Abrechnung

Kostenträgeränderungen Westfalen-Lippe

Die nachfolgende PDF-Dokumente enthalten numerisch sortiert nach "VKNR" die aktuellen Kostenträger in Westfalen-Lippe:

Sonstige Kostenträger im Abrechnungsverkehr mit der KVWL
(Stand: 12.07.2017 - 190 KB)

Krankenkassen im Abrechnungsverkehr mit der KVWL
(Stand: 12.07.2017 - 111 KB)

PKV-Basistarif

PKV-Basistarif - Vergütung ab 01.04.2010 gem. Rundschreiben der KBV

KV-Basistarif - Vergütungsregelung ab 1.4.2010
gem. KBV-Rundschreiben vom 2.2.2010

Die Vereinbarung löst die gesetzliche Vergütungsregelung nach § 75 Abs. 3a Satz 2 SGB V zur Vergütung ambulanter ärztlicher und belegärztlicher Leistungen im PKV-Basistarif mit Wirkung zum 1. April 2010 ab und gilt vorerst bis zum 31. Dezember 2012. Dabei wurde die GOÄ als Grundlage der Vergütung entsprechend der Forderung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung beibehalten. Allerdings wurde die bisherige gesetzliche Obergrenze für die Steigerung des Gebührensatzes der GOÄ im PKV-Basistarif durch einen im PKV-Basistarif für die jeweiligen Leistungsbereiche obligatorischen abgesenkten Steigerungssatz ersetzt:

  1. Leistungen des Abschnitts M (Laboratoriumsuntersuchungen) sowie die Leistungen nach der Nr. 437 (Laboratoriumsuntersuchungen im Rahmen einer stationären Intensivbehandlung) der GOÄ mit dem 0,9-fachen des Gebührensatzes der GOÄ vergütet,
  2. Leistungen der Abschnitte A (Gebühren in besonderen Fällen), E (physikalischmedizinische Leistungen) und O (Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztherapie und Strahlentherapie) des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ mit dem 1,0-fachen des Gebührensatzes der GOÄ vergütet,
  3. die übrigen Leistungen des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ mit dem 1,2-fachen des Gebührensatzes der GOÄ .

Die Vereinbarung kann mit einer Vorlauffrist von mindestens sechs Monaten vor dem Jahresende erstmalig zum 31. Dezember 2012 gekündigt werden bzw. verlängert sich nach Ablauf der Kündigungsfrist jeweils automatisch um ein weiteres Jahr. Für den Fall einer Kündigung gilt die Vereinbarung bis zum Abschluss einer neuen Vereinbarung bzw. bis zu einer entsprechenden Festsetzung durch die Schiedsstelle nach § 75 Abs. 3c SGB V unverändert fort. Für den Fall, dass die Anzahl der im PKV-Basistarif versicherten Personen die Anzahl von 100.000 Versicherten überschreitet, wurde ein Sonderkündigungsrecht ohne Befristung vereinbart.

Abschließend wird geregelt, dass die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Kassenärztlichen Vereinigungen entsprechend ihrer gesetzlichen Verpflichtungen darauf hinwirken, dass die Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten im PKV-Basistarif nur Leistungen abrechnen dürfen, die nach Art und Umfang mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sind.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hält die eingegangene Vereinbarung trotz der damit festgelegten Unterschreitung der bisherigen gesetzlichen Obergrenzen für die maximale Steigerung des Gebührensatzes der GOÄ im PKV-Basistarif für sachgerecht, weil sie einerseits den Fortbestand der klassischen Vollversicherungstarife in der privaten Krankenversicherung sichert und andererseits die vom PKV-Verband in das Schiedsverfahren eingebrachte Verquickung zwischen EBM und GOÄ unterlässt, sodass eine vorzeitige Eingrenzung von Spielräumen bei der anstehenden Novellierung der Gebührenordnung Ärzte verhindert werden konnte.

Zu unterstreichen ist, dass diese für den PKV-Basistarif im Vergleich mit dem bisherigen Vorgaben restriktivere Vergütungsregelung unmittelbar an die Voraussetzung gebunden ist, dass die Anzahl der im PKV-Basistarif versicherten Personen ein überschaubares Maß nicht überschreitet. Aus diesem Grund wurde ausdrücklich das an die Entwicklung der Versichertenzahlen im PKV-Basistarif gebundene Sonderkündigungsrecht vereinbart.

 

PKV-Basistarif zum 01.01.2009 (Zusatzinfo zum Rundschreiben der KBV)

PKV-Basistarif (Rundschreiben der KBV)

Zum 1. Januar 2009 hat der Gesetzgeber durch Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) den Basistarif im Bereich des privaten Krankenversicherungsschutzes eingeführt. Nachdem uns bei noch nicht abgeschlossenen Verhandlungen auf Selbstverwaltungsebene zur Umsetzung des PKV-Basistarifes immer wieder Anfragen dazu erreichen, möchten wir ergänzend zu unserem Schreiben vom 22. Dezember 2008 nochmals den aktuellen Sachstand erläutern.

Nicht krankenversicherte Personen müssen ab dem 1. Januar 2009 von privaten Versicherungsunternehmen auf Antrag in den Basistarif aufgenommen werden. Freiwillig gesetzlich versicherte und vor dem 1. Januar 2009 privat versicherte Personen können ebenfalls eine Aufnahme in den Basistarif beantragen (§ 12 Abs. 1a Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG); § 193 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG)).

Die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung der im Basistarif versicherten Personen obliegt den Kassenärztlichen Vereinigungen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Ärztliche Leistungen, die im Rahmen einer Behandlung eines Basistarifversicherten entstehen, werden nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) liquidiert. Die Gebührensätze orientieren sich an den Gebührensätzen der Standardtarife. Gebühren aus den Abschnitten A, E und O der GOÄ werden hiernach bis zum 1,38-fachen, Gebühren aus dem Abschnitt M bzw. Leistungen nach der Nr. 437 GOÄ bis zum 1,16-fachen und für alle anderen Leistungen bis zum 1,8-fachen des Gebührensatzes der GOÄ vergütet (§ 75 Abs. 3a SGB V).

§ 75 Abs. 3b SGB V sieht die Möglichkeit vor, abweichend von den genannten Leistungen und Gebührensätzen gesonderte vertragliche Regelungen zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung und den Kassenärztlichen Vereinigungen oder Kassen-ärztlichen Bundesvereinigungen zu treffen. Die in diesem Sinne geführten Verhandlungen konnten zu keinem positiven Ergebnis geführt werden. Der Verband der privaten Krankenversicherung wird nach eigenem Bekunden die im gleichen Paragraphen genannte Schiedsstelle zur Klärung der Sachverhalte anrufen. Bis zur Entscheidung der Schiedsstelle gelten die o.g. Verfahrensweisen und Gebührensätze des § 75 Abs. 3a SGB V.

Daraus ergeben sich für die Vertragsärzte folgende Vorgehensweisen:

Versicherte im Basistarif der privaten Krankenversicherer sind im Rahmen des Sicherstellungsauftrags ärztlich zu behandeln. Der Behandlungsumfang richtet sich nach dem Leistungsumfang für gesetzlich versicherte Personen. Die Rechnungslegung erfolgt anhand der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) mit den in § 75 Abs. 3a SGB V genannten Gebührensätzen. Leistungen, die nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, sollten auf der Rechnung gesondert ausgewiesen werden und können in Analogie zu den individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) im Bereich der gesetzlich versicherten Personen liquidiert werden.

 

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