EBM

Abrechnung

Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM)

Änderungen zum 01.07.2018

Änderungen des EBM zum 1. Juli 2018

Der Bewertungsausschuss (BA) hat am 28. Juni 2018 folgende Änderungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) zum 1. Juli 2018 beschlossen:

  • In Anlehnung an die zum 1. April 2018 in Kraft getretene Qualitätssicherungsvereinbarung Spezial-Labor wurden in den Abschnitten 1.7, 12.1 und 32.3 EBM die Verweise auf die Vereinbarung redaktionell angepasst.
  • Die Leistung für die Erweiterte Neugeborenen-Screeninguntersuchung aus dem Abschnitt 1.7.1 EBM wird ab dem 1. Juli 2018 geringfügig höher bewertet:
GOP Leistungsbeschreibung Bewertung in Punkten
bis
30.06.2018
ab
01.07.2018
01724 Erweiterte Neugeborenen-Screeninguntersuchung der Zielkrankheiten mittels Laboruntersuchungsverfahren bzw. mittels der Tandemmassenspektrometrie 117 147
  • Im Zusammenhang mit den Anpassungen des EBM zur schnellen und qualitätsgesicherten Antibiotikatherapie an den Stand von Wissenschaft und Technik – ebenfalls zum 1. Juli 2018 – wurden nun Folgeanpassungen für die ausgenommenen Gebührenordnungspositionen (GOP) der Kennnummer 32006 vorgenommen. Aus der Liste der ausgenommenen GOP wurden die Leistungen nach den GOP 32766 und 32767 EBM gestrichen. Stattdessen gehören jetzt die GOP 32759, 32772, 32773, 32774 und 32775 EBM zu den ausgenommenen GOP.

Weiterführende Informationen entnehmen Sie bitte dem Beschluss des BA aus seiner 423. Sitzung.

Änderung bei der Bedruckung von Formularen zum 1. Juli 2018

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband haben sich auf eine Anpassung der Bedruckungsvorschriften geeinigt. Zum 1. Juli 2018 hat sich die Bedruckung des Personalienfelds auf Formularen geändert. Die Anpassung betrifft ausschließlich das Statusfeld.

Im Statusfeld werden zukünftig alle sieben Stellen bedruckt. Liegen bei einem Patienten neben der Versichertenart (1 = Mitglied, 3 = familienversichert, 5 = Rentner) keine weiteren Statusangaben vor, so werden die Folgestellen hinter der 1, 3 oder 5 durchweg mit der „0“ bedruckt, etwa 1000000.

Beispiel: Liegen weitere Statusangaben vor, und nimmt dieser Patient beispielsweise am Disease-Management-Programm Koronare Herzkrankheit teil, so würde die Nummer 1000300 im Statusfeld aufgedruckt.

Das Bedrucken bisher leerer Stellen hinter der Versichertenart mit dem Wert „0“ soll Fehlern beim Einlesen von Formularen vorbeugen. Da die Änderung nur die Bedruckung des Statusfeldes betrifft, müssen Praxen keine neuen Formulare bestellen. Die Umstellung erfolgt mit dem Quartals-Update der Praxisverwaltungssysteme.

Verlängerung Übergangsregelung Herzschrittmacher

Die Vereinbarung zur Funktionsanalyse von Kardiovertern bzw. Defibrillatoren und Systemen zur kardialen Resynchronisationstherapie gemäß § 135 Abs. 2 SGB V wird erst zum 1. Oktober 2018 in Kraft treten. Daher hat der Bewertungsausschuss am 28. Juni 2018 eine erneute Verlängerung der vereinbarten Übergangsregelung bis zum 30. September 2018 beschlossen.

Entsprechend des Beschlusses der 423. Sitzung wurden redaktionelle Anpassungen der jeweils ersten Anmerkung zu den Gebührenordnungspositionen (GOP) 04413, 04415, 13573 und 13575 EBM sowie der jeweils zweiten Anmerkung zu den GOP 04414, 04416, 13574 und 13576 EBM vorgenommen.

Anpassung des Kapitels 32 EBM zum Einsatz von Diagnostika zur schnellen und qualitätsgesicherten Antibiotikatherapie zum 1. Juli 2018

Der Erweiterte Bewertungsausschuss (EBA) hat in seiner 54. Sitzung Anpassungen von labordiagnostischen Leistungen zur schnellen und qualitätsgesicherten Antibiotikatherapie mit Wirkung zum 1. Juli 2018 beschlossen. Ziel der Anpassung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) ist, die weitere Entwicklung und Ausbreitung von Antibiotika-Resistenzen durch den Einsatz von Diagnostika zur zielgerichteten und qualitätsgesicherten Verordnung von Antibiotika zu reduzieren.

Um dadurch eine Reduktion der Antibiotikaverordnungen zu erreichen, ist nach den entscheidungserheblichen Gründen zum Beschluss regelhaft die sichere Unterscheidung zwischen bakterieller und viraler Infektion notwendig. Dazu wird die Bestimmung des Biomarkers Procalcitonin zur Unterscheidung zwischen einer viralen oder bakteriellen Atemwegsinfektion mit der Gebührenordnungsposition (GOP) 32459 in den EBM aufgenommen. Entsprechend der Aussage der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zum Beschluss des EBA besteht keine Verpflichtung, vor jeder Antibiotikaverordnung zwingend eine Labordiagnostik durchzuführen, sondern lediglich in Fällen, in denen es medizinisch indiziert und wirtschaftlich ist.

Des Weiteren sind die GOP 32692 und 32759 zur schnelleren Erregerdifferenzierung mittels MALDI-TOF-Massenspektrometrie neu im EBM.

Die neuen GOP im Überblick:

GOP Leistungsbeschreibung Bewertung in
Euro

32459

Procalcitonin (PCT)

9,60

32692

Differenzierung gezüchteter Pilze mittels MALDI-TOF-Massenspektrometrie

je Art

(bei derselben Art nicht neben den GOP 32688 und 32689 EBM berechnungsfähig)

6,59

32759

Differenzierung von in Reinkultur gezüchteten Bakterien mittels MALDI-TOF-Massenspektrometrie

je Bakterienart

(bei derselben Bakterienart nicht neben den GOP 32760 bis 32765 EBM berechnungsfähig)

6,59

32772*

Semiquantitative nach EUCAST oder CLSI ausgewählte Empfindlichkeitsprüfungen von in Reinkultur gezüchteten klinisch relevanten gramnegativen Bakterien

je Bakterienart, höchstens zwei Bakterienarten je Untersuchungsprobe

6,93

32773*

Semiquantitative nach EUCAST oder CLSI ausgewählte Empfindlichkeitsprüfungen von in Reinkultur gezüchteten klinisch relevanten grampositiven Bakterien

je Bakterienart, höchstens zwei Bakterienarten je Untersuchungsprobe

6,93

32774

Zuschlag zur GOP 32772 EBM

je Bakterienart und Resistenzmechanismus

8,50

32775

Zuschlag zur GOP 32773 EBM

je Bakterienart und Resistenzmechanismus

8,50

*Der Höchstwert für die Untersuchungen der GOP 32772 und 32773 EBM beträgt je Untersuchungsprobe 20,79 Euro.

Nachfolgend sind weitere EBM-Anpassungen zu dieser Thematik zusammengefasst:

  • Die Leistung nach der GOP 32708 EBM entspricht nicht mehr dem Stand von Wissenschaft und Technik, die GOP wird somit aus dem EBM gestrichen. Für die Erfassung von angeborenen Stoffwechseldefekten stehen sensitivere und spezifischere enzymatische und chromatographisch-massenspektrometrische Verfahren im EBM zur Verfügung.
  • Die Empfindlichkeitsprüfungen nach den GOP 32766 und 32767 EBM werden gestrichen und in den GOP 32772 und 32773 EBM (s. Tabelle) neu gefasst.
  • Aufgrund sich überschneidender Leistungsinhalte sind die GOP 32151 (kulturelle bakteriologische und/oder mykologische Untersuchung) und 32720 (Urinuntersuchung) EBM am Behandlungstag nicht nebeneinander berechnungsfähig.
  • Die Kosten für mikrobiologische Tests wirken sich nicht auf den Wirtschaftlichkeitsbonus aus, dazu wird die Kennnummer 32004 in den Abschnitt 32.1 EBM aufgenommen.

