Überschrift1

Bundesmantelvertrag-Ärzte:
Vordruck-Muster der Anlage 2a - Blankoformularbedruckung

Hinweis: Es handelt sich um eine inhaltsgleiche Vordruckvereinbarung der Primär- und Ersatzkassen. Für die Ersatzkassen gilt lediglich das Muster 17 nicht.

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Änderungen der Vordruckvereinbarung Blankoformularbedruckung
zum 01.07.2011 		07/11 558
Änderungen der Vordruckvereinbarung Blankoformularbedruckung zum 01.04.2011 04/11 328
Hinweis: Die Änderungen sind noch nicht in die nachfolgenden Vordruck-Muster integriert.
     
Vordruck-Muster 1 bis 7 06/09 648
  1. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
  2. Verordnung von Krankenhausbehandlung
  3. Bescheinigung über den mutmaßlichen Tag der Entbindung
  4. Verordnung einer Krankenbeförderung
  5. unbesetzt
  6. Überweisungs-/Abrechnungsschein
  7. Überweisung vor Aufnahme einer Psychotherapie zur Abklärung somatischer Ursachen
     
     
Vordruck-Muster 8 bis 15 06/09 1500
  1. Sehhilfenverordnung
    8a. Verordnung von vergrößernden Sehhilfen
  2. Ärztliche Bescheinigung für die Gewährung von
    Mutterschaftsgeld bei Frühgeburten
  3. Überweisungs-/Abrechnungsschein für
    Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung
  4. Bericht für den Medizinischen Dienst
  5. Verordnung häuslicher Krankenpflege
  6. Heilmittelverordnung
    (Maßnahmen der Physikalischen Therapie/Podologischen Therapie)
  7. Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie)
  8. Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe
     
Vordruck-Muster 16 bis 20 06/09 493
  1. Arzneiverordnungsblatt
  2. Ärztliche Bescheinigung zur Erlangung von Krankengeld
    (Gilt nur für Primärkassen mit Ausnahme der Bundesknappschaft)
  3. Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Ergotherapie)
  4. Notfall-/Vertretungsschein
  5. Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben
    (Wiedereingliederungsplan)
     
     
Vordruck-Muster 21 bis 30 06/09 1200
  1. Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld
    bei Erkrankung eines Kindes
  2. Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie
  3. unbesetzt
  4. unbesetzt
  5. Anmerkung einer ambulanten Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten
  6. Verordnung Soziotherapie gem. § 37a SGB V
  7. Soziotherapeutischer Betreuungsplan gem. § 37a SGB V
  8. Verordnung bei Überweisung zur Indikationsstellung für Soziotherapie
  9. unbesetzt
  10. Berichtsvordruck Gesundheitsuntersuchung
     
Vordruck-Muster 31 bis 41 06/09 386
  1. bis 38 unbesetzt
  1. Dokumentationsvordruck für Krebsfrüherkennungsuntersuchung Frauen
  2. Dokumentationsvordruck für Krebsfrüherkennungsuntersuchung Männer
  3. Arztanfrage - gilt nur für Ersatzkassen -
     
     
Vordruck-Muster 42 bis 56 06/09 610
  1. bis 49 unbesetzt
  1. Anfrage auf Zuständigkeit einer anderen Kasse
  2. Anfrage zur Zuständigkeit eines sonstigen Kostenträgers
  3. Anfrage bei Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit
  4. Anfrage zum Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeiten
  5. unbesetzt
  6. Bescheinigung zum Erreichen der Belastungsgrenze bei Feststellung einer schwerwiegenden chronischen Krankheit im Sinne des § 62 SGB V
  7. Antrag auf Kostenübernahme von Rehabilitationssport/Funktionstraining
     
Vordruck-Muster 57 bis 99 06/09 2400
  1. bis 59
  1. Einleitung von Leistungen zur Rehabilitation oder alternativen Leistungen
  2. Verordnung von medizinischer Rehabilitation
     
  3. bis 69 unbesetzt
  1. Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gemäß § 27a SGB V sowie der „Richtlinien über künstliche Befruchtung“ des Gemeinsamen Bundesausschusses für die hier genannten Ehegatten
     
    70a. Folge-Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gemäß § 27a SGB V sowie der “Richtlinien über künstliche Befruchtung” des Gemeinsamen Bundesausschusses für die hier genannten Ehegatten
     
  2. bis 79 unbesetzt
  1. Dokumentation des Behandlungsanspruchs von im Ausland Versicherten
     
  2. Erklärung des im EU- bzw. EWR-Ausland oder der Schweiz versicherten Patienten bei Inanspruchnahme von Sachleistungen während eines vorrübergehenden Aufenthaltes in Deutschland
     
  3. bis 98 unbesetzt
  1. Beleg über die Zuzahlung gemäß § 28 Absatz 4 SGB V
     
    99.a Beleg über die Zahlung gemäß § 28 Absatz 4 SGB V im Notfall

 
Inkrafttreten und Schlußvorschriften
 
   Inkrafttreten
   Kündigung
   Anpassung an geänderte Verhältnisse

Ansprechpartner:
  E-Mail Service-Center           Tel: 0231 94 32 10 00