Verträge

Onkologische Versorgung

Genehmigung

Stand:

01.01.2020

Grundlage:

Onkologie-Vereinbarung (Anlage 7 Bundesmantelvertrag-Ärzte) i.V.m. der Ergänzungsvereinbarung

Betrifft folgende Leistungen:

SNR 86510, 86512, 86514, 86516, 86518, 86520

Hinweis: Nach der Onkologie-Vereinbarung sind folgende Leistungen ausgeschlossen:

  • Nachsorgen bei behandelten Patienten, die krebskrank waren
  • Turmore, die nach Operation vollständig reseziert sind und keiner weiteren tumorspezifischen Therapie und Behandlung bedürfen.

Antragsberechtigt:

Antragsberechtigt:

  • Fachärzte für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie
    (oder eine entsprechende Weiterbildung nach altem Recht (frühere Fassung der Weiterbildungsordnung)
  • Fachärzte mit der Zusatzweiterbildung "Medikamentöse Tumortherapie"
  • Fachärzte, bei denen der Inhalt der Zusatzweiterbildung "Medikamentöse Tumortherapie" integraler Bestandteil der Facharztweiterbildung ist
  • Fachärzte ohne Zusatzweiterbildung „Medikamentöse Tumortherapie“
    (Es ist eine Begründung anzugeben, warum die Zusatz-Weiterbildung nicht erworben wurde. Für die fachliche Anerkennung ist die Teilnahme an einem fachonkologischen Kolloquium erforderlich.)

Fachliche Anforderungen:

Je nach Fachgruppe ist die Betreuung nachfolgender Patientenzahlen nachzuweisen:

  • Fachärzte für Innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung Hämatologie/Internistische Onkologie: Betreuung von durchschnittlich 80 Patienten pro Quartal (in den letzten 12 Monaten vor Antragsstellung) mit soliden Tumoren oder hämatologischen Neoplasien, darunter 50 Patienten, die mit medikamentöser Tumortherapie behandelt werden, davon 20 mit intravasaler und/oder intrakavitärer und/oder intraläsionaler Behandlung
  • Andere Fachgruppen: Betreuung von durchschnittlich 40 Patienten pro Quartal (in den letzten 12 Monaten vor Antragsstellung) mit soliden Tumoren, darunter 25 Patienten die mit medikamentöser Tumortherapie behandelt werden, davon 10 mit intravasaler und/oder intrakavitärer und/oder intraläsionaler Behandlung

Neu- und Jungpraxen bzw. neu und kürzer als zwei Jahre zugelassene Ärzte sind bei gegebener Qualifikation auch dann zur Teilnahme an der Vereinbarung zuzulassen, wen die entsprechenden o. g. Patientenzahlen vor dem Beginn der Teilnahme an der Vereinbarung sowie innerhalb der darauf folgenden 24 Monate noch unterschritten werden.

Zusätzliche Anforderungen:

Sicherstellung der organisatorischen Maßnahmen gemäß § 5 der Vereinbarung insbesondere Nachweise zum qualifizierten Pflegepersonal

Bildung und Nachweis einer onkologischen Kooperationsgemeinschaft gemäß § 6 der Vereinbarung

Qualitätssicherung und Dokumentation

Anpassung der Onkologie-Vereinbarung zum 1. Oktober 2021

Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben sich auf diverse Anpassungen in der Onkologie zum 1. Oktober 2021 verständigt. Im Detail ergeben sich die folgenden Änderungen.