Weiterführende Informationen entnehmen Sie dem Beschluss des EBA aus seiner 54. Sitzung.

Änderungen zum 01.04.2018

Abklärungskoloskopien nach positivem iFOBT als kurative Leistung abrechnen

Der Erweiterte Bewertungsausschuss (EBA) hat in seiner 54. Sitzung am 14. März 2018 mit sofortiger Wirkung zum 1. April 2018 beschlossen, dass die Abklärungskoloskopie nach positivem iFOBT als kurative Leistung über die Gebührenordnungsposition (GOP) 13421 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) abzurechnen ist. Damit ist die Abrechnung dieser Leistung über die GOP 01741 EBM seit dem 1. April 2018 ausgeschlossen.

Mit dieser Entscheidung schloss sich der EBA der Auffassung des GKV-Spitzenverbandes an. Der GKV-Spitzenverband – und in der Folge auch der EBA – sind der Auffassung, dass eine Abklärungskoloskopie nach einem positiven iFOBT nicht mehr der Früherkennung von Darmkrebs diene und daher eine kurative Untersuchung sei.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) ist hingegen der Auffassung, dass es sich nach wie vor um eine präventive Leistung handelt, die mit der GOP 01741 EBM abzurechnen ist, da sie nach den Vorgaben der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie erfolgen müssen. Die Untersuchung der weiteren Abklärung eines auffälligen Befundes stelle zudem nur einen Risikofaktor dar und sei noch nicht mit einer Krankheit gleichzusetzen. Der EBA übersehe ferner, dass auch andere Früherkennungsprogramme, wie das Mammographie-Screening und das Neugeborenen-Hörscreening, die Abklärung auffälliger Befunde umfasse, daher könne für einen auffälligen iFOBT nichts anderes gelten.

Die KBV prüft aufgrund der vorstehenden Argumentation derzeit die Erfolgsaussichten einer möglichen Klage gegen diesen Beschluss.

Anordnung der sofortigen Vollziehung

Der EBA hat die sofortige Vollziehung dieses Beschlusses angeordnet. Damit hätte eine mögliche Klage der KBV gegen diesen Beschluss keine aufschiebende Wirkung, d. h. der Beschluss kann bzw. wird ohne (weiteren) Zeitverzug, den eine Klage andernfalls zur Folge hätte, umgesetzt.

Für die die Leistung abrechnenden Ärzte bedeutet dies, dass seit dem 1. April 2018 die Abklärungskoloskopie nach einem positiven iFOBT als kurative Leistung über die GOP 13421 EBM abzurechnen ist.

Verordnung von Soziotherapie und Rehabilitation auch für Psychotherapeuten abrechnungsfähig

Nach Inkrafttreten der Änderungen für die Rehabilitations- und Soziotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), hat der Bewertungsausschuss in seiner 416. Sitzung den Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) mit Wirkung zum 1. April 2018 angepasst. Seit dem 1. April 2018 können Psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (im Folgenden nur: Psychotherapeuten) die Leistungen zur Verordnung von medizinischen Rehabilitationen und Soziotherapien abrechnen. Die Vergütung dieser Leistung erfolgt seit dem 1. April 2018 für alle abrechnungsberechtigten Ärzte extrabudgetär und damit zu festen Preisen.

Soziotherapie

Die Verordnung von Soziotherapie wird über die Gebührenordnungspositionen (GOP) 30810 und 30811 EBM abgerechnet. Die beiden GOP sind jeweils mit 168 Punkten bewertet, dies entspricht einem Betrag in Höhe von 17,90 Euro.

Die Erstverordnung der Soziotherapie wird über die GOP 30810 EBM abgerechnet. Neben dem bloßen Ausstellen der Verordnung umfasst diese Leistung beispielsweise auch, die Betreuung des Patienten bei der Auswahl des Soziotherapeuten sowie bei der Erstellung des Betreuungsplans zu unterstützen.

Die Folgeverordnung wird über die GOP 30811 EBM abgerechnet. Der Psychotherapeut überprüft hier unter anderem den soziotherapeutischen Behandlungsplan, passt diesen bei Bedarf an und beobachtet den Therapieverlauf im Ganzen.

Zur Verordnung der vorstehenden Leistungen ist das Formular 26 zu nutzen, dieses ist in den Praxisverwaltungssystemen (PVS) hinterlegt. Die GOP 30810 und 30811 EBM sind genehmigungspflichtig. Der Psychotherapeut kann diese Leistungen also nur abrechnen, wenn ihm eine Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL) erteilt wurde.

Das entsprechende Antragsformular finden Sie im Internet hier:

Antrag auf Genehmigung

Maßnahmen zur Rehabilitation

Die Verordnung von Rehabilitationen wird über die GOP 01611 EBM abgerechnet. Die Leistung ist mit 302 Punkten bewertet, was einem Betrag von 32,18 Euro entspricht. Für die Verordnung ist vom Psychotherapeuten das Formular 61 – ebenfalls im PVS hinterlegt – zu verwenden.

Gemäß § 2 Abs. 5 der Rehabilitationsrichtlinie des GBA können Psychotherapeuten nur bei bestimmten Diagnosen Leistungen zur Rehabilitation verordnen.

Die Verordnung einer Rehabilitation durch einen Psychotherapeuten ist demnach nur zulässig, wenn eine Diagnose aus dem Indikationsspektrum zur Anwendung von Psychotherapie entweder gemäß der jeweils aktuell geltenden Psychotherapie-Richtlinie vorliegt oder gemäß Anlage I Nummer 19 (Neuropsychologische Therapie) dort unter § 4 der Richtlinie des G-BA zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung vorliegt.

Über diese definierten Indikationsbereiche hinaus ist eine Verordnung auch dann zulässig, wenn eine Diagnose aus dem Indikationsspektrum des Kapitels V („Psychische und Verhaltensstörungen“) der ICD-10-GM Version 2017 vorliegt und eine Abstimmung mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt erfolgt.

Kostenträger für diese Leistungen ist die gesetzliche Krankenversicherung. Abzugrenzen ist dies von Rehabilitationsleistungen, für die die deutsche Rentenversicherung Kostenträger ist. Diese dürfen nach wie vor nicht verordnet werden.

GOP 01738 EBM: keine Abrechnung der PFG

Der Bewertungsausschuss hat in seiner 411. Sitzung am 19. Dezember 2017 klargestellt, dass die Gebührenordnungsposition (GOP) 01738 (Hämoglobin im Stuhl, immunologisch) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) nicht unter die fachärztliche Grundversorgung fällt.

Die Durchführung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen des Abschnitts 32.3 EBM und entsprechender Untersuchungen im Abschnitt 1.7 EBM stellen grundsätzlich keinen Bestandteil der Grundversorgung dar. Folglich kann die Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung (PFG) nicht abgerechnet werden, wenn im Behandlungsfall die quantitative immunologische Bestimmung von occultem Blut im Stuhl (iFOBT) im Rahmen der Darmkrebsfrüherkennung durchgeführt wird.

Diese Regelung gilt ab dem 1. April 2018 und wurde im Anhang 3 des EBM entsprechend gekennzeichnet.

