Diagnoselisten

Ab dem 01.01.2020 gelten die überarbeiteten und ergänzten Diagnoselisten der besonderen Verordnungsbedarfs (Ergänzung Lipödem) und des langfristigen Heilmittelbedarfs.

Sie finden hier beide Diagnoselisten in einem Dokument. Die Diagnosen des besonderen Verordnungsbedarfs sind weiß hinterlegt, die Langfristdiagnosen grau:

Diagnoselisten 2020

Anpassung der Diagnoseliste der besonderen Verordnungsbedarfe 2020

Im Zusammenhang mit den gesetzlichen Änderungen durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) gelten seit dem 1. Juli 2019 bundesweit einheitliche Preise für Heilmittel. Dabei haben sich der GKV-Spitzenverband und die Heilmittelverbände wie im Gesetz vorgesehen auf die höchsten geltenden Heilmit-telpreise je Position verständigt. Die entsprechenden Preislisten für Physiotherapie, Ergotherapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, Podologie sowie Ernährungstherapie wurden fristgerecht durch den GKV-Spitzenverband veröffentlicht. Wir möchten Ihnen Näheres dazu vorstellen und Ihnen eine Übersicht der verordnungsfähigen Heilmittel, Positionen und Preise übermitteln.

Der Gesetzgeber hat den GKV-Spitzenverband und die maßgeblichen Heilmittelverbände aufgefordert, sich bis zum 30. Juni 2019 auf die bundesweit geltenden Preise zu verständigen. Gemäß § 125b Absatz 2 Satz 1 SGB V gilt ab dem 1. Juli 2019 für jedes Bundesland und jede Kassenart der jeweils höchste Preis, der für die jeweilige Leistungsposition in einer Region des Bundesgebietes vereinbart worden ist.

Die in der Vergangenheit landes- und kassenspezifischen Preisvereinbarungen werden künftig auf Bundesebene vereinbart. Pro Heilmittelbereich ist damit nur noch eine bundesweite Preisliste gültig. Ziel ist eine Gleichbehandlung der Heilmittelerbringer. Die jetzt festgesetzten Bundespreise gelten mindestens bis zum 30. Juni 2020. Die Preise der Leistungspositionen können erst mit Wirkung zum 1. Juli 2020 in den Verträgen nach § 125 SGB V neu vereinbart werden.

Die KBV hat eine Übersicht erstellt, in der alle ärztlich verordnungsfähigen Leistungen nach der Heilmittel-Richtlinie sortiert nach ihrer Nummer im Heilmittel-Positionsnummernverzeichnis mit dem jeweiligen Preis für eine Einzeltherapie dargestellt sind.

Bitte beachten Sie, dass in der anliegenden Übersicht keine Positionen für Gruppentherapien ausgewiesen sind. Ein Grund dafür ist, dass in Abhängigkeit der Gruppenstärke unterschiedliche Preise abgerechnet wer-den können und Vertragsärzte zum Zeitpunkt der Verordnung nicht wissen können, wie viele Teilnehmer es geben wird.

• KV-Info Aktuell: Bundeseinheitliche Heilmittelpreise

Ambulante Ernährungstherapie - Neues Heilmittel ab dem 01.01.2018

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat mit der Ernährungstherapie ein neues Heilmittel eingeführt. Mit der Ergänzung der Heilmittel-Richtlinie um die ambulante Ernährungstherapie soll die Versorgung der Patienten mit

• seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen (z.B. Phenylketonurie-PKU, Harnstoffzyklusdefekte oder Formen der Glykogenose) und
• Mukoviszidose (zystische Fibrose)

verbessert und eine wohnortnahe Versorgung sichergestellt werden. Verordnungsfähig ist die Ernährungstherapie bei diesen Indikationen, soweit die Ernährungstherapie als alternativlose medizinische Maßnahme gilt, da ansonsten Tod oder schwere Behinderung drohen.

