Abrechnung
Leitfaden der KVWL zur Praxisgebühr - 01.10.2009
Grundsätze
Der Arzt (Vertragsarzt, Psychologischer Psychotherapeut, Krankenhaus) hat die Praxisgebühr von allen gesetzlich Krankenversicherten einzuziehen, die bei ihm in ambulanter Behandlung sind, einschließlich der über eine gesetzliche Krankenkasse versicherten Sozialhilfeempfänger und Asylbewerber sowie der Anspruchsberechtigten nach den Sozialversicherungsabkommen (SVA) und dem Bundesvertriebenen- und Flüchtlingsgesetz (BVFG). Die anderen Sonstigen Kostenträger erheben derzeit keine Praxisgebühr, auch von Anspruchsberechtigten nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) und dem Bundesentschädigungsgesetz (BEG) ist sie nicht einzuziehen. In besonderen Fällen geben Sozialämter und Asylstellen auch weiterhin noch Behandlungsausweise für Leistungsempfänger aus; von diesen Patienten ist ebenfalls keine Praxisgebühr einzuziehen.
Die Praxisgebühr ist vom Patienten je Quartal sowohl für die ärztliche Behandlung in der Regelversorgung als auch für die Behandlung im organisierten ärztlichen Notfalldienst bzw. in der Notfallambulanz des Krankenhauses (Notfallversorgung) zu entrichten, und zwar jeweils beim ersten Arzt-Kontakt im Quartal. Dies gilt nicht, wenn es sich bei der ersten ärztlichen Inanspruchnahme sowohl in der Regelversorgung als auch in der Notfallversorgung um denselben Arzt (bzw. einen Arzt derselben Gemeinschaftspraxis, dieser Zusatz wird im folgenden nicht jedes Mal wiederholt) handelt. In dieser Konstellation wird die Praxisgebühr für den Patienten nur einmal fällig.
Der im Quartal im jeweiligen Behandlungskreis erstbehandelnde Arzt zieht die Praxisgebühr vom Patienten nur dann nicht ein, wenn eine Ausnahme besteht (s. unten und Praxisgebühr-Übersicht). Dies gilt in der Regelversorgung auch für den Fall, dass dem Arzt vom Patienten eine Überweisung vorgelegt wird, die im Vorquartal ausgestellt wurde. Wird der Patient im Quartal nachfolgend von weiteren Ärzten behandelt, gilt:
- In der Regelversorgung hat der Patient die Praxisgebühr auch bei jedem dieser Ärzte zu entrichten, es sei denn, er ist überwiesen worden oder es liegt eine andere Ausnahme vor. Einige davon erfordern eine gültige Quittung (VD 99), die der erstbehandelnde Arzt ausgestellt hat.
- In der Notfallversorgung gilt dasselbe. Die Stelle der Ausnahme "Überweisung" nimmt praktisch die gültige Notfallquittung ein (VD 99a), ausgestellt vom erstbehandelnden Notfallarzt; eine Überweisung in den Notfalldienst gibt es nicht.
Anmerkung: Legt der Patient in der Regelversorgung eine gültige Quittung vor, bedeutet dies nicht, dass dieser Behandlungsfall im Praxisverwaltungssystem (PVS) als Überweisung (etwa zur Mit-/Weiterbehandlung) angelegt werden darf. Die Abrechnung eines Behandlungsfalls als Überweisung setzt nach wie vor einen gültigen Überweisungsschein voraus, der vier Quartale in der Praxis aufzubewahren ist.
Einzug der Praxisgebühr
- Den Einzug der Praxisgebühr muss der Arzt grundsätzlich nicht in seiner Abrechnung angeben. Einzige Ausnahme: Legt der Patient in der Regelversorgung eine im Vorquartal ausgestellte Überweisung vor, ist der Einzug der Praxisgebühr zu dokumentieren.
- SNR 80030V: Der Patient hat die Praxisgebühr entrichtet, da die Überweisung im Vorquartal ausgestellt wurde.
Ausnahmetatbestände
Folgende Ausnahmen entbinden den Arzt vom Einziehen der Praxisgebühr, sie sind mit der betreffenden Symbolnummer (SNR) zu bezeichnen, es sei denn, die Ausnahme ergibt sich aus dem Datenkontext (s.u.).
