EBM-Änderungen und Hinweise

Die Kosten der Krankenhilfe für Leistungsberechtigte nach dem AsylblG wurden bisher vom Kreissozialamt als Serviceleistungen für die kreisangehörigen Städte und Gemeinden abgerechnet.

Ab dem 01.10.2023 erfolgt die Abrechnung direkt mit den Städten und Gemeinden.  Wir bitten dies für die folgenden Städte/Gemeinden zu berücksichtigen:

Die Aderlasstherapie ist Bestandteil der Versicherten- und Grundpauschale und wurde im Rahmen der EBM-Weiterentwicklung zum 1. April 2020 nur für Fachärzte für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie als Einzelleistung mit der GOP 13505 EBM berechnungsfähig.

Aufgrund der Relevanz der Durchführung des Aderlasses im Rahmen der Behandlung von Patienten mit Hämochromatose (ICD E83.1) durch Fachärztinnen und Fachärzte für Innere Medizin und Gastroenterologie wird die Berechnung der GOP 13505 EBM ab 1. Oktober 2023 für diese Fachgruppe geöffnet. Dies hat der BA in seiner 649. Sitzung beschlossen. In diesem Zusammenhang wird die Grundpauschale nach der GOP 13392 EBM um einen Punkt auf 176 Punkte abgesenkt.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Internetseite des BA unter: https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html.

Der Authentifizierungszuschlag für die Videosprechstunde wird bis zum 31. Dezember 2025 verlängert.

Der BA hat in seiner 669. Sitzung beschlossen, die ursprünglich bis Ende des Jahres befristete Möglichkeit der Abrechnung der GOP 01444 EBM im Abschnitt 1.4 EBM weiterzuführen. Eine erneute Prüfung wird bis zum 30. September 2025 durchgeführt, um festzustellen, ob eine Verlängerung der Frist darüber hinaus weiter erforderlich ist.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Internetseite des BA unter: https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html.

Der Bewertungsausschuss hat in seiner 666. Sitzung im Unterschriftenverfahren einen Beschluss zur Aufnahme von zwei neuen GOP für die serologische Diagnostik der Toxoplasma-Infektion gefasst. Nachfolgend finden Sie eine Übersicht über die neuen Leistungen des Abschnitts 32.3.7 EBM, die ab dem 1.10.2023 gültig sind.

Die GOP 32572 EBM vergütet den qualitativen Suchtest und/oder die quantitative Bestimmung von Toxoplasma-Antikörpern als Pauschale und ersetzt die bisherigen serologischen Einzelleistungen nach den GOP 32569 bis 32571 EBM. Die Bestimmung der Avidität von Toxoplasma-IgG-Antikörpern als weiterführender Abklärungstest wird als Zuschlag nach der GOP 32573 EBM vergütet und ersetzt die GOP 32640 EBM.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Internetseite des BA unter: https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html.

Der Bewertungsausschuss (BA) hat mit seiner 647. Sitzung drei neue GOP für die Mikrobiologische Diagnostik in den Abschnitt 32.3 aufgenommen. Hintergrund sind Prüfungen der Fachinformationen der Arzneimittel Livtencity® und Roctavian® im Rahmen der frühen Nutzenbewertung des G-BA. Die Leistungsinhalte und Abrechnungsvoraussetzungen zu den GOP 32674, 32818 und 32820 EBM finden Sie im zugehörigen Beschluss des BA Teil A: 2023-06-13_ba647_1.pdf (institut-ba.de)

In seiner 655. Sitzung hat sich der BA darauf verständigt, Anpassungen bei den DiGA „zanadio“ und „Somnio“ vorzunehmen. Bei der GOP 01473 EBM für die Verlaufskontrolle und Auswertung der DiGA „zanadio“ wird zum 1. Juli die Einschränkung auf Patientinnen gestrichen. Außerdem wird die Nummer 11 der Präambel 13.1 EBM dahingehend angepasst, dass auch Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Angiologie die Verlaufskontrolle und Auswertung der DiGA „zanadio“ berechnen können.

Zusätzlich wird die GOP 01471 EBM (Verlaufskontrolle und Auswertung der DiGA „somnio“) jeweils in die erste Anmerkung der GOP 13543 und 13644 EBM sowie die GOP 01473 EBM jeweils in die erste Anmerkung der GOP 13294, 13344, 13394 und 13543 EBM aufgenommen, um klarzustellen, dass die genannten Pauschalen für die fachärztliche Grundversorgung der Schwerpunktinternisten auch bei Ansatz der GOP 01471 bzw. GOP 01473 EBM berechnungsfähig sind.

Mit Beschluss in seiner 655. Sitzung erweitert der Bewertungsausschuss die Abrechnungsmöglichkeit der GOP 01473 EBM für die Verlaufskontrolle und Auswertung der DiGA „zanadio“ auf Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Angiologie und nimmt die GOP 01471 (Verlaufskontrolle und Auswertung der DiGA „somnio“) und 01473 EBM in diverse Anmerkungen zu Leistungen des Abschnittes 13 (Innere Medizin) auf. Außerdem wird bei der GOP 01473 EBM die Einschränkung auf Patientinnen gestrichen. Die Details entnehmen Sie bitte dem Beschluss: 
https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

Der ergänzte Bewertungsausschuss (erg.BA) hat in seiner 93. Sitzung die Abrechnungshäufigkeit zur GOP 01645 EBM für die Aufklärung und Beratung sowie Zusammenstellung der Patientenunterlagen erweitert und eine Bestimmung zum Zweitmeinungsverfahren für paarige Organe und Körperteile aufgenommen. Die Details entnehmen Sie bitte dem Beschluss: 
Institut des Bewertungsausschusses (institut-ba.de)

In seiner 640. Sitzung hat der Bewertungsausschuss für die Anleitung zur Selbstanwendung eines Real-Time-Messgerätes zur kontinuierlichen interstitiellen Glukosemessung (rtCGM) eine Reduzierung der Abrechnungshäufigkeit, von 10-mal auf 7-mal je rtCGM-System in höchstens zwei aufeinanderfolgenden Quartalen im Krankheitsfall, beschlossen, zudem wurde der Zeitraum der Abrechnung konkretisiert. Die Details entnehmen Sie bitte dem Beschluss: https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

Menschen mit Behinderung können aus medizinischen Gründen bei einer stationären Behandlung eine Begleitperson benötigen. Ärzte und Psychotherapeuten können ihnen dazu eine formlose Bescheinigung ausstellen, die bis zu zwei Jahre gültig ist.

Hintergrund ist die Krankenhausbegleitungs-Richtlinie (KHB-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Begleitpersonen können in bestimmten Fällen Anspruch auf Krankengeld geltend machen.

Die medizinische Notwendigkeit für eine Begleitperson kann sich beispielsweise dadurch ergeben, dass ein Mensch mit Behinderung nur mit ihrer Hilfe den Anweisungen des Krankenhauspersonals folgen kann. Die Behinderung allein genügt laut Krankenhausbegleitungs-Richtlinie nicht als Kriterium. Weitere Infos dazu finden Sie unter Krankenhausbegleitungs-Richtlinie - Gemeinsamer Bundesausschuss (g-ba.de).

Die abschließende Feststellung und Entscheidung über die Mitaufnahme trifft der Krankenhausarzt. Im Krankenhaus werden auch die erforderlichen Bescheinigungen für die Begleitperson ausgestellt, die für den Arbeitgeber beziehungsweise die Krankenkasse notwendig sind.

Laut der Richtlinie kann die Bescheinigung auf zwei Wegen erfolgen: Entweder geben Ärzte oder Psychotherapeuten dies bei planbaren stationären Eingriffen auf dem Verordnungsformular für eine Krankenhausbehandlung an (Muster 2) – hierfür ist keine gesonderte Vergütung vorgesehen, sondern diese ist Bestandteil der Versicherten- und Grundpauschalen im EBM.

Alternativ können sie unabhängig von einer Einweisung ins Krankenhaus und für einen Zeitraum von bis zu zwei Jahren im Voraus eine formlose Bescheinigung ausstellen. Voraussetzung ist, dass die Bescheinigung ein medizinisches Kriterium oder eine vergleichbare Schädigung oder Beeinträchtigung enthält.

Der BA hat in seiner 643. Sitzung die Aufnahme einer neuen GOP in diesem Zusammenhang beschlossen.

Da es sich bei der GOP 01615 um eine neue Leistung handelt, wird sie für die nächsten zwei Jahre außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen und damit ohne Mengenbegrenzung zum festen Preis finanziert.

Bereits im vergangenen Jahr hatte der G-BA die Richtlinie zur Kryokonservierung angepasst und um eine Methode ergänzt, bei der zum Erhalt der Fertilität bei keimzellschädigenden Therapien Ovarialgewebe entnommen und kryokonserviert wird.

Mit seinem Beschluss aus der 650. Sitzung hat der BA nun die konkreten EBM-Leistungen für diese Methode festgelegt. Im Folgenden finden Sie die neuen Leistungen des Abschnittes 8.6 EBM für die Beratung, die Aufbereitung und Untersuchung sowie das Einfrieren und Auftauen von Ovarialgewebe in der Übersicht:

In Folge der Aufnahme der GOP 08622 EBM wird die Leistungslegende der GOP 08621 EBM angepasst und auf die reproduktionsmedizinische Beratung und Aufklärung zur Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder von Hodengewebe begrenzt. Zudem sind ab dem 1. Juli alle Gesprächsleistungen im Abschnitt 8.6 auch im Rahmen einer Videosprechstunde durchführbar und als solche mit einem „V“ in der Abrechnung zu kennzeichnen. Die neuen Leistungen werden extrabudgetär vergütet.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Internetseite des BA unter: https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

In Deutschland wurde 1994 ein generelles HBsAg (Hepatitis B surface antigen)-Screening aller Schwangeren in die Mutterschafts-Richtlinien aufgenommen – nahe am Geburtstermin, um möglichst alle Schwangeren mit Hepatitis-B-Infektionen bis zur Geburt zu erfassen. Bei positivem Ergebnis sollte das Neugeborene unmittelbar nach der Geburt aktiv und passiv gegen Hepatitis B immunisiert werden. Mittlerweile ist es jedoch, im Gegensatz zum damaligen Zeitpunkt, möglich, während der Schwangerschaft antiviral zu therapieren.

Daher empfiehlt die aktuelle S3-Leitlinie „Hepatitis-B-Virusinfektion – Prophylaxe, Diagnostik und Therapie“ vom Juni 2021 nun dieses Screening zu Beginn der Schwangerschaft durchzuführen, um mit der Therapie – falls erforderlich – nach dem ersten Trimester, aber idealerweise vor der 28. Schwangerschaftswoche beginnen zu können.

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat sich diesbezüglich der geltenden Leitlinie angeschlossen. Durch die Nichtbeanstandung des Beschlusses durch das Bundesministerium für Gesundheit und Veröffentlichung im Bundesanzeiger erlangt der Beschluss mit Wirkung vom 30.06.2023 Gültigkeit.

Nun wird bereits zu Beginn einer Schwangerschaft auf Hepatitis B getestet und das Screening vom dritten ins erste Trimenon der Schwangerschaft verlegt.

Angesichts der aktualisierten Empfehlung wird in der nächsten Auflage im Mutterpass auf den Seiten 8 und 24 jeweils die Angabe der Schwangerschaftswoche (32.-40. SSW) hinter den Wörtern „Untersuchung auf Hepatitis B“ gestrichen. Der aktuelle Mutterpass behält jedoch seine Gültigkeit. Bis zu einer Anpassung des Mutterpasses werden Ärztinnen und Ärzte gebeten, die Angabe zur 32.-40. SSW händisch zu streichen. Sobald es eine Neuauflage des Mutterpasses gibt, werden wir Sie informieren.

Weitere Details des Beschlusses finden Sie auf der Internetseite des BA unter https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hatte 2022 beschlossen, die hochdosierte präzise Bestrahlung von Tumorgewebe für die Behandlung von Vestibularisschwannomen in den ambulanten Leistungskatalog aufzunehmen. Der Bewertungsausschuss sollte bis zum 25. Mai dieses Jahres – spätestens sechs Monate nach Inkrafttreten des G-BA-Beschlusses – die Höhe der Vergütung festlegen.

Da es bisher nicht zu einer Einigung im Bewertungsausschuss (BA) zur Vergütung der stereotaktischen Radiochirurgie gekommen ist, haben Patienten seit dem 26.05.2023 Anspruch auf Kostenerstattung durch ihre zuständige Krankenkasse. Ärztinnen und Ärzte können damit eine GOÄ- Rechnung über die stereotaktische Radiochirurgie bei Vestibularisschwannomen ausstellen, die die Patientinnen und Patienten bei ihrer Krankenkasse zur Erstattung einreichen. Die Versicherten müssen sich vorab von ihrer Krankenkasse bestätigen lassen, dass diese die Kosten für die Behandlung übernimmt.

Anforderungen an die Qualitätssicherung

Der G-BA hatte festgelegt, dass nur Strahlentherapeuten und Neurochirurgen berechtigt sind, die SRS-Methode anzuwenden. Zudem sind für diese Hochpräzisionsbestrahlung speziell entwickelte Geräte notwendig. Die Indikation muss in einer interdisziplinären Tumorkonferenz gestellt werden.

Nur für bestimmte Patientengruppe

Zudem hat der G-BA konkretisiert, wer diese spezielle Bestrahlung erhalten darf. Für Patientinnen und Patienten mit einer großen Hirnmetastase ist die chirurgische Entfernung weiterhin der Goldstandard.

Die stereotaktische Radiochirurgie darf also nur angewendet werden, wenn eine operative Entfernung der Metastase nicht in Betracht kommt. Zudem dürfen die Betroffenen nicht mehr als vier Hirnmetastasen haben. Diese Vorgabe ergibt sich aus der Studienlage. Das Verfahren kann aber auch eingesetzt werden, um nach einer Operation die Resektionshöhle zu bestrahlen oder wenn nach einer Vorbehandlung erneut Metastasen auftreten. Insgesamt ermöglicht der Beschluss damit eine sehr breite Anwendung der Methode bei Hirnmetastasen.

Weitere Informationen finden Sie unter: Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (g-ba.de) in der Nr. 40 und der Anlage 1

Der Bewertungsausschuss (BA) hat in seiner 638. Sitzung folgenden Beschluss gefasst: Die Vergütung des Nukleinsäurenachweises des beta-Coronavirus SARS-CoV-2 nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 32816 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) wird ab 1. April 2023 abgesenkt, erfolgt aber weiterhin extrabudgetär.

Mit dem Ende der besonderen Rahmenbedingungen wird die Bewertung der GOP 32816 für den Nukleinsäurenachweis des beta-Coronavirus-SARS-CoV-2 auf die im EBM im Grundsatz geltende Bewertung von 19,90 Euro (bisher 27,30 Euro) für einen direkten Erregernachweis mittels Nukleinsäureamplifikationstechnik abgesenkt. Die Befundmitteilung innerhalb von 24 Stunden nach Materialeinsendung entfällt als Abrechnungsvoraussetzung.

Der Beschluss des BA umfasst eine weitere Änderung bei der GOP 32851 EBM: Mit dem Austausch des „und“ durch ein Komma in der Aufzählung der viralen Erreger „Enteroviren und Coronaviren“ wird klargestellt, dass die Abrechnungsbestimmung „je Erreger“ jeweils getrennt auf die Untersuchung von Enteroviren und von Coronaviren anzuwenden ist.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Internetseite des BA unter: https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

Für die digitale Gesundheitsanwendung (DiGA) „Invirto“ bei Angststörungen gibt es gemäß Beschluss des Bewertungsausschusses (BA) in seiner 641. Sitzung ab 1. April 2023 eine neue Leistung im EBM. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) hatte die DiGA „Invirto“ im Dezember nach zweijähriger Erprobung dauerhaft in das Verzeichnis der verordnungsfähigen DiGA aufgenommen. Die App kann Personen im Alter von 18 bis 65 Jahren verordnet werden, die an einer Agoraphobie, Panikstörung oder sozialen Phobie leiden.

Die GOP 01474 EBM kann ausschließlich von Vertragsärzten bzw. -psychotherapeuten, die über eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Verhaltenstherapie gemäß der Psychotherapie-Vereinbarung verfügen, berechnet werden.

Weitere Informationen zu digitalen Gesundheitsanwendungen sowie eine Verlinkung zum DiGA-Verzeichnis des BfArM finden Sie auf unserer Webseite: https://www.kvwl.de/themen-a-z/digitale-gesundheitsanwendungen-diga

Durch die Aufnahme der aufgeführten GOP in den EBM ergeben sich Folgeänderungen in der jeweiligen Präambel des betroffenen Fachkapitels und weiteren Bestimmungen des EBM. Die entsprechenden Details entnehmen Sie der schriftlichen Beschlussfassung unter  https://institut-ba.de/ba/babeschluesse/2023-03-31_ba641.pdf

Mit Beschluss seiner 637. Sitzung hat der Bewertungsausschuss (BA) Anpassungen in den Abrechnungsbestimmungen der probatorischen Sitzung, der psychotherapeutischen Sprechstunde sowie der psychotherapeutischen Akutbehandlung vorgenommen (GOP 35150 bis 35152 EBM). Demnach sind die Leistungen in erhöhter Anzahl ab dem 1. April 2023 nicht länger bei allen Versicherten bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres berechnungsfähig, sondern nur noch bei solchen, die im Rahmen einer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie behandelt werden. Davon unberührt bleibt die Regelung, wonach auch bei Versicherten mit einer Intelligenzstörung auf die höheren Kontingente im Krankheitsfall zurückgegriffen werden kann.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Internetseite des BA unter: https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

Mit dem Beschluss aus der 645. Sitzung ist eine Anpassung der GOP 40128 EBM erfolgt: Gemäß Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie können Vertragsärztinnen und Vertragsärzte auch nach telefonischer Anamnese eine Arbeitsunfähigkeit feststellen und bescheinigen, wenn Patientinnen und Patienten einer öffentlich-rechtlichen Pflicht oder Empfehlung zur Absonderung unterliegen.

Die Abrechenbarkeit der Kostenpauschale GOP 40128 EBM beschränkt sich bis zu dem Zeitpunkt an dem ein verbindliches elektronisches Muster für die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung gemäß § 3 des Entgeltfortzahlungsgesetzes zur Verfügung steht und die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung auf elektronischem Weg an den Patienten versendet werden darf.

Zum 1. April 2023 wird mit Beschluss des Bewertungsausschusses (BA) in seiner 642. Sitzung die Hochfrequenzablation des Endometriums mittels Netzelektrode bei Menorrhagie als neues Operationsverfahren in den EBM aufgenommen. Die Abrechnung des Eingriffs erfolgt über folgende neue GOP für ambulante Operationen (Kapitel 31 EBM; GOP 31319) beziehungsweise belegärztliche Operationen (Kapitel 36 EBM; GOP 36319) und die im Anhang 2 zugeordneten Überwachungs- und Nachbehandlungskomplexe:

Für dieses Operationsverfahren wird der OPS-Kode 5-681.53 (Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Uterus: Endometriumablation: Hochfrequenzablation) in den Anhang 2 des EBM aufgenommen.

Die Hochfrequenzablation des Endometriums mittels Netzelektrode wird nach Einschätzung des BA im Regelfall in Kombination mit einer Hysteroskopie durchgeführt. Die Durchführung der Hysteroskopie in diesem Zusammenhang erfordert keine Angabe einer weiteren GOP, sondern ist ausschließlich über die zusätzliche Angabe des OPS 1-672 für die diagnostische Hysteroskopie auf dem Behandlungsausweis zu dokumentieren.

Sofern die Hochfrequenzablation des Endometriums mittels Netzelektrode ohne Hysteroskopie durchgeführt wird, werden aufgrund der kürzeren Eingriffszeit Abschläge auf die Bewertung der OP-Leistungen sowie der zugehörigen Leistungen für die Anästhesie und/oder Narkose, die postoperative Überwachung und die postoperative Behandlung vorgenommen.  

Hierzu wurde die Aufnahme einer zweiten Bestimmung zum Abschnitt 31.2.12 bzw. 36.2.12 EBM beschlossen.

Bei Durchführung der Leistung „Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Uterus: Endometriumablation: Hochfrequenzablation“ (OPS: 5-681.53) ohne eine diagnostische Hysteroskopie (OPS: 1-672) in derselben Sitzung werden folgende Abschläge vorgenommen:

Für die ambulant durchgeführte Operation:

Für die belegärztlich durchgeführte Operation:

Zur Abbildung der im Zusammenhang mit der Hochfrequenzablation des Endometriums anfallenden Sachkosten wird eine neue Kostenpauschale in den Abschnitt 40.11 EBM aufgenommen.

Weitere Details des Beschlusses finden Sie auf der Internetseite des BA unter https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

Die Gebührenordnungspositionen (GOP) im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) für bestimmte intraoculare Eingriffe sind auch dann berechnungsfähig, wenn Versicherte entsprechend ihrer gesetzlichen Wahlmöglichkeit statt einer Standardlinse eine Sonderlinse wählen und die damit zusammenhängenden Mehrkosten für ärztliche Leistungen und Sachmittel selbst tragen:

Der Bewertungsausschuss hat hinsichtlich der gesetzlichen Mehrkostenregelung, die bereits seit 2012 besteht, eine klarstellende Regelung zum 1. April 2023 mit der Aufnahme einer neuen Nr. 18 in die Präambel 2.1 zum Anhang 2 des EBM beschlossen.

Entscheiden sich Patienten, bei denen keine medizinische Indikation für die Implantation einer Sonderform der Intraocularlinse vorliegt, für die Sonderlinse, geht die Implantation über das Maß des Notwendigen hinaus. Dennoch sind bei solchen Eingriffen, wenn deren Kategorie mit einem „A“ gekennzeichnet ist, die GOP der Abschnitte 31.2 oder 36.2 EBM berechnungsfähig.

In diesen Fällen entfallen die Verpflichtungen zur medizinischen Begründung und zur Genehmigung durch die Krankenkasse, die nach Nummer 17 der Präambel 2.1 zum Anhang 2 EBM vorgesehen sind.

Diese Eingriffe werden von den Ärzten mit einem „I“ gekennzeichnet. Mehrkosten für ärztliche Leistungen und Sachmittel im Zusammenhang mit diesen Eingriffen sind durch den Versicherten selbst zu tragen.

Die Patienten erhalten vor der Operation einen Kostenvoranschlag nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) über sämtliche ärztliche Leistungen und nach Durchführung der Leistungen eine entsprechende Rechnung, in der alle Privatleistungen (präoperativ, operativ und postoperativ) einzeln aufgeführt werden. Von dem Gesamtbetrag der GOÄ-Leistungen werden die Beträge der GKV-Leistungen abgezogen (z. B. die Beträge der GOP 31351; 31719; 06333). Der Rechnungsbetrag, den der Patient selbst tragen muss, weist damit lediglich die Mehrkosten aus, die den GKV-Anteil übersteigen. Gleichzeitig werden über die EBM-Abrechnung die GOP abgerechnet, deren Euro-Beträge von der Patientenrechnung abgezogen wurden.

Laut dem Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 639. Sitzung kann die GOP 02102 des EBM ab 1. April 2023 auch bei einer Intravasalen Infusionstherapie mit Olipudase alfa abgerechnet werden, wenn diese min. 60 Min andauert. Bislang ist dies nur bei der Gabe von Sebelipase alfa oder Velmanase alfa möglich.

In diesem Zusammenhang erfolgte auch eine Änderung des ersten Spiegelstriches des obligaten Leistungsinhaltes der GOP 01540 bis 01542 im Abschnitt 1.5 EBM.

Weitere Details des Beschlusses finden Sie auf der Internetseite des BA unter: https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

Gemäß § 32 Abs. 2 Satz 1 SGB V besteht die Verpflichtung, eine Zuzahlung bei Heilmittelabgabe zu erheben. Durch die neue bundeseinheitliche Vergütungsvereinbarung zwischen dem GKV-Spitzenverband und den Verbänden der Heilmittelerbringer ändern sich ab 1. April 2023 die Zuzahlungsbeträge für Heilmittel. Die geänderten Zuzahlungsbeträge werden von der KVWL mit diesem Datum umgesetzt und gelten somit ab dem 2. Quartal 2023.

Die Zuzahlungspflicht gilt nicht für Patienten, die generell von der Zuzahlung befreit sind:

• Versicherte vor Vollendung des 18. Lebensjahres
• Bei Vorlage einer Befreiungskarte der Krankenkasse (Härtefall)
• Für Leistungen im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft

Bei Patienten vor Vollendung des 18. Lebensjahres erfolgt seitens der KVWL kein Abzug des Zuzahlungsbetrages vom Honorar.

Bitte beachten Sie im Rahmen der Heilmittelabgabe bei der Erstellung Ihrer Abrechnung, dass für Patienten, die von der Zuzahlung befreit sind oder für Leistungen im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft, die entsprechende GOP mit dem Buchstaben A zu kennzeichnen ist. Dadurch wird gewährleistet, dass die Zuzahlung nicht von Ihrem Honorar in Abzug gebracht wird.

In seiner 644. Sitzung hat der Bewertungsausschuss (BA) eine Ergänzung der Präambeln 31.2.1 Nr. 8 und 36.2.1 Nr. 4 EBM beschlossen. In den Präambeln sind Leistungen und Gebührenordnungspositionen (GOP) aufgeführt, die in einem Zeitraum von drei Tagen, beginnend mit dem Operationstag, in der Praxis (des Operateurs) neben der ambulanten bzw. belegärztlichen Operation berechnet werden können.

Mit dem vorliegenden Beschluss erfolgt eine Ergänzung der Präambel 31.2.1 Nr. 8 und 36.2.1 Nr. 4 um weitere GOP. In die Präambel 31.2.1 Nr. 8 und 36.2.1 Nr. 4 werden - mit Ausnahme der GOP 30705 - alle fachgruppenspezifischen Zusatzpauschalen für die Behandlung aufgrund einer TSS-Terminvermittlung und/oder Vermittlung durch den Hausarzt gemäß Allgemeiner Bestimmung 4.3.10.1, 4.3.10.2 oder 4.3.10.3 aufgenommen.

Weitere Details entnehmen Sie bitte dem Beschluss: Institut des Bewertungsausschusses (institut-ba.de)

Mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses (BA) zur Weiterentwicklung des EBM in seiner 455. Sitzung wurden die GOP 16223 (Psychiatrische Kontrolluntersuchung) und 21235 (Neurologische Kontrolluntersuchung) EBM auf zwei Jahre befristet eingeführt und festgelegt. Nach Ablauf von zwei Jahren erfolgt die Überführung in die Grundpauschalen der Kapitel 16 respektive 21 des EBM.

Mit dem BA-Beschluss der 620. Sitzung werden die GOP 16223 im Abschnitt 16.3 EBM und die GOP 21235 im Abschnitt 21.3 EBM mit Wirkung vom 1. April 2023 gestrichen und die Leistungsinhalte der GOP 16223 EBM in den fakultativen Leistungsinhalt des Katalogs der neurologischen Grundpauschalen (GOP 16210 bis 16212 EBM) und die Leistungsinhalte der GOP 21235 EBM in den fakultativen Leistungsinhalt des Katalogs der psychiatrischen Grundpauschalen (GOP 21210 bis 21212 EBM) überführt. In den fakultativen Leistungsinhalt der Grundpauschalen für Fachärzte für Nervenheilkunde und Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie (GOP 21213 bis 21215 EBM) werden sowohl die Leistungsinhalte der GOP 16223 als auch der GOP 21235 EBM überführt. In diesem Zusammenhang erfolgt eine Anpassung der Bewertungen der Grundpauschalen nach den GOP 16210 bis 16212, 21214 und 21215 EBM. Bei den GOP 21210 bis 21213 EBM erfolgt keine Anpassung der Bewertungen.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Internetseite des BA unter: Bewertungsausschusses (institut-ba.de)

Die KBV, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverband haben beschlossen, die Leistung „Problemorientiertes ärztliches Gespräch, das aufgrund einer Mukoviszidose-Erkrankung erforderlich ist“ mit Wirkung zum 1. Januar 2023 in den Abschnitt 50.7 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) aufzunehmen.

