Abrechnung

Erklärungen zu Ihrer Abrechnung

 

Erklärung zur Vierteljahresabrechnung

Bitte füllen Sie das folgende Formular aus und laden anschließend mit dem Button am Ende des Formulars Ihre Erklärung zur Vierteljahresabrechnung als PDF herunter. Das Dokument senden Sie bitte unterschrieben an:

 

KVWL
Geschäftsbereich Abrechnung
Robert-Schimrigk-Str. 4 - 6
44141 Dortmund

oder per Fax an:

0231 94 32 87 041

Bitte beachten Sie:

Die Pflichtangaben zum Quartal und Ihre BSNR
stehen am Ende des Formulars.

 


Formular:


Vertretungen in der Praxis

(auch bei Vertretung innerhalb fachgleicher/-übergreifender Kooperationsformen)

Abwesenheit - eine Vertretung in der Praxis/MVZ erfolgte nicht -

Die Praxis war geschlossen in der Zeit:

Arzneimittel-Datenbanken/Software sowie Heilmittel-Software
-
Nur Berufsausübungsgemeinschaften und MVZ

Angaben zu Unterschrift

Sofern nicht alle Mitglieder einer Berufsausübungsgemeinschaft/MVZ unterzeichnen, versichert/versichern der/die Unterzeichner die Bevollmächtigung zur Abgabe der Erklärung für alle Mitglieder. In diesen Fällen ist bitte die LANR des/der Unterzeichner(s) mit anzugeben:
Im Falle eines MVZ in der Rechtsform einer GmbH wurde die Vierteljahreserklärung vom vertretungsbefugten Organ (i.d.R. der Geschäftsführer) unterzeichnet.
Pflichtangaben

Vierteljahreserklärung erstellen für das /


Checkliste zur Erstellung Ihrer Online-Quartalsabrechnung

Die Liste beinhaltet Informationen zu den Unterlagen, die für Ihre Quartalsabrechnung benötigt werden.

Checkliste Quartalsabrechnung

"Asylbewerber-Versorgung"

Die Abrechnungserklärung, für Ärzte die am Vertrag "Asylbewerber-Versorgung" teilnehmen, finden Sie unter Rechtsquellen / Verträge

Anlage 5a: Abrechnungserklärung für ärztliche Leistungen nach § 62 Abs. 1 AsylVfG

Anlage 5b: Abrechnungserklärung für ärztliche Leistungen nach § 4 AsylbLG

Strukturzuschlag Psychotherapie

 

Der Erweiterte Bewertungsausschuss hatte in seiner Sitzung vom 22. September 2015 die Aufnahme von Strukturzuschlägen nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) 35251, 35252 und 35253 EBM beschlossen. Der neue Beschluss sieht unter anderem vor, dass bei der Ermittlung der Strukturzuschläge die in einem Selektivvertrag abgerechneten Leistungen auf Nachweis des Vertragsarztes bzw. –therapeuten zu berücksichtigen sind, wenn sie den Leistungen des Kapitels 35.2 EBM entsprechen.

Sofern Sie Anspruch auf einen Strukturzuschlag haben und im Rahmen eines Selektivvertrags Leistungen erbringen, die inhaltlich denen des Kapitels 35.2 EBM entsprechen, möchten wir Ihnen die Gelegenheit geben, der KVWL diese Leistungen im Hinblick auf die Berechnung des Strukturzuschlags mitzuteilen. Wir weisen jedoch darauf hin, dass eine Berücksichtigung dieser Leistungen möglicherweise keine oder lediglich geringe Auswirkung(en) auf Ihr Honorar haben kann. Dies wird bei Vorlage der entsprechenden Unterlagen durch die KVWL individuell geprüft. Möchten Sie von dieser Möglichkeit Gebrauch machen, so übermitteln Sie uns die notwendigen Informationen über die unten stehenden Formblätter:

 

Formblatt1: Teilnahme an Selektivverträgen (46 KB)

Mit diesem Formblatt geben Sie einmalig Ihre Teilnahme an den o.g. Selektivverträgen gegenüber der KVWL bekannt. Dieses Formblatt ist darüber hinaus immer dann auszufüllen, wenn Sie einem weiteren Selektivvertrag beitreten oder aus einem ausscheiden.

Formblatt 2: Leistungen aus Selektivverträgen (58 KB)

Mit diesem Formblatt übermitteln Sie quartalsweise die erbrachten Leistungen aus Selektivverträgen zur Berücksichtigung bei der Ermittlung des Strukturzuschlags.

Formblatt 3: Leistungen aus IV Borderline Vertrag (50 KB)

Mit diesem Formblatt geben Sie quartalsweise die Erklärungen zu dem vorbenannten Vertrag ab und geben ggf. die erbrachten Leistungen zur Berücksichtigung bei der Ermittlung des Strukturzuschlags an.

 

 

Ansprechpartner

Service-Center

0231 94 32 10 00
Service-Center