Verordnung

1. Grundsätzliches zur Trendmeldung

Was ist die Arzneimittel-Trendmeldung?

Die Trendmeldung soll Ihnen eine Prognose zu Ihrem vermutlichen Verordnungsvolumen zum Jahresende geben und Ihnen aufzeigen, ob eine Überschreitung der Richtgrößensumme zu erwarten ist. Sie basiert auf Daten der Apothekenrechenzentren und bisher verfügbaren Abrechnungsdaten (Fallzahlen der Honorarabrechnung) der KVWL.

Es handelt sich keinesfalls um einen Prüfbescheid oder gar eine Regressandrohung. Prüfung und Feststellung von Praxisbesonderheiten und Festsetzung von Regressen können nur im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Prüfungsstelle erfolgen. Nach den bisherigen Erfahrungen mit der Arbeit der Prüfinstanzen und den Lieferzeiträumen für die Verordnungsdaten erfolgt die Einleitung von Prüfverfahren frühestens 1 ½ Jahre nach Ablauf des Verordnungsjahres. Die KVWL will Ihnen aber schon zum Verordnungszeitpunkt Information und Hilfestellung geben.

Grundsätzlich ist festzuhalten, dass die Richtgröße kein Budget darstellt, welches in keinem Fall überschritten werden darf. Die Richtgrößen spiegeln die durchschnittlichen Verordnungskosten einer Fachgruppe für die von ihr versorgten Mitglieder/Familienangehörigen und Rentner wieder. Eine Überschreitung der Richtgrößensumme lässt nicht zwingend auf eine unwirtschaftliche Verordnungsweise schließen.

Wer bekommt eine Trendmeldung?

Grundsätzlich wird allen an der hausärztlichen und fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten eine Trendmeldung zugesandt.

Keine Trendmeldung erhalten:

Welche Informationen enthält die Arzneimittel-Trendmeldung?

Die Trendmeldung gibt Ihnen folgende Informationen:

2. Daten und Fallzahlen der Arzneimittel-Trendmeldung

Woher stammen die Verordnungsdaten?

Seit 2010 liefert uns das Zentralinstitut der kassenärztlichen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland (ZI) Verordnungsdaten, die auf den Abrechnungsdaten der Apothekenrechenzentren mit den Krankenkassen beruhen. Verordnungen, die in das Arzneimittelvolumen nach SGB V zählen, aber nicht über den Vertriebsweg Apotheke geliefert werden müssen, wie z. B. Verbandstoffe oder enterale Ernährung, sind damit in diesem Volumen nicht enthalten, wenn Sie über einen anderen Vertriebsweg als die Apotheke geliefert wurden. Die Ergänzung dieser Daten erfolgt jeweils durch die einzelnen Krankenkassen im Vorfeld von Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Ebenso sind als Sprechstundenbedarf gekennzeichnete Verordnungen nicht in den Daten der Trendmeldung enthalten, da diese keine Richtgrößenrelevanten Verordnungen darstellen.

Die der Trendmeldung zugrunde liegenden Daten sind vorläufige und ungeprüfte Daten, die nicht als Basis für eventuelle Prüfverfahren dienen. Vervollständigte und geprüfte Verordnungsdaten werden erst im Rahmen eines Prüfverfahrens durch die Kassen an die Prüfungsstelle mit einem Zeitverzug von ca. 1 ½ Jahren geliefert. Betrachten Sie die Trendmeldung daher lediglich als Information, die Ihnen frühzeitige Steuerungsmöglichkeiten bietet.

Rezepturen, Verbandstoffe und sonstige Nicht-Arzneimittel

Rezepturen, Verbandstoffe und sonstige Nicht-Arzneimittel tauchen in den Statistiken u. U. als leere Felder ohne Nennung eines ATC-Codes auf. Zu den Rezepturen zählen individuell hergestellte Darreichungen wie z. B. Methadon-Zubereitungen, Mittel zur parenteralen Ernährung, antibiotikahaltige Infusionslösungen, parenterale Schmerzlösungen und parenterale, virustatikahaltige Lösungen.