Anpassung der Definition „medikamentöse Tumortherapie“ zur Berechnungsfähigkeit der oralen endokrinen Therapie im metastasiertem Stadium

Die Definition der medikamentösen Tumortherapie in § 4 der Onkologie-Vereinbarung lautet:

Die medikamentöse Tumortherapie im Sinne der Kostenpauschalen 86514, 86516 und 86520 umfasst neben unspezifisch zytostatisch wirksamen Medikamenten auch endokrine Therapien im metastasierten Stadium sowie Behandlungen mit neuen Medikamenten, die z. B. gezielt bestimmte Stoffwechselschritte blockieren, die für das Tumorzellwachstum wichtig sind oder Mechanismen auslösen, die Tumorzellen immunologisch angreifbar machen. Die medikamentöse Tumortherapie im Sinne der Kostenpauschalen 86514, 86516 und 86520 umfasst nicht adjuvante Therapien mit hormonell bzw. antihormonell wirksamen Medikamenten (ATC-Klasse L02-Endokrine Therapie) und/oder Medikamenten zur Behandlung von Knochenerkrankungen (ATC-Klasse M05), wenn keine weiteren tumorspezifischen Medikamente verabreicht werden.

Dadurch kann ab 1. Oktober die Kostenpauschale 86520 für die orale medikamentöse Tumortherapie auch für endokrine Therapien im metastasierten Stadium berechnet werden – und zwar unabhängig davon, ob eine weitere medikamentöse Tumortherapie erfolgt. Zusätzlich erfolgt eine explizite Abgrenzung zu adjuvanten endokrinen oralen Therapien beziehungsweise Therapien mit Bisphosphonaten, die nicht von den genannten Kostenpauschalen erfasst werden.

Damit in Verbindung stehende Anpassungen in § 1 Absatz 1 Satz 3 und der Kostenpauschale 86516

Die in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung durchgeführte Nachsorge bei behandelten Patienten, die krebskrank waren oder die eine adjuvante Therapie mit endokrin wirksamen Medikamenten (ATC Klasse L02 - Endokrine Therapie) und/oder Medikamenten zur Behandlung von Knochenerkrankungen (ATC-Klasse M05) erhalten, wenn keine weiteren tumorspezifischen Medikamente verabreicht werden, wird durch diese Vereinbarung nicht geregelt.“

Hiermit wird klargestellt, dass die Onkologie-Vereinbarung auch weiterhin keine endokrinen Therapien im Rahmen der Nachsorge beziehungsweise, sofern keine weiteren tumorspezifischen Medikamente verabreicht werden, auch keine adjuvanten Therapien mit Bisphosphonaten umfasst.

Um auch im Rahmen der Neufassung keine Missverständnisse dahingehend aufgekommen zu lassen, dass zum Beispiel bei Patienten im metastasierten Stadium bei intravenöser Gabe von Bisphosphonaten durch eine Kombination mit einer endokrinen oralen Therapie die Kostenpauschale 86516 für die intravasale medikamentöse Tumortherapie ansetzbar wäre, wird unter die Kostenpauschale 86516 folgender neuer Satz aufgenommen:

Die Kostenpauschale 86516 ist nur bei Verabreichung von mindestens einem intravasal applizierten Tumortherapeutikum der ATC-Klasse L berechnungsfähig. Hierbei handelt es sich nicht um eine Neuerung, sondern lediglich um eine zusätzliche Klarstellung.

Überwachungsstrategie „Active Surveillance“ wird als Therapieoption für das Prostatakarzinom berechnungsfähig

Die Überwachungsstrategie „Active Surveillance“ wird als ärztliche Behandlung des Prostatakarzinoms gemäß der Kostenpauschale 86512 aufgenommen. Die Behandlung muss nach der S3-Leitlinie Prostatakarzinom der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) erfolgen. Dementsprechend wurden § 4 Absatz 2, Anhang 1 Nummer 2.2 sowie die Legendierung der Kostenpauschale 86512 in Anhang 2 angepasst. Die S3-Leitlinie ist auf der Internetseite der AWMF abrufbar (s. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/043-022OL.html).

Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie wird als neue Indikation aufgenommen

Die paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (Marchiafava-Micheli) gemäß ICD-10-GM D59.5 wird im Falle einer Behandlungsbedürftigkeit als neue Indikation aufgenommen. Neben der Kostenpauschale 86510 wird, sofern eine intravenöse Therapie mit monoklonalen Antikörpern erfolgen muss, auch die Kostenpauschale 86516 abrechenbar. Die Aufnahme dieser neuen Indikation wird zunächst auf acht Quartale begrenzt und evaluiert.

Kostenpauschalen

Die Diagnose der Tumorerkrankung ist unter Angabe des endständigen Codes gemäß ICD-10-GM zu dokumentieren.

Symbol­nummern Leistungsbeschreibung Vergütung
in EUR
86510 Behandlung florider Hämoblastosen entsprechend § 1 Abs. 2 d und e gemäß Onkologie-Vereinbarung

einmal je Behandlungsfall

Die Kostenpauschale 86510 ist im Behandlungsfall nicht neben den Gebührenordnungspositionen 07345, 08345, 09345, 10345, 13435, 13675, 15345, 26315 und 86512 berechnungsfähig.
40,52
86512 Behandlung solider Tumore entsprechend § 1 Abs. 2a-c unter tumorspezifischer Therapie oder Active Surveillance (nur beim Prostatakarzinom, erfolgt gemäß AWMF S3-Leitlinie Prostatakarzinom) gemäß Onkologie-Vereinbarung

einmal im Behandlungsfall

Die Kostenpauschale 86512 ist im Behandlungsfall nicht neben den Gebührenordnungspositionen 07345, 08345, 09345, 10345, 13435, 13675, 15345, 26315 und 86510 berechnungsfähig.

Die Kostenpauschale 86512 ist nur unter Angabe der Therapieform berechnungsfähig.
28,72
86514 Zuschlag zu den Kostenpauschalen 86510 und 86512 für die intrakavitär applizierte medikamentöse Tumortherapie gemäß Onkologie-Vereinbarung

einmal im Behandlungsfall

Die Kostenpauschale 86514 ist im Behandlungsfall nicht neben den Gebührenordnungspositionen 07345, 08345, 09345, 10345, 13435, 13675, 15345 und 26315 berechnungsfähig.

Die Kostenpauschale 86514 ist nur unter Angabe des/der verwendeten Medikaments/Medikamente berechnungsfähig.
25,88
86516 Zuschlag zu den Kostenpauschalen 86510 und 86512 für die intravasal applizierte medikamentöse Tumortherapie gemäß Onkologie-Vereinbarung

einmal im Behandlungsfall

Die Kostenpauschale 86516 ist im Behandlungsfall nicht neben den Gebührenordnungspositionen 07345, 08345, 09345, 10345, 13435, 13675, 15345 und 26315 berechnungsfähig.

Die Kostenpauschale 86516 ist nur bei Verabreichung von mindestens einem intravasal applizierten Tumortherapeutikum der ATC-Klasse L berechnungsfähig.

Die Kostenpauschale 86516 ist nur unter Angabe des/der verwendeten Medikaments/Medikamente berechnungsfähig.
170,73
86518 Zuschlag zu den Kostenpauschalen 86510 und 86512 für die Palliativversorgung gemäß Onkologie-Vereinbarung

einmal im Behandlungsfall

Die Kostenpauschale 86518 ist bei progredientem Verlauf der Krebserkrankung nach Abschluss einer medikamentösen Tumortherapie oder Strahlentherapie bzw. nach erfolgter Operation eines Patienten ohne Heilungschance abrechnungsfähig.

