf der Seite der KBV

Die Beschlüsse zu den EBM-Änderungen - auf der Seite der KBV

Ansprechpartner

EBM-Hotline Service-Center

0231 94 32 10 01

Service-Center