Bisher war die Leistung Bestandteil des Abschnitts 1 des Appendix zur ASV-Indikation Mukoviszidose und wurde über die Gebührenordnungsposition (GOP) 04230 oder GOP 04231 EBM abgerechnet.

Ab 01.01.2023 erfolgt die Abrechnung über den EBM als neue GOP 50700. Die neue Leistung ist mit 128 Punkten bewertet und ist je vollendete 10 Minuten, höchstens viermal im Kalendervierteljahr, abrechnungsfähig.

Wie bereits im Appendix zur Mukoviszidose festgelegt wurde, dürfen Fachärzte für Innere Medizin und Pneumologie, Fachärzte für Innere Medizin und Gastroenterologie, Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin sowie Kinder- und Jugendmediziner mit Zusatzweiterbildung Kinder- und Jugend-Pneumologie als auch mit der Zusatzweiterbildung Kinder- und Jugend-Gastroenterologie die Leistung nach der GOP 50700 EBM abrechnen.

Für weitere Fragen steht Ihnen unser ASV-Team zur Verfügung. Kontaktieren Sie uns unter Tel.: 0231 / 9432 3744 oder -1130.

Durch die Weiterentwicklung des ICD-Kataloges ergeben sich alljährlich Änderungen in den von Arztpraxen genutzten Diagnosecodierungen. Auf eine Änderung möchten wir an dieser Stelle besonders aufmerksam machen: Der ICD-Code C44.5, welcher im Zusammenhang mit zahlreichen onkologischen Gebührenordnungspositionen und Symbolnummern genutzt wird, entfällt zum 31.12.2022. Neu aufgenommen werden dafür die differenzierten ICD C44.5- (Haut des Rumpfes), C44.50 (Perianalhaut) und C44.59 (Haut sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile des Rumpfes).

Bitte achten Sie unter Berücksichtigung dieser und weiterer ICD-Anpassungen auf eine korrekte Codierung Ihrer Fälle ab dem 01.01.2023. Die aktualisierte ICD-10-Codierung sowie Erläuterungen zu den Änderungen finden Sie unter https://www.dimdi.de/static/de/klassifikationen/icd/icd-10-gm/kode-suche/htmlgm2023/

Zum 1. Januar 2023 wird der Indikationsradius von Lynparza® (Wirkstoff Olaparib) um die adjuvante Behandlung von HER2-negativem Mammakarzinom im Frühstadium mit hohem Rezidivrisiko erweitert. Gleichzeitig werden die Leistungslegenden der Gebührenordnungspositionen (GOP) 11601 und 19456 EBM um die bislang zulässigen Indikationen gekürzt und übergreifend gefasst. Damit ist der Nachweis bzw. Ausschluss von Mutationen in den Genen BRCA1 und BRCA2 auch für zukünftige Indikationen möglich, wenn dies laut Fachinformation zur Indikationsstellung einer gezielten medikamentösen Behandlung erforderlich ist. Eine fortlaufende Anpassung der GOP 11601 und 19456 EBM entfällt somit.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Internetseite des BA unter: https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

Zur Förderung des ambulanten Operierens haben KBV und GKV-Spitzenverband in der 620. Sitzung des Bewertungsausschusses (BA) ein erstes Maßnahmenpaket beschlossen, über dessen Details wir Ihnen im Folgenden einen Überblick geben wollen. Der neue Beschluss gilt ab dem 1. Januar 2023.

Ambulante und belegärztliche Leistungen neu bewertet

Der Bewertungsausschuss hat alle Leistungen des ambulanten und belegärztlichen Operierens neu kalkuliert und zum 1. Januar angepasst. Die Anpassung betrifft die EBM-Abschnitte 31.2 und 36.2 sowie die GOP 01854, 01855, 01904 bis 01906 EBM für Sterilisationen und Schwangerschaftsabbrüche. Eine vollständige Übersicht der geänderten Leistungsbewertungen finden Sie unter https://institut-ba.de/ba/babeschluesse/2022-12-14_ba620_de.pdf.

Bessere Vergütung von ambulanten Operationen

Mit dem Beschlussteil B benennt der Bewertungsausschuss OPS-Kodes, die über einen Zuschlag zur operativen Leistung eine erhöhte Vergütung erhalten. Es werden Zuschläge zu rund 500 OPS-Kodes im EBM-Anhang 2 aufgenommen, wobei sich die Höhe des Zuschlags nach dem operierten Organsystem sowie Art und Schwere des Eingriffs richtet. Die neuen Zuschläge werden im Unterabschnitt 31.2.20 des EBM mit sieben GOP abgebildet und sind vom Operateur mit den nachfolgenden Gebührenordnungspositionen abrechnungsfähig:

Längere postoperative Nachbeobachtung

Eine weitere Maßnahme betrifft die postoperative Nachbetreuung, die nach und nach erweitert werden soll. Es wurde in einem ersten Schritt vereinbart, dass ab Januar 2023 für bestimmte Patienten oder ab der OP-Dauer gemäß Zeitkategorie 5 bei Eingriffen nach EBM-Kapitel 31.2 (Ausnahme: bestimmte Augenoperationen) eine längere Nachbeobachtung von bis zu 16 Stunden möglich ist. Hierzu wird der neue Abschnitt 31.3.3. mit der GOP 31530 in den EBM aufgenommen.

Die GOP 31530 EBM ist als Zeitzuschlag für ausgewählte Patientengruppen (zunächst zählen dazu nur Kinder bis 12 Jahre und Menschen ab 70 mit geriatrischem Versorgungsbedarf und Frailty-Syndrom oder Menschen mit bestimmten Vorerkrankungen wie Demenz oder Parkinson) und für geeignete Operationen je 30 Minuten in Verlängerung einer postoperativen Überwachung berechnungsfähig. Sie wird extrabudgetär vergütet.

Neue OPS-Kodes im Anhang 2
Das Spektrum an Operationen, die Vertragsärzte durchführen können, wird ebenfalls vergrößert: 196 OPS-Verfahren, die bislang ausschließlich stationär möglich waren, werden zum 1. Januar neu in den Anhang 2 des EBM aufgenommen. Hierbei handelt es sich insbesondere um ergänzende Eingriffe in den Bereichen der Operationen am Nervensystem, an den Augen, am Herzen, am Verdauungstrakt, an den weiblichen Geschlechtsorganen, an anderen Knochen sowie arthroskopischen Gelenkoperationen und Operationen an der Hand.

Aufnahme des Operationsverfahrens der matrixassoziierten autologen Chondrozytenimplantation (M-ACI) in den Anhang 2 des EBM
Mit einem weiteren Beschluss der 620. Sitzung hat der Bewertungsausschuss das neue Operationsverfahren der M-ACI in den EBM aufgenommen. Zum 11. Mai 2022 hatte der Gemeinsame Bundesausschuss die Aufnahme dieses Operationsverfahrens in die Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung beschlossen, mit Wirkung zum 1. Januar 2023 erfolgt nun die Abbildung der M-ACI über vier neu aufgenommene OPS-Kodes in den Anhang 2 des EBM.

Eine umfangreiche Themenseite zum ambulanten Operieren stellt Ihnen die KBV unter www.kbv.de/html/ambulantes_operieren.php zur Verfügung. Die weiteren Details der Beschlüsse finden Sie auf der Internetseite des BA unter: https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

Die Pauschalen für die bei einer Radiosynoviorthese eingesetzten Radionuklide werden rückwirkend zum 1. Januar 2023 um jeweils 30 Prozent erhöht. Das hat der BA beschlossen. Hintergrund sind die seit Jahren mehrfach gestiegenen Preise.

Bei dem nuklearmedizinischen Verfahren zur Behandlung von schmerzhaften, chronisch-entzündlichen Gelenkerkrankungen nach den GOP 17371 (Radiosynoviorthese an einem kleinen Gelenk) und 17373 (Radiosynoviorthese an großen oder mittleren Gelenken) kommen verschiedene Radionuklide zum Einsatz, die über Sachkostenpauschalen im EBM erstattet werden.

Die Bewertung der entsprechenden Kostenpauschalen GOP 40556 (Yttrium-90-Colloid), GOP 40558 (Rhenium-186-Colloid) und GOP 40560 (Erbium-169-Colloid) wird rückwirkend zum 1. Januar um jeweils 30 Prozent erhöht.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Internetseite des BA unter: https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

Mit dem Beschluss in der 625. Sitzung hebt der Bewertungsausschuss zum 01.01.2023 die Abrechnungsausschlüsse der Gebührenordnungspositionen (GOP) 13584 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) zu den GOP 04411, 04413, 04415, 13571, 13573 und 13575 im Behandlungsfall auf. Für die Funktionsanalysen eines Defibrillators/Kardioverters (GOP 13573 bzw. 04413 EBM) und implantierten Systems zur kardialen Resynchronisationstherapie (GOP 13575 bzw. 04415 EBM) wird über eine jeweils neue dritte Anmerkung geregelt, dass eine Abrechnung neben der GOP 13584 EBM grundsätzlich einmal im Krankheitsfall erfolgen kann. Zum Zweck der Umprogrammierung oder bei nicht vorhersehbarer Inanspruchnahme ist die jeweilige Leistung weitere zweimal im Krankheitsfall berechnungsfähig. Mit dieser Änderung sollen Konstellationen in der Versorgung, in denen manuelle Messungen im Rahmen der Funktionskontrolle sowie Umprogrammierungen und persönliche Kontrollen des implantierten Aggregats erforderlich sind, berücksichtigt werden.

Darüber hinaus wird der Abrechnungszeitraum für die Zuschläge nach den GOP 13585 und 13587 EBM an die im EBM übliche Formulierung angepasst. Damit sind die Zuschläge auch am 24.12. und 31.12. berechnungsfähig.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Internetseite des BA unter: https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

Der Bewertungsausschuss hat mit dem Beschluss in der 624. Sitzung die COVID-19-PrEP vorerst zeitlich befristet vom 01. Januar 2023 bis zum 07. April 2023 in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen.

Auf der Basis der Arzneimittelversorgungsverordnung vom 25.05.2022 haben Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung Anspruch auf die Versorgung mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln mit monoklonalen Antikörpern (MAK) zur präventiven Anwendung zum Schutz vor COVID-19.

Mit dem Beschluss erfolgt die Abbildung der vertragsärztlichen Leistungen im Zusammenhang mit einer COVID-19-PrEP durch die Aufnahme der Gebührenordnungsposition (GOP) 01940 in einen neuen Abschnitt 1.7.9 „COVID-19-

Präexpositionsprophylaxe“ des EBM. Mit der GOP 01940 EBM wird die Prüfung der Indikation, die Aufklärung und Beratung zur COVID-19-PrEP durch Hausärzte, Kinder- und Jugendmediziner sowie Internisten abgebildet. Die intramuskulären Injektionen stellen einen fakultativen Leistungsinhalt dar, falls bei dem Versicherten nach erfolgter Beratung keine COVID-19-PrEP, z. B. auf Patientenwunsch, durchgeführt wird. Derzeit ist mit der GOP 01940 EBM die Gabe des MAK Evusheld® (Wirkstoffe: Tixagevimab und Cilgavimab) berechnungsfähig.

Die GOP 01940 EBM ist gemäß § 1a SARS-CoV-2-Arzneimittelversorgungsverordnung nur bei Patienten berechnungsfähig, bei denen

• aus medizinischen Gründen kein oder kein ausreichender Immunschutz gegen eine Erkrankung an der Coronavirus-Krankheit (COVID-19) durch eine Impfung erzielt werden kann

 oder

• bei denen Impfungen gegen das Coronavirus SARS-CoV-2 aufgrund einer Kontraindikation nicht durchgeführt werden können und sie Risikofaktoren für einen schweren Verlauf einer Erkrankung an COVID-19 haben.

Die GOP 01940 EBM kann bis zu zweimal im Krankheitsfall abgerechnet werden, die zweimalige Abrechnung setzt mindestens eine Gabe von COVID-19-PrEP voraus. Die Ausschlüsse zu anderen Leistungen des EBM und die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Internetseite des BA unter: https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

Die elektronischen Patientenakte (ePA) ist gemäß § 341 Absatz 1 SGB V eine für den Versicherten freiwillige, versichertengeführte elektronische Akte, die Krankenkassen ihren Versicherten seit dem 1. Januar 2021 anbieten.

An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende oder zugelassene Krankenhäuser haben die Versicherten auf deren Verlangen bei der erstmaligen Befüllung der ePA ausschließlich im aktuellen Behandlungskontext zu unterstützen (§ 346 Absatz 3 SGB V). Zu dieser erstmaligen Befüllung ist eine sektorenübergreifende Vereinbarung getroffen worden (ePA-Erstbefüllungsvereinbarung). Nach dieser Vereinbarung werden vertragsärztlich durchgeführte Erstbefüllungen seit dem 1. Januar 2022 mit der Gebührenordnungsposition (GOP) 01648 EBM vergütet. Die befristete Aufnahme in den EBM wurde durch den Erweiterten Bewertungsausschuss verlängert bis zum 31.12.2023 (Beschluss aus der 79. Sitzung des ergBA).

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 20. Oktober 2022 die Ergänzung der Zweitmeinungsrichtlinie (Zm-RL) um das Eingriffsthema „Cholezystektomie“ beschlossen. Dieser Beschluss ist nach Nichtbeanstandung durch das Bundesgesundheitsministerium und Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 01.01.2023 in Kraft getreten.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat beschlossen, dass gesetzlich Versicherte künftig auch vor einer geplanten Gallenblasenentfernung (Cholezystektomie) Anspruch auf eine zweite ärztliche Meinung haben. Die sogenannten Zweitmeiner prüfen, ob die empfohlene Operation auch aus ihrer Sicht medizinisch wirklich notwendig ist. Zudem beraten sie die Versicherten zu möglichen Behandlungsalternativen, beispielsweise das medikamentöse Auflösen der Gallensteine.

Die für die Abrechnung notwendigen Ziffern sind bereits im EBM enthalten. Die Abrechnung der Leistung für die neue Zweitmeinungsindikation ist für Ärztinnen und Ärzte erst nach einer Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) möglich.

Zur Zweitmeinungserbringung „Cholezystektomie“ berechtigt sind Ärztinnen und Ärzte der Facharztgruppen:

• Innere Medizin und Gastroenterologie,
• Allgemeinchirurgie,
• Viszeralchirurgie,
• Kinder- und Jugendchirurgie oder
• Kinder- und Jugendmedizin mit Zusatzweiterbildung Kinder- und Jugend-Gastroenterologie.

Weitere Informationen über die Rechtsgrundlagen und Antragsvoraussetzungen finden Sie auf der Seite https://www.kvwl.de/mitglieder/rechtsquellen-vertraege/zweitmeinungsverfahren

Einleitung der Zweitmeinung
Der indikationsstellende Arzt („Erstmeiner“) rechnet die Leistung nach den Vorgaben der Codierungsliste mit einer indikationsspezifischen Symbolnummer (SNR) ab:

Die Vergütung für die jeweils neu in die Zm-RL aufgenommenen Leistungen ist zunächst extrabudgetär. Die Überführung in die morbiditätsbereinigte Gesamtvergütung erfolgt für jeden Eingriff der Zm-RL jeweils zu Beginn des zwölften Quartals, das auf das Inkrafttreten der entsprechenden Erweiterung der Richtlinien des G-BA zum Zweitmeinungsverfahren folgt.

Berechnung der Zweitmeinung
Für die Vergütung der ärztlichen Zweitmeinung rechnet der Arzt („Zweitmeiner“) die jeweilige arztgruppenspezifische Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale beim ersten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt einmal im Behandlungsfall ab. Die Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen sowie ggf. erforderliche weitere Leistungen sind vom abrechnenden Arzt eingriffsspezifisch zu kennzeichnen. Die zusätzliche Kennzeichnung der abgerechneten GOP erfolgt als Freitext im Feld freier Begründungstext (KVDT-Feldkennung 5009) mit den nachstehenden Codes:

Ergänzende Untersuchungen im Rahmen des Zweitmeinungsverfahrens
Neben den Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen sind ausschließlich gegebenenfalls medizinisch notwendige Untersuchungen (gemäß § 3 Abs. 2 der Richtlinie des G-BA zum Zweitmeinungsverfahren) entsprechend den Abrechnungsbestimmungen des EBM berechnungsfähig. Die Nebeneinanderberechnung der ärztlichen Zweitmeinung und medizinisch notwendiger Untersuchungsleistungen setzt die Angabe einer medizinischen Begründung voraus.

Für den Nukleinsäurenachweis des Affenpockenvirus wurde zum 1. Juni 2022 die Symbolnummer 88740 eingeführt. Die Leistung war zunächst bis zum 31. Dezember 2022 befristet und wird nun zum 1. Januar 2023, da ein dauerhaftes und globales Infektionsgeschehen anzunehmen ist, als neue Gebührenordnungsposition (GOP) in den EBM überführt. Die Symbolnummer 88740 entfällt damit.

Da es sich beim Affenpockenvirus um eine meldepflichtige Infektion handelt, wird die GOP 32810 EBM außerdem in den Ziffernkranz der Kennnummer 32006 EBM aufgenommen. Die Vergütung der Leistung erfolgt für zwei Jahre außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Internetseite des BA unter: https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

Der Bewertungsausschuss (BA) hat die Leistungslegenden der Zuschläge für Infektionsdialysen nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) 40835 und 40836 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) um zwei Spiegelstriche erweitert.

Damit können die Zuschläge ab dem 01.01.2023 jenseits der Sonderregelung bei Vorliegen einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 und/oder bei Patienten, die gemäß § 4 Coronavirus-Einreiseverordnung zur Absonderung verpflichtet sind, abgerechnet werden.

Darüber hinaus hat der BA Änderungen zur Bewertung der Sachkosten im Zusammenhang mit den Leistungen zur Behandlung mit renalen Ersatzverfahren und extrakorporalen Blutreinigungsverfahren des EBM beschlossen. Mit dem Beschluss wird die Bewertung der Kostenpauschalen des Abschnitts 40.14 EBM einmalig um zwei Prozent zum 1. Januar 2023 erhöht (620. Sitzung des BA).

Aufgrund fehlender technischer Möglichkeiten zur digitalen Authentifizierung von Patienten in der Videosprechstunde verlängert der BA die Abrechnungsmöglichkeit zur Authentifizierung über die GOP 01444 des EBM bis zum 30.09.2023. Diese Leistung war befristet aufgenommen worden um den zusätzlichen Aufwand für die Authentifizierung von Patienten die noch nie oder bereits seit längerem nicht in der Praxis vorstellig waren, abzudecken (626. Sitzung des BA).

Bereits im September 2019 und August 2021 hatte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) Anpassungen in den Mutterschafts-Richtlinien (Mu-RL) vorgenommen. Hierdurch wurden einige Regelungen in den Abschnitten B und F der Mu-RL neu verortet und angepasst. Daraus ergaben sich Folgeanpassungen im EBM diese wurden vom BA in seiner 627. Sitzung für die Leistungslegenden der GOP 01785, 01786 und 01815 EBM und für den fakultativen Leistungsinhalt der GOP 01780 EBM beschlossen.

Der Bewertungsausschuss hebt den PFG-Ausschluss des Zuschlages zur Gruppentherapie nach der GOP 35572 EBM auf. Damit führt der Zuschlag selbst nicht mehr zum Ausschluss der Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung (PFG), sondern ggf. nur die entsprechend zuschlagsberechtigte Grundleistung (627. Sitzung des BA).

Die Abrechnungsmöglichkeit der GOP 01510 bis 01512 EBM wird erweitert auf die Behandlung mit einer weiteren Enzymersatztherapie bei Morbus Pompe:
Damit wird auch die Beobachtung und Betreuung eines Kranken unter parenteraler intravasaler Gabe von Avalglucosidase alfa ab dem 01.01.2023 abrechnungsfähig.

Da die Infusion gemäß aktuell gültiger Fachinformation bis zu sieben Stunden betragen kann, ist bei dieser Infusion auch die GOP 01512 EBM berechnungsfähig. Für die Behandlung mit dem Wirkstoff Alglucosidase alfa sind nur die GOP 01510 und 01511 berechnungsfähig. Die Vergütung erfolgt innerhalb der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung (628. Sitzung des BA).

Die weiteren Details der oben genannten Beschlüsse finden Sie auf der Internetseite des BA unter: https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

Zur Abbildung der Besonderheiten der ärztlichen Leistungserbringung wurden in der Einführungsphase der digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGA) die Gebührenordnungspositionen (GOP) 01470 in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen. Zusätzlich wurde in diesem Zusammenhang eine Pauschale nach der Symbolnummer 86700 geschaffen. Zum 1. Januar 2023 entfallen nun planmäßig beide Leistungen, die für die Erstverordnung berechnungsfähig waren, und werden als Teilleistung in die Grund- und Versichertenpauschalen überführt. 

Darüber hinaus wurde die DiGA „zanadio" nunmehr dauerhaft in das sogenannte DiGA-Verzeichnis des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte gemäß § 139e SGB V aufgenommen. In seiner 618. Sitzung hat der Bewertungsausschuss auf Basis dieser Änderung zur Abbildung der im Zusammenhang mit der digitalen Gesundheitsanwendung „zanadio“ notwendigen Verlaufskontrolle und Auswertung eine neue GOP in den Abschnitt 1.4 des EBM aufgenommen:

Weitere Informationen zu digitalen Gesundheitsanwendungen sowie eine Verlinkung zum DiGA-Verzeichnis des BfArM finden Sie auf unserer Themenseite digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA). 

Durch die Aufnahme der aufgeführten GOP in den EBM ergeben sich Folgeänderungen in der jeweiligen Präambel des betroffenen Fachkapitels und weiteren Bestimmungen des EBM. Die entsprechenden Details entnehmen Sie der schriftlichen Beschlussfassung.

Patienten, die außerklinische Intensivpflege (AKI) benötigen, wurden bisher im Rahmen der häuslichen Krankenpflege versorgt. Bei Menschen, die künstlich beatmet werden oder die eine Trachealkanüle haben, kann es jederzeit zu lebensbedrohlichen Situationen kommen. Deshalb ist die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft erforderlich.

Ab 1. Januar 2023 gilt künftig die neue AKI-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses, nach deren Vorgaben bei der Verordnung der AKI eine Erhebung des Entwöhnungspotenzials vorliegen und ein Behandlungsplan erstellt werden muss.

Für Erhebung und Verordnung der AKI nach der neuen Richtlinie sind besondere Qualifikationen nachzuweisen. Für die Potenzialerhebung zur AKI benötigen in der Richtlinie benannte Facharztgruppen eine Genehmigung, zur Verordnung von AKI benötigen Hausärztinnen und Hausärzte eine Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung. Dezidiertere Informationen zum Genehmigungserfordernis finden Sie auf der Homepage der KVWL unter „Mitglieder“ → „Qualitätssicherung“ → „Genehmigung“.

Abrechnung der neuen außerklinischen Intensivpflege-Leistungen

Zur Abbildung der neuen Leistungen wird das Kapitel 37.7 in den EBM aufgenommen (Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 617. Sitzung). Die neuen Gebührenordnungspositionen (GOP) werden zum 1. Januar 2023 eingeführt oder wurden bereits zum 1. Dezember 2022 (beispielsweise für die Potenzialerhebung) aufgenommen, da diese vor der Verordnung stattfindet.

Mit Gültigkeit zum 01.12.2022 werden zunächst die Leistungen zur Erhebung des Potenzials in Bezug auf die Beatmungsentwöhnung und Dekanülierung - Entfernung der Trachealkanüle beziehungsweise Therapieoptimierung („Erhebung“) in den EBM aufgenommen:

Hinweis: Sofern im Zusammenhang mit der Erhebung eine Bronchoskopie nach der GOP 09315 EBM oder GOP 13662 EBM durchgeführt wird, ist dies durch Angabe der Symbolnummer 09315A beziehungsweise 13662A zu dokumentieren.

Weiterhin kann der Technikzuschlag für die Videosprechstunde (GOP 01450 EBM) im Zusammenhang mit der GOP 37700 EBM berechnet werden.

Zum 01.01.2023 folgen die weiteren Gebührenordnungspositionen zur Vergütung der Verordnung inklusive Behandlungsplan, der ärztlichen Koordination und der Fallkonferenz:

Die Abrechnung der Fallkonferenz ist sowohl für Videofallkonferenzen als auch für telefonische Fallkonferenz möglich.

Voraussetzung für die Berechnung aller Leistungen ist, dass diese nach den Vorgaben der neuen Außerklinischen Intensivpflege-Richtlinie des G-BA ausgeführt werden.

Die Untersuchungen und Behandlungen werden zunächst für zwei Jahre extrabudgetär vergütet.

Verordnung der AKI zunächst weiter über Formular 12 möglich

Ab dem 1. Januar 2023 gelten für die Erhebung und Verordnung die neuen Formulare 62A (für das Ergebnis der Erhebung), 62B (für die Verordnung) und 62C (für den Behandlungsplan). Durch eine Übergangsregelung darf die außerklinische Intensivpflege bis 30. Oktober 2023 auch zunächst weiterhin auf dem Formular 12 für die häusliche Krankenpflege verordnet werden.

Eine umfangreiche Themenseite zur AKI stellt die Kassenärztliche Bundesvereinigung unter https://www.kbv.de/html/60812.php zur Verfügung. Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Internetseite des BA unter: https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

Aufnahme einer neuen Gebührenordnungsposition (GOP) im Zusammenhang mit der Änderung der Kryokonservierungsrichtlinie ab dem 1. Oktober 2022

Am 18. August 2022 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Änderung der Richtlinie zur Kryokonservierung (Kryo-RL) beschlossen. Die Kryo-RL wird um Maßnahmen im Zusammenhang mit der Gewinnung von Ovarialgewebe für weibliche Kinder und Jugendliche ab der Pubertät, frühestens nach der Menarche, und Frauen bis zur Vollendung des 40. Lebensjahres erweitert. Die obere Altersgrenze ist durch den Gesetzgeber vorgegeben.

Die Folgeänderung der KB-RL umfasst u. a. die medizinische Maßnahme zur Herbeiführung einer Schwangerschaft bei der weiblichen Versicherten mit Zustand nach Kryokonservierung unbefruchteter Eizellen gemäß § 27a Absatz 4 SGB V und posttherapeutisch eingeschränkter Fertilität. Nach fertilitätsschädigender Therapie haben weibliche Versicherte in der Regel keinen Spontanzyklus mehr. Für den Embryotransfer ist somit ein künstlicher Zyklus erforderlich, sodass vor der Implantation eines Embryos in den Uterus das Endometrium vorbereitet werden muss. Daher wurde in der KB-RL der Unterpunkt 12.3 b) neu aufgenommen, welcher die hormonelle Vorbereitung des Endometriums bei Ovarialinsuffizienz nach fertilitätsschädigender Therapie gemäß § 27a Absatz 4 SGB V vor einer extrakorporalen Befruchtung mittels intrazytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) beinhaltet.

Mit Wirkung zum 1. Oktober 2022 wurde daher eine neue GOP in den EBM aufgenommen:

Durch die Aufnahme der aufgeführten GOP in den EBM ergeben sich Folgeänderungen in der Präambel des betroffenen Fachkapitels und weiteren Bestimmungen des EBM. Die weiteren Details entnehmen Sie der schriftlichen Beschlussfassung unter https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

Zum 1. Oktober 2022 wird mit dem neuen Abschnitt 37.5 die Komplexversorgung schwer psychisch kranker Menschen in den EBM eingeführt. Die grundlegenden Details sind in der neuen Richtlinie über die berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung insbesondere für schwer psychisch kranke Versicherte mit komplexem psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlungsbedarf (KSVPsych-RL) geregelt. Die Leistungen der ambulanten Komplexversorgung können Ärztinnen und Ärzte der Fachrichtungen Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Nervenheilkunde, Neurologie und Psychiatrie sowie ärztliche und psychologische Psychotherapeuten abrechnen, die sich in einem regionalen Netzverbund zusammengeschlossen haben. Der Netzverbund benötigt zudem eine Genehmigung der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung. Details zum Beschluss des Bewertungsausschusses finden Sie unter:

https://institut-ba.de/ergaenzterbewertungsausschuss/ergaenzbeschluesse.html

Bitte beachten Sie, dass der Beschluss noch unter dem Vorbehalt der möglichen Beanstandung durch das Bundesgesundheitsministerium steht.