Durchgeführt wird die Ernährungstherapie von Diätassistenten oder Ökotrophologen mit speziellen Kenntnissen, die von den Krankenkassen zugelassen worden sind

Verordnung erfolgt auf Muster 18 durch spezialisierte Vertragsärzte

Die Verordnung erfolgt grundsätzlich durch einen Vertragsarzt, der auf die Behandlung von seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen oder Mukoviszidose spezialisiert ist. Das ist in der Regel derjenige Arzt, der die krankheitsspezifische Behandlung schwerpunktmäßig durchführt. Ausnahmsweise kann die Verordnung von nicht spezialisierten Vertragsärzten in Abstimmung mit dem Spezialisten ausgestellt werden, z.B. wenn ein Patient allein wegen einer Folgeverordnung ein Zentrum aufsuchen müsste. Die vorhergehende Verordnung darf jedoch nicht länger als zwölf Monate zurückliegen.

Die Ernährungstherapie wird in der Regel als Einzeltherapie verordnet. Eine Gruppentherapie ist möglich. Verordnet werden Behandlungseinheiten à 30 Minuten. Frequenz und Dauer der Ernährungstherapie erfolgen symptomorientiert und müssen individuell an den sich eventuell rasch ändernden Krankheitszustand und die Stoffwechselsituation der Patienten angepasst werden. Sofern therapeutisch notwendig, können auch mehrere Einheiten pro Tag erbracht werden. Ähnlich wie bei der Verordnung der podologischen Therapie enthält der Heilmittelkatalog keine Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls. Verordnet wird die Ernährungstherapie auf Muster 18 (bisher nur für Ergotherapie). Das neue Muster 18 gilt ebenfalls ab dem 01.01.2018. Es handelt sich um keine Stichtagsregelung, d. h. alte Formulare dürfen aufgebraucht werden.

Ernährungstherapie ist langfristiger Heilmittelbedarf

Außerdem hat der Gemeinsame Bundesausschuss die Indikationen für die Ernährungstherapie zur Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf ergänzt. Damit gelten diese Diagnosen ab dem 01.01.2018 als langfristiger Heilmittelbedarf. Verordnungen von Heilmitteln für Versicherte mit langfristigem Heilmittelbedarf unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

 

Besonderer Verordnungsbedarf

Bei dem „besonderen Verordnungsbedarf“, ehemals bekannt als „Praxisbesonderheit“, wurde bereits 2017 die Diagnoseliste erweitert und zum anderen ein zweites ICD-10-Feld auf den Verordnungsformularen Muster 13, 14 und 18 geschaffen. Die Angabe des zweiten ICD-10-Codes ist nur für die postoperative Versorgung, einer Myelopathie oder Radikulopathie bei Bandscheiben-schäden erforderlich, um den besonderen Verordnungsbedarf geltend zu machen. Ein zweiter ICD-10-Code ist nicht regelhalft anzugeben. Bitte beachten Sie auch, dass bei Verordnungen nach Operationen oder bei Hirninfarkten der besondere Verordnungsbedarf nur für einen bestimmten Zeitraum (z. B. ein Jahr nach Akutereignis) anerkannt wird. Maßgeblich ist das Verordnungsdatum der ersten Heilmittelverordnung.

Bei weiteren Diagnosen, wie Demenz, Kyphosen und Skoliosen muss ein bestimmtes Alter des Versicherten bzw. bestimmter Krümmungsgrad als Zusatzbedingung erfüllt sein. Bei Verordnungen mit besonderen Verordnungsbedarf muss der Regelfall durchlaufen werden. Die Verordnungskosten werden in der Wirtschaftlichkeitsprüfung vollständig berücksichtigt.

