Abrechnung

Notfalldienst

Neue Schweregradzuschläge im Notfalldienst ab 01.04.2017

Schweregradzuschläge im Notfall- und Bereitschaftsdienst

Der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss hatte am 7. Dezember 2016 die Einführung von drei Schweregradzuschlägen für besonders aufwändige Behandlungsfälle zum 1. April 2017 beschlossen.

Die Schweregradzuschläge nach den GOP 01223 (zur GOP 01210) und 01224 EBM (zur GOP 01212) sind an festdefinierte schwerwiegende Behandlungsdiagnosen geknüpft. Bitte beachten Sie, dass die Angabe unspezifischer ICD-Codierungen nicht ausreicht. In Fällen, in denen die geforderten Behandlungsdiagnosen nicht vorliegen, aber auf Grund der Art, Schwere und Komplexität der Behandlungsdiagnose eine besonders aufwändige Versorgung im Rahmen der Notfallversorgung notwendig ist, können die Gebührenordnungspositionen 01223 und 01224 EBM mit ausführlicher schriftlicher medizinischer Begründung im Ausnahmefall berechnet werden. Hierbei ist insbesondere die Schwere und Komplexität der Behandlungsdiagnose darzulegen. Dazu verwenden Sie bitte die Feldkennung 5009. Diese kann ggf. mehrfach befüllt werden. Alleinige Diagnose- oder Symptomangaben reichen nicht zur Begründung aus.

Der Schweregradzuschlag zur GOP 01212 EBM nach der GOP 01226 EBM ist ausschließlich bei Nacht, am Wochenende und an Feiertagen bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern sowie Patienten mit schweren kognitiven, emotionalen und verhaltensbezogenen Beeinträchtigungen und/oder Demenz/Parkinson-Syndrom berechnungsfähig. Die Berechnung bei Beeinträchtigung infolge psychotroper Substanzen z. B. Alkohol ist ausgeschlossen.

Die Berechnung der Schweregradzuschläge setzt die Kodierung nach ICD-10-GM unter Angabe des Zusatzkennzeichens für die Diagnosesicherheit voraus. Ausschluss- oder Verdachtsdiagnosen berechtigen nicht zur Abrechnung der Schweregradzuschläge. Auch die alleinige Angaben „aufwendige Behandlung“ oder „sprachliche Probleme“ erfüllen nicht die Anforderungen.

Diagnosenliste der KBV zu den drei Schweregradzuschlägen im Notfall- und Bereitschaftsdienst.

Neue EBM-Regelungen zum Notfalldienst ab 01.04.2017

Neue EBM-Regelungen zum Notfall- und Bereitschaftsdienst

Ab dem 1. April 2017 treten Neuerungen im Notfall- und Bereitschaftsdienst in Kraft. Hintergrund ist eine Vorgabe des Gesetzgebers, die Regelungen für ärztliche Notfallleistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) nach dem Schweregrad zu differenzieren. Für Ärzte im Notfall- und Bereitschaftsdienst bedeutet dies konkret, dass diese eine höhere Vergütung für besonders schwere und aufwändige Fälle erhalten. Außerdem wird es eine Abklärungspauschale für Patienten geben, die keine dringende Behandlung benötigen. Nachfolgend informieren wir Sie über die wesentlichen Inhalte des Beschlusses, den der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss in seiner 4. Sitzung am 7. Dezember 2016 getroffen hat.

Die Gebührenordnungspositionen (GOP) 01205 und 01207 EBM werden für Patienten aufgenommen, deren Erkrankung auf Grund ihrer Beschaffenheit keiner sofortigen Maßnahme bedarf und für die eine nachfolgende Versorgung durch einen Vertragsarzt außerhalb der Notfallversorgung möglich ist (Nr. 7 der Bestimmung zum Abschnitt 1.2 EBM). Ziel dieser neuen „Abklärungspauschale“ ist eine Entlastung der Notfallambulanzen.

Zukünftig werden Zuschläge zu den Notfallpauschalen (GOP 01210 und 01212 EBM) für Fälle mit erhöhtem Behandlungsaufwand gezahlt. Mit den drei Zuschlägen (GOP 01223, 01224 und 01226 EBM) werden sogenannte Schweregradzuschläge für eine aufwändige Versorgung eingeführt. Die GOP 01223 und 01224 EBM können ausschließlich bei Patienten abgerechnet werden, die aufgrund der Art, Schwere und Komplexität der Behandlungsdiagnose einer besonders aufwändigen Versorgung im Rahmen der Notfallversorgung bedürfen. Nummer 8 der Bestimmung zum Abschnitt 1.2 EBM enthält eine Auflistung der entsprechenden Behandlungsdiagnosen. Die GOP 01226 EBM ist laut Nr. 9 der Bestimmung zum Abschnitt 1.2 EBM nur berechnungsfähig, wenn ein erhöhter Aufwand beispielsweise aufgrund einer schwierigen Kommunikation (z. B. Grunderkrankung Alzheimer Demenz, Säuglinge und Kleinkinder) vorliegt.

Im Zusammenhang mit der Einführung der Zuschläge nach den GOP 01223, 01224 und 01226 erfolgt eine Anpassung der Bewertung der GOP 01210. Diese wird von 127 Punkten leicht abgesenkt auf 120 Punkte.

