1. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
2. Verordnung von Krankenhausbehandlung
3. Bescheinigung über den mutmaßlichen Tag der Entbindung
4. Verordnung einer Krankenbeförderung
5. unbesetzt
6. Überweisungs-/Abrechnungsschein
7. Überweisung vor Aufnahme einer Psychotherapie zur Abklärung somatischer Ursachen
    

8. Sehhilfenverordnung
   8a. Verordnung von vergrößernden Sehhilfen
9. Ärztliche Bescheinigung für die Gewährung von
   Mutterschaftsgeld bei Frühgeburten
10. Überweisungs-/Abrechnungsschein für
    Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung
11. Bericht für den Medizinischen Dienst
12. Verordnung häuslicher Krankenpflege
13. Heilmittelverordnung
    (Maßnahmen der Physikalischen Therapie/Podologischen Therapie)
14. Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie)
15. Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe
     

16. Arzneiverordnungsblatt
17. Ärztliche Bescheinigung zur Erlangung von Krankengeld
    (Gilt nur für Primärkassen mit Ausnahme der Bundesknappschaft)
18. Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Ergotherapie)
19. Notfall-/Vertretungsschein
20. Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben
    (Wiedereingliederungsplan)
     

21. Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld
    bei Erkrankung eines Kindes
22. Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie
    
23. unbesetzt
24. unbesetzt
    
25. Anmerkung einer ambulanten Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten gemäß § 23 Abs. 2 SGB V
26. Verordnung Soziotherapie gem. § 37a SGB V
27. Soziotherapeutischer Betreuungsplan gem. § 37a SGB V
28. Verordnung bei Überweisung zur Indikationsstellung für Soziotherapie
    
29. unbesetzt
    
30. Berichtsvordruck Gesundheitsuntersuchung
     

31. bis 38 unbesetzt

39. Dokumentationsvordruck für Krebsfrüherkennungsuntersuchung Frauen
40. Dokumentationsvordruck für Krebsfrüherkennungsuntersuchung Männer
41. Arztanfrage - gilt nur für Ersatzkassen -
     

42. bis 49 unbesetzt

50. Anfrage auf Zuständigkeit einer anderen Kasse
51. Anfrage zur Zuständigkeit eines sonstigen Kostenträgers
52. Anfrage bei Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit
53. Anfrage zum Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeiten
    
54. unbesetzt
    
55. Bescheinigung zum Erreichen der Belastungsgrenze bei Feststellung einer schwerwiegenden chronischen Krankheit im Sinne des § 62 SGB V
56. Antrag auf Kostenübernahme von Rehabilitationssport/Funktionstraining
     

57. bis 59

60. Einleitung von Leistungen zur Rehabilitation oder alternativen Leistungen
61. Verordnung von medizinischer Rehabilitation
     
62. bis 69 unbesetzt

70. Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gemäß § 27a SGB V sowie der „Richtlinien über künstliche Befruchtung“ des Gemeinsamen Bundesausschusses für die hier genannten Ehegatten
     
    70a. Folge-Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gemäß § 27a SGB V sowie der “Richtlinien über künstliche Befruchtung” des Gemeinsamen Bundesausschusses für die hier genannten Ehegatten
     
71. bis 79 unbesetzt

80. Dokumentation des Behandlungsanspruchs von im Ausland Versicherten
     
81. Erklärung des im EU- bzw. EWR-Ausland oder der Schweiz versicherten Patienten bei Inanspruchnahme von Sachleistungen während eines vorrübergehenden Aufenthaltes in Deutschland
     
82. bis 98 unbesetzt

99. Beleg über die Zuzahlung gemäß § 28 Absatz 4 SGB V
     
    99.a Beleg über die Zahlung gemäß § 28 Absatz 4 SGB V im Notfall

Inkrafttreten und Schlußvorschriften
 
   Inkrafttreten
   Kündigung
   Anpassung an geänderte Verhältnisse