Langfristiger Heilmittelbedarf

Regelung bei gelisteten Diagnosen

Die Genehmigung durch die Krankenkasse ist nicht erforderlich, sofern die Erkrankung auf der Diagnoseliste steht. Die Verordnungen können direkt außerhalb des Regelfalls ausgestellt werden (Verordnungsmenge so bemessen, dass alle zwölf Wochen eine ärztliche Untersuchung gewährleistet ist). Die Verordnungen unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Regelung bei nicht gelisteten Diagnosen

Bei vergleichbar schweren Erkrankungen, die nicht über die Diagnoseliste definiert sind, erfolgt die Einreichung eines formlosen Antrags plus Kopie der Heilmittelverordnung durch den Patienten bei seiner Krankenkasse. Der Antrag ist mit der Erstverordnung möglich und sollte die Schwere und Langfristigkeit der Erkrankung (mind. 1 Jahr therapiebedürftig) beinhalten. Nach Ablauf einer vierwöchigen Entscheidungsfrist der Krankenasse ohne Rückmeldung gilt die Genehmigung als erteilt. Benötigt die Krankenkasse zusätzlichen Sachverstand, muss sie den MDK einbeziehen. Genehmigter langfristiger Heilmittelbedarf unterliegt nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Patienteninformation

Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs

Ratschläge für die Verordnung von Heilmitteln mit dem Muster 13

Heilmittel sind ein wichtiger Bestandteil der ärztlichen Therapie. Bei der Verordnung von Heilmitteln ist es unerlässlich das erforderliche Muster richtig auszufüllen um Rückfragen von Therapeuten und Krankenkassen zu vermeiden. Die KVWL hat beispielhaft für das Muster 13 einige praxisrelevante Ratschläge für die Verordnung von Heilmitteln kurz zusammengefasst.

Verordnung von Heilmitteln (136 KB)

Immer wieder werden wir gefragt, ob Neurofeedback im Rahmen der Ergotherapie vom Vertragsarzt verordnet werden kann.

Die Neurofeedback - Technik ist nicht als eigenständiges Heilmittel in den Heilmittel - Richtlinien aufgeführt und kann somit nicht gesondert verordnet werden.

In der Verordnung sind ausschließlich die in den Heilmittel - Richtlinien aufgeführten ergotherapeutischen Heilmittel anzugeben. Nach Ansicht des GKV - Spitzenverbandes der Krankenkassen kann die Neurofeedback - Technik bei Vorliegen einer entsprechenden medizinischen Indikation im Rahmen der zur Verfügung stehenden ergotherapeutischen Heilmittel (sensomotorisch - perzeptive Behandlung, Hirnleistungstraining / neuropsychologisch - orientierende Behandlung bzw. psychisch - funktionelle Behandlung) vom Ergotherapeuten eingesetzt werden.

Voraussetzung für den Einsatz dieser Technik ist, dass hiermit das Behandlungsziel in realistischer Weise erreicht werden kann.

 

Seit 2008 sind in Westfalen-Lippe Richtgrößen im Heilmittelbereich vereinbart worden, um einen sachgerechten und für den Arzt planbaren Einsatz der vorhandenen Ressourcen zu ermöglichen. Dies gibt den Ärzten Verordnungssicherheit.

Nachfolgenden Richtgrößen (in Euro pro Quartal) sind für die verschiedenen Fachgruppen von der KVWL und den Verbänden der Krankenkassen festgelegt worden:

 

Richtgrößen für die Heilmittelverordnungen 2020

Richtgrößen für die Heilmittelverordnungen 2019

Richtgrößen für die Heilmittelverordnungen 2018

Richtgrößen für die Heilmittelverordnungen 2017

Richtgrößen für die Heilmittelverordnungen 2016

Richtgrößen für die Heilmittelverordnungen 2015

Richtgrößen für die Heilmittelverordnungen 2014

Richtgrößen für die Heilmittelverordnungen 2013

Richtgrößen für die Heilmittelverordnungen 2012

Richtgrößen für die Heilmittelverordnungen 2011

Richtgrößen für die Heilmittelverordnungen 2010

Richtgrößen für die Heilmittelverordnungen 2009

Richtgrößen für die Heilmittelverordnungen 2008