Die neuen GOP im Überblick

GOP Leistungsbeschreibung Wertigkeit in Pkt
01205 Notfallpauschale im organisierten Not(-fall)dienst und für nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Institute und Krankenhäuser für die Abklärung der Behandlungsnotwendigkeit bei Inanspruchnahme zwischen 07:00 und 19:00 Uhr (außer an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen und am 24.12. und 31.12.

einmal im Behandlungsfall

45
01207 Notfallpauschale im organisierten Not(-fall)dienst und für nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Institute und Krankenhäuser für die Abklärung der Behandlungsnotwendigkeit bei Inanspruchnahme zwischen 19:00 und 07:00 Uhr des Folgetages / ganztägig an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen und am 24.12. und 31.12.

einmal im Behandlungsfall

80
01223 Zuschlag zu der GOP 01210 bei der Erfüllung der Voraussetzungen gemäß der Nr. 8 der Bestimmung zum Abschnitt 1.2

einmal im Behandlungsfall

128
01224 Zuschlag zu der GOP 01212 bei Erfüllung der Voraussetzungen gemäß der Nr. 8 der Bestimmung zum Abschnitt 1.2

einmal im Behandlungsfall

195
01226 Zuschlag zu der Gebührenordnungsposition 01212 bei Erfüllung der Voraussetzungen gemäß der Nr. 9 der Bestimmung zum Abschnitt 1.2

einmal im Behandlungsfall

90

 

Abrechnungssystematik im Notfalldienst ab 01.01.2015

Der Bewertungsausschuss hat die Vergütung der ambulanten Notfallversorgung neu geregelt. Aufgrund eines Urteils des Bundessozialgerichts zur Höhe der Vergütung für im Krankenhaus erfolgte Notfallbehandlungen, war eine rückwirkende Anpassung der Leistungen der Notfallversorgung im EBM notwendig.

KVWL-Telegramm vom 27. Januar 2015: Abrechnungssystematik im Notfalldienst - Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) hat Auswirkungen auf die Vergütung (33 KB)

Abrechnungssystematik im Notfalldienst

Notfallpauschalen

GOP Wertigkeit Legende
01210 127 Punkte Notfallpauschale zwischen 07:00 Uhr und 19:00 Uhr (außer an Samstagen, Sonntagen, gesetzl. Feiertagen und am 24.12. und 31.12.).
Die Uhrzeit der Inanspruchnahme ist anzugeben.
01212 195 Punkte Notfallpauschale zwischen 19:00 Uhr und 07:00 Uhr des Folgetages sowie ganztägig an Samstagen, Sonntagen, gesetzl. Feiertagen und am 24.12. und 31.12.
Die Uhrzeit der Inanspruchnahme ist anzugeben.
01214 50 Punkte Notfallpauschale für weiteren Arzt-Patienten-Kontakt außerhalb der in den GOP 01216 und 01218 angegebenen Zeiten.
Die Uhrzeit der Inanspruchnahme ist anzugeben.
01216 140 Punkte Notfallpauschale für weiteren Arzt-Patienten-Kontakt zwischen 19:00 Uhr und 22:00 Uhr sowie an Samstagen, Sonntagen, gesetzl. Feiertagen und am 24.12. und 31.12. zwischen 07:00 Uhr und 19:00 Uhr.
Die Uhrzeit der Inanspruchnahme ist anzugeben.
01218 170 Punkte Notfallpauschale für weiteren Arzt-Patienten-Kontakt zwischen 22:00 Uhr und 07:00 Uhr des Folgetages sowie an Samstagen, Sonntagen, gesetzl. Feiertagen und am 24.12. und 31.12. zwischen 19:00 Uhr und 07:00 Uhr.
Die Uhrzeit der Inanspruchnahme ist anzugeben.

Besuch

GOP Wertigkeit Legende
01418 778 Punkte Besuch im organisierten Not(-fall)dienst oder Besuch im Rahmen der Notfallversorgung durch Krankenhäuser, Institute und nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte.
Die Uhrzeit der Inanspruchnahme ist anzugeben.

Wichtig! Zur GOP 01210, 01212, 01214, 01216, 01218 und 01418 EBM muss die Uhrzeit der Inanspruchnahme angegeben werden. Die anzugebende Uhrzeit der Inanspruchnahme ist als Zusatzangabe zur GOP unter „Uhrzeit“ (Feldkennung 5006) einzutragen.

Beispiel:

Samstag, 20.02.2016

1. APK

01212 (09:00)

Sonntag, 21.02.2016

2. APK

01216 (12:45)

01418 (12:45)

DKM6

3. APK

01218 (23:00)

01418 (23:00)

DKM6

Sämtliche Leistungen eines Arzt-Patienten-Kontaktes (APK) sind mit derselben Uhrzeitangabe zu kennzeichnen. Die Uhrzeitangabe innerhalb eines APK darf nicht dazu führen, dass automatisch eine Tagtrennung vollzogen wird.

Notfalldienstzeiten:

Montag, Dienstag, Donnerstag 18 bis 08 Uhr am Folgetag
Mittwoch, Freitag 13 bis 08 Uhr am Folgetag
Samstag, Sonntag, gesetzliche Feiertage,
am 24.12. und 31.12.
08 bis 08 Uhr am Folgetag

 

Ansprechpartner

Service-Center

0231 94 32 10 00
Service-Center