Weitere Informationen finden Sie auf der Themenseite der Kassenärztlichen Bundesvereinigung unter dem Stichwort: Psychiatrische und Psychotherapeutische Komplexbehandlung

Angesichts der angespannten Lage in vielen Arztpraxen, infolge der extrem hohen Zahl von Atemwegsinfektionen insbesondere bei Kindern, haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung und GKV‐Spitzenverband eine kurzfristig finanzielle Unterstützung vereinbart. Die behandelnden Ärzte erhalten danach im vierten Quartal 2022 und im ersten Quartal 2023 für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr mit Atemwegsinfektionen einen Zuschlag zur Versicherten‐ und Grundpauschale. Der Zuschlag zur Versicherten- bzw. Grundpauschale wird an Kinder‐ und Jugendärzte, Allgemeinmediziner, hausärztliche Internisten, HNO-Ärzte, Fachärzte für Sprach‐, Stimm‐ und kindliche Hörstörungen sowie Pneumologen für die Behandlung von Kindern mit Atemwegserkrankungen im vierten Quartal 2022 und im ersten Quartal 2023 gezahlt. Hierfür wird die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) kurzfristig um 49 Millionen aufgestockt.

Der Bewertungsausschuss (BA) hat dazu am 23. Januar 2023 in seiner 632. Sitzung rückwirkend zum 1. Oktober 2022 und befristet bis zum 31. März 2023 folgenden Beschluss zur Aufnahme einer neuen Gebührenordnungsposition (GOP) gefasst.

Die GOP 01110 GOP wird durch die Kassenärztliche Vereinigung einmal im Behandlungsfall zugesetzt – als Zuschlag zur altersklassenspezifischen hausärztlichen Versichertenpauschale (GOP 03000, 03030, 04000 und 04030 EBM) oder zur Grundpauschale des Kapitels 9 (Hals‐Nasen‐Ohrenheilkunde), des Kapitels 20 (GOP der Fachärzte für Sprach‐, Stimm‐ und kindliche Hörstörungen) und des Abschnittes 13.3.7 (Pneumologische GOP). Voraussetzung ist, dass in dem Quartal für das Kind mindestens eine der in der ersten Anmerkung zur GOP 01110 EBM genannten Atemwegserkrankungen mit einer gesicherten Diagnose gemäß ICD‐10‐GM vorlag:

• J00‐J06 Akute Infektionen der oberen Atemwege
• J09‐J18 Grippe und Pneumonie
• J20‐J22 Sonstige akute Infektionen der unteren Atemwege (außer J18.2 Hypostatische Pneumonie, nicht näher bezeichnet)

Weitere Details des Beschlusses finden Sie auf der Internetseite des BA unter https://institut-ba.de/ba/babeschluesse/2023-01-23_ba633.pdf

Zweitmeinungsverfahren Implantation Herzschrittmacher oder Defibrillator: neues Eingriffsthema ab 28. Juli 2022 abrechenbar

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 19. Mai 2022 die Ergänzung der Zweitmeinungsrichtlinie (Zm-RL) um das Eingriffsthema „Implantation Herzschrittmacher oder Defibrillator“ beschlossen. Dieser Beschluss ist nach Nichtbeanstandung durch das Bundesgesundheitsministerium und Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 28. Juli 2022 in Kraft getreten.

Der G-BA hat festgelegt, dass eine geplante Implantation eines Herzschrittmachers oder eines Defibrillators (Herzschrittmacher, ICD-, CRT-P- und CRT -D-Aggregate) unabhängig von der jeweiligen Grunderkrankung künftig das Recht des Patienten auf eine Zweitmeinungsberatung auslöst. Nicht umfasst sind Notfalleingriffe, dringliche Eingriffe sowie Eingriffe zum Wechsel von Geräten alleine aufgrund von Batterieermüdung.

Die für die Abrechnung notwendigen Ziffern sind bereits im EBM enthalten. Die Abrechnung der Leistung für die neue Zweitmeinungsindikation ist für Ärztinnen und Ärzte erst nach einer Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) möglich.

Zur Zweitmeinungserbringung „Implantation Herzschrittmacher oder Defibrillator“ berechtigte Facharztgruppen

• Innere Medizin und Kardiologie,
• Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie,
• Herzchirurgie,
• Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Kinderkardiologie oder
• Kinder- und Jugendmedizin mit dem Schwerpunkt Kinder- und Jugendkardiologie

Weitere Informationen über die Rechtsgrundlagen und Antragsvoraussetzungen finden Sie auf der Seite https://www.kvwl.de/mitglieder/rechtsquellen-vertraege/zweitmeinungsverfahren

Einleitung der Zweitmeinung
Der indikationsstellende Arzt („Erstmeiner“) rechnet die Leistung nach den Vorgaben der Codierungsliste mit einer indikationsspezifischen Symbolnummer (SNR) ab:

SNR Leistungsbeschreibung
01645H Aufklärung und Beratung sowie Zusammenstellung der Patientenunterlagen zum Zweitmeinungsverfahren „Implantation eines Herzschrittmachers oder eines Defibrillators“
Die Vergütung für die jeweils neu in die Zm-RL aufgenommenen Leistungen ist zunächst extrabudgetär. Die Überführung in die morbiditätsbereinigte Gesamtvergütung erfolgt für jeden Eingriff der Zm-RL jeweils zu Beginn des zwölften Quartals, das auf das Inkrafttreten der entsprechenden Erweiterung der Richtlinien des G-BA zum Zweitmeinungsverfahren folgt.

Berechnung der Zweitmeinung
Für die Vergütung der ärztlichen Zweitmeinung rechnet der Arzt („Zweitmeiner“) die jeweilige arztgruppenspezifische Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale beim ersten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt einmal im Behandlungsfall ab. Die Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen sowie ggf. erforderliche weitere Leistungen sind vom abrechnenden Arzt eingriffsspezifisch zu kennzeichnen. Die zusätzliche Kennzeichnung der abgerechneten GOP erfolgt als Freitext im Feld freier Begründungstext (KVDT-Feldkennung 5009) mit den nachstehenden Codes:

Freier Begründungstext Inhalt
88200H Zweitmeinung „Implantation eines Herzschrittmachers oder eines Defibrillators“

Ergänzende Untersuchungen im Rahmen des Zweitmeinungsverfahrens
Neben den Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen sind ausschließlich gegebenenfalls medizinisch notwendige Untersuchungen (gemäß § 3 Abs. 2 der Richtlinie des G-BA zum Zweitmeinungsverfahren) entsprechend den Abrechnungsbestimmungen des EBM berechnungsfähig. Die Nebeneinanderberechnung der ärztlichen Zweitmeinung und medizinisch notwendiger Untersuchungsleistungen setzt die Angabe einer medizinischen Begründung voraus.

Neuaufnahme Zuschlag geriatrische Rehabilitation ab 1. Juli 2022

Der Bewertungsausschuss (BA) hat in seiner 608. Sitzung rückwirkend zum 1. Juli 2022 beschlossen, dass die Verordnung einer medizinischen Rehabilitation im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) höher bewertet wird. Außerdem wird mit diesem Datum ein Zuschlag im Zusammenhang mit der Beantragung einer geriatrischen Rehabilitation nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 01611 in den EBM aufgenommen. Die Anpassungen erfolgen im Zusammenhang mit der Änderung der Rehabilitations-Richtlinie.

Für die Verordnung einer geriatrischen Rehabilitation sind jetzt mindestens eine rehabilitationsbegründende Funktionsdiagnose und mindestens zwei geriatrietypische Diagnosen auf dem Verordnungsformular anzugeben. Die Schädigungen, die aus den Diagnosen hervorgehen, sind durch zwei Funktionstests aus unterschiedlichen Schädigungsbereichen nachzuweisen. Hierfür wurde im Abschnitt 1.6 EBM mit Wirkung zum 1. Juli 2022 ein neuer Zuschlag im Zusammenhang mit der Beantragung einer geriatrischen Rehabilitation aufgenommen.

Die GOP ist von folgenden Fachgruppen berechnungsfähig: Hausärzten, Fachärzten für Innere Medizin, Fachärzten für Orthopädie, Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie, Fachärzten des Gebiets Chirurgie, Fachärzten für Physikalische und Rehabilitative Medizin sowie von Fachärzten, die nach Kapitel 16 und 21 Leistungen abrechnen können.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Internetseite des BA unter: https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat mit Beschluss vom 19. September 2019 einen nicht-invasiven Pränataltest zur Bestimmung des Risikos autosomaler Trisomien 13, 18 und 21 für die Anwendung bei Schwangerschaften mit besonderen Risiken in die Mutterschafts-Richtlinien (Mu-RL) aufgenommen. Der Beschluss ist am 9. November 2021 in Kraft getreten. Mit gleichem Datum trat der G-BA-Beschluss über eine entsprechende Änderung der Mutterschaftsrichtlinie durch Aufnahme einer neuen Anlage 8 zur Aufnahme der Versicherteninformation zur Durchführung der nicht-invasiven Pränataldiagnostik zur Bestimmung des Risikos autosomaler Trisomien 13, 18 und 21 mittels eines molekulargenetischen Tests (NIPT-Trisomie 13, 18, 21) für die Anwendung bei Schwangerschaften mit besonderen Risiken in Kraft.

Mit dem vorliegenden Beschluss aus seiner 594. Sitzung am 18. Mai 2022 hat der Bewertungsausschuss drei neue Gebührenordnungspositionen (GOP) zum 1. Juli 2022 in den Abschnitt 1.7.4 des einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) aufgenommen:

Für die Laborleistung nach der GOP 01870 EBM ist ein validiertes Testverfahren anzuwenden, welches die in den Mu-RL festgelegten Testgütekriterien erfüllt. Die GOP 01870 EBM ist nur von Fachärzten für Humangenetik oder Fachärzten für Laboratoriumsmedizin berechnungsfähig

Die Untersuchungen an fetaler DNA aus mütterlichem Blut zur Frage des Vorliegens einer Trisomie 13, 18 oder 21 (Nichtinvasiver Pränataltest - NIPT) erfolgen mit dem Ziel der Vermeidung invasiver Maßnahmen wie Fruchtwasseruntersuchungen nach Gewinnung des Fruchtwassers durch Amniozentese, transzervikaler Gewinnung von Chorionzottengewebe oder transabdominaler Gewinnung von Plazentagewebe.

Es handelt sich dabei nicht um Screeninguntersuchungen. Der Test kann dann durchgeführt werden, wenn er geboten ist, um der Schwangeren eine Auseinandersetzung mit ihrer individuellen Situation hinsichtlich des Vorliegens einer Trisomie im Rahmen der ärztlichen Begleitung zu ermöglichen. Eine statistisch erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine Trisomie allein reicht für die Anwendung dieses Tests nicht aus.

Durch die Aufnahme der aufgeführten GOP in den EBM ergeben sich Folgeänderungen in der Präambel des betroffenen Fachkapitels und weiteren Bestimmungen des EBM. Die weiteren Details entnehmen Sie der schriftlichen Beschlussfassung unter https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

Der Bewertungsausschuss (BA) hat mit Beschlussfassung in seiner 590. Sitzung zum 1. Juli 2022 zwei Leistungen zur Abbildung der Hyposensibilisierungsbehandlung mit einer oralen Immuntherapie bei Kindern und Jugendlichen mit Erdnussallergie in den EBM aufgenommen.

Die orale Immuntherapie mit AR101 (Handelsname: Palforzia®) wird zur Hyposensibilisierungsbehandlung von Kindern und Jugendlichen im Alter von 4 bis 17 Jahren mit einer bestätigten Erdnussallergie verabreicht. Für die Behandlung inklusive Nachbeobachtung des Patienten werden die folgenden zwei Gebührenordnungspositionen (GOP) in den Abschnitt 30.1.3 des EBM aufgenommen:

Mit der GOP 30133 EBM wird die orale Hyposensibilisierungsbehandlung bei Therapieeinleitung und gegebenenfalls erneuter Therapieeinleitung vergütet. Die orale Hyposensibilisierungsbehandlung nach Gabe der letzten Dosis am Tag der initialen Aufdosierung sowie der ersten Dosis jeder neuen Dosissteigerungsstufe und nach Wiederaufnahme der Therapie gemäß aktuell gültiger Fachinformation wird über die GOP 30134 EBM abgebildet.

Beide GOP sind berechnungsfähig für Fachärzte für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten, Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie und Lungenärzte, Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin sowie Vertragsärzte mit der Zusatzbezeichnung Allergologie. Die Finanzierung erfolgt zunächst extrabudgetär.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Internetseite des BA unter: https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

Bei der mikrobiologischen Diagnostik im EBM bestand ein Weiterentwicklungsbedarf, der über den zwingend erforderlichen Anpassungsbedarf nach § 87 Absatz 5b Satz 5 SGB V hinausgeht. Dies hatten die Prüfungen der Fachinformationen im Rahmen der frühen Nutzenbewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 35a SGB V ergeben.

Mit dem 596. Beschluss des Bewertungsausschusses vom 15. Juni 2022 und dessen Änderungsbeschluss in der 601. Sitzung werden nun mit Wirkung zum 1. Juli bzw. 1. Oktober zwingend erforderliche Leistungen neu aufgenommen, bestehende Leistungen ergänzt und an den Stand von Wissenschaft und Technik angepasst. Dies betrifft insbesondere nukleinsäurebasierte Erregernachweise zur Diagnostik von Infektionen mit opportunistischen Erregern beispielsweise unter einer immunmodulatorischen Therapie.

Mit Wirkung zum 1. Juli 2022:

Aufnahme einer Leistung nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 32584 in den Katalog der GOP 32584 bis 32641 im Abschnitt 32.3.7 EBM:

Aufnahme einer Leistung nach der GOP 32683 in den Abschnitt 32.3.8 EBM:

Aufnahme von Leistungen nach den GOP 32701 und 32702 in den Abschnitt 32.3.10 EBM:

Aufnahme einer Leistung nach der GOP 32777 in den Abschnitt 32.3.10 EBM:

Aufnahme der Bestimmungen Nummer 1 und 2 in den Abschnitt 32.3.12 EBM:

1. Immundefizient sind Patienten, bei denen mindestens ein Teil des Immunsystems aufgrund exogener oder endogener Ursachen soweit eingeschränkt ist, dass eine regelgerechte Immunreaktion nicht erfolgt und ein Auftreten opportunistischer Infektionen zu erwarten ist.

2. Der Nachweis mikrobieller/viraler Nukleinsäure aus einem Körpermaterial (Direktnachweis) erfolgt mittels Nukleinsäureamplifikationstechniken und

beinhaltet für die Leistungen nach den Gebührenordnungspositionen 32815, 32817 sowie 32823 bis 32827 die Aufbereitung (z. B. Zellisolierung, Nukleinsäureisolierung, -denaturierung) und Spezifitätskontrolle des Amplifikats (z. B. mittels Elektrophorese und markierter Sonden), ggf. einschl. reverser Transkription und mehreren aufeinanderfolgenden Amplifikationen.

Aufnahme von Leistungen nach den GOP 32800 bis 32809, 32815 und 32817 in den Abschnitt 32.3.12 EBM:

Streichung des Katalogs mit den GOP 32823 bis 32827 im Abschnitt 32.3.12 EBM und Neufassung der bisherigen GOP 32823 bis 32827 innerhalb desselben Abschnitts:

Streichung des Katalogs mit den GOP 32829 bis 32844 im Abschnitt 32.3.12 EBM und Neufassung der bisherigen GOP 32830 bis 32835, 32837, 32839 und 32842 bis 32844 innerhalb desselben Abschnitts:

Aufnahme von Leistungen nach den GOP 32845 bis 32847 in den Abschnitt 32.3.12 EBM:

Aufnahme von Leistungen nach den GOP 32851 bis 32853 in den Abschnitt 32.3.12 EBM:

Außerdem erfolgt die Streichung der GOP 32481 im Abschnitt 32.3.5 EBM sowie der GOP 32826, 32829, 32836, 32838, 32841, 32855, 32856, 32857 und 32859 im Abschnitt 32.3.12 EBM sowie die Streichung der Gebührenordnungsposition 88741 im Anhang 4 EBM.

Mit Wirkung zum 1. Oktober 2022:

Streichung der GOP 32703 im Abschnitt 32.3.10 EBM.

Durch die Aufnahme der aufgeführten GOP in den EBM ergeben sich Folgeänderungen in der Präambel des betroffenen Fachkapitels und weiteren Bestimmungen des EBM. Die weiteren Details entnehmen Sie der schriftlichen Beschlussfassung unter https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

Zum 1. Juli 2022 wird die Berechnungsfähigkeit der Notfallpauschalen nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) 01210 und 01212 EBM erweitert, sodass diese auch bei Durchführung im Rahmen einer Videosprechstunde im organisierten Not(-fall)dienst berechnungsfähig sind.

Nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Institute und Krankenhäuser dürfen im Notfall eine Videosprechstunde nicht durchführen. Im Notfall sind die GOP 01210 und 01212 EBM weiterhin ausschließlich im persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt berechnungsfähig.

Bei ausschließlichem Arzt-Patienten-Kontakt in einer Videosprechstunde (Kennzeichnung mit der Symbolnummer 88220) ist ein Abschlag von 10 Prozent auf die Bewertungen der GOP 01210 und 01212 EBM vorzunehmen. Die Bewertung für die jeweilige Leistung im Videokontakt entspricht somit 108 Punkten (GOP 01210 EBM) beziehungsweise 176 Punkten (GOP 01212 EBM). Die sonst geltenden Obergrenzen bei ausschließlichem Kontakt im Behandlungsfall per Video beziehungsweise bei Leistungen im Rahmen einer Videosprechstunde gemäß 4.3.1 Absatz 5 Nummer 6 und Absatz 6 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM werden im organisierten Not(-fall)dienst nicht angewendet.

Zu den GOP 01210 und 01212 EBM im Rahmen einer Videosprechstunde im organisierten Not(-fall)dienst sind der Zuschlag für die Authentifizierung unbekannter Patienten (GOP 01444 EBM) und der Technikzuschlag Videosprechstunde (GOP 01450 EBM) berechnungsfähig. Erfolgt im Behandlungsfall ein weiterer Arzt-Patienten-Kontakt in einer Videosprechstunde im organisierten Not(-fall)dienst, ist der Technikzuschlag auch im Zusammenhang mit den Notfallkonsultationspauschalen (GOP 01214, 01216 sowie 01218 EBM) berechnungsfähig. Die Schweregradzuschläge zu den Notfallpauschalen nach den GOP 01223, 01224 beziehungsweise 01226 EBM sind weiterhin nur im persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt berechnungsfähig.

Auch im organisierten Not(-fall)dienst dürfen Videosprechstunden nur mit Videodienstanbietern durchgeführt werden, die gemäß Anlage 31b zum Bundesmantelvertrag-Ärzte zertifiziert sind. Erfolgt eine Videosprechstunde im organisierten Not(-fall)dienst und die Berechnung der entsprechenden Notfallpauschale, ist dies durch Angabe einer bundeseinheitlich kodierten Zusatzkennzeichnung (SNR 88220) zu dokumentieren.

Die schriftliche Beschlussfassung finden Sie auf den Seiten des ergänzten Bewertungsausschusses unter https://institut-ba.de/ergaenzterbewertungsausschuss/ergaenzbeschluesse.html.

Wie im April angekündigt hat sich der Bewertungsausschuss (BA) erneut mit der  Begrenzungsregelung zum Einsatz von Videosprechstunden in der psychotherapeutischen Versorgung befasst und zum 1. Juli 2022 beschlossen (597. Sitzung des BA), dass die Obergrenze für Leistungen des Kapitels 35 für Vertragsärzte bzw. –psychotherapeuten nicht mehr spezifisch für jede einzelne Gebührenordnungsposition (GOP) anzuwenden ist, sondern für alle Leistungen des Kapitels 35 gilt, die im Rahmen einer Videosprechstunde ausgeführt werden können.

Maßgeblich für die Anwendung der leistungsbezogenen Obergrenze im Kapitel 35 ist zudem nicht mehr die Anzahl der jeweiligen Leistungen, sondern das Punktzahlvolumen aller abgerechneten Leistungen, die im Rahmen einer Videosprechstunde durchgeführt wurden. Ausgenommen von dieser Begrenzungsregelung ist die psychotherapeutische Akutbehandlung nach der GOP 35152 EBM. Hier gilt die Obergrenze weiterhin spezifisch für diese Einzelleistung.

Rückwirkend ab dem 1. Juni wurde eine zunächst bis zum 30. September 2022 befristete Pseudoziffer zur Abrechnung des nukleinsäurebasierten direkten Erregernachweises beschlossen.

Die Gebührenordnungsposition 88740 ist nur von Fachärzten für Laboratoriumsmedizin oder für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie berechnungsfähig.

Praxen mit Patientinnen und Patienten mit Verdacht auf eine Affenpocken-Infektion beauftragen die Laboruntersuchung des Probenmaterials aus Haut- oder Schleimhautläsionen auf Muster 10.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 18. März 2022 die Ergänzung der Zweitmeinungsrichtlinie (Zm-RL) um das Eingriffsthema „kathetergestützte elektrophysiologische Herzuntersuchungen und Ablationen am Herzen“ beschlossen. Dieser Beschluss ist nach Nichtbeanstandung durch das Bundesgesundheitsministerium und Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 31. Mai 2022 in Kraft getreten.

Der G-BA hat kathetergestützte elektrophysiologische Herzuntersuchungen und Ablationen am Herzen unabhängig von der jeweiligen Grunderkrankung als Eingriffe definiert, die das Recht der Versicherten auf eine Zweitmeinungsberatung auslösen. Nicht umfasst sind Notfalleingriffe und dringliche Eingriffe.

Zur Erbringung der Zweitmeinung für den Eingriff sind Fachärztinnen oder

Fachärzte folgender Fachrichtungen berechtigt:

1. Innere Medizin und Kardiologie,

2. Innere Medizin mit Schwerpunkt Kardiologie,

3. Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Kinderkardiologie oder

4. Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Kinder- und Jugendkardiologie

Weitere Informationen über die Rechtsgrundlagen und Antragsvoraussetzungen finden Sie hier.

Einleitung der Zweitmeinung:

Der indikationsstellende Arzt („Erstmeiner“) rechnet die Leistung nach den Vorgaben der Codierungsliste mit einer indikationsspezifischen Symbolnummer (SNR) ab:

Die Vergütung für die jeweils neu in die Zm-RL aufgenommenen Leistungen ist zunächst extrabudgetär. Die Überführung in die morbiditätsbereinigte Gesamtvergütung erfolgt für jeden Eingriff der Zm-RL jeweils zu Beginn des zwölften Quartals, das auf das Inkrafttreten der entsprechenden Erweiterung der Richtlinien des G-BA zum Zweitmeinungsverfahren folgt.

Berechnung der Zweitmeinung:

Für die Vergütung der ärztlichen Zweitmeinung rechnet der Arzt („Zweitmeiner“) die jeweilige arztgruppenspezifische Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale beim ersten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt einmal im Behandlungsfall ab. Die

Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen sowie ggf. erforderliche weitere Leistungen sind vom abrechnenden Arzt eingriffsspezifisch zu kennzeichnen. Die zusätzliche Kennzeichnung der abgerechneten GOP erfolgt als Freitext im Feld freier Begründungstext (KVDT-Feldkennung 5009) mit den nachstehenden Codes:

Ergänzende Untersuchungen im Rahmen des Zweitmeinungsverfahrens:

Neben den Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen sind ausschließlich gegebenenfalls medizinisch notwendige Untersuchungen (gemäß § 3 Abs. 2 der Richtlinie des G-BA zum Zweitmeinungsverfahren) entsprechend den Abrechnungsbestimmungen des EBM berechnungsfähig. Die Nebeneinanderberechnung der ärztlichen Zweitmeinung und medizinisch notwendiger Untersuchungsleistungen setzt die Angabe einer medizinischen Begründung voraus.

KBV und GKV-Spitzenverband haben zwei neue Pauschalen zur Vergütung ärztlicher Leistungen bei vorläufig aufgenommenen digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGA) vereinbart. Die Änderungen der entsprechenden Anlage 34 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) gelten ab 1. Mai 2022.

Die Symbolnummer (SNR) 86700 ist aktuell im Zusammenhang mit der Versorgung der digitalen Gesundheitsanwendungen „Zanadio“, „Invirto - Die Therapie gegen Angst“, „Cankado Pro-React Onco“, „Mawendo“, „Oviva Direkt für Adipositas“ und „companion patella“ berechnungsfähig. Die Angabe der Pharmazentralnummer (PZN) im Feld Begründung (Feldkennung 5009) ist Voraussetzung für die Abrechnung der SNR 86700. Die Pauschale kann je DiGA nur einmal im Behandlungsfall berechnet werden, jedoch ggf. zweimal im Krankheitsfall. Ausgeschlossen ist die Abrechnung der SNR 86700 für dieselbe DiGA im Behandlungsfall neben der Erstverordnung nach der GOP 01470 EBM.

Die SNR 86701 ist nur für Kinderärzte und im Zusammenhang mit den DiGA „Rehappy“, „Mawendo“ und „compagnion patella“ berechnungsfähig. Die Leistung nach der SNR 86701 ist bis zum 31.12.2022 befristet. Näheres zur Anlage 34 im Bundesmantelvertrag erfahren Sie unter dem Link: https://www.kbv.de/html/bundesmantelvertrag.php

Ab dem 1. April 2022 können Untersuchungen mittels Positronenemissionstomographie/Computertomographie (PET/CT) bei Hodgkin-Lymphomen bei Erwachsenen und bei malignen Lymphomen bei Kindern und Jugendlichen zwei- statt wie bisher einmal im Behandlungsfall berechnet werden. Hintergrund ist ein Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Ausweitung des Leistungsanspruches. Dadurch kann es bei Staging-Untersuchungen beim Hodgkin-Lymphom notwendig sein, zwei PET-Untersuchungen innerhalb desselben Quartals durchzuführen.

Der Bewertungsausschuss (BA) hat zur Umsetzung des Leistungsanspruchs analog zu den bereits bestehenden Gebührenordnungspositionen (GOP) vier neue GOP in den Abschnitt 34.7 des EBM aufgenommen, die wir Ihnen im Folgenden verkürzt vorstellen:

Im Unterschied zu den bestehenden GOP 34700 bis 34703 EBM können die neuen GOP zweimal im Behandlungsfall berechnet werden. Des Weiteren ist bei medizinischer Notwendigkeit die Berechnung der neuen GOP 34705 und 34707 mit diagnostischer CT auch möglich, wenn im selben Quartal bereits eine diagnostische CT-Untersuchung des Körperstammes beziehungsweise von Teilen des Körperstammes durchgeführt wurde.

Die anfallenden Sachkosten bei Verwendung des Radionuklids F-18-Fluorodesoxyglukose sind über die Kostenpauschale 40584 im Abschnitt 40.10 des EBM berechnungsfähig.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Website des BA.

Der Bewertungsausschuss (BA) hat eine Anpassung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) bezüglich der intravenösen Infusionstherapie mit Immunglobulinen mit einer Dauer von mindestens 60 Minuten beschlossen. Die Anpassung erfolgt zum 1. April 2022 und wurde vor dem Hintergrund vorgenommen, dass die Behandlung für viele Indikationen im EBM bisher nicht adäquat abgebildet war. Konkret wird die Gebührenordnungsposition (GOP) 02101 EBM „Infusionstherapie“ um einen obligaten Leistungsinhalt erweitert, sodass sie für Infusionstherapien mit Immunglobulinen bei einer Dauer von mindestens 60 Minuten berechnet werden kann.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Website des BA.

Für die Beobachtung und Betreuung von Patienten bei der Gabe bestimmter Medikamente werden zum 1. April 2022 neue Zusatzpauschalen in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen. Sie ersetzen die bisherigen Gebührenordnungspositionen (GOP) 01514, 01516 und 01517 EBM, da ihre Leistungsbestandteile in die neuen Zusatzpauschalen überführt wurden.