Neue Symbolnummern für die Abrechnung der transurethralen Therapie mit Botulinumtoxin

Auf dieser Seite unter dem Titel Änderungen zum 01.01.2018 in der Rubrik Weitere Änderungen des EBM zum 1. Januar 2018 informieren wir Sie bereits über die neuen Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für die transurethrale Therapie mit Botulinumtoxin. Im Nachgang hierzu möchten wir Sie über die diesbezüglich hinzugekommenen Symbolnummern (SNR) in Kenntnis setzen:

Die Gebührenordnungsposition (GOP) 08311 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) ist mit einem „T“ zu kennzeichnen, wenn bei dem Patienten gleichzeitig eine transurethrale Therapie mit Botulinumtoxin nach den GOP 08312 durchgeführt wird. Diese Kennzeichnung ist notwendig, da die Anmerkung der GOP 08312 EBM in diesem Fall vorsieht, dass die Prüfzeit entfällt.

Die GOP 26310 und 26311 EBM sind ebenfalls mit einem „T“ zu kennzeichnen, wenn bei dem Patienten gleichzeitig eine transurethrale Therapie mit Botulinumtoxin nach der GOP 26316 EBM durchgeführt wird. Hintergrund ist, dass sich gemäß der GOP 26316 EBM die Prüfzeit der in derselben Sitzung abgerechneten GOP 26310 EBM um zehn Minuten verkürzt. Bei Berechnung des Zuschlags nach der GOP 26316 EBM fällt die Prüfzeit der in derselben Sitzung abgerechneten GOP 26311 EBM weg.

Diese Symbolnummern müssen Sie in Ihrer Abrechnung bei Vorliegen der vorstehenden Voraussetzung verwenden, damit die geänderten Prüfzeiten bei der Prüfung berücksichtigt werden können.

Prostata-Operation mittels Thulium-Laserresektion

Fachärzte für Urologie mit Belegarztanerkennung können nach entsprechender Genehmigung durch die KVWL Prostataoperationen mittels Thulium-Laserresektion ab 1. April 2018 über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abrechnen.

Mit Beschluss vom 15. Juni 2017 nahm der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) die Thulium-Laserresektion zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms in die Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung in Anlage 1 Nummer 21 auf.

Dieses neue Operationsverfahren bildet sich im EBM über die bereits bestehende Gebührenordnungsposition (GOP) 36289 EBM mit der OP-Kategorie laserendoskopischer urologischen Eingriffs (OP-Kategorie RW3) sowie dem Zuschlag nach der GOP 36290 EBM des Abschnitts 36.2.11 EBM ab. Der Anhang 2 des EBM wurde in diesem Zusammenhang um den OPS-Kode 5-601.73 (Transurethrale Exzision und Destruktion von Prostatagewebe: Exzision durch Laser) erweitert.

Die Vergütung der Leistungen erfolgt außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und damit extrabudgetär zu festen Preisen.

GOP Leistungsbeschreibung Bewertung in
Euro

36289

Laserendoskopischer urologischer Eingriff bis 45 Minuten Dauer

224,59

36290

Zuschlag zur GOP 36289 je weitere vollendete 15 Minuten Schnitt-Naht-Zeit

38,78

36505

Postoperative Überwachung

12,79

36823

Anästhesie und/oder Narkose

101,11

36829

Zuschlag bei Fortsetzung einer Anästhesie und/oder Narkose bei Verlängerung eines Eingriffs nach der GOP 36289 entsprechend dem Zuschlag nach der GOP 36290

20,35

Laborreform - Wirtschaftlichkeitsbonus

Neue Berechnung und Anpassungen

Aufgrund der überproportionalen Mengenzunahme bei den Laborleistungen in den letzten Jahren und den daraus resultierenden Finanzierungsproblemen treten zum 01.04.2018 bundesweit Änderungen in der Vergütungssystematik des Laborbereichs in Kraft.

Dies betrifft neben den Änderungen des Honorarverteilungsmaßstabs auch Neuerungen beim Labor-Wirtschaftlichkeitsbonus im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM).

Der Wirtschaftlichkeitsbonus belohnt nach wie vor einen wirtschaftlichen Umgang mit Laborleistungen: Bleiben die Kosten für veranlasste und eigenerbrachte Leistungen (Abschnitt 32.2 und 32.3 EBM) unterhalb einer Bewertungsgrenze, erhalten Ärzte zusätzliches Geld. Je nach Fachgruppe und Zahl der Behandlungsfälle können das bis zu mehreren tausend Euro im Quartal sein.

Der Wirtschaftlichkeitsbonus wird zukünftig einfacher und transparenter. Die Abrechnung erfolgt weiterhin mit der Gebührenordnungsposition (GOP) 32001 EBM. Die GOP wird von der Kassenärztlichen Vereinigung für jeden Behandlungsfall (jetzt auch für Fälle mit Kennnummern) zugesetzt, bei dem eine Versicherten-, Grund- und/oder Konsiliarpauschale abgerechnet wurde.

Bewertung GOP 32001 je Fachgruppe

Die geänderte Berechnung ab dem 01.04.2018

Zur Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus gibt es ab 01.04.2018 zwei entscheidende Parameter: Die tatsächlich veranlassten und eigenerbrachten Laborkosten der Praxis und die neuen arztgruppenspezifischen begrenzenden Fallwerte. Letztere geben vor, wie hoch die durchschnittlichen Kosten je Behandlungsfall sein dürfen, um den Wirtschaftlichkeitsbonus zu erhalten. Beide Werte werden schließlich miteinander verglichen.

Begrenzende Fallwerte für jede Arztgruppe

Die arztgruppenspezifischen begrenzenden Fallwerte sind im EBM abgebildet. Dabei gibt es für jede Fachgruppe zwei Werte: einen unteren begrenzenden Fallwert, bis zu dem Ärzte den Bonus in voller Höhe erhalten, und einen oberen begrenzenden Fallwert, ab dem es keinen Bonus gibt. Liegen die Laborkosten der Praxis zwischen beiden Werten, wird der Bonus anteilig ausgezahlt.

Arztgruppenspezifische untere und obere begrenzende Fallwerte in Euro

Die Rechenschritte im Detail

Ärzte müssen sich um die genaue Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus eigentlich nicht kümmern: Diese Aufgabe übernimmt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) bei der Quartalsabrechnung. Der Bonus (GOP 32001 EBM) wird automatisch zugesetzt. Um aber die Rechenschritte nachvollziehen zu können, sind ein paar Erläuterungen hilfreich:

Ermittlung des arztpraxisspezifischen Fallwertes

Um die Laborkosten der Praxis mit den arztgruppenspezifischen Fallwerten vergleichen zu können, wird zunächst der arztpraxisspezifische Fallwert berechnet. Dieser Wert umfasst die durchschnittlichen Laborkosten einer Praxis je Behandlungsfall. Dazu werden die Laborkosten der Praxis durch die Anzahl der Behandlungsfälle dividiert.

Welche Kosten fließen ein:

In die Summe der Kosten fließen alle Laborleistungen nach den Abschnitten 32.2 und 32.3 EBM ein, die eine Praxis von Laborgemeinschaften bezogen (Muster 10A), als Auftragsleistung überwiesen (Muster 10) und/oder selbst durchgeführt hat.

Welche Kosten fließen nicht ein:

Nicht addiert werden die Kosten der Laboruntersuchungen, die unter die Kennnummer-Regelung (sog. Ausnahmetatbestände) fallen. Auftragsleistungen, die von der Arztpraxis abgerechnet werden, bleiben ebenfalls unberücksichtigt.

Welche Fälle werden gezählt:

Es werden alle Behandlungsfälle im Quartal gezählt, in denen mindestens eine Versicherten-, Grund- und/oder Konsiliarpauschale der EBM-Kapitel 3, 4, 7 bis 11, 13, 16, 17, 18, 20, 21, 26, 27 oder 30.7 abgerechnet wurde.