Sind die Brutto- oder die Nettowerte angegeben?

Die Trendmeldung weist die Bruttowerte aus. Bruttowert bedeutet, dass weder die Kassenrabatte noch die Patientenzuzahlungen von diesen Werten abgezogen worden sind. Die Gründe für das Ausweisen der Bruttowerte sind eindeutig: Die Prüfverfahren werden immer auf Basis der Bruttosummen durchgeführt. Nur so können Praxen miteinander verglichen werden. Erst im Falle der Festsetzung von Regressbeträgen werden die erfolgten Rabatte und die Patientenzuzahlungen berücksichtigt und die Bruttowerte in Nettowerte umgerechnet. Die Patientenzuzahlungen werden hierbei jedoch nicht in Höhe der tatsächlich geleisteten Zuzahlungen der Patienten des jeweiligen Arztes abgezogen, sondern mit dem regionalen Vergleichswert angesetzt. Grund hierfür ist, dass kein Arzt für die Sozialstruktur oder die Morbiditätsstruktur seiner Praxisklientel haftbar gemacht werden kann.

Aus welchem Zeitraum stammen die Fallzahlen, die der Trendmeldung zugrunde gelegt werden?

Die Richtgrößensumme wird für jede Betriebsstätte anhand der Fallzahlen der letzten vier bei der KV abgerechneten Quartale ermittelt. Sollten noch keine abgerechneten Quartale vorliegen, wird die Durchschnittsfallzahl der Richtgrößengruppe eingesetzt. Liegen nur einzelne Quartale mit individuell abgerechneten Fällen vor, werden die restlichen Quartale mit dem Durchschnitt der bekannten Fallzahlen aufgefüllt.

Welcher Typ Fallzahl wird in der Trendmeldung berücksichtigt?

Es werden die Fallzahlen berücksichtigt, die für die Bestimmung der Regelleistungsvolumina relevant sind. Diese werden als „RLV-relevante Fallzahlen” bezeichnet (früher: „PZGV-relevante Fälle”, „kontingentierte Fälle” bzw. „budgetrelevante Fälle”). Diese werden auch in der Richtgrößen-Prüfung zugrunde gelegt.

RLV-relevante Fälle sind als „Faustregel”:

* Die Kosten für Patienten, die bei „Sonstigen Kostenträgern” (z. B. Polizei, Post) versichert sind, finden sich in den zugrunde gelegten Arzneimitteldaten nicht. Kosten und Fallzahlen sind somit in der Trendmeldung gleichermaßen nicht berücksichtigt. Diese werden auch nicht im Rahmen der Richtgrößenprüfung überprüft. Die Knappschaft ist eine Primärkasse und wird von Ärzten ohne Knappschaftszulassung über die KV wie jede andere Primärkasse abgerechnet, daher sind Kosten und Fälle in der Trendmeldung enthalten.

Bundesknappschaftsärzte: Knappschaftsfälle sind nicht enthalten

Die Knappschaftsfälle von Bundesknappschaftsärzten können in der Trendmeldung nicht berücksichtigt werden. Die Fälle werden der KVWL nicht gemeldet, sondern mit der Knappschaft direkt abgerechnet. Sie können daher bei der Ermittlung der Richtgrößensumme nicht berücksichtigt werden. In den Apothekenrechenzentren werden jedoch die Arzneikosten für die Knappschaftsfälle erfasst und gehen in die jeweils ermittelten Verordnungsvolumina mit ein. Um einen besseren Vergleich zu erhalten, sollte der Arzt daher die Knappschaftsfälle zu den angegebenen Fallzahlen hinzuaddieren und die Richtgrößensumme für sich neu berechnen. Korrekterweise müsste das Verordnungsvolumen für die Knappschaft ermittelt werden und von der Verordnungssumme abgezogen werden. Da das Knappschaftsvolumen aber unbekannt ist, wird hilfsweise über die Erhöhung der Fallzahlen gerechnet.

Werden Praxisbesonderheiten berücksichtigt?