Die neuen GOP sind berechnungsfähig durch Fachärzte für Innere Medizin, für Kinder- und Jugendmedizin (Schwerpunktpädiater), für Neurologie, für Nervenheilkunde sowie für Neurologie und Psychiatrie.

Die geänderte Leistungsstruktur betrifft zum einen die Beobachtung und Betreuung eines Patienten unter parenteraler intravasaler Behandlung mit Sebelipase alfa und/oder Velmanase alfa, für die es ab April eine neue Zusatzpauschale gibt, die je nach Dauer der Leistung unterschiedlich hoch bewertet ist.

Die Berechnung der GOP 01540, 01541 und 01542 EBM setzt die Angabe des Präparates, der Begründung der erforderlichen Überwachung im Feld Begründung Feldkennung (FK) 5009) gemäß der jeweils aktuell gültigen Fachinformation (z. B. Dosierung, Dosisanpassung, Erstgabe, Körpergewicht) und der Überwachungsdauer voraus.

Eine weitere Zusatzpauschale gibt es für Beobachtung und Betreuung eines Patienten nach der oralen Gabe von Fingolimod oder Siponimod sowie erstmals auch von Ozanimod oder Ponesimod.

Die Berechnung der GOP 01543, 01544 und 01545 EBM setzt ebenfalls die Angabe des Präparates, der Begründung der erforderlichen Überwachung gemäß der jeweils aktuell gültigen Fachinformation (z. B. Dosierung, Dosisanpassung, Erstgabe, Körpergewicht im Feld (FK) 5009) und der Überwachungsdauer (FK) 5009 voraus.

Die Vergütung der neuen Zusatzpauschalen erfolgt zunächst außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen (MGV). Nach einem Jahr (GOP 01543 bis 01545 EBM) beziehungsweise zwei Jahren (GOP 01540 bis 01542 EBM) prüft der Bewertungsauschuss (BA), ob die Überführung der Leistungen in die MGV empfohlen werden kann.

In diesem Zusammenhang findet zusätzlich eine Erweiterung der GOP 02102 EBM statt. Diese kann ab April auch bei einer Infusionstherapie (ohne anschließende Beobachtung) mit Velmanase alfa abgerechnet werden. Bislang ist dies nur bei der Gabe von Sebelipase alfa möglich.

Durch die Aufnahme der aufgeführten GOP in den EBM ergeben sich Folgeänderungen in der Präambel des betroffenen Fachkapitels und weiterer Bestimmungen des EBM.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Website des BA.

Durch die Umstrukturierung des Abschnitts 8.5 EBM zum 1. April 2020 waren die Gebührenordnungspositionen (GOP) 08550, 08555 und 08558 EBM seitdem im Zyklusfall nur im Zusammenhang mit der Stimulationsbehandlung nach der GOP 08535 EBM berechnungsfähig. Ferner waren bisher aufgrund der bisherigen Definition des Zyklusfalls im EBM die Leistungen aus dem Abschnitt 8.5 EBM für Patientinnen ohne endogen gesteuerten Zyklus und ohne hormonelle Stimulation nicht berechnungsfähig. Der Bewertungsausschuss hat mit Wirkung zum 1. April 2022 folgende Anpassungen beschlossen:

• Änderung der sechsten Bestimmung zum Abschnitt 8.5 EBM:
  „Der Zyklusfall umfasst den 1. bis 28. Zyklustag für Patientinnen mit endogen gesteuertem Zyklus (Spontanzyklus) bzw. den Zeitraum vom 1. Stimulationstag bis 14 Tage nach Ovulationsauslösung bzw. Follikelpunktion zur intendierten Eizellentnahme für Patientinnen ohne endogen gesteuerten Zyklus. Für Patientinnen ohne endogen gesteuerten Zyklus und ohne hormonelle Stimulation umfasst der Zyklusfall einen Zeitraum von 28 Tagen.“
• Streichung der ersten Anmerkung zur Gebührenordnungsposition 08550 sowie 08555 im Abschnitt 8.5 EBM
• Änderung der ersten Anmerkung zur Gebührenordnungsposition 08558 im Abschnitt 8.5 EBM: „Die Gebührenordnungsposition 08558 ist mit Ausnahme der Abrechnung eines intratubaren Gameten-Transfers (GIFT) im Zyklusfall nur im Zusammenhang mit den Gebührenordnungspositionen 08535 und 08550 oder 08555 berechnungsfähig.“

Mit diesem Beschluss wird die Berechnungsfähigkeit der GOP 08550, 08555 und 08558 EBM von der Durchführung einer Stimulationsbehandlung nach der GOP 08535 EBM im Zyklusfall getrennt. Damit wird die Abrechnung einer künstlichen Befruchtung ermöglicht, wenn bei einer Versicherten unbefruchtete Eizellen aus einer vorausgegangenen Eizellgewinnung nach den Richtlinien über künstliche Befruchtung des Gemeinsamen Bundesausschusses verwendet werden. Eine erneute Stimulationsbehandlung ist damit nicht notwendig.

Darüber hinaus wird klargestellt, dass sich die erste Anmerkung zur GOP 08558 EBM nur auf die Abrechnung eines Embryo-Transfers, gegebenenfalls als Zygotentransfer und/oder als intratubarer Embryo-Transfer, jedoch nicht auf die Abrechnung eines intratubaren Gameten-Transfers bezieht.

Des Weiteren erfolgt mit dem vorliegenden Beschluss eine Anpassung der Definition des Zyklusfalls, der nun auch Patientinnen ohne endogen gesteuerten Zyklus und ohne hormonelle Stimulation umfasst.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Website des BA.

Neue Beratungsleistung über die Organ- und Gewebespende zum 1. März 2022

Durch eine Aktualisierung des Transplantationsgesetzes können Hausärzte ihre Patienten künftig bei Bedarf ab dem vollendeten 14. Lebensjahr alle zwei Jahre ergebnisoffen zur Organ- und Gewebespende beraten.

Diese Beratung umfasst nach § 2 Absatz 1a TPG insbesondere:

• die Voraussetzungen, Möglichkeiten und Nutzen der Organ- und Gewebespende,
• die Möglichkeit, freiwillig eine Erklärung im Organspenderegister abzugeben,
• die Bedeutung einer abgegebenen Organspendeerklärung.

Für die Abrechnung der Beratung wird mit Wirkung zum 1. März 2022 die GOP 01480 in den Abschnitt 1.4 EBM aufgenommen:

GOP 01480 Beratung über Organ- und Gewebespenden gemäß § 2 Abs. 1a TPG

Obligater Leistungsinhalt

• Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt,
• Beratung über Organ- und Gewebespenden gemäß § 2 Abs. 1a TPG

Fakultativer Leistungsinhalt

• Aushändigung von Aufklärungsunterlagen,
• Aushändigung eines Organspendeausweises,
• Übertragung der Information, dass ein Organspendeausweis vorhanden ist, auf die elektronische Gesundheitskarte (eGK) des Patienten

(65 Punkte)

Die Gebührenordnungsposition 01480 EBM ist alle zwei Kalenderjahre berechnungsfähig und kann von allen Fachärzten berechnet werden, welche berechtigt sind, GOP der Kapitel 3 oder 4 abzurechnen. Die Vergütung erfolgt zunächst für zwei Jahre extrabudgetär.

Weiterführende Informationen stellt die KBV unter https://www.kbv.de/html/1150_56173.php bereit.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Website des Instituts des Bewertungsausschusses (BA).

Telemedizinische Betreuung bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz – Neue EBM-Leistungen ab 1. Januar 2022

Der erweiterte Bewertungsausschuss hat mit dem zum 1. Januar 2022 gefassten Beschluss Leistungen zum Telemonitoring bei Herzinsuffizienz für den primär behandelnden Arzt (PBA) sowie das Telemedizinische Zentrum (TMZ) in den EBM aufgenommen. Hintergrund: Zum 31. März 2021 wurde die Methode Telemonitoring bei Herzinsuffizienz als neue Nr. 37 in die Anlage I der Richtlinie „Methoden vertragsärztliche Versorgung (MVV-RL)“ aufgenommen. Die Methode beinhaltet das Telemonitoring mittels implantierter kardialer Aggregate (z. B. Defibrillatoren und Schrittmacher) zur Erhebung von medizinischen Daten sowie Daten zur Gerätefunktion beziehungsweise das Telemonitoring mittels externer Geräte (z. B. Waage, EKG-Gerät, Blutdruckmessgerät) zur Erhebung von Gewicht, Blutdruck, elektrische Herzaktion und Informationen zum allgemeinen Gesundheitszustand.

Neue Leistungen für den primär behandelnden Arzt (PBA)

Für den PBA werden neue Gebührenordnungspositionen (GOP) in die EBM-Abschnitte 3.2.3 (hausärztliche Versorgung), 4.3.2 (Kinder- und Jugendmedizin) und 13.3.5 (Kardiologie) aufgenommen. Die Leistungen für den PBA im Abschnitt 13.3.5 können auch von Fachärzten für Innere Medizin mit Schwerpunkt Nephrologie beziehungsweise mit Schwerpunkt Pneumologie und Lungenärzten sowie von Fachärzten für Innere Medizin ohne Schwerpunkt durchgeführt und berechnet werden. Die erste Leistung beinhaltet jeweils die Indikationsstellung inklusive Aufklärung des Patienten (GOP 03325, 04325 und 13578 EBM) und ist an einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt gebunden.

Die zweite Leistung beinhaltet eine behandlungsfallbezogene Zusatzpauschale für die Betreuung eines Patienten im Rahmen des Telemonitoring bei Herzinsuffizienz, den Austausch zwischen PBA und TMZ, die Indikationsprüfung sowie den Kontakt zwischen Patient und PBA gegebenenfalls mit Therapieanpassung (GOP 03326, 04326 und 13579 EBM).

Die neuen Leistungen für den PBA in der Übersicht:

GOP 03325 Indikationsstellung zur Überwachung eines Patienten im Rahmen des Telemonitoring bei Herzinsuffizienz, je vollendete 5 Minuten dreimal im Krankheitsfall (65 Punkte)

GOP 03326 Zusatzpauschale für die Betreuung eines Patienten im Rahmen des Telemonitoring bei Herzinsuffizienz, einmal im Behandlungsfall (128 Punkte)

GOP 04325 Indikationsstellung zur Überwachung eines Patienten im Rahmen des Telemonitoring bei Herzinsuffizienz, je vollendete 5 Minuten dreimal im Krankheitsfall (65 Punkte)

GOP 04326 Zusatzpauschale für die Betreuung eines Patienten im Rahmen des Telemonitoring bei Herzinsuffizienz, einmal im Behandlungsfall (128 Punkte)

GOP 13578 Indikationsstellung zur Überwachung eines Patienten im Rahmen des Telemonitoring bei Herzinsuffizienz, je vollendete 5 Minuten dreimal im Krankheitsfall (65 Punkte)

GOP 13579 Zusatzpauschale für die Betreuung eines Patienten im Rahmen des Telemonitoring bei Herzinsuffizienz, einmal im Behandlungsfall (128 Punkte)

Neue Leistungen für Telemedizinische Zentren (TMZ)

Für das TMZ werden fünf neue Leistungen und eine neue Kostenpauschale in den EBM aufgenommen. Die Berechnung dieser Leistungen setzt grundsätzlich voraus, dass eine Genehmigungen der Kassenärztlichen Vereinigung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung Telemonitoring bei Herzinsuffizienz gemäß § 135 Abs. 2 SGB V und nach der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Rhythmusimplantat-Kontrolle gemäß § 135 Abs. 2 SGB V vorliegt. Die Verhandlungen zur Qualitätssicherungsvereinbarung Telemonitoring bei Herzinsuffizienz waren zum Redaktionsschluss noch nicht abgeschlossen, daher bitten wir Sie, hierzu unsere Veröffentlichungen auf dieser Seite zu beachten.

Die neue GOP 13583 EBM beinhaltet die Anleitung und Aufklärung der Patienten zu Grundprinzipien des zur Anwendung kommenden Telemonitoring, zum Gebrauch der dabei eingesetzten Geräte und zu relevanten Aspekten des Selbstmanagements gemäß § 3 Absatz 3 Nr. 1 der Nr. 37 Anlage I der MVV-RL.

Für das kontinuierliche Telemonitoring von Patienten mit kardialen Aggregaten sowie von Patienten mit externen Messgeräten wird jeweils eine neue Leistung aufgenommen (GOP 13584 und 13586 EBM). Diese beiden neuen Leistungen beinhalten die Erfassung, Analyse und Sichtung der Daten, die Dokumentation sowie die Benachrichtigung und Abstimmung mit dem PBA.

Zu diesen GOP wird jeweils ein Zuschlag für ein gegebenenfalls stattfindendes intensiviertes Monitoring in den EBM aufgenommen (GOP 13585 und 13587 EBM). Das intensivierte Monitoring beinhaltet das Telemonitoring auch am Wochenende sowie an Feiertagen. Es erfordert eine individuelle Vereinbarung zwischen PBA und TMZ zur Zusammenarbeit. Die Berechnung der Leistungen setzt die Angabe einer medizinischen Notwendigkeit der Intensivierung des Monitorings als Begründung im Feld (FK) 5009 in der Abrechnung voraus.

Zur Erstattung der Kosten für die notwendigen Geräte im Zusammenhang mit dem Telemonitoring von Patienten mittels externer Messgeräte (v. a. Blutdruckmessgerät, EKG, Waage, Tablet/Transmitter) wird eine Kostenpauschale in den EBM aufgenommen (GOP 40910 EBM). Mit der GOP 40910 EBM sind alle Kosten im Zusammenhang mit der Geräteversorgung des Patienten durch das TMZ abgegolten.

Die neuen Leistungen für TMZ in der Übersicht:

GOP 13583 Anleitung und Aufklärung durch ein Telemedizinisches Zentrum zum Telemonitoring bei Herzinsuffizienz, einmal im Krankheitsfall (95 Punkte)

GOP 13584 Telemonitoring bei Herzinsuffizienz mittels kardialem Aggregat durch ein Telemedizinisches Zentrum, einmal im Behandlungsfall (1100 Punkte)

GOP 13585 Zuschlag zur Gebührenordnungsposition 13584 für das intensivierte Telemonitoring bei Herzinsuffizienz mittels kardialem Aggregat durch ein Telemedizinisches Zentrum, einmal im Behandlungsfall (235 Punkte)

GOP 13586 Telemonitoring bei Herzinsuffizienz mittels externer Messgeräte durch ein Telemedizinisches Zentrum, einmal im Behandlungsfall (2100 Punkte)

GOP 13587 Zuschlag zur Gebührenordnungsposition 13586 für das intensivierte Telemonitoring bei Herzinsuffizienz mittels externer Messgeräte durch ein Telemedizinisches Zentrum, einmal im Behandlungsfall (235 Punkte)

GOP 40910 Kostenpauschale für die erforderliche Geräteausstattung des Patienten im Zusammenhang mit der Durchführung der Leistung(en) nach der/den Gebührenordnungsposition(en) 13586 und/oder 13587, einmal im Behandlungsfall (68 Euro)

Bitte beachten Sie, dass die GOP 13584 bis 13587 und 40910 EBM im Laufe eines Quartals nur von einem Telemedizinischen Zentrum abgerechnet werden können. Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Website des Instituts des Bewertungsausschusses (BA).

Anpassung der zweiten Anmerkung zu den GOP 10320, 10322 und 10324 EBM ab 1. Januar 2022

Der Bewertungsausschuss (BA) hat einen Beschluss zur Anpassung der Gebührenordnungspositionen (GOP) 10320 (Behandlung von Naevi flammei), 10322 (Behandlung von Hämangiomen) und 10324 (Behandlung von Naevi flammei und/oder Hämangiomen) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) mit Wirkung zum 1. Januar 2022 gefasst.

Die GOP 10320, 10322 und 10324 EBM sind derzeit gemäß der jeweils zweiten Anmerkung unabhängig von der Zahl der Sitzungen nur einmal je cm2 Gesamtfläche des behandelten Areals berechnungsfähig. Dies führte in der Vergangenheit zu Unklarheiten bzgl. ihrer Berechnungsfähigkeit. Mit dem vorliegenden Beschluss wird in der jeweils zweiten Anmerkung zu den GOP 10320, 10322 und 10324 klargestellt, dass jede der Gebührenordnungspositionen unabhängig von der Zahl der Sitzungen jeweils einmal je cm2 Gesamtfläche des behandelten Areals berechnungsfähig ist. Zudem sind die GOP erneut berechnungsfähig im Fall des Auftretens von Rezidiven bei Naevi flammei sowie der erneuten Behandlungsbedürftigkeit bei Hämangiomen.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Website des Instituts des Bewertungsausschusses (BA).

Erstbefüllung der elektronischen Patientenakte: Neue Leistung ab 1. Januar 2022

In unserer praxisintern-Ausgabe von Oktober 2021 hatten wir Sie über den Abrechnungsprozess zur Erstbefüllung der elektronischen Patientenakte (ePa) informiert und Ihnen in diesem Zusammenhang die Symbolnummer 88270 vorgestellt. Das Vorhaben des Gesetzgebers, diese Leistung zum 01.01.2022 in den EBM zu überführen, hat der Bewertungsausschuss in seiner 578. Sitzung nun umgesetzt und eine neue Gebührenordnungsposition (GOP) in den EBM aufgenommen:

GOP 01648 Sektorenübergreifende Erstbefüllung einer elektronischen Patientenakte

Obligater Leistungsinhalt

• Speicherung von Daten gemäß der ePA-Erstbefüllungsvereinbarung nach § 346 Absatz 6 SGB V in der elektronischen Patientenakte,
• Prüfung, ob erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter einer Übermittlung in die elektronische Patientenakte entgegenstehen,
• Prüfung und ggf. Ergänzung der zu den Dokumenten gehörenden Metadaten,

Fakultativer Leistungsinhalt

• Einholung der Zugriffsberechtigung vom Patienten zur Datenverarbeitung in dessen elektronischer Patientenakte,
• Erfassung und/oder Verarbeitung und/oder Speicherung von (weiteren) Daten nach § 341 Absatz 2 Nrn. 1 bis 5 und 10 bis 13 SGB V aus dem aktuellen Behandlungskontext für eine einrichtungs-, fach- und sektorenübergreifende Dokumentation über den Patienten in der elektronischen Patientenakte im selben Behandlungsfall,

einmalig je Versicherten

(89 Punkte)

Die GOP 01648 EBM umfasst die vertragsärztlichen Leistungen, die mit der sektorenübergreifenden Erstbefüllung verbunden sind. Hierzu gehört die Speicherung der betreffenden Informationen aus dem Praxisverwaltungssystem in die ePA. In diesem Zusammenhang ist eine Prüfung notwendig, ob erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter einer Übermittlung in die ePA entgegenstehen. Zudem sind die erforderlichen Metadaten zu den eingestellten Informationen auf Vollständigkeit zu überprüfen und ggf. zu ergänzen.

Sofern der Patient dem Vertragsarzt noch keine Zugriffsberechtigung zur Datenverarbeitung in dessen elektronischer Patientenakte erteilt hat, ist diese durch den Vertragsarzt zur Durchführung der Erstbefüllung einzuholen. Die Erfassung und/oder Verarbeitung und/oder Speicherung von weiteren Daten nach § 341 Absatz 2 Nrn. 1 bis 5 und 10 bis 13 SGB V aus dem aktuellen Behandlungskontext im Behandlungsfall ist von der Leistung nach der GOP 01648 EBM umfasst. Die Berechnung der GOP 01648 EBM neben der GOP 01647 EBM (Zusatzpauschale ePA-Unterstützungsleistung) ist im Behandlungsfall ausgeschlossen.

Die GOP 01648 EBM ersetzt darüber hinaus zum 1. Januar 2022 die Symbolnummer 88270.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Website des Instituts des Bewertungsausschusses (BA).

Anpassung des Durchführungszeitraumes der Kontroll-AABR zum 1. Januar

In seiner 578. Sitzung hat der Bewertungsausschuss (BA) eine Anpassung der zeitlichen Vorgaben zur Durchführung der Kontrolle der automatisierten Hirnstammaudiometrie (Kontroll-AABR) beschlossen. Demnach entfällt die Beschränkung des Durchführungszeitraumes bis spätestens zur U2.

Hintergrund dessen war eine Diskrepanz zwischen den Vorgaben zur Veranlassung, Durchführung und Dokumentation des Neugeborenen-Hörscreenings in der Kinder-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses und in der GOP 01706 EBM zur Kontroll-AABR.
Entsprechend dem § 54 Absatz 3 der Kinder-Richtlinie hat sich der die U3, U4 beziehungsweise U5 durchführende Arzt nunmehr zu vergewissern, dass das Neugeborenen-Hörscreening dokumentiert wurde. Ist die Durchführung der Untersuchung nicht dokumentiert, so hat er die Untersuchung zu veranlassen sowie Durchführung und Ergebnis zu dokumentieren.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Website des Instituts des Bewertungsausschusses (BA).

Anpassung der Leistungslegende der GOP 32557 EBM zum 01.01.22

Die GOP 32557 EBM ist derzeit auf eine Vorbehandlung mit Dithiothreitol (DTT) zur Vermeidung von Interferenzen durch den Wirkstoff Daratumumab beschränkt.

Die Therapie mit Isatuximab (Sarclisa®) kann ebenso wie die Therapie mit Daratumumab (Darzalex®) zu Interferenzen bei Blutkompatibilitätstests führen, die in der transfusionsmedizinischen Versorgung eine aufwändige Vorbehandlung von Test- beziehungsweise Spendererythrozyten mittels DTT erfordern.

Zum 1. Januar 2022 erfolgt daher die Erweiterung der Legendierung der GOP 32557 EBM um den Wirkstoff Isatuximab.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Website des Instituts des Bewertungsausschusses (BA).

Anpassung Anhang 2 des EBM zum 1. Januar 2022

Der Bewertungsausschuss (BA) hat in seiner 576. Sitzung folgende Änderungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) zum 1. Januar 2022 beschlossen:

Der Anhang 2 zum EBM wird mit Wirkung zum 1. Januar 2022 an den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) Version 2022 angepasst. In diesem Anhang finden Sie die Zuordnungen der Leistungen nach den EBM-Kapiteln 31 (Ambulantes Operieren) und 36 (Belegärztliche Operationen) zu den OPS.

Die Anpassung wurde durch die jährliche Aktualisierung der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10-GM) und des OPS des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) erforderlich. Dabei handelt es sich um die Aufnahme von neuen OPS-Kodes und die Streichung von ungültigen (beendeten) OPS-Kodes in der Version 2022 im Vergleich zur Version 2021.

Hierzu haben Sie auf der Website der KBV unter dem Link www.kbv.de/html/anhang_2.php die Wahl zwischen einer browser- oder maschinenlesbaren Version des Anhangs 2 des EBM für das Jahr 2022.

Aufnahme von Hygienezuschlägen in den EBM ab 1. Januar 2022

Der Erweiterte Bewertungsausschuss (EBA) hat die Aufnahme von Hygienezuschlägen bei Fällen mit direktem Patientenkontakt mit Wirkung zum 1. Januar 2022 in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) beschlossen. Die Zuschläge in Höhe von jeweils zwei Punkten (rund 22,5 Cent) sind für alle Fachgruppen einheitlich, da sich die allgemeinen Hygienekosten je Behandlungsfall nur unwesentlich unterscheiden.

Mit den Zuschlägen zu den Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen soll der insbesondere aufgrund der Regelungen des Infektionsschutzgesetzes und den daraus resultierenden Landeshygieneverordnungen gestiegene allgemeine Hygieneaufwand in den Praxen berücksichtigt werden.

Über die Hygienekosten bei speziellen Leistungen wie ambulante Operationen, Dialysen oder Endoskopien wird separat verhandelt werden müssen. Hier sind die Aufwendungen für Hygiene deutlich höher.

Die Gebührenordnungspositionen für den Hygienezuschlag werden durch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung zugesetzt.

Der Hygienezuschlag wird wie folgt im EBM abgebildet:

Aufnahme folgender Leistungen in den EBM:

GOP 03020 Hygienezuschlag zu der Versichertenpauschale nach der GOP 03000, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 04020 Hygienezuschlag zu der Versichertenpauschale nach der GOP 04000, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 05215 Hygienezuschlag zu den GOP 05210 bis 05212, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 06215 Hygienezuschlag zu den GOP 06210 bis 06212, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 07215 Hygienezuschlag zu den GOP 07210 bis 07212, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 08215 Hygienezuschlag zu den GOP 08210 bis 08212, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 09215 Hygienezuschlag zu den GOP 09210 bis 09212, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 10215 Hygienezuschlag zu den GOP 10210 bis 10212, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 11215 Hygienezuschlag zu den GOP 11210 bis 11212, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 12215 Hygienezuschlag zu den GOP 12210 bis 12212, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 13215 Hygienezuschlag zu den GOP 13210 bis 13212, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 13295 Hygienezuschlag zu den GOP 13290 bis 13292, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 13345 Hygienezuschlag zu den GOP 13340 bis 13342, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 13395 Hygienezuschlag zu den GOP 13390 bis 13392, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 13495 Hygienezuschlag zu den GOP 13490 bis 13492, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 13546 Hygienezuschlag zu den GOP 13540 bis 13542, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 13595 Hygienezuschlag zu den GOP 13590 bis 13592, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 13645 Hygienezuschlag zu den GOP 13640 bis 13642, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 13695 Hygienezuschlag zu den GOP 13690 bis 13692, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 14215 Hygienezuschlag zu den GOP 14210 bis 14211, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 15215 Hygienezuschlag zu den GOP 15210 bis 15212, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 16215 Hygienezuschlag zu den GOP 16210 bis 16212, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 17215 Hygienezuschlag zu den GOP 17210, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 18215 Hygienezuschlag zu den GOP 18210 bis 18212, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 19215 Hygienezuschlag zu den GOP 19210, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 20215 Hygienezuschlag zu den GOP 20210 bis 20212, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 21222 Hygienezuschlag zu den GOP 21210 bis 21215, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 22215 Hygienezuschlag zu den GOP 22210 bis 22212, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 23215 Hygienezuschlag zu den GOP 23210 bis 23212 und 23214, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 24215 Hygienezuschlag zu den GOP 24210 bis 24212, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 25215 Hygienezuschlag zu den GOP 25210, 25211 und 25214, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 26215 Hygienezuschlag zu den GOP 26210 bis 26212, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 27215 Hygienezuschlag zu den GOP 27210 bis 27212, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

GOP 30703 Hygienezuschlag zu den GOP 30700, einmal im Behandlungsfall (2 Punkte)

Durch die Aufnahme der aufgeführten GOP in den EBM ergeben sich Folgeänderungen in der Präambel des betroffenen Fachkapitels und weiteren Bestimmungen des EBM. Die weiteren Details entnehmen Sie der schriftlichen Beschlussfassung.

Anpassungen zum Nachweis von Chlamydia trachomatis

Der Ausschluss einer Nebeneinanderabrechnung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) der GOP 01816, 01840 und 01915 im Krankheitsfall wird zum 01.01.2022 aufgehoben. Ein solcher Ausschluss für den Nachweis des Erregers Chlamydia trachomatis im Urin im Zusammenhang mit dem Anspruch nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Mutterschaftsvorsorge, Empfängnisregelung oder Schwangerschaftsabbruch ist in den Richtlinien nicht vorgesehen.

Die entsprechenden Leistungen des Abschnitts 32.3 EBM zu den oben genannten Leistungen sind von Hausärzten nicht berechnungsfähig. Der BA hat deswegen die GOP 01816, 01840 und 01915 in den Präambeln 3.1 Nummer 4, 4.1 Nummer 5 und 4.1 Nummer 6 EBM gestrichen.

BA-Beschluss: Kostenpauschale für Riboflavin angepasst

Die Bewertung der Kostenpauschale nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 40681 EBM für Riboflavin wird mit Wirkung zum 1. Oktober 2021 erhöht. Der Bewertungsausschuss (BA) hat den Beschluss in seiner 573. Sitzung schriftlich gefasst. Riboflavin wird zur Hornhautvernetzung bei Keratokonus eingesetzt.