Bei Ärzten, die an einem Selektivvertrag teilnehmen, werden auch die folgende Fälle gezählt: Wenn für Selektivvertragspatienten Laborleistungen weiter als kollektivvertragliche Leistung veranlasst oder abgerechnet werden und in diesen Behandlungsfällen keine Versicherten-, Grund- und/oder Konsiliarpauschale berechnet wird. Diese Fälle sind gegenüber der KV mit der Zusatznummer 88192 zu kodieren. Eine weitere Voraussetzung ist, dass der Wirtschaftlichkeitsbonus nicht Gegenstand des Selektivvertrags ist.

Ermittlung des Wirtschaftlichkeitsfaktors

Im nächsten Schritt wird der arztpraxisspezifische Fallwert mit dem unteren und oberen arztgruppenspezfischen Fallwert verglichen. Dabei wird ein Wirtschaftlichkeitsfaktor bestimmt:

  • Ist der arztpraxisspezifische Fallwert kleiner oder gleich dem arztgruppenspezifischen unteren Fallwert, beträgt der Wirtschaftlichkeitsfaktor 1. Die Praxis erhält den Bonus in voller Höhe.
  • Ist der Wert größer oder gleich dem arztgruppenspezifischen oberen Fallwert, beträgt der Wirtschaftlichkeitsfaktor 0. Die Praxis erhält keinen Bonus.
  • Liegt die Praxis mit ihren Kosten zwischen dem unteren und oberen Fallwert, dann liegt der Wirtschaftlichkeitsfaktor zwischen 0 und 1. Die Praxis bekommt einen anteiligen Bonus.

Zur Berechnung des Wirtschaftlichkeitsfaktors wird die Differenz zwischen dem oberen arztgruppenspezifischen Fallwert und dem arztpraxisspezifischen Fallwert dividiert durch die Differenz zwischen dem oberen und unte-ren arztgruppenspezifischen Fallwert.

Abschließende Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus

Um zu wissen, wie hoch der Wirtschaftlichkeitsbonus für die Praxis letztlich ausfällt, werden die anzurechnenden Fälle der Praxis, der Wert der GOP 32001 und der Wirtschaftlichkeitsfaktor multipliziert.

Fallbeispiele

Einzelpraxis / fachgleiche GP

Hinweis:

In diesem Beispiel werden hausärztliche Werte verwendet, die Berechnung gilt für Fachärzte analog.

Fallbeispiel Einzelpraxis/fachgleiche GP

1.000 Behandlungsfälle, arztgruppenspezifischer unterer und oberer begrenzender Fallwert 1,60 Euro bzw. 3,80 Euro, Wirtschaftlichkeitsbonus je Fall 19 Punkte (2,02 Euro).

Bonus in voller Höhe

Die Praxis hat Laborkosten von durchschnittlich 1,55 Euro je Fall. Die Kosten liegen also unter dem arztgruppenspezifischen unteren begrenzenden Fallwert von 1,60 Euro. Der Wirtschaftlichkeitsfaktor beträgt infolgedessen 1.

Ergebnis: Der Wirtschaftlichkeitsbonus wird in voller Höhe ausgezahlt.

Der Bonus beträgt:

19 Punkte x 1.000 Behandlungsfälle x Wirtschaftlichkeitsfaktor 1

= 19.000 Punkte (2.020 Euro).

Bonus anteilig

Die Praxis hat Laborkosten von durchschnittlich 2,80 Euro je Fall. Die Kosten liegen also zwischen dem arztgruppenspezifischen unteren und oberen begrenzenden Fallwert. Der Wirtschaftlichkeitsfaktor liegt also zwischen 0 und 1. 

Der Wirtschaftlichkeitsfaktor wird so bestimmt:

Die Differenz zwischen dem arztgruppenspezifischen oberen Fallwert und dem arztpraxisspezifischen Fallwert (3,80 € - 2,80 € = 1,00 €) wird dividiert durch die Differenz zwischen dem arztgruppenspezifischen unteren und oberen begrenzenden Fallwert (3,80 € - 1,60 € = 2,20 €).

Also: 1,00 € / 2,20 € = 0,454.
Ergebnis: Der Wirtschaftlichkeitsfaktor beträgt 0,454.
Der Bonus wird anteilig zu 45,4% ausgezahlt.

Der Bonus beträgt:

19 Punkte x 1.000 Behandlungsfälle x Wirtschaftlichkeitsfaktor 0,454

= 8.626 Punkte (917 Euro).

Kein Bonus

Die Praxis hat Laborkosten von durchschnittlich 3,80 Euro je Fall.

Die Kosten sind gleich dem oberen begrenzenden Fallwert von 3,80 Euro. Der Wirtschaftlichkeitsfaktor beträgt infolgedessen 0.

Ergebnis: Es wird kein Bonus ausgezahlt.

Fachübergreifende BAG

Besonderheit: (Teil-)BAG, MVZ und Praxen mit angestellten Ärzten

Der Wirtschaftlichkeitsbonus wird nicht pro Arzt, sondern pro Praxis ermittelt. Folglich sind für (Teil-) Berufsausübungsgemeinschaften (BAG), Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und Praxen mit angestellten Ärzten ein paar zusätzliche Rechenschritte nötig. Denn für jede Fachgruppe sind die arztgruppenspezifischen Fallwerte und die Bewertung der GOP 32001 unterschiedlich hoch.

Da in den Einrichtungen in der Regel Ärzte verschiedener Fachrichtungen tätig sind, müssen mehrere fachgruppenspezifische Fallwerte berücksichtigt werden. Dazu werden die Fallwerte, zum Beispiel eines Hausarztes, eines Rheumatologen und eines Orthopäden, unter Berücksichtigung ihrer Arztfälle im Abrechnungsquartal gewichtet. Das Ergebnis ist ein spezifischer unterer und oberer Fallwert für die Praxis beziehungsweise das MVZ, mit denen schließlich die Laborkosten der Einrichtung verglichen werden.

Genauso wird mit der GOP 32001 EBM für den Wirtschaftlichkeitsbonus verfahren: Die unterschiedlichen Punktzahlen je Fachgruppen werden unter Berücksichtigung der Arztfälle gewichtet. In einer BAG beispielsweise mit einem Hausarzt (19 Punkte), einem Chirurgen (3 Punkte) und einem Gynäkologen (10 Punkte) ist die GOP 32001 folglich mit 3 bis 19 Punkten bewertet. Der gewichtete Punktwert wird ebenso wie die gewichteten Fallwerte jedes Quartal auf Basis der Arztfälle neu ermittelt.

Außerdem: Sofern in einer (Teil-)BAG, MVZ und Praxen mit angestellten Ärzten auch

Vertragsärzte, die keinen Wirtschaftlichkeitsbonus erhalten, Laboruntersuchungen veranlassen oder abrechnen, fließen diese Kosten in die Bestimmung des arztpraxisspezifischen Fallwertes ein.

Fallbeispiel fachübergreifende BAG

3 Ärzte (Hausarzt, Chirurg, Gynäkologe), 2.000 Behandlungsfälle (BHF), 2.600 Arztfälle (Fälle) (Hausarzt = 1.000 Fälle, Chirurg = 800 Fälle, Gynäkologe = 800 Fälle),

Der untere und obere Fallwert sowie der Bonus werden so bestimmt: Das Produkt aus der Summe der mit den jeweiligen Arztfällen gewichteten Fallwerten bzw. Boni wird dividiert durch Behandlungsfälle der Praxis

Unterer Fallwert:

(1,60 € x 1.000 Fälle + 0 € x 800 Fälle + 1,00 € x 800 Fälle) / 2.000 BHF = 1,20 €.

Oberer Fallwert:

(3,80 € x 1.000 Fälle + 0,40 € x 800 Fälle + 2,60 € x 800 Fälle) / 2.000 BHF = 3,10 €.

Wirtschaftlichkeitsbonus je Fall:

(19 Pkt x 1.000 Fälle + 10 Pkt x 800 Fälle + 3 Pkt x 800 Fälle) / 2.000 BHF = 14,7 Pkt.

 

Die Nachfolgenden Rechenschritte sind gleich der einer Einzelpraxis/fachgleichen GP.