| SNR: | |
| 80032 | Die Bescheinigung der Krankenkasse, dass der Patient von den Zuzahlungen insgesamt bzw. der Praxisgebühr befreit ist, hat vorgelegen. |
| 80033 | Die gültige Quittung des Patienten hat vorgelegen; die verschiedenen Sachverhalte sind in der Praxisgebühr-Übersicht aufgeführt. |
| 80034 | Befreiung der Praxisgebühr bei arztpraxisübergreifender Behandlung |
| 80035 | Der Patient hat die Praxisgebühr für den betreffenden Behandlungskreis des Quartals bereits entrichtet, folgende beide Gegebenheiten im laufenden Quartal verändern die Sachlage nicht: der Patient hat die Krankenkasse gewechselt und/oder der Status der Arztpraxis hat sich geändert und zu einer neuen Arztnummer geführt. |
| 80040 | Alle Leistungen, die im Quartal neben denen der Mutterschaftsvorsorge (GOP 01770-01815) erbracht wurden, sind im Ausnahmefall nach den Mutterschafts-Richtlinien notwendig. |
| Die folgenden zwei Ausnahmen gelten nur für bestimmte Patienten und Ärzte. |
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| 80034D | Der Patient wird im Rahmen des Integrationsvertrages der BKK vor Ort vom teilnehmenden Hausarzt in der Regelversorgung behandelt und hat bereits in einem Quartal innerhalb desselben Kalenderjahres die Praxisgebühr entrichtet, oder der Patient nimmt am Hausarztvertrag der neue BKK teil. |
| 80050 | Der Patient nimmt als Versicherter der Bundesknappschaft oder der DAK am Gesundheitsnetz „Prosper“ teil und wird von einem Arzt behandelt, der ebenfalls an diesem Netz teilnimmt |
Drei weitere Ausnahmen werden vom Arzt nicht mittels SNR bezeichnet, da sie sich aus dem Datenkontext ergeben:
Ergänzend seien noch einmal die bereits oben genannten Ausnahmen aufgeführt, für die ebenfalls keine SNR anzugeben ist:
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Mahnung
Liegt im jeweiligen Behandlungskreis keine der vorgenannten Ausnahmen vor, hat der Patient die Praxisgebühr zu entrichten, andernfalls ist er zu mahnen. Hat der Patient nach Ablauf der Mahnfrist (10 Tage) bis zum Quartalsende noch keine Zahlung geleistet, ist dieser Sachverhalt wie folgt zu dokumentieren.
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80036 |
Die vom Arzt einzuziehende Praxisgebühr hat der Patient nach Ablauf der Mahnfrist bis zum Quartalsende nicht entrichtet. Wenn der Patient die Praxisgebühr im Folgequartal nachträglich, also für das dann zurückliegende Quartal entrichtet, ist in der Abrechnung des Folgequartals dafür keine SNR anzugeben. Der Arzt setzt sich in diesem Fall mit der KV in Verbindung, damit der Patient aus dem Mahnverfahren genommen werden kann. |
| 80036V | Die Mahnfrist für die vom Patienten nicht entrichtete Praxisgebühr überschreitet den Quartalswechsel. In der Abrechnung des abgelaufenen Quartals wird dieser Sachverhalt nicht angegeben. Entrichtet der Patient auch im Folgequartal die Praxisgebühr für das abgelaufene Quartal nicht, kennzeichnet der Arzt diese Situation in der Abrechnung des Folgequartals durch Angabe der SNR 80036V. Die im Vorquartal von der KVWL einbehaltene Praxisgebühr wird dem Arzt gutgeschrieben |
| 80038 | Portokosten für die Mahnung (0,55 Euro) |
Notation
Jede entrichtete Praxisgebühr bezieht sich auf den betreffenden Behandlungskreis. Dieser Bezug gilt auch für jeden in der Abrechnung anzugebenden Sachverhalt (z. B. Ausnahme, erfolglose Mahnung). Jeder solche Eintrag ist daher dem zugehörigen Behandlungskreis zuzuordnen. (Ein Arzt-Patienten-Kontakt im organisierten ärztlichen Notfalldienst ist durch Angabe einer der GOP 01210, 01215-01219, 01411N bezeichnet.)
Hat der Patient für einen Behandlungskreis die Praxisgebühr entrichtet, ist in der Abrechnung bis auf den o. g. Sonderfall (SNR 80030V) keine Praxisgebühr-SNR anzugeben. Ein im Quartal nachfolgend vorgelegter Befreiungsbescheid darf dann in der Abrechnung dieses Quartals nicht angegeben werden.
Falls die Praxisgebühr dem Arzt vom Patienten am ersten Behandlungstag des betreffenden Behandlungskreises im Quartal begründet nicht entrichtet wird, ist die zutreffende Ausnahme einzutragen, die in die Abrechnung zu übernehmen ist, wenn für sie eine SNR besteht (SNR 80032, 80033, 80034, 80034D, 80035, 80040, 80050). Es empfiehlt sich, die Ausnahme diesem Patienten-Kontakt zuzuordnen. Für die Verarbeitung in der KVWL ist es jedoch unschädlich, wenn die Ausnahme in der Abrechnung auf einen anderen Tag gesetzt wird - wesentlich ist, dass der Eintrag behandlungskreistreu erfolgt.
Wurde die Praxisgebühr für den betreffenden Behandlungskreis unbegründet nicht entrichtet, ist eine Mahnung auszustellen. Hat der Patient nach Ablauf der Mahnfrist bis zum Quartalsende die Gebühr nicht entrichtet, ist dieser Sachverhalt einzutragen und dafür die SNR 80036, ggf. zzgl. SNR 80038 behandlungskreistreu in die Abrechnung zu übernehmen. Auch dieser Eintrag kann in der Abrechnung auf einen beliebigen Tag im Quartal gesetzt werden - wesentlich ist, dass der Eintrag behandlungskreistreu erfolgt.
Überschreitet die Mahnfrist den Quartalswechsel und wird die Praxisgebühr im Folgequartal nicht entrichtet, wird die zutreffende SNR 80036V, ggf. zzgl. SNR 80038 für das Porto, im Folgequartal in die Abrechnung übernommen. Wird der Patient im Folgequartal nicht behandelt, ist ein Fall im Ersatzverfahren mit der Behandlungsart des Originalfalls aus dem Vorquartal (z.B. ambulante Behandlung, ärztlicher Notfalldienst) und der SNR 80036V, ggf. zzgl. SNR 80038 anzulegen.
Weitere Informationen zur Praxisgebühr
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 Service-Center Tel: 0231 94 32 10 00 |
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