Zum 1. April 2019 wurde die GOP 40681 für Riboflavin im Zusammenhang mit der GOP 31364 in den EBM aufgenommen. Zum Zeitpunkt der Beschlussfassung wurde die Bewertung der Kostenpauschale nach GOP 40681 EBM durch den BA auf 86,00 Euro festgelegt. Mit dem nun gefassten Beschluss wird die Bewertung auf den aktuellen durchschnittlichen Marktpreis in Höhe von 92,53 Euro angepasst.

ASV: Drei neue Leistungen abrechenbar

Die KBV, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverband haben im ergänzten Bewertungsausschuss (ergBA) die Aufnahme weiterer Gebührenordnungspositionen (GOP) in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) beschlossen (77. Sitzung, schriftliche Beschlussfassung, Beschlussteil A).

Die Änderungen treten rückwirkend zum 1. Oktober 2021 in Kraft. Folgende GOP können ASV-Teams mit einer Berechtigung für die entsprechende Erkrankung abrechnen:

GOP 19464: Untersuchung auf Mikrosatelliteninstabilität im Tumormaterial zur Indikationsstellung einer gezielten medizinischen Behandlung

• Gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle
• Gynäkologische Tumoren

GOP 25345: Rechnergestützte Bestrahlungsplanung einer perkutanen Bestrahlung bei Weichstrahl- oder Orthovolttherapie

• Gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle
• Gynäkologische Tumoren
• Urologische Tumoren
• Hauttumoren
• Tumoren der Lunge und des Thorax
• Kopf- oder Halstumoren

Darüber hinaus werden zwei GOP mit Wirkung zum 1. Januar 2022 gestrichen (Beschlussteil B):

GOP 19501 und 19502: Durchführung eines biomarkerbasierten Tests Oncotype DX Breast Recurrence Score® in den USA

• Gynäkologische Tumoren

Sie haben Fragen? Das Team ASV erreichen Sie unter Tel. 0231 432 1130 (Thomas de Lauw) oder unter Tel. 0231 9432 3744 (Claudia Jankowiak).

Screening auf Hepatitis B und C neuer Bestandteil der Gesundheitsuntersuchung

Ab dem 1. Oktober haben Versicherte ab dem vollendeten 35. Lebensjahr im Rahmen der allgemeinen Gesundheitsuntersuchung einmalig Anspruch auf ein Screening auf Hepatitis-B-Virusinfektion und einmalig auf ein Screening auf Hepatitis-C-Virusinfektion. Der Gemeinsame Bundesausschuss hatte die entsprechende Richtlinienänderung im Februar 2021 auf den Weg gebracht.

Der Bewertungsausschuss hat hierfür neue Beratungs- und Laborleistungen in den Abschnitt 1.7.2 EBM aufgenommen, die wir Ihnen im Folgenden vorstellen wollen.

Beratungsleistung

GOP 01734 Zuschlag zur Gebührenordnungsposition (GOP) 01732 für das Screening auf Hepatitis-B- und/oder auf Hepatitis-C-Virusinfektion gemäß Teil B. III. der Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie. Die GOP 01734 ist bei Versicherten ab dem vollendeten 35. Lebensjahr einmalig berechnungsfähig.
Die GOP 01734 und 01744 sind insgesamt nur einmal berechnungsfähig.(41 Punkte)

GOP 01744 Screening auf Hepatitis-B- und/oder auf Hepatitis-C-Virusinfektion im Rahmen der Übergangsregelung gemäß Teil B. III. § 7 der Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie. Die GOP 01744 ist bei Versicherten ab dem vollendeten 35. Lebensjahr berechnungsfähig, sofern im Zeitraum zwischen 13. Februar 2018 und 30. September 2021 eine Gesundheitsuntersuchung nach der GOP 01732 durchgeführt wurde und gemäß Teil B. I. § 2 der Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie aktuell kein Anspruch auf eine Gesundheitsuntersuchung besteht. Die GOP 01734 und 01744 sind insgesamt nur einmal berechnungsfähig. (41 Punkte)

Für die Inanspruchnahme des Screenings auf Hepatitis-B- und/oder Hepatitis-C-Virusinfektion im Rahmen einer allgemeinen Gesundheitsuntersuchung wird die GOP 01734 als Zuschlag zur GOP 01732 aufgenommen. Die GOP 01734 ist bei Versicherten ab dem vollendeten 35. Lebensjahr einmalig berechnungsfähig und mit 41 Punkten bewertet.

Mit dem Beschluss des G-BA wurde zusätzlich im Teil B. III. § 7 der Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie eine Übergangsregelung aufgenommen. Versicherte, die in den letzten drei Jahren vor Inkrafttreten des Beschlusses eine allgemeine Gesundheitsuntersuchung in Anspruch genommen haben, können im Zeitraum bis zu ihrem nächsten Anspruch ein alleiniges Screening auf Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Virusinfektion erhalten. Dafür wurde im Rahmen der Übergangsregelung die neue GOP 01744 EBM aufgenommen. Die Leistung ist bis zum 31. Dezember 2023 befristet und ebenfalls mit 41 Punkten bewertet.

Angedacht ist, dass das Screening auf eine Hepatitis-B-Virusinfektion und das Screening auf eine Hepatitis-C-Virusinfektion zusammen durchgeführt werden. Durch die „und/oder“-Verknüpfung in der Legende der neuen GOP 01734 beziehungsweise 01744 und 01865 sind diese auch dann berechnungsfähig, falls im Einzelfall nur eine in-vitro-diagnostische Leistung für ein Screening auf eine Hepatitis-B- oder auf eine Hepatitis-C-Virusinfektion erforderlich ist.

Laborleistungen

GOP 01865 Nachweis von HBs-Antigen und/oder HCV-Antikörpern gemäß Teil B III. der Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie (105 Punkte)

GOP 01866 Zuschlag zur GOP 01865 für die Bestimmung der Hepatitis B-Virus-DNA bei reaktivem Ergebnis der Untersuchung auf HBs-Antigen gemäß Teil B III. der Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie (805 Punkte)

GOP 01867 Zuschlag zur GOP 01865 für den Nukleinsäurenachweis von Hepatitis C-Virus-RNA bei reaktivem Ergebnis der Untersuchung auf HCV-Antikörper gemäß Teil B III. der Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie (360 Punkte)

Diese neuen Laborleistungen unterliegen der Genehmigungspflicht nach der Qualitätssicherungsvereinbarung „Spezial-Labor“ gemäß § 135 Abs. 2 SGB V.

Das Screening auf eine Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Virusinfektion im Rahmen des Gesundheits-Check-Ups erfolgt als Stufendiagnostik. Die neue GOP 01865 EBM umfasst das Screening auf eine Hepatitis-B-Virusinfektion mittels einer Untersuchung von HBs-Antigen und auf eine Hepatitis-C-Virusinfektion mittels einer Untersuchung auf HCV-Antikörper. Bei einem positiven (reaktiven) Ergebnis erfolgt die entsprechende Bestätigungsdiagnostik anschließend aus derselben Blutentnahme mittels einer Untersuchung auf Hepatitis-B-Virus-DNA oder Hepatitis-C-Virus-RNA. Für diese Bestätigungsdiagnostik wurden die neuen GOP 01866 und 01867 als Zuschlag zur GOP 01865 aufgenommen.

Durch die Aufnahme der aufgeführten GOP in den EBM ergeben sich Folgeänderungen in der Präambel des betroffenen Fachkapitels und weiteren Bestimmungen des EBM. Die weiteren Details entnehmen Sie der schriftlichen Beschlussfassung. 

Unterkieferprotrusionsschiene bei Schlafapnoe

Ärzte können Patienten mit einer obstruktiven Schlafapnoe künftig mit einer Unterkieferprotrusionsschiene zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung behandeln, falls eine Überdrucktherapie nicht erfolgreich durchgeführt werden kann. KBV und GKV-Spitzenverband haben im Bewertungsausschuss die Vergütung festgelegt. Die neuen vertragsärztlichen Gebührenordnungspositionen (s. Tabelle) sind erst abrechnungsfähig, wenn die zugehörigen Leistungen für Zahnärzte im Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) beschlossen wurden.

Hierfür wurden in den EBM-Abschnitt 30.9 „Schlafstörungsdiagnostik“ zwei neue Gebührenordnungspositionen (GOP) aufgenommen sowie die bestehenden Leistungen für die kardiorespiratorische Polygraphie und die kardiorespiratorische Polysomnographie angepasst.

Details zu den neuen Leistungen

Die neue GOP 30902 EBM (65 Punkte/7,23 Euro) zur Einleitung der Therapie können Schlafmediziner abrechnen, nachdem sie die Durchführung einer erfolgreichen Überdrucktherapie bei einem Patienten mit behandlungsbedürftiger obstruktiver Schlafapnoe ausgeschlossen haben. Hierfür ist eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung zur Abrechnung der kardiorespiratorische Polysomnographie (GOP 30901 EBM) nach der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen erforderlich.

Für die Koordination mit einer Vertragszahnärztin oder einem Vertragszahnarzt zur Anfertigung und Anpassung der individuellen Schiene wurde die GOP 30905 (65 Punkte/7,23 Euro) neu in den EBM aufgenommen. Sie darf von Ärztinnen und Ärzten mit einer Genehmigung zur Abrechnung der Polygraphie (GOP 30900 EBM) und/oder der Polysomnographie (GOP 30901 EBM) abgerechnet werden. Die GOP 30902 EBM und 30905 EBM werden extrabudgetär vergütet.

Der Bewertungsausschuss hat zudem die Leistungsinhalte und Anmerkungen der bereits im EBM enthaltenen Ziffern für die kardiorespiratorische Polygraphie und Polysomnographie so angepasst, dass sie ab 1. Oktober auch im Rahmen einer Therapie mit einer Unterkieferprotrusionsschiene berechnet werden können. Die Vergütung der GOP 30900 und 30901 erfolgt extrabudgetär, wenn die Leistungen bei Patienten zur Erstanpassung einer Unterkieferprotrusionsschiene oder im Rahmen der Verlaufskontrolle dieser Therapie durchgeführt werden. Dafür müssen die GOP bundeseinheitlich mit „U“ gekennzeichnet werden.

GOP 30902 Einleitung einer Zweitlinientherapie mittels Unterkieferprotrusionsschiene bei obstruktiver Schlafapnoe

Obligater Leistungsinhalt

• Ausschluss einer erfolgreichen Durchführbarkeit einer Überdrucktherapie bei einem Patienten mit behandlungsbedürftiger obstruktiver Schlafapnoe,
• Schriftliche Beauftragung eines Vertragszahnarztes zur Anfertigung und Anpassung der Unterkieferprotrusionsschiene mit Angabe des anzustrebenden Protrusionsgrades,
• einmal im Krankheitsfall

(65 Punkte)

GOP 30905 Zusatzpauschale für die Koordination mit dem Vertragszahnarzt im Rahmen der Therapie mit einer Unterkieferprotrusionsschiene

Obligater Leistungsinhalt

• Abstimmung mit dem Vertragszahnarzt bezüglich des einzustellenden optimalen Protrusionsgrades,
• zweimal im Krankheitsfall

(65 Punkte)

Durch die Aufnahme der aufgeführten GOP in den EBM ergeben sich Folgeänderungen in der Präambel des betroffenen Fachkapitels und weiteren Bestimmungen des EBM. Die weiteren Details entnehmen Sie der schriftlichen Beschlussfassung.

Psychotherapeutische Akutbehandlung und Gruppentherapien im Rahmen einer Videosprechstunde

Ab 1. Oktober 2021 können die psychotherapeutische Akutbehandlung (GOP 35152 EBM) und mehrere gruppentherapeutische Leistungen auch bei Durchführung im Rahmen einer Videosprechstunde berechnet werden. Der BA hat einen entsprechenden Beschluss zur Anpassung des EBM gefasst. Neben gruppentherapeutischen Leistungen nach der Psychotherapie-Richtlinie (GOP 35173 bis 35178 und Abschnitt 35.2.2 EBM) sind auch Gruppenbehandlungen der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (GOP 14221 EBM), der Psychiatrie und Psychotherapie (GOP 21221 EBM), der psychosomatischen Medizin und Psychotherapie (GOP 22222 EBM) und der neuropsychologischen Therapie (GOP 30933 EBM) von dem Beschluss umfasst.

Die Begrenzung auf acht Gruppenteilnehmer für die gruppenpsychotherapeutische Grundversorgung (GOP 35173 bis 35178 EBM) und gruppentherapeutische Leistungen aus Abschnitt 35.2.2 beruht dabei auf den neuen Regelungen in § 17 der Psychotherapie-Vereinbarung (Anlage 1 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte/BMV-Ä), die am 1. Oktober 2021 in Kraft treten.

Bei Durchführung der genannten Leistungen im Rahmen einer Videosprechstunde wird auch der Technikzuschlag nach der GOP 01450 EBM berechnungsfähig. Bei den Gruppenbehandlungen gilt zudem die Höchstwertregelung, nach der der Zuschlag nur einmal je Gruppenbehandlung vergütet wird. Gemäß Protokollnotiz zum Beschluss prüft der BA die Notwendigkeit von begleitenden Regelungen und inhaltlichen Vorgaben zur Durchführung insbesondere von Gruppenbehandlungen außerhalb des Regelungsbereichs der Psychotherapie-Vereinbarung (Anlage 1 zum BMV-Ä) im Rahmen einer Videosprechstunde.

Anforderungen an die Videositzungen

Für die möglichen Videositzungen wurde in der Psychotherapie-Vereinbarung festgelegt, dass sie nur durch den Therapeuten erfolgen können, der den Versicherten auch im unmittelbaren persönlichen Kontakt behandelt. Eine örtliche Nähe soll grundsätzlich gegeben sein.

Auch muss vorab vereinbart werden, wie die Sitzung bei einem technischen Verbindungsabbruch fortgesetzt wird und welche Schritte bei gegebenenfalls drohender Eigen- oder Fremdgefährdung ergriffen werden (gerade für die Akutbehandlung wichtig).

Anpassung strahlentherapeutischer Leistungen zum 1. Oktober

In seiner 570. Sitzung hat der Bewertungsausschuss (BA) Anpassungen des Kapitels 25 EBM zum 1. Oktober 2021 beschlossen, über die wir Sie im Folgenden informieren.

Wesentliche Anpassungen betreffen die Leistungen im Zusammenhang mit der Weichstrahl- oder Orthovolttherapie: Die GOP 25310 EBM wird in ihrer Bewertung von derzeit 92 Punkten auf 115 Punkte angehoben. Zudem kann ab dem 1. Oktober für die rechnerunterstützte Bestrahlungsplanung bei Weichstrahl- oder Orthovolttherapie die neue GOP 25345 EBM abgerechnet werden.

GOP 25345 Rechnerunterstützte Bestrahlungsplanung für die perkutane Bestrahlung mit individueller Dosisplanung bei Weichstrahl- oder Orthovolttherapie (1.054 Punkte)

Im Gegenzug wurde ein Abrechnungsausschluss zwischen der GOP 25310 (Weichstrahl- oder Orthovolttherapie) und den bestehenden GOP 25341 (Bestrahlungsplanung II) und 25342 EBM (Bestrahlungsplanung III) aufgenommen. Die GOP 25341 und 25342 EBM sind ab dem 1. Oktober ausschließlich im Zusammenhang mit Bestrahlungen mit einem Linearbeschleuniger berechnungsfähig.

Darüber hinaus werden die Bewertungen der GOP 25316 bis 25318, 25321, 25324 bis 25328 sowie 25340 bis 25343 EBM abgesenkt.

Des Weiteren erfolgt die Aufnahme einer zusätzlichen Anmerkung zu den GOP 25316, 25321 sowie 25325 bis 25329 EBM, dass diese Leistungen unter Berücksichtigung der Präambel 25.1 Nummer 5 EBM jeweils einmal am Behandlungstag berechnungsfähig sind. Für eine zweimalige Berechnung der GOP bedarf es einer besonderen Begründung (Feldkennung 5009).

Die Bewertungsabsenkung der Orthovolttherapie (und die weiteren Anpassungen) werden im Ergebnis zu einer besseren Vergütung für die übrigen strahlentherapeutischen Leistungen führen, da die Vergütungsquote für die strahlentherapeutischen Leistungen insgesamt steigen wird.

Die Änderungen zur Bestrahlungsplanung zum 01.10.2021 im Kapitel 25 EBM haben Auswirkungen auf die bereits erteilten Genehmigungen zur Nah- und Weichstrahl- sowie zur Orthovolttherapie.

Die bestehenden Genehmigungen werden entsprechend den Änderungen angepasst und die Genehmigungsinhaber informiert. Eine gesonderte Antragstellung für die GOP 25345 EBM ist hierbei nicht notwendig.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Website des Bewertungsausschusses (BA). 

Änderungen bezüglich Fachinformationen Keytruda^® und Jemperli^® sowie Anpassung Oncotype zum 1. Oktober 2021

Bei der gezielten medikamentösen Behandlung bestimmter Tumorentitäten ist es gemäß der jeweiligen Fachinformation der Arzneimittel Keytruda^® und Jemperli^® erforderlich, vorab eine Untersuchung auf das Vorliegen einer Mikrosatelliteninstabilität im Tumormaterial durchzuführen. Zur Abbildung dieser Untersuchung als Companion Diagnostic hat der Bewertungsausschuss beschlossen, mit Wirkung zum 1. Oktober 2021 eine neue Leistung in den Abschnitt 19.4.4 EBM aufzunehmen:

GOP 19464 Untersuchung einer Mikrosatelliteninstabilität im Tumormaterial zur Indikationsstellung einer gezielten medikamentösen Behandlung, wenn diese laut Fachinformation obligat ist, zweimal im Krankheitsfall (867 Punkte)

Für die ärztliche Beurteilung ist der Zuschlag nach der GOP 19402 EBM in Abschnitt 19.4.1 zur GOP 19464 EBM berechnungsfähig.

Am 31. Dezember 2021 läuft darüber hinaus die Übergangsregelung im § 25 Absatz 2 Nummer 3 BMV-Ä zur Durchführung eines biomarkerbasierten Tests unter Anwendung der Vorgehensweise des Oncotype DX Breast Recurrence Score^® in den USA, die im Hinblick auf die Etablierung des Testverfahrens in Deutschland vereinbart wurde, aus. Daher hat der Bewertungsausschuss jetzt beschlossen, die GOP 19501 und 19502 EBM, die ausschließlich für die Durchführung des Tests Oncotype DX Breast Recurrence Score^® in den USA berechnungsfähig waren, mit Wirkung zum 1. Januar 2022 zu streichen – und stattdessen den Test Oncotype DX Breast Recurrence Score^® mit Durchführung ausschließlich in Deutschland nach der GOP 19506 in den EBM aufzunehmen:

GOP 19506 Biomarkerbasierter Test unter Anwendung der Vorgehensweise des Oncotype DX Breast Recurrence Score^® gemäß Nr. 30 der Anlage I „Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden" der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses, einmal im Krankheitsfall (23.732 Punkte)

Um eine reibungslose Übergangszeit zu ermöglichen, wird die GOP 19506 bereits zum 1. Oktober 2021 in den EBM aufgenommen. Für die ärztliche Leistung ist hier ebenfalls der Zuschlag nach der GOP 19402 EBM zur GOP 19506 EBM berechnungsfähig.

Der Test bestimmt das Rezidivrisiko bei Patientinnen mit gesichertem primären, Hormonrezeptor-positiven, HER2/neu-negativen, nodalnegativen und nicht metastasierten Mammakarzinom. Damit soll die Entscheidung für oder gegen eine adjuvante systemische Chemotherapie unterstützt werden.

Bereits zum 1. Juli 2021 hat der BA für dieselbe Fragestellung drei weitere biomarkerbasierte Tests, EndoPredict^®, MammaPrint^® und Prosigna^®, nach den GOP 19503 bis 19505 in den Abschnitt 19.4.5 EBM aufgenommen.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Website des Bewertungsausschusses (BA). 

Screening auf Sichelzellkrankheit bei Neugeborenen sowie Screening auf 5q-assoziierte spinale Muskelatrophie

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hatte das Neugeborenen-Screening am 20. November 2020 um die Zielkrankheit Sichelzellkrankheit sowie am 17. Dezember 2020 um die Zielkrankheit 5q-assoziierte spinale Muskelatrophie erweitert. Die Kinder-Richtlinie enthält nunmehr 16 Zielkrankheiten. Das Screening auf die Sichelzellkrankheit erfolgt mittels Tandemmassenspektrometrie, Hochleistungsflüssigkeitschromatographie oder Kapillarelektrophorese, das Screening auf 5q-assoziierte spinale Muskelatrophie durch Nachweis einer SMN1-Gen-Deletion mittels molekulargenetischer Verfahren. Zur Berücksichtigung des erhöhten Aufwandes für die In-vitro-Diagnostik beschließt der Bewertungsausschuss (BA) eine Erhöhung der Bewertung der Gebührenordnungsposition (GOP) 01724 EBM um 76 Punkte auf nunmehr 297 Punkte.

Der zusätzlich erforderliche Aufwand für die Beratung im Zusammenhang mit dem Neugeborenen-Screening wird in einer Erhöhung der Bewertung der GOP 01707 EBM um 49 Punkte auf nunmehr 184 Punkte berücksichtigt.

Der Beschluss tritt mit Wirkung zum 1. Oktober 2021 in Kraft.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Website des Bewertungsausschusses (BA).

Hinweise zur Abrechnung von Leistungen der Kryokonservierung

Der Bewertungsausschuss (BA) hat rückwirkend zum 1. Juli 2021 seinen Beschluss der 562. Sitzung zur Finanzierungsempfehlung der Begleitleistungen zur Kryokonservierung angepasst und die Gebührenordnungsposition (GOP) 05330 in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen.

Mit der Ergänzung der vorgenannten GOP erfolgt auch für diese Leistung, die nach Maßgabe der Kassenärztlichen Vereinigung im Rahmen der Kryokonservierung mit „K“ zu kennzeichnen ist, die Vergütung rückwirkend zum 1. Juli 2021 dauerhaft außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen.

Wir bitten Sie auch folgenden wichtigen Hinweis zu beachten:

Bei der Veranlassung von Laborleistungen ist auf dem Laborauftrag (Muster 10) unbedingt kenntlich zu machen, dass es sich um eine Beauftragung von Leistungen im Zusammenhang mit der Kryokonservierung handelt. Notieren Sie dies für den auftragnehmenden Arzt im Auftragsfeld mit einem entsprechenden Hinweis.

Aufnahme weiterer biomarkerbasierter Tests zum 1. Juli 2021 in den EBM

In seiner 562. Sitzung hat der Bewertungsausschuss (BA) drei neue Leistungen zur Durchführung biomarkerbasierter Tests in den EBM aufgenommen. Hintergrund dessen war die Aufnahme der Tests EndoPredict®, MammaPrint® und Prosigna® zur Entscheidung für oder gegen eine adjuvante systemische Chemotherapie beim primären Mammakarzinom in die Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung mit Wirkung zum 20. Januar 2021.

Diese neu für die vertragsärztliche Versorgung zugelassenen biomarkierbasierten Tests werden nun zum 1. Juli 2021 nach den folgenden GOP in den Abschnitt 19.4.5 EBM aufgenommen:

GOP 19503 Biomarkerbasierter Test unter Anwendung der Vorgehensweise des EndoPredict® gemäß Nr. 30 der Anlage I „Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden" der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses, einmal im Krankheitsfall (15.280 Punkte)

GOP 19504 Biomarkerbasierter Test unter Anwendung der Vorgehensweise des MammaPrint® gemäß Nr. 30 der Anlage I „Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden" der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses, einmal im Krankheitsfall (18.880 Punkte)

GOP 19505 Biomarkerbasierter Test unter Anwendung der Vorgehensweise des Prosigna® gemäß Nr. 30 der Anlage I „Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden" der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses, einmal im Krankheitsfall (18.880 Punkte)

Für diese neuen Leistungen ist ab dem 1. Juli zusätzlich die wissenschaftliche ärztliche Beurteilung komplexer krankheitsrelevanter tumor-genetischer Analysen nach der GOP 19402 in Abschnitt 19.4.1 EBM berechnungsfähig.
Weiterhin stellt der BA klar, dass die Aufarbeitung einer Gewebeprobe nach der GOP 19501 EBM ausschließlich in Zusammenhang mit der Veranlassung des biomarkerbasierten Tests Oncotype DX® nach der GOP 19502 EBM abgerechnet werden kann.

Diese Leistungen können gemäß der Präambel 19.1 des EBM nur von Fachärzten für Pathologie und Fachärzte für Neuropathologie mit einer gegenüber der KVWL nachgewiesenen Qualifikation berechnet werden.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Website des Instituts des Bewertungsausschusses (BA).

Infusionstherapie mit Sebelipase alfa: Neuaufnahme einer Gebührenordnungsposition (GOP) zum 1. Juli 2021

Der Bewertungsausschuss (BA) hat in seiner 562. Sitzung folgende Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) zum 01. Juli 2021 beschlossen:

Aufnahme einer Leistung nach der GOP 02102 in den Abschnitt 2.1 EBM

GOP 02102 Infusionstherapie mit Sebelipase alfa

Obligater Leistungsinhalt

• Intravenöse Infusionstherapie mit Sebelipase alfa,
• Dauer mind. 60 Minuten

(165 Punkte)

Die Vergütung der Leistungen nach der GOP 02102 EBM erfolgt zunächst außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen.

In diesem Zusammenhang erfolgte eine Änderung des EBM durch die Aufnahme der Infusionstherapie mit Sebelipase alfa in den Leistungsinhalt der GOP 01514 EBM:

GOP 01514 Zusatzpauschale für die Beobachtung und Betreuung eines Kranken bei der Gabe von Velmanase alfa oder Sebelipase alfa

Obligater Leistungsinhalt

• Beobachtung und Betreuung eines Kranken unter parenteraler intravasaler Behandlung mit Velmanase alfa oder Sebelipase alfa,
• Dauer mehr als 2 Stunden

Fakultativer Leistungsinhalt

• Infusion(-en)

(443 Punkte)

Durch die Aufnahme der aufgeführten GOP in den EBM ergeben sich Folgeänderungen in der Präambel des betroffenen Fachkapitels und weiteren Bestimmungen des EBM. Die weiteren Details entnehmen Sie der schriftlichen Beschlussfassung. 

Brachytherapie bei Prostatakarzinom: Neuaufnahme von Gebührenordnungspositionen (GOP) in das Kapitel 25 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) ab 1. Juli 2021

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 17. September 2020 beschlossen, die Nr. 35 „Interstitielle LDR-Brachytherapie bei lokal begrenztem Prostatakarzinom mit niedrigem Risikoprofil (LDR-Brachytherapie mit permanenter Seed-Implantation)“ in die Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung aufzunehmen. Der Beschluss ist am 8. Januar 2021 in Kraft getreten. Dieser Beschluss ist verbunden mit dem Beschluss zur Qualitätssicherung gemäß § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V.

Mit dem vorliegenden Beschluss aus seiner 566. Sitzung nimmt der Bewertungsausschuss die GOP 25335 und 25336 zur Abbildung der interstitiellen LDR-Brachytherapie mit permanenter Seed-Implantation zur Behandlung von Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom gemäß Nr. 35 der Anlage I „Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden“ der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses neu in den Abschnitt 25.3.3 EBM auf. Die zweite bis fünfte Bestimmung zum Abschnitt 25.3.3 EBM sowie eine weitere Nummer der Präambel 26.1 EBM werden entsprechend neu aufgenommen. Zudem erfolgt eine Anpassung der Nr. 8 der Präambel 25.1 EBM.

GOP 25335 Interstitielle LDR-Brachytherapie mit permanenter Seed-Implantation zur Behandlung von Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom gemäß Nr. 35 der Anlage I „Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden“ der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses

Obligater Leistungsinhalt

• Interstitielle Brachytherapie im LDR-Verfahren,
• Bestrahlungsplanung(en),
• Information über die Notwendigkeit der Durchführung der Untersuchungen zur Postimplantationskontrolle,

einmal im Krankheitsfall

(8432 Punkte)

GOP 25336 Postimplantationskontrolle und Nachplanung zur interstitiellen LDR-Brachytherapie mit permanenter Seed-Implantation zur Behandlung von Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom gemäß Nr. 35 der Anlage I „Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden“ der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses, einmal im Krankheitsfall (1007 Punkte)

Die anfallenden Sachkosten (implantierte Seeds, Implantationsnadeln etc.) im Zusammenhang mit der GOP 25335 EBM sind gemäß den Nrn. 7.3 und 7.4 der Allgemeinen Bestimmungen EBM gesondert abrechenbar.