Bonus in voller Höhe

Die Praxis hat Laborkosten von durchschnittlich 1,10 Euro je Fall. Die Kosten liegen also unter dem arztgruppenspezifischen unteren begrenzenden Fallwert von 1,20 Euro. Der Wirtschaftlichkeitsfaktor beträgt infolgedessen 1.

Ergebnis: Der Bonus wird in voller Höhe ausgezahlt.

Der Bonus beträgt 14,7 Punkte x 2.000 Behandlungsfälle x Wirtschaftlichkeitsfaktor 1 = 29.400 Punkte (3.140 Euro).

Bonus anteilig

Die Praxis hat Laborkosten von durchschnittlich 1,80 Euro je Fall. Die Kosten liegen also zwischen dem unteren und oberen Fallwert. Der Wirtschaftlichkeitsfaktor liegt also zwischen 0 und 1.

Der Wirtschaftlichkeitsfaktor wird so bestimmt: Die Differenz zwischen dem arztgruppenspezifischen oberen begrenzenden Fallwert und dem arztpraxisspezifischen Fallwert (3,10 € – 1,80 € = 1,30 €) wird dividiert durch die Differenz zwischen dem arztgruppenspezifischen oberen und unteren begrenzenden Fallwert (3,10 € - 1,20 € = 1,90 €). Also: 1,30 € / 1,90 € = 0,684.

Ergebnis: Der Wirtschaftlichkeitsfaktor beträgt 0,684. Der Bonus wird anteilig zu 68,4% ausgezahlt.

Der Bonus beträgt 14,7 Punkte x 2.000 Behandlungsfälle x Wirtschaftlichkeitsfaktor 0,684 = 20.110 Punkte (2.138 Euro).

kein Bonus

Die Praxis hat Laborkosten von durchschnittlich 3,90 Euro je Fall. Die Kosten liegen damit über dem oberen begrenzenden Fallwert von 3,10 Euro. Der Wirtschaftlichkeitsfaktor beträgt 0.

Ergebnis: Es wird kein Bonus ausgezahlt.

Kennnummern

Laborleistungen mit Kennnummern – was ist neu?

Laborleistungen mit Kennnummern – was ist neu?

Nach wie vor gibt es Kennnummern für bestimmte Untersuchungsindikationen (sog. Ausnahmetatbestände, kurz ATB), deren Bedeutung sich zum 01.04.2018 in einigen Punkten ändert.

Die Kennziffern sind in der Abrechnung nun ausschließlich vom veranlassenden Arzt einzutragen.

Anhand dieser Kennnummern werden einzelne Laborleistungen von der Steuerung der wirtschaftlichen Veranlassung und Erbringung durch den Wirtschaftlichkeitsbonus ausgenommen. Folglich fließen deren Kosten nicht in die Berechnung des arztpraxisspezifischen Fallwertes ein.

Zu jeder Kennnummer gibt es einen Ziffernkranz. Dieser Ziffernkranz definiert, welche Leistungen bei ausgewählten Indikationen aus den Laborkosten der Praxis herausgerechnet werden. Er legt nicht fest, welche Leistungen medizinisch notwendig sind.

Die Neuerungen ab April:

  • Für jede Untersuchungsindikation werden nur einzelne Leistungen aus den Laborkosten der Praxis herausgerechnet. Sie sind im Ziffernkranz der jeweiligen Kennnummer aufgeführt – „ausgenommene GOP“. Alle anderen Laboruntersuchungen, die der Arzt für den Patienten im Quartal veranlasst oder abrechnet, sind für den Wirtschaftlichkeitsbonus relevant.
  • Bei Komorbiditäten können für einen Behandlungsfall auch mehrere Kennnummern angeben werden, zum Beispiel wenn der Patient an einem manifesten Diabetes mellitus erkrankt ist und eine orale Antikoagulantientherapie erhält (Kennnummern 32022 und 32015).

Kennnummer-Tabelle

 

Weitere Informationsübermittlung vom Muster 10/10a erforderlich

Beachten Sie bitte, dass im Zuge der Laborreform weitere Informationen vom Muster 10 bzw. Muster 10a ab dem 01.04.2018 mit der Abrechnung der Laborleistungen zu übermitteln sind:

Ausstellungsdatum des Überweisungsscheins

Auftragsdefinition (z.B. ft 3)

Diagnose / Verdachtsdiagnose (sofern vom Überweiser angeben!)

Befund/Medikation (sofern vorhanden / vom Überweiser angeben!)

Änderungen zum 01.01.2018

Anhebung der Punktzahlen für die intravitreale Medikamentengabe

Der Bewertungsausschuss (BA) hat in seiner 413. Sitzung am 31. Januar 2018 beschlossen, die Punktzahlen für die Leistungen der intravitrealen Medikamentengabe (IVM) rückwirkend zum 1. Januar 2018 anzuheben.

Bereits bei Einführung der IVM-Leistungen in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) wurde beschlossen, dass durch den BA überprüft werden soll, ob das seinerzeit in den Protokollnotizen des Beschlusses vom 25. Juni 2014 festgelegte Punktzahlvolumen erreicht wird oder nicht. Diese Überprüfung durch das Institut des BA hat nun ergeben, dass das Punktzahlvolumen in den Jahren 2015 und 2016 nicht ausgeschöpft wurde. In keinem der untersuchten Abrechnungsquartale wurde das festgelegte Punktzahlvolumen erreicht. Die betroffenen Ärzte haben also weniger abgerechnet als zunächst angenommen. Daher hat der BA die Punktbewertung der GOP 06334, 06335, 313371, 31372, 31373, 36371, 36372 und 36373 EBM erhöht.

Die alten und neuen Punktwerte im Überblick:

GOP Alt:
Bewertung bis 31.
Dezember 2017 in Punkten
Neu:
Bewertung ab 1.
Januar 2018 in Punkten
06334 100 129
06335 100 129
31371 1618 1683
31372 1618 1683
31373 2130 2216
36371 772 807
36372 772 807
36373 1018 1065

Die neu festgelegten Punktzahlen sind zunächst bis zum 31. Dezember 2019 befristet. Das Institut des BA wird bis zum 30. September 2019 prüfen, weshalb das Punktzahlvolumen nicht voll ausgeschöpft wurde. Daran anknüpfend wird der BA dann prüfen, ob hier weiterer Handlungsbedarf besteht. Neben der Anhebung der Punktzahlen wurden auch die Kalkulations- und Prüfzeiten zu den Gebührenordnungspositionen (GOP) 06334, 06335, 31371 bis 31373 und 36371 bis 36373 EBM angepasst.

Die alten und neuen Kalkulations- und Prüfzeiten im Überblick:

GOP Kurzlegende Kalkulationszeit
(Min.)
Prüfzeit
(Min.)
Eignung der
Prüfzeit

06334

Zusatzpauschale für die Betreuung eines Patienten nach Eingriff gemäß 31371, 31373, 36371 oder 36373 am rechten Auge

10 13

8 10

Tages- und Quartalsprofil

06335

Zusatzpauschale für die Betreuung eines Patienten nach Eingriff gemäß 31372, 31373, 36372 oder 36373 am linken Auge

10 13

8 10

Tages- und Quartalsprofil

31371

Intraocularer Eingriff der Kategorie Z1 am rechten Auge

27 29

23 25

Tages- und Quartalsprofil

31372

Intraocularer Eingriff der Kategorie Z1 am linken Auge

27 29

23 25

Tages- und Quartalsprofil

31373

Intraocularer Eingriff der Kategorie Z9 an beiden Augen

36 38

31 32

Tages- und Quartalsprofil

36371

Intraocularer Eingriff der Kategorie Z1 am rechten Auge

23 25

19 21

Tages- und Quartalsprofil

36372

Intraocularer Eingriff der Kategorie Z1 am linken Auge

23 25

19 21

Tages- und Quartalsprofil

36373

Intraocularer Eingriff der Kategorie Z9 an beiden Augen

31 33

25 28

Tages- und Quartalsprofil

Nach wie vor benötigen Vertragsärzte mit der Gebietsbezeichnung „Augenheilkunde“ zur Durchführung der IVM-Leistungen eine gesonderte Genehmigung der KVWL.