In den Daten der Trendmeldung sind Praxisbesonderheiten noch nicht berücksichtigt. So kann eine überdurchschnittlich hohe Anzahl extrem kostenintensiver Patienten eine Praxisbesonderheit darstellen und eine Überschreitung der Richtgrößensumme begründen. Eine Überschreitung der Richtgrößensumme ist in diesen Fällen nicht mit Unwirtschaftlichkeit gleichzusetzen. Ebenso können Verordnungsschwerpunkte der Praxis, z. B. Diabetes-Therapie, Onkologie usw., im Vergleich zur Fachgruppe Mehrkosten verursachen, ohne dass sich daraus eine Unwirtschaftlichkeit ableiten lässt.

Hinweis: In diesem Zusammenhang wird nochmals darauf hingewiesen, dass die Beurteilung und Entscheidung, ob eine Praxisbesonderheit vorliegt, nur im Rahmen eines Prüfverfahrens durch die Prüfungsstelle erfolgen kann. Eine Vorabanerkennung durch die KV oder die Prüfungsstelle ist nicht möglich. Etwaige Praxisbesonderheiten sollten darum durch die interne Praxisdokumentation festgehalten werden, um im Prüfungsfall zur Verfügung zu stehen. Gemäß der Prüfvereinbarung für Westfalen-Lippe werden viele spezielle Arzneimittelgruppen standardisiert erfasst und Mehrbelastungen zu Gunsten des Arztes berücksichtigt. Informationen zur Prüfvereinbarung und Praxisbesonderheiten finden Sie unter Rechtsquellen und Verträge der KVWL: Gemeinsame Prüfvereinbarung. Daher sollten Sie insbesondere kostenintensive Patienten mit Behandlungsbedarf außerhalb der standardisierten Besonderheiten intern dokumentieren. Die KVWL bietet Ihnen die Möglichkeit, Online-Dienste, über die Sie sich z. B. Ihre möglichen Praxis-besonderheiten anzeigen lassen können, zu nutzen. Nähere Informationen finden Sie unter KVWL Online-Dienste.

3. Besondere Praxiskonstellationen

Sie praktizieren in einer fachübergreifenden Gemeinschaftspraxis oder in einem medizinischen Versorgungszentrum?

Bisher haben fachübergreifende Gemeinschaftspraxen im Rahmen der Trendmeldung die niedrigste Richtgröße der jeweils vertretenen Fachgruppe erhalten. Daraus konnte sich jedoch u. U. fälschlicherweise der Eindruck einer Überschreitung in der Trendmeldung ergeben. Zukünftig wollen die Vertragspartner gemäß der gemeinsamen Prüfvereinbarung Anhang 4 eine differenziertere Prüfung nach den jeweiligen Fallzahlen und Fachgruppenzusammensetzungen der Einrichtung durchführen. Die Trendmeldung für MVZ und fachübergreifende Gemeinschaftspraxen wird zukünftig dieser Betrachtung angepasst.

Sie haben eine neue oder geänderte Betriebsstättennummer (BSNR) im ausgewerteten Zeitraum?

a) Verordnungskosten

Eine neue BSNR im angegebenen Auswertungszeitraum kann bedeuten, dass für einige der ausgewerteten Monate keine Verordnungsdaten vorliegen. Die ermittelte Summe der Arzneimittelkosten für den Auswertungszeitraum ist demnach zu niedrig. Dies kann in der automatisierten Berechnung der Richtgrößenüberschreitung dazu führen, dass fälschlicherweise eine Unterschreitung prognostiziert wird. Zur nachträglichen Korrektur sollten die ausgewiesenen Arzneimittelkosten nur auf den bekannten Zeitraum, in dem praktiziert wurde, bezogen werden.

