Dienste · Formulare

Bestellung vorgedruckter Formulare

 
Sie können die Formulare:  Online bestellen

oder mit dem folgendem Formular per Post oder Fax anfordern:

Rückfragen - Tel.: 0251 92 91 64 1 / 3

Hinweis: Die mit * gekennzeichneten Formulare sind am PC ausfüllbar. Bitte achten Sie bei Post und Fax-Bestellungen darauf, dass der Kassenarztstempel leserlich ist. So kann die Bearbeitungszeit verkürzt werden.

Formulare zum herunterladen:

PDF PDF KB
Änderung von Praxisdaten (Meldung an die KVWL / Stammdaten und Arztsuche) * 105
Ärztliche Unfallmeldung * 59
Barrierefreie Arztpraxis - Angaben zu Ihren Praxisräumlichkeiten für Menschen mit Behinderungen in der elektronischen KVWL-Arztsuche
(Antwort bitte an das Servicecenter der KVWL, Fax-Nr. 0231 / 94 32 31 24)		 120
Bestellschein Gesundheits-Checkheft U10, U11, J2 bei der BVKJ-Service GmbH,
Mielenforster Str. 2, 51069 Köln, FAX 0221 68 90 92 9 (100 Checkhefte gegen eine Versandkostenpauschale von 20,00 Euro)		 169
Einverständniserklärung zur Erhebung / Übermittlung von Patientendaten - Hausarzt 17
Einverständniserklärung zur Erhebung / Übermittlung von Patientendaten - Facharzt 17
Hautarztverfahren - Opt. Berichte (UV-Träger) - F 6050 - Erstbericht 104
Hautarztverfahren - Opt. Berichte (UV-Träger) - F 6052 - Verlaufsbericht 98
Kassenanfrage bei Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit
Diese Vorgabe kann bei unzulässigen Fragestellungen der Krankenkassen zur Arbeitsunfähigkeit heruntergeladen, ausgefüllt und mit der Original-Kassenanfrage zurückgesandt werde		 88
Kinderunfälle: Merkblätter (A bis U9) zur Verhütung von Kinderunfällen
(Herausgeber: Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek)		 2955
Patienteninformation des Gemeinsamen Bundesausschusses - Ich bin schwanger. Warum wird allen schwangeren Frauen ein Test auf Schwangerschaftsdiabetes angeboten? 87

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