Das Antragsformular für die Genehmigung zur Erbringung der IVM finden Sie hier:

Antrag auf Genehmigung

Abrechnungsmöglichkeit der Kostenpauschale GOP 86516 und 86518 EBM verlängert

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband haben verschiedene Anpassungen in der Onkologie-Vereinbarung, welche zum 1. Januar 2018 in Kraft getreten sind, vorgenommen.

Die Vertragspartner haben sich im Zuge dessen darauf verständigt, dass die Kostenpauschale 86518 (Zuschlag zu den Kostenpauschalen 86510 und 86512 für die Palliativversorgung gemäß Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten „Onkologie-Vereinbarung“) für ein weiteres Jahr auch nach erfolgter Operation berechnungsfähig bleibt. Ursprünglich war diese Abrechnungsmöglichkeit befristet bis zum 31. Dezember 2017.

Darüber hinaus wurde die Frist zur Einführung einer Liste der Medikamente, bei deren Anwendung die Kostenpauschale 86516 berechnungsfähig sein soll, bis zum 1. Januar 2020 verlängert. Damit bleibt die Kostenpauschale 86516 unter Angabe des verwendeten Medikaments ohne weitere Einschränkung berechnungsfähig.

Vergütung für das Notfallmanagement beschlossen: Drei neue GOP im EBM

In seiner 53. Sitzung vom 19. Dezember 2017 hat der Erweiterte Bewertungsausschuss (eBA) die Vergütungsregelungen für das Erstellen, Aktualisieren und Löschen von Notfalldatensätzen mit Wirkung zum 1. Januar 2018 umgesetzt.

Hintergrund ist, dass das E-Health-Gesetz die gesetzliche Grundlage dafür geschaffen hat auf der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) medizinische Daten, die für die Notfallversorgung notwendig sind, zu erheben, zu verarbeiten und zu nutzen (sog. Notfalldatensätze). Um die ärztliche Leistung im Zusammenhang mit dem Erstellen und dem Aktualisieren dieser Notfalldatensätze zu vergüten, haben sich die Parteien auf Bundesebene über die Vergütung geeinigt, die sich in drei neuen Gebührenordnungspositionen (GOP) im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) widerspiegelt.

Die GOP 01640 bis 01642 EBM gelten ab dem 1. Januar 2018 und können nur dann berechnet werden, wenn die Vertragsarztpraxis an die Telematikinfrastruktur angeschlossen ist und die KV Kenntnis darüber hat, dass die technischen Voraussetzungen zur Nutzung der Anwendung im Notfalldatenmanagement in der Vertragsarztpraxis vorliegen.

Die neuen GOP werden zunächst außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) vergütet.

Die neuen GOP im Überblick:

GOP Leistungsbeschreibung Bewertung in
Punkten

01640

Zuschlag zu allen Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen mit persönlichem Arzt-Patienten-Kontakt für die Anlage eines Notfalldatensatzes

Die Leistung kann u.a. nur dann berechnet werden, wenn die Anlage des Notfalldatensatzes medizinisch notwendig ist und nach Diagnostik bzw. Therapie durch den Arzt medizinisch notfallrelevante Daten (nicht: bloße Kommunikationsdaten, wie Versichertendaten, Angaben zu behandelnden Ärzten) erstmalig zu erfassen sind.

Die Anlage des Notfalldatensatzes setzt die Einwilligung des Patienten voraus.

Besteht bereits ein Notfalldatensatz, so kann die GOP 01640 EBM nicht in Ansatz gebracht werden.

80

01641

Zuschlag zu allen Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen mit persönlichem Arzt-Patienten-Kontakt für den Notfalldatensatz, einmal im Behandlungsfall

Regelmäßige Überprüfung und gegebenenfalls erforderliche Aktualisierung des Notfalldatensatzes bzw. die Überprüfung, ob die erstmalige Anlage eines Datensatzes notwendig ist ohne anschließende Anlage des Notfalldatensatzes. Inhalt ist auch die erstmalige Anlage oder Löschung eines Notfalldatensatzes mit ausschließlichen Eintragungen von Kommunikationsdaten.

Diese GOP wird von der zuständigen KV automatisch hinzugesetzt und ist bis zum 1.Januar 2021 befristet. Der eBA geht davon aus, dass ab diesem Zeitpunkt alle Vertragsarztpraxen die technischen Voraussetzungen zur Nutzung des Notfalldatensatzes erfüllen, sodass die in der Leistungslegende der GOP genannten Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen um den Punktewert der GOP angepasst werden können.

4

01642

Löschen eines Notfalldatensatzes, einmal im Behandlungsfall

Die GOP 01642 EBM kann nur dann berechnet werden, wenn ein Notfalldatensatz mit medizinisch notfallrelevanten Daten existiert und der Patient die Löschung dieser Daten explizit wünscht.

Ist ein Notfalldatensatz gelöscht worden, kann die Wiederanlage des Notfalldatensatzes nach der GOP 01640 EBM durch dieselbe Vertragsarztpraxis in den drei Quartalen, die der Löschung folgen, nicht berechnet werden.

1

Weitere Änderungen des EBM zum 1. Januar 2018

Am 19. Dezember 2017 hat der Bewertungsausschuss (BA) mehrere Beschlüsse mit Wirkung zum 1. Januar 2018 gefasst, die den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ändern. Hierüber möchten wir Sie im Folgenden informieren:

Neue Leistungen für Botoxbehandlungen bei bestimmten Blasenfunktionsstörungen:

Im 8. (Gynäkologie) und 26. (Urologie) Kapitel des EBM werden neue Leistungen für die transurethrale Botulinumtoxin-Therapie aufgenommen.

Die neuen Gebührenordnungspositionen (GOP) im 8. Kapitel des EBM im Überblick:

GOP Leistungsbeschreibung Punkte

08312

Zuschlag zu der GOP 08311 (Urethro(-zysto)skopie) EBM für die transurethrale Therapie mit Botulinumtoxin,

je vollendete 10 Minuten

282

08313

Zuschlag zu der GOP 08312 für die Beobachtung des Patienten nach erfolgter transurethraler Therapie mit Botulinumtoxin (für mindestens 30 Minuten),

einmal am Behandlungstag

143

Die neuen GOP im 26. Kapitel des EBM im Überblick:

GOP Leistungsbeschreibung Punkte

26316

Zuschlag zu den GOP 26310 (Urethro(-zysto)skopie des Mannes oder gemäß den Vorgaben der Allgemeinen Bestimmungen 4.2.1) und 26311 (Urethro(-zysto)skopie der Frau oder gemäß den Vorgaben der Allgemeinen Bestimmungen 4.2.1) EBM für die transurethrale Therapie mit Botulinumtoxin

je vollendete 10 Minuten

282

26317

Zuschlag zu der GOP 26316 für die Beobachtung des Patienten nach erfolgter transurethraler Therapie mit Botulinumtoxin (für mindestens 30 Minuten),

einmal am Behandlungstag

143

Ferner wurde eine Sachkostenpauschale in den Abschnitt 40.5 eingeführt:

GOP Leistungsbeschreibung Betrag in Euro

40161

Kostenpauschale bei Durchführung einer transurethralen Therapie mit Botulinumtoxin für die beim Eingriff eingesetze(n) zystoskopische(n) Injektionsnadel(n), -kanüle(n) oder -katheter.

45,00

Die GOP 08312 und 26316 EBM setzen eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung voraus. Für den Fortbestand der Genehmigung muss der Kassenärztlichen Vereinigung jährlich die Teilnahme an von der jeweils zuständigen Landesärztekammer anerkannten Fortbildungen zur Therapie von Blasenfunktionsstörungen im Umfang von mindestens acht CME-Punkten nachgewiesen werden.