Beispiel: Der Auswertungszeitraum für die Trendmeldung ist Januar bis September 2010. Eine Neuzulassung besteht aber erst ab April 2010. Die ermittelten prognostizierten Arzneimittelkosten für den Zeitraum „Januar bis September 2010” betragen 300.000 Euro. Die ermittelten monatlichen Ausgaben wären demnach 33.333 Euro (300.000 Euro dividiert durch 9). Da die Praxis aber erst seit April besteht, sind die ermittelten Kosten auf den Zeitraum April-September 2010 statt Januar-September 2010 zu beziehen. Die 300.000 Euro müssen demnach nicht durch 9, sondern zur Korrektur durch 6 Monate dividiert werden. Multipliziert mit 12 ergibt sich dann eine realistische Jahresprognose für die Arzneimittelausgaben (300.000 dividiert durch 6 ergibt 50.000 Euro pro Monat bzw. 600.000 Euro pro Jahr). Ins Verhältnis gesetzt mit der „prognostizierten Richtgrößensumme”, erhält man dann die Höhe der Über- bzw. Unterschreitung.

b) Fallzahlen

Bei neu niedergelassenen Ärzten bzw. Praxen, die in kürzerer Vergangenheit eine neue Betriebsstättennummer (BSNR) bekommen haben, müssen für die Berechnung des Richtgrößenvolumens bezüglich der Fallzahlen Annahmen getroffen werden.

Wenn noch für kein Quartal eigene Fallzahlen vorliegen, so werden für alle vier Quartale die durchschnittlichen Fallzahlen der Richtgrößengruppe angesetzt.

Sobald für mindestens ein Quartal eigene Fallzahlen vorliegen, wird für die übrigen Quartale der eigene Durchschnitt der Fallzahlen ermittelt.

Sofern innerhalb der Praxis aktuellere Fallzahlen bekannt sind, kann die Richtgrößensumme mit diesen nachberechnet und korrigiert werden. Das neu berechnete Richtgrößenvolumen muss mit der festgestellten Verordnungssumme für den Zeitraum verglichen werden, um eine genauere Prognose für eine Unter-/ Überschreitung des Richtgrößenvolumens zu bekommen.

4. Erläuterung weiterer Begriffe

ATC-Code

Der Anatomisch- Therapeutisch- Chemische- Code (ATC-Code) ist eine Klassifikation von Wirkstoffen nach anatomischen, therapeutischen und chemischen Merkmalen (internationaler Standard nach WHO). Die Arzneimittel werden auf fünf Ebenen in Gruppen eingeteilt. Es gibt z. B. 14 Hauptgruppen (1. Ebene) mit zahlreichen pharmakologischen/therapeutischen Untergruppen (2. Ebene) usw. Sie ist eine alternative Methode zur Einteilung von Arzneimitteln, z. B. im Vergleich zu der Einteilung nach Indikationsgruppen gem. der „Roten Liste”.

Beispiel: Omeprazol (Einteilung nach ATC-CODE)
A Alimentäres System und Stoffwechsel (1. Ebene, anatomische Hauptgruppe)
A02 Mittel bei säurebedingten Erkrankungen (2. Ebene, therapeutische Untergruppe)
A02B Mittel bei peptischem Ulcus und gastroesophagealer Refluxkrankheit (3. Ebene,pharmakologische Untergruppe)
A02BC Protonenpumpenhemmer (4. Ebene, chemische Untergruppe)
A02BC01 Omeprazol (5. Ebene, chemische Substanz)

Herausgegeben wird die amtliche deutsche Fassung der ATC-Klassifikation einschließlich der definierten Tagesdosen (DDD, defined daily dose) vom DIMDI. Das DIMDI ist das „Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information” und befindet sich in Köln. Die Herausgabe der amtlichen ATC-Klassifikation und der DDD ist eine gesetzliche Aufgabe des DIMDI (§73 Abs. 8 SGB V).

DDD bzw. „Kosten pro DDD”

Die sog. DDD (d. h. „defined daily dose” bzw. „definierte Tagesdosis”) eines Wirkstoffes entspricht der durchschnittlichen Erhaltungsdosis für einen Erwachsenen im Hauptindikationsgebiet eines Wirkstoffes. Nicht jedem Wirkstoff ist eine DDD zugeordnet. Die DDD ist ein Hilfsmittel zum Vergleich des Arzneiverbrauchs bzw. der zeitlichen Reichweite eines Arzneimittels. Sie ist eine Rechengröße zum Vergleich von Verordnungsmengen und keine therapeutische Vorgabe. Sie bietet einen einheitlichen Bezug unabhängig von z. B. unterschiedlichen Packungsgrößen und Tablettenstärken und ist unabhängig von der tatsächlich verordneten Dosierung.