Obligater Leistungsinhalt:
  • Durchführung eines standardisierten palliativme-dizinischen Basisassessments (PBA) zu Beginn der Behandlung
  • Umfassende Behandlung zur Symptomkontrolle und Symptombehandlung und psychosozialen Stabilisierung unter Einbeziehung der Angehörigen
Die Kostenpauschale 86518 ist im Behandlungsfall nicht neben den Kostenpauschalen 86516, 86518P und 86520 berechnungsfähig.
170,73
86518P s. 86518 - bei Einschreibung des Patienten in den Palliativvertrag (SNR 91501) berechnungsfähig

einmal im Behandlungsfall

Die Kostenpauschale 86518P ist im Behandlungsfall nicht neben den Kostenpauschalen 86516, 86518 und 86520 berechnungsfähig.
120,73
86520 Zuschlag zu den Kostenpauschalen 86510 und 86512 für die orale medikamentöse Tumortherapie gemäß Onkologie-Vereinbarung

einmal im Behandlungsfall

Die Kostenpauschale 86520 umfasst endokrine Therapien im metastasierten Stadium sowie Behandlungen mit neuen Medikamenten, schließt die Gespräche im Zusammenhang mit einer peroralen medikamentösen Tumortherapie ein und ist bei einer ausschließlich hormonell bzw. antihormonell wirkenden adjuvanten Therapie (ATC-Klasse L02-Endokrine Therapie) nicht berechnungsfähig.

Die Kostenpauschale 86520 ist im Behandlungsfall nicht neben den Kostenpauschalen 86514, 86516, 86518 und 86518P und den Gebührenordnungspositionen 07345, 08345, 09345, 10345, 13435, 13675, 15345 und 26315 berechnungsfähig.

Die Kostenpauschale 86520 ist nur unter Angabe des/der verwendeten Medikaments/Medikamente berechnungsfähig.
85,36

Vereinbarung / Vertrag

Vereinbarung

  • "Onkologie-Vereinbarung" (Anlage 7 zu den Bundesmantelverträgen)
    Gemäß § 1 Nr. 1 wird die in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung durchgeführte Nachsorge bei behandelten Patienten, die krebskrank waren, durch die Onkologie-Vereinbarung nicht geregelt. Nach § 1 Nr. 2 sind Tumore, die nach Operation vollständig reseziert sind und keiner weiteren tumorspezifischen Therapie und Behandlung bedürfen, von der Vereinbarung ausgeschlossen.

Onkologie Ergänzungsvereinbarung und Änderungsvereinbarung

Zur regionalen Umsetzung der bundesmantelvertraglichen Regelung haben sich die Vertragspartner auf die folgende Ergänzungsvereinbarung verständigt.

Weitere Informationen:

Klarstellung zur Definition „medikamentöse Tumortherapie“

Onkologie-Vereinbarung: Klarstellung zur Definition „medikamentöse Tumortherapie“ Keine Auswirkungen auf die Kostenpauschalen 86510 und 86512

In der Januarausgabe hat die KVWL über die Änderungen der Onkologie-Vereinbarung zum 1. Januar 2020 informiert.

In der Onkologie-Vereinbarung wurde der Begriff „zytostatische Tumortherapie“ durch „medikamentöse Tumortherapie“ ersetzt. Hiermit war ausschließlich eine Anpassung des Wortlautes an den Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik intendiert. Auf Intervention der KVWL hat die KBV nunmehr klargestellt, dass die neue Definition sich nur auf die folgenden Kostenpauschalen bezieht, die in der Leistungslegende den Begriff „medikamentöse Tumortherapie“ enthalten:

  • 86514 – Zuschlag für die intrakavitär applizierte medikamentöse Tumortherapie
  • 86516 – Zuschlag für die intravasal applizierte medikamentöse Tumortherapie
  • 86520 – Zuschlag für die orale medikamentöse Tumortherapie

Die Kostenpauschalen 86510 und 86512 sind von dieser Regelung nicht betroffen.

Die Kostenpauschale 86512 erfordert entsprechend der Leistungslegende eine „Behandlung solider Tumore entsprechend § 1 Abs. 2 a-c unter tumorspezifischer Therapie …“. Dies kann auch eine Therapie mit ausschließlich hormonell beziehungsweise antihormonell wirksamen Medikamenten sein, sofern es sich nicht um die Behandlung im Rahmen der Nachsorge handelt.

Ansprechpartner
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