Das entsprechende Antragsformular finden Sie hier:

Antrag auf Genehmigung

Zu den Zystoskopien sind die Zuschläge nach den GOP 08312 und 26316 EBM je Sitzung höchstens fünfmal berechnungsfähig. Die GOP 08312 und 26316 EBM können insgesamt 15mal im Krankheitsfall angesetzt werden.

Diese neuen Leistungsziffern, wie auch die bestehenden (GOP 08311, 26310, 26311 EBM), die in derselben Sitzung mit den GOP 08312 oder 26316 EBM durchgeführt werden, werden außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (mGV) vergütet.

Änderung der Hilfsmittel-Richtlinie hat höhere Bewertung der GOP für die Hörgeräteversorgung zur Folge

Die Leistungen der Hörgeräteversorgung in den Bereichen HNO (8. Kapitel EBM) und Phoniatrie/Pädaudiologie (20. Kapitel EBM) werden ab dem 1. Januar 2018 höher bewertet. Hintergrund ist die Änderung der Hilfsmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) im Abschnitt C „Hörhilfen“. Dort wurde die Testung mit dem Freiburger Einsilbertest im Störschall aufgenommen, um so das Hörhilfenversorgungsergebnis prüfen zu können. Diese Änderung in der Richtlinie hat eine aufwendigere Diagnostik vor der Hörgeräteversorgung und eine umfassendere sowie zeitaufwendigere Nachsorge des Patienten zur Folge, die durch die Aufwertung der nachstehenden Leistungsziffern vergütet werden soll:

GOP Leistungsbeschreibung Bewertung in Punkten

 

 

bis zum 31.12.2017

ab 01.01.2018

09372 /
20372

Hörgeräteversorgung bei Jugendlichen und Erwachsenen

469

494

09373 /
20373

Zusatzpauschale für die erste Nachuntersuchung nach Hörgeräteversorgung bei Jugendlichen und Erwachsenen

401

523

09374 /
20374

Zusatzpauschale für die Nachsorge(n) bei Hörgeräteversorgung

347

452

Die Änderungen entsprechen einer Erhöhung des Leistungsbedarfs für diese Leistungsziffern um 19 Prozent. Dieser Mehrbedarf wird durch eine Erhöhung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (mGV) finanziert.

Entfristung verschiedener GOP für die Bereiche HNO und Phoniatrie/Pädaudiologie

Zugleich hat der BA verschiedene GOP für die Fachgebiete Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Phoniatrie/Pädaudiologie entfristet. In verschiedenen Beschlüssen hatte der BA Leistungsziffern zur Therapie des Nasenblutens, zur Diagnostik des Tinnitus, zur postoperativen Behandlung chronischer Sinusitis und nach Tympanoplastik Typ II bis V sowie für die Verordnung und Nachsorge im Rahmen der Hörgerätversorgung in die Abschnitte 9.3 und 20.3 des EBM aufgenommen. Diese Leistungen wurden mehrfach befristet, nunmehr hat der BA die Befristung endgültig aufgehoben.

Weitere Verlängerung der Übergangsregelung zu den Schrittmachersystemen

Die Befristung, in der die Leistungen nach den GOP 04413 bis 04416 sowie 13573 bis 13576 EBM (konventionelle bzw. telemedizinische Funktionsanalyse eines Kardioverters/Defibrillators bzw. CRT-Systems) auch ohne die Genehmigung gemäß der Vereinbarung zur Funktionsanalyse von Kardiovertern bzw. Defibrillatoren und Systemen zur kardialen Resynchronisationstherapie gemäß § 135 Abs. 2 SGB V berechnungsfähig sind, wurde bis zum 30. Juni 2018 verlängert. Eine Genehmigung nach der Vereinbarung zur Herzschrittmacherkontrolle gemäß § 135 Abs. 2 SGB V ist jedoch nach wie vor erforderlich. Hintergrund ist, dass die Beratungen zu den genannten Qualitätssicherungsvereinbarungen noch andauern.

Das entsprechende Antragsformular finden Sie hier:

Antrag auf Genehmigung

Änderungen zu humangenetischen und molekularpathologischen Leistungen im EBM

• Der BA hat beschlossen, dass die GOP 11235 (Zuschlag zu der GOP 11233 für komplexe genetisch bedingte manifeste Erkrankungen) und 11236 (Zuschlag zu der GOP 11233 für Fehlbildungssyndrome bis zum vollendeten 18. Lebensjahr) EBM noch bis zum 31. Dezember 2018 ohne Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet werden können. Ursprünglich war diese Abrechnungsmöglichkeit bis zum 1. Januar 2018 befristet. Auch zu diesen GOP sollte ursprünglich bis zu diesem Zeitpunkt die Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V beschlossen worden sein.

• Gemäß der Fachinformationen zum Arzneimittel Tagrisso® (Wirkstoff: Osimertinib) muss bei erwachsenen Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem nicht kleinzelligen Lungenkarzinom der Nachweis der T790M-EGFR-Mutation geführt werden. Davon umfasst ist auch die Möglichkeit diese Mutation im Plasma zu bestimmen.

Um diese Untersuchung abzubilden, wurde eine neue GOP in den Abschnitt 19.4.4 EBM eingeführt:

GOP Leistungsbeschreibung Punkte

19460

Bewertung eines relativen Anteils der T790M-EGFR-Mutation zur Indikationsstellung einer gezielten medikamentösen Behandlung von erwachsenen Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem nicht kleinzelligem Lungenkarzinom,

zweimal im Behandlungsfall
höchstens viermal im Krankheitsfall

3934

Zudem wurde die GOP 19460 als weitere Ausnahme in die Bestimmung 19.4 Nummer 1 Satz 2 (In-vitro-Diagnostik tumorgenetischer Veränderungen) EBM aufgenommen, damit die (mögliche) Untersuchung des Plasmas abgerechnet werden kann. Diese neue Leistungsziffer wird extrabudgetär vergütet.

• Zudem wurde die erste Bestimmung zum Abschnitt 19.4.3 (Indikationsbezogene Diagnostik hämatologischer Neoplasien) EBM ergänzt:

Seit dem 1. Januar 2018 können die Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 19.4.3 EBM auch von Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Kinder-Hämatologie und -Onkologie veranlasst werden.

HLA- und HPA-Antikörperdiagnostik

Neue Gebührenordnungspositionen für die HLA- und HPA-Antikörperdiagnostik

Zum 1. Januar 2018 wird die HLA-Antikörperdiagnostik im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) dem aktuellen Stand der Wissenschaft und Technik entsprechend neu gefasst. Die Vergütung erfolgt extrabudgetär.

Zukünftig wird die HLA-Antikörperdiagnostik als transplantationsvorbereitende Untersuchung im EBM-Abschnitt 32.3.15.1 und als allgemeine immungenetische Untersuchung im EBM-Abschnitt 35.3.15.2 aufgenommen. Die GOP 32530 EBM zum Nachweis von zytotoxischen Allo-Antikörpern wird gestrichen und im EBM-Abschnitt 32.3.15.1 als GOP 32915 EBM und im EBM-Abschnitt 32.3.15.2 als GOP 32939 EBM fortgeführt.

Zur Berücksichtigung neuer Verfahren werden neue Leistungen zur weiteren Spezifizierung von Antikörpern gegen HLA-Antigene (Klassen I und II) in den EBM jeweils in die Abschnitte 32.3.15.1 und 32.3.15.2 aufgenommen. Mit den GOP 32948 und 32949 EBM im EBM-Abschnitt 32.3.15.2 werden die Untersuchungen zum Nachweis und zur Spezifizierung von Allo-Antikörpern gegen HPA-Antigene  neu im EBM gelistet. Bisher konnten niedergelassene Ärzte diese Leistungen nicht abrechnen. Mit diesen Anpassungen wird insbesondere den Anforderungen einer Versorgung mit histokompatiblen Blutprodukten im vertragsärztlichen Bereich Rechnung getragen.