Die Vergütung der Leistungen nach den GOP 25335 und 25336 EBM erfolgt außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen.

Durch die Aufnahme der aufgeführten GOP in den EBM ergeben sich Folgeänderungen in der Präambel der betroffenen Fachkapitel und weiteren Bestimmungen des EBM (s.o). Die weiteren Details entnehmen Sie der schriftlichen Beschlussfassung.

Kryokonservierung nach keimzellschädigender Therapie: neue Leistungen ab 1. Juli 2021

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in seiner 562. Und 565. Sitzung zur Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder Keimzellgewebe sowie den dazugehörigen medizinischen Maßnahmen wegen keimzellschädigender Therapie (Kryo-RL) Details zum Leistungsanspruch gesetzlich Krankenversicherter festgelegt. Demnach haben gesetzlich Krankenversicherte Anspruch auf die entsprechenden Leistungen, wenn die Kryokonservierung wegen einer Erkrankung und deren Behandlung mit einer keimzellschädigenden Therapie medizinisch notwendig erscheint, um spätere medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft vornehmen zu können. In einem Änderungsbeschluss vom 17. Dezember 2020 wurden spezifische Konkretisierungen und Präzisierungen aufgrund von Hinweisen aus der Versorgung aufgenommen. Der konsolidierte G-BA-Beschluss zur Kryo-RL ist am 20. Februar 2021 in Kraft getreten.

Im Zusammenhang mit dem vorliegenden Beschluss wurden mit Wirkung vom 1. Juli 2021 folgende Änderungen in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen:

Aufnahme eines Abschnitts 8.6: Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder Keimzellgewebe sowie entsprechende medizinische Maßnahmen wegen keimzellschädigender Therapie

1. Die Gebührenordnungspositionen (GOP) 08621 und 08623 EBM sind ausschließlich von Fachärzten für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin einer Praxis oder Einrichtung berechnungsfähig, welche die Vorgaben gemäß § 6 Absatz 1 und Absatz 2 Nr.1 der Richtlinie zur Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder Keimzellgewebe sowie entsprechende medizinische Maßnahmen wegen keimzellschädigender Therapie (Kryo-RL) erfüllen.
2. Abweichend von Nr. 1 sind bei männlichen Versicherten die GOP 08621 und 08623, 08640, 08641, 08645, 08647 und 08648 EBM auch von Fachärzten mit Zusatz-Weiterbildung Andrologie berechnungsfähig, welche die jeweils erforderlichen Maßnahmen nach § 5 Absatz 2 Nr. 3 Kryo-RL im Zusammenhang mit der Gewinnung von Samenzellen und der Entnahme von Keimzellgewebe anbieten und die diesbezüglichen Vorgaben gemäß § 6 Kryo-RL erfüllen.
3. Die GOP 08635, 08637 bis 08641 und 08644 bis 08648 EBM sind für Vertragsärzte, ermächtigte Ärzte und ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen berechnungsfähig, welche die jeweiligen Vorgaben gemäß § 6 Kryo-RL erfüllen.
4. Die Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 8.6 können nur bei Versicherten berechnet werden, die gemäß § 2 Kryo-RL anspruchsberechtigt sind.
5. In der GOP 08635 EBM sind alle zur Durchführung erforderlichen Leistungen des behandelnden Arztes und alle von ihm in diesem Zusammenhang veranlassten Leistungen enthalten, mit Ausnahme derjenigen nach § 5 Absatz 2 Nr. 1 und Nr. 3 Kryo-RL und mit Ausnahme der Kosten für Arzneimittel.
6. Die GOP 08635 EBM und deren Leistungsbestandteile können nur von einem Arzt abgerechnet werden. Dies gilt auch, wenn mehrere Ärzte in die Behandlung eingebunden sind.
7. Die im Zusammenhang mit Maßnahmen zur Kryokonservierung gemäß § 5 Absatz 2 Nr. 1 Kryo-RL durchgeführten oder veranlassten in-vitro-diagnostischen Leistungen nach den GOP 32575, 32614, 32618, 32660 und 32781 EBM sind nach Maßgabe der Kassenärztlichen Vereinigung zu kennzeichnen.

Folgende Gebührenordnungspositionen (GOP) wurden ebenfalls ab 1. Juli in den EBM aufgenommen:

GOP 08619 Beratung gemäß § 4 Satz 2 Nr. 1 Kryo-RL

Obligater Leistungsinhalt

• Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt und/oder Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde gemäß Anlage 31b zum BMV-Ä,

Fakultativer Leistungsinhalt

• Ausstellen einer Bescheinigung nach § 4 Satz 2 Nr. 1 Kryo-RL,

einmal im Krankheitsfall

(90 Punkte)

GOP 08621 Reproduktionsmedizinische Beratung und Aufklärung zur Kryokonservierung und der dazugehörigen medizinischen Maßnahmen gemäß § 4 Satz 2 Nr. 2 Kryo-RL

Obligater Leistungsinhalt

• Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt und/oder Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde gemäß Anlage 31b zum BMV-Ä,
• Dauer mindestens 10 Minuten,

je vollendete 10 Minuten, höchstens zweimal im Krankheitsfall

Die dreimalige Berechnung der GOP 08621 im Krankheitsfall ist mit Begründung der medizinischen Notwendigkeit zulässig.

(128 Punkte)

GOP 08623 Andrologische Beratung und Aufklärung zur Kryokonservierung und der dazugehörigen medizinischen Maßnahmen gemäß § 4 Satz 2 Nr. 2 Kryo-RL

Obligater Leistungsinhalt

• Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt und/oder Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde gemäß Anlage 31b zum BMV-Ä,

einmal im Krankheitsfall

(90 Punkte)

GOP 08635 Stimulationsbehandlung zur Kryokonservierung von Eizellen gemäß § 5 Absatz 2 Nr. 2 Kryo-RL,

einmal im Zyklusfall

Die GOP 08635 ist im Zyklusfall mit medizinischer Begründung bis zu dreimal berechnungsfähig.

(1991 Punkte)

GOP 08637 Ultraschallgezielte und/oder laparoskopische Follikelpunktion zur intendierten Eizellentnahme im Zusammenhang mit der Kryokonservierung von Eizellen gemäß § 5 Absatz 2 Nr. 2 Kryo-RL

(365 Punkte)

GOP 08637 Ultraschallgezielte und/oder laparoskopische Follikelpunktion zur intendierten Eizellentnahme im Zusammenhang mit der Kryokonservierung von Eizellen gemäß § 5 Absatz 2 Nr. 2 Kryo-RL

(447 Punkte)

GOP 08639 Identifizierung von Eizelle(n) in der Follikelflüssigkeit und Beurteilung der Reifestadien der Eizelle(n) zur Kryokonservierung, nach Durchführung einer ultraschallgezielten und/oder einer laparoskopischen Follikelpunktion entsprechend der Gebührenordnungsposition 08637 gemäß § 5 Absatz 2 Nr. 2 Kryo-RL

(157 Punkte)

GOP 08640 Gewinnung, Untersuchung und Aufbereitung des Spermas zur Kryokonservierung, einschl. Spermiogramm zur Kryokonservierung gemäß § 5 Absatz 2 Nr. 3 Kryo-RL

(168 Punkte)

GOP 08641 Aufbereiten und Untersuchung von Hodengewebe nach testikulärer Spermienextraktion zur Kryokonservierung gemäß § 5 Absatz 2 Nr. 3 Kryo-RL je Material, höchstens achtmal

(242 Punkte)

GOP 08644 Aufbereiten und Einfrieren von der/den Eizelle(n) gemäß § 5 Kryo-RL 

(1312 Punkte)

GOP 08645 Aufbereiten und Einfrieren von Samenzellen oder Keimzellgewebe gemäß § 5 Kryo-RL

(987 Punkte)

GOP 08646 Auftauen und Aufbereiten von der/den Eizelle(n) gemäß § 5 Kryo-RL zwecks Herbeiführung einer Schwangerschaft gemäß den Richtlinien über künstliche Befruchtung des Gemeinsamen Bundesausschusses

(584 Punkte)

GOP 08647 Auftauen und Aufbereiten von Samenzellen oder Keimzellgewebe gemäß § 5 Kryo-RL zwecks Herbeiführung einer Schwangerschaft gemäß den Richtlinien über künstliche Befruchtung des Gemeinsamen Bundesausschusses

je Material, höchstens achtmal

(300 Punkte)

Die Abbildung der Sachkosten für die Lagerung des Materials erfolgt über die Aufnahme der Kostenpauschalen 40700 (Kostenpauschale für Lagerung) und 40701 (Zuschlag für die Lagerung unter Quarantänebedingungen) durch die Aufnahme eines neuen Abschnitts 40.12 EBM, ebenfalls gültig ab dem 1. Juli.

40.12 Kostenpauschalen für Sachkosten im Zusammenhang mit der Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder Keimzellgewebe

1. Die Kosten für den Transport gemäß der Richtlinie zur Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder Keimzellgewebe sowie entsprechende medizinische Maßnahmen wegen keimzellschädigender Therapie (Kryo-RL) von der Entnahmeeinrichtung zur Lagerungseinrichtung sowie von der Lagerungseinrichtung zur reproduktionsmedizinischen Einrichtung, welche die reproduktionsmedizinischen Maßnahmen nach erfolgter Kryokonservierung durchführt, sind abweichend von 7.1 der Allgemeinen Bestimmungen zusätzlich gemäß 7.3 berechnungsfähig.
2. Die Kosten für eine sachgemäße Beseitigung bzw. Entsorgung aller Materialien sind in den Gebührenordnungspositionen enthalten.

GOP 40700 Kostenpauschale für Lagerung gemäß Kryo-RL, einmal im Behandlungsfall

(68 Punkte)

GOP 40701 Zuschlag zur Kostenpauschale 40700 für die Lagerung unter Quarantänebedingungen,

einmal im Behandlungsfall

Die GOP 40701 ist nur im Falle eines bestätigten labordiagnostischen Befundes, der eine Lagerung unter Quarantänebedingungen erfordert, berechnungsfähig.

Darüber hinaus ist die GOP 40701 bis zum Vorliegen eines bestätigten labordiagnostischen Befundes, der eine Lagerung ohne Quarantänebedingungen erlaubt, berechnungsfähig. Die Berechnung setzt in diesem Fall die Angabe einer Begründung voraus.

(10 Punkte)

Durch die Aufnahme der aufgeführten GOP in den EBM ergeben sich Folgeänderungen in der Präambel des betroffenen Fachkapitels und weiteren Bestimmungen des EBM. Die weiteren Details entnehmen Sie der schriftlichen Beschlussfassung. 

Sachkosten Kryokonservierung: Kostenpauschalen und Übergangsfälle in Anlage 35 Bundesmantelvertrag vereinbart

Nach der Aufnahme der Leistungen im Zusammenhang mit der Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder Keimzellgewebe in den EBM wurden von den Partnern des Bundesmantelvertrages nun die bereits angekündigten, begleitenden Regelungen zur Abrechnung der Kostenpauschalen sowie für Übergangsfälle in einer neuen Anlage 35 zum Bundesmantelvertrag vereinbart. Diese Regelung betrifft sowohl die Kostenpauschalen für die Lagerung im Zusammenhang mit der Kryokonservierung als auch zu Übergangsfällen, die bereits auf eigene Kosten eine Kryokonservierung haben durchführen lassen.

Der Bewertungsausschuss (BA) hat in seiner 562.Sitzung folgende Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) zum 01. Juli 2021 beschlossen:

Aufnahme einer Leistung nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 32481 in den Abschnitt 32.3.5 EBM

GOP 32481 Nachweis von Anti-Drug-Antikörpern gemäß Fachinformation eines Arzneimittels mit dem Wirkstoff Sebelipase alfa, je Untersuchung

(28,70 Euro)

Die Berechnung der Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 32.3 setzt eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung Spezial-Labor gemäß § 135 Abs. 2 SGB V voraus.

Unter einer Enzymersatztherapie mit Sebelipase alfa (Kanuma®) können sich spezifische Antikörper entwickeln und eine schwere Immunreaktion auslösen oder die therapeutische Wirkung ausbleiben. Die Fachinformation sieht in diesen Fällen eine Untersuchung auf Antikörper gegen Sebelipase alfa vor. Mit dem vorliegenden Beschluss wird diese Untersuchung im EBM abgebildet.

Die Vergütung der Leistung erfolgt zunächst für zwei Jahre außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen.

Zweitmeinung ab 1. Juli 2021 auch per Video möglich

Das Einholen einer Zweitmeinung ist ab 1. Juli 2021 auch im Rahmen einer Videosprechstunde möglich. Bislang erfolgte die Zweitmeinung während eines persönlichen Gesprächs vor Ort. Erfolgt die ärztliche Zweitmeinung nunmehr im Rahmen einer Videosprechstunde (Anlage 31b BMV-Ärzte) sind zu den jeweiligen arztgruppenspezifischen Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen die Gebührenordnungspositionen 01444 (10 Punkte / 1,11 Euro) und 01450 (40 Punkte / 4,45 Euro) berechnungsfähig. Es gelten die gleichen Abrechnungsbestimmungen wie sie für die Abrechnung der Videosprechstunde außerhalb des Zweitmeinungsverfahrens vorgesehen sind.

Gesetzlich Versicherte haben vor bestimmten planbaren Eingriffen Anspruch auf eine zweite ärztliche Meinung als Kassenleistung. Damit soll die Anzahl bestimmter „mengenanfälliger“ Eingriffe, die nicht immer medizinisch geboten sind, verringert werden.

Um eine Zweitmeinung abrechnen zu können, benötigen Ärzte eine Genehmigung, die sie bei ihrer Kassenärztlichen Vereinigung beantragen. Der Arzt, der die Zweitmeinung abgibt, rechnet für den Patienten seine jeweilige arztgruppenspezifische Grund- oder Konsiliarpauschale mit dem eingriffsentsprechenden freien Begründungstext (KVDT-Feldkennung 5009) ab. Die Vergütung ist für alle Zweitmeinungsverfahren unabhängig vom jeweiligen Eingriff gleich. Sie erfolgt extrabudgetär.

Nachfolgend sind die Begründungstexte für Zweitmeiner mit den betreffenden Eingriffen tabellarisch aufgeführt:

88200A Zweitmeinungsverfahren bei einer bevorstehenden Mandeloperation

88200B Zweitmeinungsverfahren bei einer bevorstehenden Gebärmutterentfernung

88200B Zweitmeinungsverfahren bei einer bevorstehenden Gebärmutterentfernung

88200D Zweitmeinungsverfahren bei einer bevorstehenden Amputation beim diabetischen Fußsyndrom

88200E Zweitmeinungsverfahren bei geplantem Kniegelenkersatz

Die Richtlinie zum Zweitmeinungsverfahren wird in Zukunft durch weitere Indikationen ergänzt.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 18. März die Ergänzung der Zweitmeinungsrichtlinie (Zm-RL) um das Eingriffsthema „Amputation beim diabetischen Fußsyndrom“ beschlossen. Dieser Beschluss ist am 27. Mai in Kraft getreten, die entsprechende Anpassung des EBM erfolgte zum 1. Juli 2021.

Gesetzlich versicherte Patientinnen und Patienten haben einen Rechtsanspruch, vor bestimmten planbaren Operationen (OP) eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung einzuholen. Nach der Gebärmutterentfernung (Hysterektomie), der Mandeloperation (Tonsillektomie/Tonsillotomie), der Schulterarthroskopie und der Knieendoprothese kommt nun als weiteres Verfahren die Amputation des Diabetischen Fußes hinzu.

Gegenstand dieses Zweitmeinungsverfahrens sind planbare Minoramputationen (bis unterhalb des Knöchels) oder Majoramputationen (bis oberhalb des Knöchels) bei Diabetikern. Patientinnen und Patienten können sich bei einem qualifizierten Zweitmeiner zur Notwendigkeit einer Amputation oder zu alternativen Behandlungsmöglichkeiten ohne Amputation beraten lassen. Notfallmäßige Amputationen wie beispielsweise aufgrund einer akut drohenden Sepsis sind hiervon ausgenommen.

Wer kann die Leistung abrechnen?

Um Leistungen im Zweitmeinungsverfahren durchführen und abrechnen zu können, bedarf es einer Genehmigung der KV. Ärztinnen und Ärzte folgender Fachgruppen können die Zweitmeinungsleistungen zu einer Amputation bei diabetischem Fußsyndrom bei der KVWL beantragen:

• Innere Medizin und Angiologie,
• Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie,
• Innere Medizin mit Zusatzbezeichnung Diabetologie,
• Allgemeinmedizin mit Zusatzbezeichnung Diabetologie,
• Gefäßchirurgie,
• Orthopädie und Unfallchirurgie oder Orthopädie oder Chirurgie mit Schwerpunkt Unfallchirurgie,
• Allgemeinchirurgie oder
• Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie.

Für den Erhalt der Genehmigung ist neben der Facharzturkunde eine mindestens fünfjährige Tätigkeit in der unmittelbaren Patientenversorgung im jeweiligen Fachgebiet nach Anerkennung der Facharztbezeichnung, eine gültige Weiterbildungsbefugnis oder akademische Lehrbefugnis sowie die Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung nach § 95 d oder § 136 b Abs. 1 Nr. 1 SGB V nachzuweisen. Für die Zweitmeinung im Verfahren „Amputation beim Diabetischen Fußsyndrom“ ist zusätzlich ein Nachweis über die Behandlung von im Jahr durchschnittlich 30 Patienten mit diabetischem Fußsyndrom in einem multidisziplinaren Setting in den letzten 5 Jahren vor Antragsstellung sowie die Kooperation mit anderen antragsberechtigten Facharztgruppen (s. o.), in einer Form, dass bei Bedarf deren Expertise genutzt werden kann, nachzuweisen. Laden Sie ein Antragsformular herunter.

Besonders ist, dass nicht nur Vertragsärzte am Zweitmeinungsverfahren teilnehmen können, sondern auch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte. Sie werden dann, sofern sie die erforderlichen Voraussetzungen erfüllen, ausschließlich für die Leistungen des Zweitmeinungsverfahrens zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt.

Nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) sind Ärzte verpflichtet, Patienten über ihren Rechtsanspruch auf eine Zweitmeinung zu informieren, wenn sie die Indikation für einen der genannten planbaren Eingriffe stellen. Ferner soll der indikationsstellende Arzt den Patienten auf die Liste der Zweitmeiner, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen bereitgestellt wird, hinweisen sowie auf weiterführende Informationen. Die KVWL informiert über die Arztsuche auf ihrer Internetseite, welche Ärzte zur Abgabe einer Zweitmeinung im Sinne der Richtlinie berechtigt sind. Diese Suche ist auch für Patienten nutzbar.

Einleitung der Zweitmeinung:

Der indikationsstellende Arzt „Erstmeiner“ rechnet die Leistung nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 01645 EBM nach den Vorgaben der Codierungsliste mit einer indikationsspezifischen Symbolnummer (SNR) ab.

SNR 01645D Zweitmeinungsverfahren bei einer bevorstehenden Amputation beim diabetischen Fußsyndrom

Die GOP/SNR dient der Abbildung des aufgrund des Zweitmeinungsverfahrens entstehenden zusätzlichen Aufwands des Arztes, der die Indikation für eine Zweitmeinung stellt. Die Leistung beinhaltet auch die Zusammenstellung der Befundunterlagen. Die Vergütung der GOP/SNR 01645 erfolgt extrabudgetär und damit ohne Mengenbegrenzung – vorerst befristet bis Ende 2021. Die GOP ist nicht genehmigungspflichtig.

Berechnung der Zweitmeinung:

Für die Vergütung der ärztlichen Zweitmeinung rechnet der Arzt die jeweilige arztgruppenspezifische Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale beim ersten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt einmal im Behandlungsfall ab. Die Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen sowie ggf. erforderliche weitere Leistungen sind vom abrechnenden Arzt eingriffsspezifisch zu kennzeichnen. Die zusätzliche Kennzeichnung der abgerechneten GOP erfolgt als Freitext im Feld freier Begründungstext (KVDT-Feldkennung 5009) mit den nachstehenden Codes:

88200D Zweitmeinungsverfahren bei einer bevorstehenden Amputation beim diabetischen Fußsyndrom

Die Vergütung der Pauschalen sowie der ergänzenden Untersuchungen erfolgt extrabudgetär – vorerst befristet bis Ende 2021.

Ergänzende Untersuchungen im Rahmen des Zweitmeinungsverfahrens:

Neben den Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen sind ausschließlich gegebenenfalls medizinisch notwendige Untersuchungen (gemäß § 3 Abs. 2 der Richtlinie des G-BA zum Zweitmeinungsverfahren) entsprechend den Abrechnungsbestimmungen des EBM berechnungsfähig. Die Nebeneinanderberechnung der ärztlichen Zweitmeinung und medizinisch notwendiger Untersuchungsleistungen setzt die Angabe einer medizinischen Begründung voraus.

Bluttest zur Bestimmung des fetalen Rhesusfaktors: neue Leistungen ab 1. Juli im EBM

Schwangere mit negativem Rhesusfaktor D können ihr Blut jetzt auf den Rhesusfaktor D des ungeborenen Kindes testen lassen, um gezielt eine gegebenenfalls erforderliche Anti-D-Prophylaxe zu erhalten. Möglich ist dies bei Ein-Kind-Schwangerschaften ab der zwölften Woche. Die fetale Rhesusfaktorbestimmung ermöglicht nun eine gezielte Prophylaxe, wenn ein Rhesus D-positives Kind erwartet wird. Die medizinisch unnötige Gabe von Blutprodukten (Anti-D-Immunglobulin) an Rhesus D-negative Schwangere, die ein Rhesus D-negatives Kind erwarten, kann somit vermieden werden.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat mit Beschluss vom 20. August 2020 einen nichtinvasiven Pränataltest zur Bestimmung des fetalen Rhesusfaktors D bei RhD-negativen Schwangeren mit einer Einlingsschwangerschaft zur Vermeidung einer mütterlichen Rhesussensibilisierung in die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung (Mutterschafts-Richtlinien) aufgenommen. Der G-BA-Beschluss ist am 24. November 2020 in Kraft getreten und gilt nur für Einlings-, nicht jedoch für Mehrlingsschwangerschaften, da die Datenlage bei Mehrlingsschwangerschaften für eine Bewertung nicht ausreichend ist. Getestet werden darf frühestens ab der 12. Schwangerschaftswoche.

Da es sich um eine vorgeburtliche genetische Untersuchung handelt, gelten die ärztlichen Aufklärungs- und Beratungsverpflichtungen nach den Vorgaben des Gendiagnostikgesetzes. Die erforderliche Qualifikation ist die „fachgebundene genetische Beratung“, die bei nicht invasiven Pränataltests (NIPT) nur durch Humangenetiker sowie durch die Gynäkologen erfolgen darf, welche über die entsprechende Qualifikation nach dem Gendiagnostikgesetz (GenDG) und den Richtlinien der Gendiagnostik-Kommission verfügen.

GOP 01788 Beratung nach GenDG zum nicht-invasiven Pränataltest Rhesus D (NIPT-RhD) gemäß Abschnitt C und Anlage 7 der Mutterschafts-Richtlinien

Obligater Leistungsinhalt

• Dauer mindestens 5 Minuten, je vollendete 5 Minuten

Die Gebührenordnungsposition 01788 ist höchstens zweimal je Schwangerschaft berechnungsfähig.

(84 Punkte)

GOP 01869 Pränatale Bestimmung des fetalen Rhesusfaktors D durch Untersuchung des RHD-Gens an fetaler DNA aus mütterlichem Blut von RhD-negativen Schwangeren mit einer Einlingsschwangerschaft im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge

Obligater Leistungsinhalt

• Bestimmung des fetalen RHD-Status durch Nachweis eines Exons oder mehrerer Exone des RHD-Gens an fetaler DNA aus mütterlichem Blut gemäß den Vorgaben der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung (Mutterschafts-Richtlinien),

höchstens zweimal im Krankheitsfall

Die Gebührenordnungsposition 01869 ist nur einmal je Schwangerschaft berechnungsfähig. Die Berechnung der Gebührenordnungsposition 01869 setzt die Anwendung eines validierten Verfahrens voraus, für das die Erfüllung der in den Mutterschafts-Richtlinien festgelegten Testgütekriterien belegt werden kann.

(905 Punkte)

Durch die Aufnahme der aufgeführten GOP in den EBM ergeben sich Folgeänderungen in der Präambel des betroffenen Fachkapitels und weiteren Bestimmungen des EBM. Die weiteren Details entnehmen Sie der schriftlichen Beschlussfassung.

Zur Verabreichung der Arzneimittel Piqray® und Hepcludex® werden zum 1. April 2021 mehrere neue Gebührenordnungspositionen (GOP) in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen. Damit hat der Bewertungsausschuss (BA) auf die Beschlüsse zur frühen Nutzenbewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) regiert. Nach den Fachinformationen beider Präparate sind für die Anwendung zwingend ärztliche Leistungen erforderlich (Prüfung gemäß § 87 Abs. 5b Satz 5 SGB V).

Piqray®

Die Anwendung des Arzneimittels Piqray® erfolgt zur gezielten Behandlung von postmenopausalen Frauen und von Männern mit einem Hormonrezeptor (HR)-positiven, humanen epidermalen WachstumsfaktorRezeptor-2 (HER2) negativen lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Mammakarzinom (bei Fortschreiten der Erkrankung nach endokriner Therapie), bei denen eine PIK3CA-Mutation am Tumorgewebe oder in einer Plasmaprobe nachgewiesen wurde. Zur Bestimmung des PIK3CA-Mutationsstatus oder dem gezielten Nachweis einer Mutation im PIK3CA-Gen unter Verwendung von zirkulierender Tumor-DNA werden folgende GOP in den EBM-Abschnitt 19.4.4 aufgenommen: Die Anwendung des Arzneimittels Piqray® erfolgt zur gezielten Behandlung von postmenopausalen Frauen und von Männern mit einem Hormonrezeptor (HR)-positiven, humanen epidermalen WachstumsfaktorRezeptor-2 (HER2) negativen lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Mammakarzinom (bei Fortschreiten der Erkrankung nach endokriner Therapie), bei denen eine PIK3CA-Mutation am Tumorgewebe oder in einer Plasmaprobe nachgewiesen wurde. Zur Bestimmung des PIK3CA-Mutationsstatus oder dem gezielten Nachweis einer Mutation im PIK3CA-Gen unter Verwendung von zirkulierender Tumor-DNA werden folgende GOP in den EBM-Abschnitt 19.4.4 aufgenommen:

GOP 19462 Bestimmung des PIK3CA-Mutationsstatus unter Verwendung von zirkulierender Tumor-DNA zur Indikationsstellung einer gezielten Behandlung von postmenopausalen Frauen und Männern mit einem Hormonrezeptor (HR)-positiven, humanen epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor-2 (HER2)-negativen, lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Mammakarzinom bei Fortschreiten der Erkrankung nach endokriner Therapie als Monotherapie, wenn diese laut Fachinformation obligat ist,

Obligater Leistungsinhalt

• Mutationssuche auf aktivierende Mutationen in den Exonen 7, 9 und 20 im PIK3CA-Gen

zweimal im Krankheitsfall

(3934 Punkte)

GOP 19463 Gezielte Bestimmung von PIK3CA-Mutationen unter Verwendung von zirkulierender Tumor-DNA zur Indikationsstellung einer gezielten Behandlung von postmenopausalen Frauen und Männern mit einem Hormonrezeptor (HR)-positiven, humanen epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor-2 (HER2)-negativen, lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Mammakarzinom bei Fortschreiten der Erkrankung nach endokriner Therapie als Monotherapie, wenn diese laut Fachinformation obligat ist,

Obligater Leistungsinhalt

• gezielte Untersuchung der aktivierenden Mutationen E542K, E545K und H1047R sowie von bis zu 7 weiteren aktivierenden Mutationen in den Exonen 7, 9und 20 in PIK3CA-Gen

zweimal im Krankheitsfall

(2100 Punkte)

Die Erbringung und Abrechnung der neuen GOP aus dem Abschnitt 19.4.4. ist möglich, für

• Fachärzte für Pathologie mit Erwerb der Facharztbezeichnung nach 2003 oder mit dem Erwerb der fakultativen Weiterbildung "Molekularpathologie",
• Fachärzte für Neuropathologie mit Erwerb der Facharztbezeichnung nach 2003 oder mit dem Erwerb der fakultativen Weiterbildung "Molekularpathologie",
• Fachärzte für Pathologie, sofern diese nicht einer der beiden vorgenannten Gruppen angehören, bei Vorliegen der entsprechenden Qualifikationsvoraussetzungen und deren Bestätigung durch die KVWL.