Was beeinflusst die "Kosten/DDD"?

1) größere Packungen

Omeprazol
DDD=20mg		 Stärke in
mg		 Packungsgröße Preis Kosten/mg Kosten/DDD
10 15 11,14 € 0,07 € 1,49 €
10 100 24,16 € 0,02 € 0,48 €

2) höhere Wirkstoffstärke

Omeprazol
DDD=20mg		 Stärke in
mg		 Packungsgröße Preis Kosten/mg Kosten/DDD
10 15 11,14 € 0,07 € 1,49 €
40 15 13,45 € 0,02 € 0,45 €

hohe Kosten/DDD bedeuten nicht zwangsläufig eine unwirtschaftliche Verordnung Weitere Informationen finden Sie unter www.dimdi.de

Richtgrößengruppe

Die Richtgrößengruppe ist die für die Wirtschaftlichkeitsprüfung relevante, KVWL-spezifische Vergleichsgruppe.

Standardaggregate

Standardaggregate sind Zusammenfassungen von Arzneispezialitäten mit derselben Bezeichnung, aber unterschiedlicher Wirkstärke und ggf. abweichender Darreichungsform. Re- oder parallelimportierte, namensgleiche oder geringfügig von der Bezeichnung des Originals abweichende Fertigarzneimittel bilden ein gemeinsames Standardaggregat.

Zielvereinbarungen

Seit 2006 vereinbaren die KVWL und Verbände der Krankenkassen Leitsubstanzen, die Vorschläge zu einer rationalen Verordnung in bestimmten Wirkstoffgruppen beinhalten. Die Erfahrung zeigt, dass Ärzte, die sich überwiegend an den Leitsubstanzempfehlungen orientieren, keine Probleme mit der Richtgrößenprüfung haben.

Diese Systematik ist nun noch weiter ausgebaut worden. Für diejenigen Fachgruppen, die deutliche Verordnungsvolumina in Indikationen mit Leitsubstanzen bzw. Handlungsempfehlungen haben, sind relevante Quoten pro Fachgruppe definiert worden. Wenn ein überwiegender Teil dieser relevanten Leitsubstanzquoten erreicht wird, wird dies in der Richtgrößenprüfung als Hinweis für eine wirtschaftliche Verordnung angesehen. In der Regel wird die Prüfung dann nicht weiter fortgesetzt und der Arzt muss keine Stellung nehmen. Somit kann der Arzt zukünftig durch rationale Verordnung und Orientierung an den Leitsubstanzen/Handlungsempfehlungen eine deutlich erhöhte Sicherheit vor einer Richtgrößenprüfung erhalten.

In der Trendmeldung stellen wir für Sie den Verordnungsanteil der in der Arzneimittelvereinbarung empfohlenen Leitsubstanzen in den Zielvereinbarungsbereichen dar, in denen Ihre Fachgruppe relevante Mengen verordnet.

Weitere Informationen zu den Zielvereinbarungen finden Sie unter Arzneimittelvereinbarung

5. Arzneimittel A-Z

Wir haben für Sie wichtige Informationen zu Arzneimitteln, Wirkstoffen, Wirkstoffgruppen und deren Verordnung für den Verordnungsalltag in der Gesetzlichen Krankenversicherung unter Arzneimittel A-Z zusammengestellt. Es handelt es sich dabei um Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses und Informationen der KVWL, der KBV, der AkdÄ etc. Diese sind alphabetisch (i.d.R. unter Arzneimittel, Wirkstoff und Wirkstoffgruppe) sortiert.

 

Ansprechpartner

Arzneimittel / Sprechstd.
Heilmittel / Hilfsmittel		 Tel.: 0231 94 32 39 41
Tel.: 0231 94 32 39 47
 E-Mail

Sprechzeiten: Mo - Do 8 - 17 Uhr und Fr 8 - 14 Uhr