 

GOP Beschreibung Bewertung
32915 / 32939 Nachweis von Antikörpern gegen HLA-Klasse I oder II Antigene mittels Lymphozytotoxitäts-Test, ggf. einschließlich Vorbehandlung mit Dithiothreitol 29,50 Euro je HLA-Klasse/ höchstens zwei Mal im Behandlungsfall
32916 / 32940 Nachweis von Antikörpern gegen HLA-Klasse I oder II Antigene mittels Festphasenmethoden 47,30 Euro je HLA-Klasse und je Immunglobulinklasse / höchstens vier Mal im Behandlungsfall
32917 / 32941 Spezifizierung der Antikörper gegen HLA-Klasse I oder II Antigene unter Anwendung spezifisch charakterisierter HLA-Antigenpanel auf unterscheidbaren Festphasen und Berechnung des virtuellen Pnelreaktivitätswertes 79 Euro je HLA-Klasse / nur bei bekannter Reaktivität gegen HLA-Klasse I oder II Antigene
32918 / 32942 Spezifizierung der Antikörper gegen HLA-Klasse I oder II Antigene mittels Single-Antigen-Festphasentest 150,00 Euro je HLA-Klasse
32943 Zuschlag auf die GOP 32917, 32918, 32941, 32942 für die Spezifizierung der Antikörper gegen HLA-Klasse I oder II Antigene mittels Komplementabhängigem und/oder IgG-Subklassen-spezifischem Single-Antigen-Festphasentest 150 Euro je HLA-Klasse / nur bei bekannter Reaktivität gemäß GOP 32917, 32918, 32941, 32942 / nur im Zusammenhang mit einer Organ-, Gewebe- oder hämatopoetischen Stammzelltransplantation
32948 Nachweis von Allo-Antikörpern gegen Antigene des HPA-Systems 28,70 Euro
32949 Spezifizierung von HPA-Antikörpern gegen Thrombozyten mittels Glykoprotein-spezifischer Festphasen-Methoden 28,70 Euro je Glykoproteinkomplex / Höchstwert im Behandlungsfall: 114,80 Euro / nur bei bekannter Reaktivität gemäß GOP 32948

Screening zur Früherkennung von Bauchaortenaneurysmen

Neue Gebührenordnungsposition für Screening zur Früherkennung von Bauchaortenaneurysmen

Der Bewertungsausschuss (BA) hat in seiner 410. Sitzung mit Wirkung zum 1. Januar 2018 die Vergütung zur Früherkennung von Bauchaortenaneurysmen festgelegt. Der BA hat damit die Richtlinie „Ultraschallscreening auf Bauchaor- tenaneurysmen“ (US-BAA-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA), die am 10. Juni 2017 in Kraft getreten ist, fristgerecht im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) umgesetzt.

Die neuen Gebührenordnungspositionen (GOP) 01747 und 01748 EBM werden in den EBM-Abschnitt 1.7.2 („Früherkennung von Krankheiten bei Erwachsenen“) aufgenommen. Die Vergütung dieser Leistungsziffern erfolgt außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung.

GOP Beschreibung Punkte
01747 Beratung gemäß der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über das Ultraschallscreening auf Bauchaortenaneurysmen (US-BAA-RL) 57
01748 Sonographische Untersuchung gemäß der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über das Ultraschallscreening auf Bauchaorten- aneurysmen (US-BAA-RL) 148

Neben der GOP 01747 EBM kann die GOP 01732 EBM berechnet werden, wenn die jeweiligen Voraussetzungen zur Inanspruchnahme erfüllt sind.

Wird die GOP 01748 EBM neben der GOP 33042 EBM abgerechnet, erfolgt auf die GOP 33042 EBM ein Abschlag in Höhe von 77 Punkten, sodass zusätzlich zur GOP 01748 EBM noch 80 Punkte vergütet werden. Gemäß § 2 der US-BAA-RL haben Versicherte ab dem 65. Lebensjahr einmalig Anspruch auf Teilnahme am Screening auf Bauchaortenaneurysmen, dementsprechend sind sowohl die GOP 01747 und 01748 GOP EBM einmalig berechnungsfähig. Voraussetzung für die Abrechnung der GOP 01748 EBM ist eine Genehmigung nach Anwendungsbereich 7.1 (Anlage 1 der Ultraschall-Vereinbarung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V)

Änderungen des EBM rückwirkend zum 1. Oktober 2017

Der Bewertungsausschuss (BA) hat den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) sowohl inhaltlich als auch redaktionell in einigen Bereichen rückwirkend zum 1. Oktober 2017 geändert bzw. angepasst. Hierüber möchten wir Sie nachfolgend informieren:

Der fünfte Absatz der Nummer (Nr.) 4.3.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM wurde wie folgt geändert: „Bei den Gebührenordnungspositionen 02310, 07310, 07311, 07330, 07340, 10330, 18310, 18311, 18330 und 18340, deren Berechnung mindestens drei oder mehr persönliche bzw. andere Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall voraussetzt, kann ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt auch als Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde gemäß Anlage 31b zum BMV-Ä erfolgen, sofern die Videosprechstunde zu den in der Gebührenordnungsposition 01450 genannten Zwecken erfolgt und dies berufsrechtlich zulässig ist.“

Mit Beschluss vom 18. Mai 2017 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Kinder-Richtlinie geändert und den Zusatz „bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres“ gestrichen. Dementsprechend wurde dieser Passus aus Nr. 1 zum Abschnitt 1.7.1 EBM ebenfalls entfernt.

Zur Angleichung an § 2 Krebsfrüherkennungs-Richtlinie (KFE-RL) wird die Bestimmung „einmal im Krankheitsfall“ zur Gebührenordnungsposition (GOP) 01738 EBM gestrichen.

Gemäß § 2 KFE-RL hat der Patient (ab dem 50. Lebensjahr) einen Anspruch auf eine Stuhluntersuchung einmal jährlich ab der ersten Inanspruchnahme. Mit Beginn des jeweiligen Kalenderjahres, kann der Anspruch wahrgenommen werden. Die GOP 01738 EBM war daher entsprechend anzupassen.

Durch Aufnahme einer zweiten Anmerkung zur GOP 37314 im Abschnitt 37.3 EBM hat der BA klargestellt, dass die GOP 37314 EBM nicht neben den GOP 37305 und 37306 EBM berechnungsfähig ist.

Die dritte Anmerkung zu GOP 37320 EBM des Abschnitts 37.3 ist geändert worden. Demnach ist die GOP 37320 EBM weder neben der GOP 30706 EBM noch neben den GOP des Abschnitts 37.2 (Kooperations- und Koordinationsleistungen gemäß Anlage 27 zum BMV-Ä) EBM berechnungsfähig.

Im Anhang 3 zum EBM wurde in den Kurzlegenden zu den GOP 37100 und 37102 EBM jeweils der Passus „Präambel 37.1 Nr. 3“ gestrichen.

Änderungen zur Angleichung in Bezug auf die Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung in den Abschnitten 4.5.4 und 13.3.6 EBM.

Die Nummer 3 der Präambel 13.1 EBM wurde klargestellt: „Die Leistungen nach den GOP 13571 und 13573 bis 13576 EBM sind von Fachärzten für Innere Medizin mit Schwerpunkt – ausgenommen Schwerpunkt Kardiologie – nur berechnungsfähig, wenn die Genehmigung zur Erbringung dieser Leistungen bis zum 30.06.2017 erteilt wurde.“

 


Weitere Informationen

Übersicht der bisherigen EBM-Änderungen

KBV-Übersicht zum EBM

Die Beschlüsse zu den EBM-Änderungen (KBV)

Ansprechpartner

EBM-Hotline Service-Center

0231 94 32 10 00

Service-Center