Rechtshinweise der KVWL

Behandlungspflicht von Vertragsärzten gegenüber Versicherten des Standard-Tarifs der PKV

Das Wettbewerbsstärkungs-Gesetz hat im Grundsatz eine Versicherungspflicht zur Absicherung im Krankheitsfall für die gesamte Bevölkerung eingeführt. Für einen gesetzlich definierten Personenkreis besteht daher die Pflicht, eine private Krankenversicherung abzuschließen. Damit korrespondiert die Verpflichtung der Unternehmen der PKV einen sog. Standard-Tarif anzubieten, der dem Leistungsumfang und der Beitragshöhe der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen muss; für diesen Standard-Tarif besteht ein Kontrahierungszwang, d.h. die PKV darf keine Person, die der gesetzlichen Versicherungspflicht unterliegt, abweisen und auch keine Risikozuschläge verlangen.

Bereits in der Vergangenheit hatte die PKV für einen eingeschränkteren Personenkreis diesen Standard-Tarif anzubieten. Da gesetzlich die Honoraransprüche von Ärzten bei der Behandlung von Versicherten des Standard-Tarifs auf bestimmte GOÄ-Höchstsätze beschränkt sind, haben häufig Ärzte die Behandlung von entsprechenden Versicherten abgelehnt.

Um die jetzt eingeführte Versicherungspflicht auch durch ein entsprechendes flächendeckendes Behandlungsangebot abzusichern, hat der Gesetzgeber den vertragsärztlichen Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigung ab dem 01.07.2007 um die ärztliche Versorgung der in dem Standard-Tarif versicherten Personen erweitert; mithin sind alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten verpflichtet, Versicherte des Standard-Tarifs zu den gesetzlich festgelegten Bedingungen zu behandeln.

Kurzfassung

  • Seit dem 01.07.2007 sind Vertragsärzte verpflichtet, Patienten mit Standard-Tarif zu behandeln (bisheriges Recht zur Ablehnung der Behandlung entfällt).
  • Zwischen dem Vertragsarzt und dem Standard-Tarif-Versicherten wird ein privater Behandlungsvertrag geschlossen.
  • Der Honoraranspruch ist nach § 75 Abs. 3a SGBV auf die nebenstehenden GOÄ-Sätze beschränkt.
  • Das privatärztliche Honorar hat der Versicherte an den Vertragsarzt zu zahlen.
  • Der Versicherte hat nach den Bedingungen des Standard-Tarifs einen Erstattungsanspruch gegen seine PKV.

Ab dem 01.01.2009 wird der Standard-Tarif gesetzlich durch einen sog. Basistarif abgelöst, für den die vorstehenden Ausführungen im Grundsatz entsprechend gelten.

Leistung Beschränkung
der GOÄ nach Abschnitt M, sowie Nr. 437 auf höchstens das 1,16 fache des Gebührensatzes
der GOÄ nach Abschnitte A, E, O auf höchstens das 1,38 fache des Gebührensatzes
übrige auf höchstens das 1,8 fache des Gebührensatzes

- für belegärztliche Leistungen, ambulante Operationen nach § 115b SGB V sowie Leistungen im Rahmen der §§ 116 b - 119 SGB V gelten die Beschränkungen entsprechend


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