Hepcludex®

Die Anwendung des Arzneimittels Hepcludex® zur Behandlung der chronischen Hepatitis D setzt einen positiven Nukleinsäurenachweis der HDV-RNA voraus. Diese Untersuchung wird nach der GOP 32855 neu in den EBM aufgenommen. Nach Absetzen des Arzneimittels ist eine engmaschige Überwachung zum Ausschluss einer möglichen Reaktivierung einer Hepatitis B und Hepatitis D durch die Bestimmung der HBV-DNA und HDV-RNA erforderlich.

Der in unterschiedlicher Empfehlungsstärke auch in weiteren Arzneimittelfachinformationen gegebene Hinweis auf die Notwendigkeit einer Überwachung einer möglichen Reaktivierung einer Hepatitis-B-Infektion wird mit diesem Beschluss ebenfalls umgesetzt. Diese Untersuchungen werden nach den GOP 32856 und 32857 neu in den EBM aufgenommen. In der Bewertung der GOP 32857 EBM wurde die erwartete Häufigkeit der Untersuchung berücksichtigt. Auch zur Finanzierung dieser Leistungen empfiehlt der BA zunächst eine Vergütung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung.

GOP 32855 Nukleinsäurenachweis von HDV vor einer spezifischen antiviralen Therapie gemäß Fachinformation eines Arzneimittels mit dem Wirkstoff Bulevirtid, einmal im Behandlungsfall

(19,90 Euro)

GOP 32856 Quantitative Bestimmung der Hepatitis D-Virus-RNA zur Indikationsstellung, während, zum Abschluss oder nach Abbruch einer spezifischen antiviralen Therapie gemäß Fachinformation eines Arzneimittels mit dem Wirkstoff Bulevirtid, höchstens dreimal im Behandlungsfall

(89,50 Euro)

GOP 32857 Quantitative Bestimmung der Hepatitis B-Virus-DNA zum Abschluss, nach Abbruch einer spezifischen antiviralen Therapie oder zur Diagnostik einer HBV-Reaktivierung gemäß Fachinformation eines Arzneimittels, höchstens dreimal im Behandlungsfall

(79,60 Euro)

Die Berechnung der neuen GOP aus dem Abschnitt 32.3.12 setzt eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung Spezial-Labor gemäß § 135 Abs. 2 SGB V voraus.

Die Vergütung der Leistungen nach den GOP 32855 bis 32857 EBM erfolgt außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen.

Die Leistungen nach den GOP 32855 bis 32857 EBM werden ab dem 1. April 2023 in die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung überführt.

Durch die Aufnahme der aufgeführten GOP in den EBM ergeben sich Folgeänderungen in der Präambel des betroffenen Fachkapitels und weiteren Bestimmungen des EBM. Die weiteren Details entnehmen Sie bitte der schriftlichen Beschlussfassung unter: www.g-ba.de.

Kardiorespiratorische Polygrafie und Polysomnografie (schlafbezogene Atmungsstörungen): Erweiterung der Abrechnung für weitere Arztgruppen

Fachärzte für Mund-Kiefer- und Gesichtschirurgie, für Innere Medizin mit Schwerpunkt Kardiologie sowie für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie können ab dem 1. April 2021 auch die kardiorespiratorische Polygraphie (GOP 30900 EBM) und die kardiorespiratorische Polysomnographie (GOP 30901 EBM) abrechnen. Der Abschnitt 30.9 im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) wird entsprechend angepasst.

Zum Hintergrund: In der aktuellen Muster-Weiterbildungsordnung von 2018 wurde den drei Fachgruppen die Möglichkeit gegeben, die Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ zu erlangen, sodass die entsprechende Qualitätssicherungsvereinbarung mit Wirkung zum 1. Oktober 2020 bezüglich der Genehmigung zur Abrechnung der GOP 30900 und 30901 EBM angepasst wurde.

Fachärzte für Kinderchirurgie können laut Präambel 7.1 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) Nummer 3 Satz 2 die arztgruppenspezifischen Gebührenordnungspositionen (GOP) 26310, 26311, 26313 und 26320 EBM berechnen.

Die GOP 26312 EBM (Urethradruckprofilmessung mit fortlaufender Registrierung) ist fakultativer Leistungsinhalt der bereits für Fachärzte für Kinderchirurgie berechnungsfähigen GOP 26313 EBM.

Mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses (BA) erfolgt zum 1. April 2021 die Aufnahme der GOP 26312 EBM in die Nummer 3 der Präambel 7.1 EBM zur Klarstellung, dass die GOP 26312 EBM von Fachärzten für Kinderchirurgie berechnet werden kann.

Abrechnungsprozess zur Erstbefüllung der elektronischen Patientenakte bekanntgegeben

Die bislang noch ausstehende Abrechnungsregelung zur Erstbefüllung der elektronischen Patientenakte zwischen GKV-Spitzenverband, Kassenärztlicher Bundesvereinigung und Deutscher Krankenhausgesellschaft wurde nun rückwirkend zum 1. Januar 2021 beschlossen und konkretisiert.

Hintergrund: Für die sektorenübergreifende Erstbefüllung der ePA sieht der Gesetzgeber für das Jahr 2021 eine pauschale Vergütung von 10 Euro pro Akte vor. Ab dem Jahr 2022 ist eine Überführung dieser Leistung für Vertragsärzte in den EBM vorgesehen. Die Erstbefüllung darf sektorenübergreifend je Patient nur einmal durchgeführt und abgerechnet werden.

Die nun getroffene Abrechnungsregelung sieht vor, dass Vertragsärzte bei einer auf Wunsch des Versicherten vorgenommenen sektorenübergreifenden Erstbefüllung der ePA die Symbolnummer (SNR) 88270 ansetzen:

SNR 88270 Erstbefüllung einer elektronischen Patientenakte (ePA)

(10,00 Euro)

Sie ist im Behandlungsfall nicht neben der GOP 01647 EBM „Zusatzpauschale ePA-Unterstützungsleistung“ sowie der GOP 01431 EBM „Zusatzpauschale elektronische Patientenakte zu den GOP 01430, 01435 und 01820 EBM“ berechnungsfähig, zu deren Details wir auf unsere Ausführungen im KVWL kompakt von März 2021 und Juli 2021 verweisen.

Eine Erstbefüllung liegt vor, wenn noch keine Inhalte von einem Vertragsarzt, einem im Krankenhaus tätigen Arzt oder Psychotherapeuten oder einem Zahnarzt in die ePA eingestellt worden sind. Eine Erstbefüllung kann auch dann noch vorliegen, wenn der Versicherte selbst bereits eigene Inhalte in die ePA eingestellt hat. Da jedoch die Versicherten über volle Souveränität über die Daten in ihrer ePa verfügen und somit Inhalte auch eigenständig löschen können, raten wir zu einer Rücksprache mit den Versicherten vor Abrechnung der Pauschale für die Erstbefüllung.

Der Bewertungsausschuss hat sich in seiner 552. Sitzung auf eine Ausnahmeregelung für die Abrechnung der Dialysewochenpauschale bei Hämodialyse verständigt. Demnach kann die Kostenpauschale 40823 auch für den Fall der Vorverlegung einer Dialyse von einem Montag auf den vorherigen Sonntag abgerechnet werden.

Kurze Erläuterung: Die Kostenpauschale 40823 ist „je Behandlungswoche“ berechnungsfähig. Eine Behandlungswoche ist jede Kalenderwoche, in der die wöchentlichen Dialysen an mindestens drei Hämodialysetagen durchgeführt werden. Findet eine Dialysebehandlung im Ausnahmefall nicht am Montag statt, sondern bereits am Sonntag und liegt eine entsprechende Begründung vor, kann die Wochenpauschale 40823 trotzdem für die auf diesen Sonntag folgende Woche abgerechnet werden.

Die entsprechende Ausnahmeregelung wird in die Nummer 1 der Bestimmungen des Abschnitts 40.14 EBM aufgenommen. Der Beschluss tritt rückwirkend zum 1. Januar 2021 in Kraft. Bitte beachten Sie, dass der Beschluss noch unter dem Vorbehalt der möglichen Beanstandung durch das Bundesgesundheitsministerium steht.

Rückwirkend zum 1. Januar 2021 hat der Erweiterte Bewertungsausschuss zwei neue Gebührenordnungspositionen (GOP) für Tätigkeiten im Zusammenhang mit der elektronischen Patientenakte (ePA) in den EBM aufgenommen. Diese Leistungen sind sowohl von Vertragsärzten als auch Psychotherapeuten berechnungsfähig, sofern sie Tätigkeiten im Zusammenhang mit der ePA ihrer Patienten durchführen.

Die neuen Leistungen im Überblick:

GOP 01431 Zusatzpauschale zu den GOP 01430, 01435 und 01820 für ärztliche Tätigkeiten im Zusammenhang mit der elektronischen Patientenakte

Obligater Leistungsinhalt

• Erfassung und/oder Verarbeitung und/oder Speicherung von Daten nach § 341 Absatz 2 Nrn. 1 bis 5 und 10 bis 13 SGB V für eine einrichtungs-, fach- und sektorenübergreifende Dokumentation über den Patienten in der elektronischen Patientenakte ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt,
• Prüfung, ob erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter einer Übermittlung in die elektronischen Patientenakte entgegenstehen,
• Prüfung und ggf. Ergänzung der zu den Dokumenten gehörenden Metadaten

höchstens 4-mal im Arztfall

(3 Punkte)

GOP 01647 Zusatzpauschale zu den Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen sowie den Leistungen des Abschnitts 1.7 (ausgenommen in-vitro-diagnostische Leistungen) im Zusammenhang mit der elektronischen Patientenakte

Obligater Leistungsinhalt

• Erfassung und/oder Verarbeitung und/oder Speicherung von Daten nach § 341 Absatz 2 Nrn. 1 bis 5 und 10 bis 13 SGB V aus dem aktuellen Behandlungskontext für eine einrichtungs-, fach- und sektorenübergreifende Dokumentation über den Patienten in der elektronischen Patientenakte,
• Prüfung, ob erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter einer Übermittlung in die elektronischen Patientenakte entgegenstehen,
• Prüfung und ggf. Ergänzung der zu den Dokumenten gehörenden Metadaten,

Fakultativer Leistungsinhalt

• Einholung der Zugriffsberechtigung vom Patienten zur Datenverarbeitung in dessen elektronischer Patientenakte

einmal im Behandlungsfall

(15 Punkte)

Für die Erstbefüllung der ePA sieht der Gesetzgeber für das Jahr 2021 eine pauschale Vergütung von 10 Euro pro Akte vor. Diese Erstbefüllung soll sektorenübergreifend je Patient nur einmal durchgeführt und abgerechnet werden können. Hierzu ist eine gesonderte Vereinbarung zwischen KBV, GKV-Spitzenverband, Kassenzahnärztlicher Bundesvereinigung und Deutscher Krankenhausgesellschaft zu treffen. 

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie nach Abschluss des Verfahrens auf der Website des BA.

Weitere Informationen zur Elektronischen Patientenakte finden Sie auf der Themenseite ePA.

Rückwirkend zum 1. Januar 2021 wurden gemäß Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses (EBA) die Gebührenordnungspositionen (GOP) 01470 und 01471 in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen.

Hierdurch soll das Ausstellen einer Erstverordnung sowie die mit „somnio“ – einer Web-Anwendung zur Behandlung von Ein- und Durchschlafstörungen – verbundenen Leistungen vergütet werden.

GOP 01470 Zusatzpauschale für das Ausstellen einer Erstverordnung einer digitalen Gesundheitsanwendung (DiGA) aus dem Verzeichnis gemäß § 139e SGB V

(18 Punkte)

Die GOP 01470 EBM bildet die Besonderheiten der ärztlichen Verordnung in der Einführungsphase der DiGA als neue Versorgungsform ab und ist deshalb befristet bis zum 31. Dezember 2022. Diese ist von Ärzten und Psychotherapeuten berechnungsfähig, die Patienten im Alter von mindestens 18 Jahren versorgen (Nutzungsbestimmung der DiGA).

Sie kann auch abgerechnet werden, wenn die Verordnung in einer Videosprechstunde erfolgt. Sie ist einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig; erfolgen bei einem Versicherten im Behandlungsfall mehrere Erstverordnungen, ist sie mit Angabe einer Begründung mehrmals berechnungsfähig.

GOP 01471 Zusatzpauschale für die Verlaufskontrolle und die Auswertung der digitalen Gesundheitsanwendung DiGA) somnio

(64 Punkte)

Die GOP 01471 EBM ist von folgenden Fachgruppen berechnungsfähig und kann auch im Rahmen einer Videosprechstunde durchgeführt werden: Hausärzten, Gynäkologen, HNO-Ärzten, Kardiologen, Pneumologen, Lungenärzten, Internisten ohne Schwerpunkt sowie Fachärzten, die nach Kapitel 16, 21, 22 und 23 Leistungen berechnen dürfen. Sie ist einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig.

Weitere Informationen zur DiGA finden Sie auf unserer Themenseite Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA).

Zum 1. Januar 2021 hat der Bewertungsausschuss (BA) in seiner 547. Sitzung die Streichung aller genehmigungspflichtigen Leistungen in der Human- und Tumorgenetik beschlossen. Gleichzeitig konnte die KBV mit dem GKV-Spitzenverband eine neue Finanzierungsempfehlung vereinbaren, die eine Anhebung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen (MGV) für genetische Untersuchungen vorsieht.

Mit dem vorliegenden Beschluss werden die genehmigungspflichtigen Gebührenordnungspositionen (GOP) 11449, 11514 und 19425 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) sowie die der GOP 19425 EBM entsprechende GOP 19454 EBM für die In-vitro-Diagnostik tumorgenetischer Veränderungen zur Indikationsstellung einer pharmakologischen Therapie gestrichen. Die Leistungsinhalte der gestrichenen GOP werden in die GOP 11513, 19424 beziehungsweise 19453 EBM integriert.

In diesem Zusammenhang entfallen die GOP 11304 und 19406 EBM für die ärztlichen Gutachten für den Antrag zu den genehmigungspflichtigen GOP 11449, 11514 und 19425 EBM.

Das Institut des Bewertungsausschusses veröffentlicht den Beschluss auf seiner Website. 

Brexit: Geänderte Regelungen zur vertragsärztlichen Behandlung von Personen, die im Vereinigten Königreich krankenversichert sind

Mit dem Ende des im Austrittsabkommen vereinbarten Übergangszeitraumes zum 31. Dezember 2020 ändern sich einige Regelungen für die vertragsärztliche Behandlung von Personen, die im Vereinigten Königreich versichert sind. So wird es eine neue Europäische Krankenversicherungskarte ohne das EU-Logo geben, die sogenannte "‘Citizens Rights‘ European Health Insurance Card" (CRA EHIC).

Die bisherigen EHIC aus dem Vereinten Königreich erkennen Sie am EU-Logo am rechten oberen Rand. Diese EHIC sind nur noch einschließlich bis zum 31. Dezember 2020 gültig und dürfen für die Behandlung von Patienten ab dem 1. Januar 2021 nicht mehr verwendet werden. Kommen Patienten neu zu Ihnen in die Praxis oder muss eine bereits begonnene Behandlung fortgeführt werden, können die ab 1. Januar 2021 entstehenden Behandlungskosten über eine deutsche Krankenkasse abgerechnet werden, wenn die Person eine gültige CRA EHIC vorlegt oder eine provisorische Ersatzbescheinigung zusammen mit einem Identitätsnachweis. Andernfalls rechnen Vertragsärzte auf Grundlage der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ab.

Weitere Informationen zum Umgang mit Personen, die im Vereinigten Königreich versichert sind und sich vorübergehend in Deutschland aufhalten, stellt die Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland bereit.

Der Bewertungsausschuss hat in seiner 544. Sitzung mehrere Beschlüsse gefasst, nachfolgend finden Sie eine Zusammenfassung der Änderungen ab dem 01.01.2021:

Mit Wirkung zum 1. Januar 2021

Änderung der Legende der GOP 25229 im Abschnitt 25.2 EBM

Im Rahmen der Neufassung des Kapitels 25 mit Wirkung zum 1. Januar 2021 wurde die Legende der GOP 25211 EBM textlich erweitert. Die Anpassung der Legende des Zuschlags nach der GOP 25229 EBM erfolgt analog der vorgenommenen Änderungen an der zuschlagsberechtigten GOP 25211 EBM:

GOP 25229 Zuschlag zu der Gebührenordnungsposition 25211 bei bösartiger Erkrankung oder bei raumfordernden Prozessen des zentralen Nervensystems für die Behandlung aufgrund einer TSS-Vermittlung gemäß Allgemeiner Bestimmung 4.3.10.1 oder 4.3.10.2.

Die weiteren Details der Beschlüsse finden Sie auf der Website des BA.

Aufgrund der seit dem 15.10.2020 existierenden parallelen Regelungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) und in der Testverordnung (TestV) wird ab 1. Januar 2021 der Abstrich aufgrund einer Warnung durch die Corona-Warn-App bei Personen ohne COVID-19-Symptome aus dem EBM gestrichen. Ärzte und Labore rechnen die Abstriche und PCR-Tests im Zusammenhang mit der Corona-Warn-App dann nach der TestV ab. Alle hierzu in den EBM aufgenommen Regelungen entfallen damit.

Zusammenfassung der Änderungen zum 1. Januar 2021:

Änderung der Leistungsbeschreibung:

GOP 02402 EBM (Abstrich): Streichung der Regelungen zur Corona-Warn-App in der Leistungsbeschreibung

Streichung von folgenden Leistungen:

• GOP 32811 EBM (Nukleinsäurenachweis des beta-Coronavirus SARS-CoV-2 aufgrund einer Warnung durch die Corona-Warn-App)
• GOP 12221 EBM (Zuschlag zur GOP 32811 EBM für Fachärzte für Laboratoriumsmedizin u. a.)
• Kostenpauschale GOP 40101 EBM (Zuschlag zur GOP 32811 EBM bei Probeneinsendung für Versandmaterial, Versandgefäße usw.)

Zudem wurde rückwirkend zum 1. Oktober 2020 vereinbart, dass die Laborleistungen nach den GOP 32779, 32811 und 32816 EBM zum Nachweis von SARS-CoV-2 bei der Berechnung der Wirtschaftlichkeit der Veranlassung von Laborleistungen grundsätzlich nicht berücksichtigt werden. Bislang war die Angabe der Kennnummer 32006 EBM erforderlich.

Der Bewertungsausschuss (BA) hat in seiner 527. Sitzung folgende Änderungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) zum 1. Januar 2021 beschlossen:

Der Anhang 2 zum EBM wird mit Wirkung zum 1. Januar 2021 an den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) Version 2021 angepasst. In diesem Anhang finden Sie die Zuordnungen der Leistungen nach den EBM-Kapiteln 31 (Ambulantes Operieren) und 36 (Belegärztliche Operationen) zu den OPS.

Die Anpassung wurde durch die jährliche Aktualisierung der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10-GM) und des OPS des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) erforderlich. Dabei handelt es sich um die Aufnahme von neuen OPS-Kodes und die Streichung von ungültigen (beendeten) OPS-Kodes in der Version 2021 im Vergleich zur Version 2020.

• Neue OPS-Kodes
• Gelöschte OPS-Kodes

Aufgrund der aktualisierten Testverordnung des Bundesministeriums für Gesundheit wurden die Muster 10C und OEGD angepasst.

Das aktualisierte Muster 10C ist ab dem 1. Januar 2021 einzusetzen und enthält fortan nur noch das Ankreuzfeld „Diagnostische Abklärung“. Das Feld „Testung nach Meldung der Corona-Warn-App“ sowie die Angaben der Gebührenordnungspositionen entfallen. Bitte beachten Sie, dass das Aufbrauchen derzeit gültiger Vordrucke für das Muster 10C über den 1. Januar 2021 hinaus nicht möglich ist.

Da das alte Muster OEGD auf der nicht mehr gültigen Rechtsverordnung aufsetzt, wurden die Bezüge zur jetzigen Testverordnung geschaffen. Das aktualisierte Muster OEGD ist ab sofort zu nutzen, wobei Ihnen hier die Möglichkeit offen steht, Altbestände noch aufzubrauchen.

Zur Bestellung der aktualisierten Mustervordrucke wenden Sie sich wie gewohnt an den Formularservice der KVWL.

Der Bewertungsausschuss (BA) hat zum 1. Januar 2021 die bestehenden Regelungen zur Berechnungsfähigkeit von Gebührenordnungspositionen bei Intersexualität oder Transsexualität in der Nummer 4.2.1 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM angepasst und ergänzt.

Dies erfolgt über die bestehenden Regelungen zur Berechnungsfähigkeit von Gebührenordnungspositionen mit und ohne geschlechtsorganbezogenen Inhalt hinaus.

So wird mit dem Beschluss nunmehr auch die Berechnungsfähigkeit von Gebührenordnungspositionen ohne geschlechtsorganbezogenen Inhalt geregelt, die nicht auf ein Geschlecht beschränkt sind und deren Anspruchszeitpunkt sich nach dem Geschlecht der Versicherten richtet (z. B. Koloskopischer Komplex nach der GOP 01741 EBM). Für die Berechnungsfähigkeit dieser Gebührenordnungspositionen bei Intersexualität oder Transsexualität ist die in der jeweiligen Richtlinie (z.B. Richtlinie für organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme) aufgeführte niedrigere Altersgrenze ausschlaggebend (z.B. ab einem Alter von 50 Jahren).

Entsprechend der bestehenden Regelung zur Berechnungsfähigkeit von Gebührenordnungspositionen ohne geschlechtsorganbezogenen Inhalt ist die Intersexualität oder Transsexualität nach ICD-10-GM zu kodieren, sofern die personenstandsrechtliche Geschlechtszuordnung nicht dem anspruchsberechtigten Geschlecht für die Leistung beziehungsweise nicht dem anspruchsberechtigten Geschlecht mit der niedrigeren Altersgrenze entspricht. Die Angabe einer gesonderten medizinischen Begründung ist nicht mehr erforderlich.

Das Kapitel 25 hat im Rahmen der Neufassung eine grundlegende strukturelle und kalkulatorische Überarbeitung der einzelnen Leistungen erfahren. Gleichzeitig erfolgte eine Anpassung an den aktuellen Stand der Wissenschaft und Technik.
Der Leistungskatalog des Kapitels 25 wurde aktualisiert und durch die Aufnahme neuer Gebührenordnungspositionen (GOP) vervollständigt. Zudem wurden die in den Sachkostenpauschalen 40840 und 40841 EBM enthaltenen Kosten in Leistungen und verfahrensbezogene Zusatzziffern des Kapitels 25 überführt.

Die wichtigsten Änderungen:

Umstellung der Bewertungs- und Abrechnungssystematik in der Hochvolttherapie

Bei der Abrechnung strahlentherapeutischer Leistungen im Rahmen der Hochvolttherapie waren bisher die therapeutischen Bestrahlungsziffern nach den GOP 25320 und 25321 EBM je Bestrahlungsfraktion berechnungsfähig. Infolge des Anstiegs der bei einem Patienten zu bestrahlenden Zielvolumina erfolgt eine Änderung der Abrechnungsbestimmung von „je Fraktion“ in „für das erste Zielvolumen, je Bestrahlungssitzung“ beziehungsweise „je Bestrahlungsserie“.
Mit der Umstellung wird die Hauptleistung der Bestrahlung aufgrund des zeitlich größten Aufwands in der Bestrahlungsgrundleistung abgebildet. Der zeitliche Mehraufwand für die Bestrahlung jedes weiteren Zielvolumens wird in Form einer neuen Zuschlagsziffer abgebildet.
Durch die Anpassung werden die zu bestrahlenden Zielvolumina nicht mehr linear vergütet, sondern das erste mit einem höheren Wert und die weiteren als niedriger bewerteter Zuschlag. Bisher wurde bei der Bestrahlung von mehr als einem Zielvolumen die Bestrahlungsziffer GOP 25320 und 25321 EBM mehrfach angesetzt. Eine Begrenzung der maximal zu berechnenden Zielvolumina ist in der Nummer 5 der Präambel 25.1 vorgegeben. In der Nummer 4 der Präambel 25.1 erfolgte eine Neufestlegung der strahlentherapeutischen Begriffsdefinitionen Zielvolumen, Bestrahlungssitzung und Bestrahlungsserie.

Umstrukturierung der Hochvolttherapie im Abschnitt 25.3.2 EBM

Die therapeutische Bestrahlungsleistung bei gutartigen Erkrankungen wird über die GOP 25316 EBM neu im Abschnitt 25.3.2 EBM abgebildet. Die bisherige GOP 25320 EBM (Bestrahlung mit Telekobaltgerät bei gut- oder bösartigen Erkrankungen oder Bestrahlung mit einem Linearbeschleuniger bei gutartigen Erkrankungen) wurde gestrichen, da Telekobaltgeräte in der modernen Strahlentherapie nicht mehr zur Anwendung kommen.
Zur neuen Bestrahlungsgrundleistung nach der GOP 25316 EBM bei gutartigen Erkrankungen sind zwei Zuschläge zusätzlich in den EBM aufgenommen worden:

• GOP 25317 EBM als Zuschlag für die Bestrahlung von mehr als einem Zielvolumen
• GOP 25318 EBM als Zuschlag für die Bestrahlung mit bildgestützter Einstellung (IGRT)

Zur Bestrahlungsgrundleistung nach der GOP 25321 EBM zur Bestrahlung bösartiger Erkrankungen oder raumfordernder Prozesse des zentralen Nervensystems sind sechs Zuschläge neu aufgenommen worden:

• GOP 25324 EBM als Zuschlag für die Bestrahlung von mehr als einem Zielvolumen
• GOP 25325 EBM als Zuschlag für die Bestrahlung in Hochpräzisionstechnik
• GOP 25326 EBM als Zuschlag für die Bestrahlung mit bildgestützter Einstellung (IGRT)
• GOP 25327 EBM als Zuschlag für die Bestrahlung in Hochpräzisionstechnik in Kombination mit IGRT
• GOP 25328 EBM als Zuschlag bei Überschreitung der Einzeldosis ≥ 2,5 Gy
• GOP 25329 EBM als Zuschlag für die Bestrahlung von Kindern

Auflösung der Sachkosten des Abschnitts 40.15 EBM

Medizinisch-technische Weiterentwicklungen der Strahlentherapieleistungen wie die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) und weitere Verfahren der Hochpräzisionstechnik sowie IGRT wurden bisher über die Sachkostenpauschalen 40840 und 40841 EBM im Abschnitt 40.15 querfinanziert. Um die Weiterentwicklung sachgerecht im EBM abzubilden, erfolgte eine Auflösung des Abschnitts 40.15 und Umlegung der Kosten auf die Gebührenordnungspositionen des Kapitels 25.

Kalkulation

Alle strahlentherapeutischen Leistungen sind auf betriebswirtschaftlicher Grundlage mithilfe des Standardbewertungssystems kalkuliert. Die Aktualisierung der Praxiskosten erfolgte auf Basis der Kostenstrukturstatistik des Statistischen Bundesamtes. Die Kalkulationszeiten der einzelnen Leistungen wurden auf Basis von Experteneinschätzungen festgelegt.

