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Aussetzung der Prüfungen im Bereich der Qualitätssicherung

Das Landessozialgericht (LSG) Berlin-Brandenburg hat in einem Urteil von Mai 2018 - anders als das Sozialgericht Berlin - datenschutzrechtliche Bedenken wegen der Stichprobenprüfungen zur Qualitätssicherung nach § 135b SGB V auf der Grundlage der nach § 299 SGB V erhobenen Daten geäußert.

§ 299 SGB V sehe in dem entscheidungserheblichen Zeitpunkt vor, dass die Versichertendaten nur pseudonymisiert erhoben werden dürften. Zum 23. Juli 2015 sei diese Regelung um einen Ausnahmetatbestand ergänzt worden, woraus sich ergebe, dass für alle Prüfungen vorher eine uneingeschränkte Pflicht zur Pseudonymisierung gelte.

Der Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) habe in der für die Prüfungen nach § 135b SGB V geltende Qualitätsprüfungs-Richtlinie aber weder Regelungen zur Pseudonymisierung der erforderlichen patientenbezogenen Unterlagen vorgesehen noch die Anforderungen an den 2015 neu geregelten Ausnahmetatbestand festgelegt. Daraus folge, dass die auf der Qualitätsprüfungs-Richtlinie (QS-RiLi) beruhenden Stichprobenprüfungen nach § 135b SGB V auf nicht rechtmäßig erhobenen Daten beruhen würden, weil diese nicht pseudonymisiert seien.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) beabsichtigt, gegen das Urteil des LSG Berlin-Brandenburg Nichtzulassungsbeschwerde einzulegen und -sollte diese Erfolg haben- in dem anschließenden Revisionsverfahren eine Bestätigung des erstinstanzlichen Urteils zu erreichen.

Wegen der Entscheidung des LSG Berlin-Brandenburg hat die KBV den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) geraten, die Stichprobenprüfungen nach § 135b SGB V auf der Grundlage der Qualitätsprüfungs-Richtlinie mit sofortiger Wirkung vorläufig einzustellen. Dieser Anregung sind alle KVen, auch die KVWL, gefolgt. Die KVWL hat die von dieser Entscheidung betroffenen Ärzte, bei denen Unterlagen für die Prüfung angefordert worden waren, mit den entsprechenden Informationen angeschrieben. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hat am 19.07.2018 reagiert und beschlossen, die QS-RiLi zu ändern und im 3. und 4. Quartal 2018 keine Stichprobenprüfung für Arthroskopie, Radiologie und Kernspintomographie durchzuführen. Die KBV hat bestätigt, dass auch begonnene Prüfungen auf der Grundlage der erhobenen Daten bis zu einer erneuten Entscheidung des GBA bzw. Information durch die KBV vorerst nicht mehr zulässig seien.

Nicht von der Entscheidung des LSG Berlin-Brandenburg betroffen sind die Prüfungen zur Qualitätssicherung auf der Grundlage von Regelungen der Partner der Bundesmantelverträge nach § 135 Abs. 2 SGB V. Für diese Prüfungen gelten nicht die Regelungen der Qualitätsprüfungs-Richtlinie nach § 299 SGB V, sondern nur die Festlegungen der Partner der Bundesmantelverträge.

In der nachfolgenden Übersicht sind die von der Aussetzung betroffenen Prüfungen nach § 135b SGB V und die nicht ausgesetzten Prüfungen nach § 135 Abs. 2 SGB V im Einzelnen dargestellt:

„Ausgesetzte Dokumentationsprüfungen nach § 135b SGB V“

  • Konventionelles Röntgen und Computertomographie (Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Radiologie i.V.m. Qualitäts-Prüfungsrichtlinie)
  • Kernspintomographie (Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Kernspintomographie i.V.m. Qualitäts-Prüfungsrichtlinie)
  • Arthroskopie (Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie i.V.m. Qualitäts-Prüfungsrichtlinie)
  • Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger (Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung)
  • Neuropsychologische Therapie (Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung)
  • Magnetresonanztomografie der weiblichen Brust (Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung)
  • Weitere (fakultative) Stichprobenprüfungen im Einzelnen der KVWL nach der Qualitätsprüfungs-Richtlinie:
    - Onkologie
    - Langzeit-EKG

„Nicht ausgesetzte Dokumentationsprüfungen nach § 135 Abs. 2 SGB V“

  • Akupunktur (§ 6 Abs. 2 der QSV Akupunktur
  • Histopathologie im Rahmen des Hautkrebs-Screenings (§ 8 Abs. 2 der QSV Histopathologie Hautkrebs-Screening)
  • HIV/AIDS (§ 8 Abs. 2 der QSV HIV/AIDS)
  • Intravitreale Medikamenteneingabe (§ 6 Abs. 2 QSV IVM)
  • Mammographie (§ 12 Abs. 3 der QSV Mammographie)
  • MR-Angiographie (§ 7 Abs. 2 der QSV MR-Angiographie)
  • PET/CT (§ 8 Abs. 2 der QSV PET/CT)
  • Photodynamische Untersuchung am Augenhintergrund (§ 6 Abs. 2 der QSV PDT)
  • Phototherapeutische Keratektomie (§ 7 Abs. 2 der QSV PTK)
  • Schmerztherapie (§ 8 Abs. 2 der QSV Schmerztherapie)
  • Ultraschall (§ 11 Abs. 2a) und Anlage V § 4 + 5 der QSV Ultraschall)
  • Vakuumbiopsie (§ 9 Abs. 2 der QSV Vakuumbiopsie)
  • Zytologie (§ 7 Abs. 2 der QSV Zervix-Zytologie)

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