Finanzierung und Vergütung

Die Finanzierungsempfehlung setzt die Bereitstellung der notwendigen Finanzmittel für die Strahlentherapie innerhalb der MGV für einen begrenzten Zeitraum um. Dafür werden die Leistungen des Kapitels 25 für die Jahre 2021 und 2022 in die MGV überführt. Das erforderliche Finanzvolumen wird auf Basis des Abrechnungsvolumens des Jahres 2019 – je Quartal um ca. 5 % erhöht – bereitgestellt.

Die Überführung in die MGV erfordert eine Vergütungsregelung im HVM, welche am 21.11.2020 von der Vertreterversammlung beschlossen wurde. Weitere Informationen finden Sie hier:

• Rechtsquellen und Verträge: Honorarverteilungsmaßstab (HVM)

Danach erfolgt die Vergütung der strahlentherapeutischen Leistungen mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung aus dem dafür zur Verfügung gestellten Vergütungsvolumen. Bei Überschreitung des Vergütungsvolumens erfolgt eine lineare Quotierung der Leistungen.

Die am 1. April 2020 startende „kleine“ EBM-Reform ist das finale Ergebnis einer erneut vom Gesetzgeber geforderten Überprüfung der bisherigen Gebührenordnung. Die Ziele der Novellierungen sind insbesondere die Absenkung der Kalkulationszeiten sowie die Stärkung der sprechenden Medizin. Die politische Vorgabe war, dass diese Aufwertung mit einer entsprechenden Abwertungen bei technischen Leistungen einhergehen mussten. Die beschlossenen Änderungen sollten zudem punktsummenneutral sein, sich also per Saldo gegenseitig aufheben.

Die Mehrzahl der Gebührenordnungspositionen (GOP) ändert sich bei dieser Reform nicht. In anderen Fällen werden nur marginale Änderungen der Bewertungen vorgenommen. Am Ende werden nur wenige Bewertungen um 10 Prozent oder mehr erhöht oder abgesenkt. Eine Aufwertung erfahren beispielsweise Gespräche oder die Strukturpauschale für konservativ tätige Augenärzte. Absenkungen betreffen hingegen die Akupunktur sowie die Koloskopie.

Eine weitere Ebene dieser kleinen EBM-Reform sind zudem strukturelle Änderungen in Bezug auf die Allergologie, die Mutterschaftsvorsorge und die Kardiologie. Dazu werden vereinzelt neue Gebührenordnungspositionen eingeführt sowie bei einigen Leistungen – wie etwa der Hautkrebsfrüherkennung – die Leistungsinhalte angepasst. Alle Details finden Sie hier unter „Strukturelle Änderungen des EBM nach Fachgruppen“.

Die Auswirkungen der EBM-Änderungen

EBM-Bewertungsänderungen sind nur bei extrabudgetären Leistungen mit Honorarveränderungen in entsprechendem Maße gleichzusetzen. Bei den Leistungen, die innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) vergütet werden, ist der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) maßgeblich (s. S. 22, Änderungen des Honorarverteilungsmaßstabs der KVWL zum 01.04.2020), insbesondere die Höhe der Regelleistungsvolumina (RLV).

Arztgruppen mit Honorarvolumina (RLV und QZV)

Die bisherige und bewährte Berechnung der RLV wird auch unter dem modifizierten EBM vorerst unverändert fortbestehen. Dadurch ist gewährleistet, dass sich das Honorar aller Praxen, die sowohl vor als auch nach der EBM-Reform ihre Honorarvolumina ausschöpfen, allenfalls geringfügig verändert.

Für Praxen, die das Honorarvolumen bislang nicht ausgeschöpft haben und die unter dem neuen EBM mehr Leistungsbedarf abrechnen, sind Honorarsteigerungen möglich. Dies wird vor allem bei zahlreichen Nervenärzten, Psychiatern und Kinder- und Jugendpsychiatern der Fall sein.

Umgekehrt kann es vorkommen, dass Praxen weniger Honorar erwirtschaften, wenn sie ihr Honorarvolumen unter dem neuen EBM nicht mehr ausschöpfen. Dies ist am ehesten z. B. bei Praxen mit hoher technischer Ausrichtung denkbar.

Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten

Psychotherapeuten können sich in Folge der EBM-Novellierungen auf eine grundsätzliche Erhöhung der meisten aus der MGV vergüteten Leistungen einstellen. Das Honorarkontingent der Psychotherapeuten wird erhöht, sodass sich die Bewertungsanpassungen in entsprechenden Honorarsteigerungen niederschlagen.

Radiologen und Nuklearmediziner

Die Bewertungen fast aller Leistungen der EBM-Kapitel 17 und 34 werden mit der EBM-Reform abgesenkt. Da aber das Honorarkontingent der Radiologen und Nuklearmediziner unverändert bleibt, werden die niedrigen Bewertungen durch höhere Vergütungsquoten ausgeglichen. Somit werden die Honorare der Radiologen und Nuklearmediziner ab dem 1. April 2020 genauso berechnet wie vor der Reform.

Fazit

Die KVWL geht davon aus, dass über 90 Prozent der Praxen in Westfalen-Lippe unter dem novellierten EBM leichte Gewinne oder zumindest gleichbleibende Honorare erwirtschaften werden. Verantwortlich dafür ist der Honorarverteilungsmaßstab der KVWL, der die Berechnung der Regelleistungsvolumina unverändert lässt. Zu vereinzelten Honorarrückgängen kann es nur unter zwei Voraussetzungen kommen: Das Honorarvolumen wird von der Praxis nicht ausgeschöpft – oder die Abwertung einzelner extrabudgetärer Leistungen wirkt sich negativ aus, wenn die Praxis ihren Schwerpunkt genau in diesen Leistungen hat.

KOMMENTAR
Der westfälische Weg

In der Honorarverteilung hat die KVWL seit Jahren ein klares Ziel: Wir wollen unseren ärztlichen und psychotherapeutischen Mitgliedern die Stabilität ihres Honorars gewährleisten. In diese Tradition stellt sich auch der aktuelle Vorstand.

Die auf Bundesebene beschlossenen Reformen in der Gebührenordnung und ihrer Umsetzung machen das Erreichen dieses Zieles nicht immer einfach. Natürlich ist der EBM die Grundlage für das Honorar. Und ebenso selbstverständlich ist es, dass Kolleginnen und Kollegen dann auch profitieren, wenn ihnen ein höheres Honorar für ihre Leistungen zugestanden wird. Gleichzeitig wollen wir aber – wie schon immer in den letzten Jahren – dafür sorgen, dass die westfälischen Praxen bei gleicher Arbeit mindestens ein gleiches Honorar wie in den Vorquartalen erwirtschaften können.

Dies wird uns über die abgestimmte Honorarverteilung der KVWL auch mit der jetzigen, kleinen EBM-Reform wieder weitgehend gelingen. Mit nur sehr wenigen Abstrichen werden die westfälischen Ärztinnen und Ärzte sowie Psychotherapeutinnen und -therapeuten auch künftig gleichbleibende Honorare realisieren oder gar entsprechend zusätzliche Gewinne erwirtschaften. Das, so finde ich, ist genau die Entwicklung, die wir in unserer KV im Konsens haben wollen.

Dr. Dirk Spelmeyer,
1. KVWL-Vorsitzender

Mit dem Beschluss aus seiner 455. Sitzung setzt der Bewertungsausschuss (BA) wesentliche Maßnahmen zur Weiterentwicklung des EBM um. Neben einigen strukturellen Änderungen wurde die Bewertung aller Leistungen an die aktuelle Kostenstruktur angepasst. Der grundsätzliche Aufbau des EBM bleibt dabei erhalten. Eines der wesentlichen Ziele - die sprechende Medizin zu fördern - wird mit dem ab 1. April 2020 gültigen EBM umgesetzt. Die Details aus dem Beschluss finden Sie hier nach Fachgruppen gegliedert, einschließlich einer Kurzübersicht:

• Allgemeine Bestimmungen
• Allgemeinmedizin – Innere Medizin Hausärztlich
• Anästhesiologie
• Augenheilkunde
• Chirurgie
• Dermatologie
• Gynäkologie
• Gynäkologie Schwerpunkt Reproduktionsmedizin
• Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde
• Innere Medizin: ohne Schwerpunkt
• Innere Medizin: Schwerpunkt Angiologie
• Innere Medizin: Schwerpunkt Endokrinologie
• Innere Medizin: Schwerpunkt Gastroenterologie
• Innere Medizin: Schwerpunkt Hämatologie/Onkologie
• Innere Medizin: Schwerpunkt Kardiologie
• Innere Medizin: Schwerpunkt Nephrologie
• Innere Medizin: Schwerpunkt Pneumologie
• Innere Medizin: Schwerpunkt Rheumatologie
• Kinder- und Jugendmedizin
• Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie
• Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
• Nervenheilkunde, Neurologie und Psychiatrie
• Neurologie
• Nuklearmedizin
• Orthopädie
• Phoniatrie und Pädaudiologie
• Physikalische und Rehabilitative Medizin
• Psychiatrie
• Psychosomatik
• Psychotherapie
• Radiologie
• Strahlentherapie
• Urologie

Alle berechnungsfähigen ambulanten und belegärztlichen Operationen gemäß Präambel 31.2.1 Nr. 7 sind im Anhang 2 des EBM abschließend aufgeführt. Die Zuordnung der Eingriffe erfolgt entsprechend dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS-Code).

Die Gebührenordnungspositionen (GOP), die diesen OPS-Codes zugeordnet sind (Operative Leistung, Narkose/Anästhesie, Überwachungskomplex, Postoperative Behandlungskomplexe), finden Sie in der tabellarischen Übersicht des Anhangs 2. Sofern der entsprechende OPS-Code nicht im Anhang 2 aufgeführt ist, kann der Eingriff nicht durchgeführt und die entsprechende ambulante/belegärztliche GOP nicht abgerechnet werden.

Damit die Bedingungen eines Simultaneingriffs erfüllt sind, muss zunächst eine zusätzliche, vom Haupteingriff gesonderte Diagnose vorliegen. Es muss zudem ein anderer operativer Zugangsweg als der für den Haupteingriff genutzt werden, ein Instrumentenwechsel erfolgen (bei endoskopischen Eingriffen), ein anderes Operationsgebiet angesteuert werden oder eine deutliche Erweiterung des Zugangsweges, die für den Ersteingriff allein nicht erforderlich wäre, erfolgen.

Bei endoskopischen Höhleneingriffen kommt es darauf an, dass zwei isolierte Diagnosen vorliegen und die zweite Diagnose zumindest einen Wechsel der Optik, des Instrumentierkanals oder der OP-Region begründet.

Als Haupteingriff wird der Eingriff mit der höheren Bewertung gewählt. Die Simultaneingriffe müssen ebenfalls im Anhang 2 des EBM enthalten sein. Für jeden Simultaneingriff muss zwingend ein OPS-Code angegeben werden. Die kalkulierte Zeit des Haupteingriffs muss nicht aufgebraucht werden. Ab dem Zeitpunkt der Überschreitung der Schnitt-Naht-Zeit des Haupteingriffs kann je vollendete 15 Minuten ein Zuschlag berechnet werden. Die maximal abzurechnende Anzahl an Simultanzuschlägen ergibt sich aus der Summe der kalkulierten Zeiten der Kategorien der Eingriffe.

• Kategorie 1: 15 Minuten (die Zuschlagsziffer kann max. 1x berechnet werden)
• Kategorie 2: 30 Minuten (die Zuschlagsziffer kann max. 2x berechnet werden)
• Kategorie 3: 45 Minuten (die Zuschlagsziffer kann max. 3x berechnet werden)
• Kategorie 4: 60 Minuten (die Zuschlagsziffer kann max. 4x berechnet werden)
• Kategorie 5: 90 Minuten (die Zuschlagsziffer kann max. 6x berechnet werden)
• Kategorie 6: 120 Minuten (die Zuschlagsziffer kann max. 8x berechnet werden)

Bei Simultaneingriffen aus unterschiedlichen Kategorien dürfen die normativen Zeiten summiert werden.

Beispiele:

• Simultaneingriff Kategorie 2 (max. 2 Zuschläge) + Simultaneingriff Kategorie 4 (max. 4 Zuschläge) =insgesamt max. 6 Zuschläge, sofern tatsächlich 90 Minuten operiert wurde. Bei einer Überschreitung der Schnitt-Naht-Zeit des Haupteingriffs um z. B. 75 Minuten wären in diesem Beispiel nur 5 Zuschläge abrechnungsfähig
• Simultaneingriff Kategorie 3 (max. 3 Zuschläge) + Simultaneingriff Kategorie 5 (max. 6 Zuschläge) =insgesamt max. 9 Zuschläge, bei Erfüllung der 135 Minuten über die Schnitt-Naht-Zeit des Haupteingriffs hinaus. Bei einer Überschreitung von z.B. 80 Minuten sind nur 5 Zuschläge abrechnungsfähig

Eine Besonderheit stellen die Eingriffe der Kategorie 7 dar. Hier muss die kalkulierte Zeit des Haupteingriffs von 120 Minuten zunächst vollständig abgeleistet worden sein, um danach für je weitere vollendete 15 Minuten Überschreitung einen Zuschlag ansetzen zu dürfen.

Grundsätzlich darf der höherbewertete Simultanzuschlag aus der Kategorie des Haupteingriffs oder des Simultaneingriffs ausgewählt werden.

Beispiel:

• Liegt ein Haupteingriff aus dem Kapitel 31.2.3 (Definierte operative Eingriffe der Extremitätenchirurgie) mit zugehörigem Zuschlag 31128 und ein Simultaneingriff aus dem Kapitel 31.2.4 (Definierte operative Eingriffe an Knochen und Gelenken) mit zugehörigem Zuschlag nach GOP 31138 EBM vor, so kann gewählt werden, ob die GOP 31128 oder 31138 EBM für den Simultanzuschlag angesetzt wird.

Da die kalkulierte Zeit des Haupteingriffs nicht aufgebraucht werden muss, sind der Beginn- und Endzeitpunkt des Haupteingriffs sowie der Beginn- und Endzeitpunkt des/der Simultaneingriffe im OP- und/oder Narkoseprotokoll zu dokumentieren, um den Nachweis über die Zeiten führen zu können.

Aus dem OP-Protokoll sollten die Abrechnungsvoraussetzungen des Simultaneingriffs ersichtlich sein (z.B. Wechsel der Optik, Wechsel des OP-Gebietes, Wechsel des Zugangs).

Anhang 2 des EBM gibt in Spalte B mit den Buchstaben „J“ „N“, „B“, „R“ oder „L“ an, ob und, wenn ja, wie eine Angabe der Seitenlokalisation zu erfolgen hat.

Spalte B mit Angabe „J“:

„J“ bedeutet, dass entweder nur an der rechten oder der linken Seite oder sowohl an der rechten als auch an der linken Seite der gleiche Eingriff vorgenommen werden kann, eine Seitenlokalisation ist also erforderlich. Bei beiderseitiger Durchführung können ein Haupt- und ein Simultaneingriff abgerechnet werden.

Beispiel:

• Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut: Mit primärem Wundverschluss: Unterarm rechts:
  31101 (5-895.28)(R)
  
  Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut: Mit primärem Wundverschluss: Unterarm links:
  31101 (5-895.28)(R) – 31108(5-895.28) (L)

Würde ein anderer Eingriff als Haupteingriff durchgeführt und zusätzlich eine beidseitige radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut mit primärem Wundverschluss durchgeführt, könnten beide Einzeleingriffe bei Erfüllung der Voraussetzungen für die Berechnung eines Simultaneingriffs (anderer Zugangsweg, SNZ mind. 15 Minuten bei einem Eingriff der Kategorie 1) als Simultaneingriffe je einmal abgerechnet werden.

Beispiel:

• Haupteingriff: Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut: Mit primärem Wundverschluss, histographisch kontrolliert (mikrographische Chirurgie): Lippe
  
  Zusätzlich Simultaneingriff: Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut: Mit primärem Wundverschluss: Unterarm rechts und Unterarm links:
  31102 (5-895.30)- 31108(5-895.28)(R)-31108(5-895.28)(L)

Spalte B mit Angabe „R“, „L“, „B“:

Die Angabe „R“, „L“ und „B“ geben die Seitenlokalisation an.

Existiert ein Diagnoseschlüssel für beide Seiten (Kennzeichnung „B“), ist die Abrechnung von Seitenlokalisationen mit den Buchstaben „R“ und „L“ bei Eingriffen an beiden Seiten ausgeschlossen.

Beispiel:

• Plastische Korrektur abstehender Ohren: Durch Korrektur des Ohrknorpels
  Bei ausschließlicher Operation des rechten Ohres:
  31232 (5-184.0)(R)
  
  Bei ausschließlicher Operation des linken Ohres:
  31232 (5-184.0)(L)
  
  Bei Operation beider Ohren:
  31233 (5-184.0)(B)
  
  FALSCH: 31232 (5-184.0)(R)-31238 (5-184.0)(L)

Hier existieren sowohl die Möglichkeiten der Kennzeichnung durch den OPS bei Operation eines Ohres durch Angabe der Seitenlokalisation „R“ oder „L“ als auch die Kennzeichnung der Durchführung des Eingriffs an beiden Ohren mit dem Zusatz „B“. Es gibt keine Möglichkeit, jedes Ohr gesondert unter Abrechnung eines Simultaneingriffs abzurechnen. Hier wird dem erhöhten Aufwand bei Durchführung an beiden Ohren durch die Zuordnung der Kategorie 3 und somit einer höheren Vergütung Rechnung getragen.

Spalte B mit Angabe „N“:

Die Angabe „N“ in Spalte B des OPS bedeutet, dass keine Angabe einer Seitenlokalisation erforderlich ist.

Beispiel:

• Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision: Hals
  31121 (1-502.0)

Mit dem Gesetz zur Reform der Psychotherapeutenausbildung, das am 23. November 2019 in Kraft getreten ist, hat der Gesetzgeber dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in § 92 Absatz 6a SGB V ergänzend u. a. aufgegeben, in der Psychotherapie-Richtlinie Regelungen zur weiteren Förderung der Gruppentherapie und der weiteren Vereinfachung des Gutachterverfahrens zu beschließen.

Auf Grund dieses gesetzlichen Auftrages hat der G-BA am 20. November 2020 mehrere Neuerungen der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung der Psychotherapie (Psychotherapie-Richtlinie) beschlossen. Der hierzu notwendige Änderungsbeschluss der Vereinbarung über die Anwendung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung (Psychotherapie-Vereinbarung) ist am 03. Mai 2021 in Kraft getreten. Der Bewertungsausschuss hat die neuen Leistungen im Zusammenhang mit der Gruppentherapie zum 01. Oktober 2021 in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen.

Die in § 11a Psychotherapie-Richtlinie verortete Gruppenpsychotherapeutische Grundversorgung ist ein komplett neues Versorgungsangebot. Das Versorgungsangebot richtet sich an Patienten, bei denen in der psychotherapeutischen Sprechstunde eine Indikation zur Anwendung von Psychotherapie nach § 27 festgestellt wurde. Sie dient nach § 11a Abs. 1 Psychotherapie-Richtlinie der strukturierten Vermittlung und weiteren Vertiefung von grundlegenden Inhalten der ambulanten Psychotherapie auch mit dem Ziel, individuelle Hemmschwellen und Vorbehalte, insbesondere gegenüber Psychotherapie in Gruppen, abzubauen und die Motivation zur Teilnahme an einer Gruppentherapie aufzubauen und zu stärken. Die Gruppenpsychotherapeutische Grundversorgung dient der Vorbereitung einer ambulanten Psychotherapie nach § 15 im Gruppensetting, wobei die Entscheidung des Patienten für ein Setting nicht vorweggenommen wird.

Der Konsiliarbericht oder eine unmittelbar vorausgegangene somatische Abklärung sind nicht obligatorisch zur Inanspruchnahme der Gruppenpsychotherapeutischen Grundversorgung.

Sie kann viermal je Krankheitsfall mit jeweils 100 Minuten Dauer (insgesamt bis zu 400 Minuten), auch in Einheiten von 50 Minuten mit entsprechender Vermehrung der Gesamtsitzungszahl, erbracht werden. Für den Fall der Einbeziehung von relevanten Bezugspersonen gemäß § 9 bei Kindern und Jugendlichen kann die Gruppenpsychotherapeutische Grundversorgung zusätzlich bis zu 100 Minuten je Krankheitsfall (insgesamt bis zu 500 Minuten) erbracht werden; die Einbeziehung der Bezugspersonen kann auch ohne Anwesenheit des Kindes oder Jugendlichen stattfinden. Dies gilt entsprechend für die Behandlung von Menschen mit einer geistigen Behinderung.

Die fachliche Befähigung für die Gruppenpsychotherapeutische Grundversorgung gilt als nachgewiesen, wenn der Therapeut über eine Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Gruppentherapie im jeweiligen Psychotherapieverfahren verfügt (vgl. § 3 Psychotherapie-Vereinbarung), wobei die Erfordernis der gesonderten Qualifikation für das unterschiedliche Patientenklientel (Erwachsene bzw. Kinder und Jugendliche) natürlich wie gewohnt bestehen bleibt. Eine gesonderte Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der Gruppenpsychotherapeutischen Grundversorgung muss jedoch dementsprechend nicht beantragt werden.

Die Gruppenpsychotherapeutische Grundversorgung ist keine Richtlinientherapie und wird nicht auf die Therapiekontingente angerechnet. Sie ist anzeige-, antrags- und genehmigungsfrei, allerdings haben Patienten vor Beginn der Gruppenpsychotherapeutischen Grundversorgung (im Quartal der ersten Behandlung und/oder den drei vorherigen Quartalen) eine Psychotherapeutische Sprechstunde von mindestens 50 Minuten Dauer in Anspruch zu nehmen. Die Psychotherapeutische Sprechstunde muss dabei nicht von dem Psychotherapeuten erbracht werden, der die Gruppenpsychotherapeutische Grundversorgung durchführt. Sofern ein Therapeutenwechsel nach der Sprechstunde oder im Rahmen einer laufenden Therapie stattgefunden hat oder der Patient aus stationärer Krankenhausbehandlung oder rehabilitativer Behandlung aufgrund einer Diagnose nach § 27 entlassen wurde, kann die Gruppenpsychotherapeutische Grundversorgung ohne Sprechstunde beginnen. Sofern sich eine Richtlinientherapie anschließt, sind mindestens zwei Probatorische Sitzungen zu erbringen.

Die Gruppengröße umfasst mindestens drei bis höchstens neun Patienten und kann nur von einem Therapeuten durchgeführt werden.

Gruppenpsychotherapeutische Grundversorgung

Kurzinfos:

• Gänzlich neues Versorgungsangebot für psychisch Kranke
• Niedrigschwellige psychotherapeutische Intervention, Vorbereitung auf Gruppenpsychotherapie, erste Symptomlinderung

Erwachsene:

• Bis zu 4 Einheiten à 100 Minuten (400 Minuten) je Krankheitsfall (oder 8 x 50 Minuten)

Kinder- und Jugendliche / Menschen mit geistiger Behinderung:

• bei Einbezug von Bezugspersonen: bis zu 100 Minuten je Krankheitsfall zusätzlich möglich (oder 2 x 50 Minuten)
• Keine Anrechnung auf nachfolgende Kontingente der Richtlinien-Psychotherapie

GOP 35173: 3 Teilnehmer/innen (916 Punkte, 101,90 Euro)

GOP 35174: 4 Teilnehmer/innen (772 Punkte, 85,88 Euro)

GOP 35175: 5 Teilnehmer/innen (686 Punkte, 76,31 Euro)

GOP 35176: 6 Teilnehmer/innen (628 Punkte, 69,86 Euro)

GOP 35177: 7 Teilnehmer/innen (586 Punkte, 65,19 Euro)

GOP 35178: 8 Teilnehmer/innen (556 Punkte, 61,85 Euro)

GOP 35179: 9 Teilnehmer/innen (532 Punkte, 59,18 Euro)

Hinweise zur Abrechnung:

• je vollendete 100 Minuten, je Teilnehmer/in
• auch in 50-Minuten-Schritten möglich, bitte kennzeichnen Sie diese mit einem H (z. B. SNR 35173H)
• höchstens viermal im Krankheitsfall berechnungsfähig (höchstens fünfmal im Krankheitsfall bei Einbeziehung von relevanten Bezugspersonen bei Versicherten bis zum vollendeten 21. Lebensjahr und bei Versicherten mit Intelligenzstörung)
• Sitzungen mit Bezugspersonen kennzeichnen Sie bitte mit B (z. B. SNR 35174B)
• Voraussetzung für die Abrechnung ist eine Genehmigung der KV zur Durchführung von Richtlinien-Gruppentherapie.

Auch im Bereich der Probatorischen Sitzungen haben sich einige Änderungen ergeben. Sofern sich eine Gruppentherapie oder Kombinationsbehandlung aus Einzel- und Gruppentherapie anschließen soll, können Probatorische Sitzungen auch im Gruppensetting stattfinden. Mindestens eine Probatorische Sitzung muss jedoch im Einzelsetting stattfinden. Mindestens zwei Probatorische Sitzungen müssen im Einzelsetting erbracht werden, wenn die Psychotherapeutische Sprechstunde im Umfang von insgesamt mindestens 50 Minuten nicht bei demselben Therapeuten in Anspruch genommen wurde. Auch wenn Probatorik wie beschrieben in Teilen im Gruppensetting stattgefunden hat, kann anschließend eine Einzeltherapie durchgeführt werden.

Eine Probatorische Sitzung im Gruppensetting findet mit mindestens drei und höchstens neun Patienten statt. Ab sechs Patienten kann die Gruppentherapie gemeinsam durch zwei Therapeuten mit ihnen jeweils fest zugeordneten Patienten (Bezugspatienten) durchgeführt werden (vgl. Abschnitt Gruppentherapie dieses Artikels). Die gemeinsame Durchführung von Probatorischen Sitzungen im Gruppensetting durch zwei Therapeuten ist durch Angabe einer bundeseinheitlich kodierten Zusatzkennzeichnung zu dokumentieren.

Eine Probatorische Sitzung im Gruppensetting umfasst mindestens 100 Minuten, kann jedoch auch bei entsprechender Vermehrung der Gesamtsitzungszahl in Einheiten von 50 Minuten Anwendung finden.

Die fachliche Befähigung für die Probatorische Sitzung im Gruppensetting gilt als nachgewiesen, wenn der Therapeut über eine Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Gruppentherapie im jeweiligen Psychotherapieverfahren verfügt (vgl. § 3 Psychotherapie-Vereinbarung), wobei die Erfordernis der gesonderten Qualifikation für das unterschiedliche Patientenklientel (Erwachsene bzw. Kinder und Jugendliche) natürlich wie gewohnt bestehen bleibt. Eine gesonderte Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der Gruppenpsychotherapeutischen Grundversorgung muss jedoch dementsprechend nicht beantragt werden.

Sofern sich bei einem Patienten nach einer Krankenhausbehandlung eine ambulante psychotherapeutische Behandlung anschließen soll, können Probatorische Sitzungen frühzeitig in den Räumen des Krankenhauses durchgeführt werden.

Probatorische Sitzungen im Krankenhaus

Im Zusammenhang mit der Möglichkeit, probatorische Sitzungen bereits im Krankenhaus durchführen zu können (vgl. § 12 Abs. 6 Psychotherapie-Richtlinie), ist jeweils eine neue Anmerkung zu den GOP 01410 (Besuch eines Kranken) und 01413 (Besuch eines weiteren Kranken) im Abschnitt 1.4 EBM aufgenommen worden:

• Zum einen sind die Besuchsleistungen bei der Berechnung im Zusammenhang mit der Durchführung von probatorischen Sitzungen im Krankenhaus mit einem „K“ zu kennzeichnen (SNRN 01410K und 01413K).
• Zum anderen wird klargestellt, dass die GOP 01413 entgegen der Leistungslegende auch bei der Durchführung von probatorischen Sitzungen im Krankenhaus berechnungsfähig ist.

Die Vergütung der entsprechend gekennzeichneten Besuchsleistungen im Zusammenhang mit der Durchführung von probatorischen Sitzungen im Krankenhaus erfolgt zunächst außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen.

Probatorische Sitzungen im Gruppensetting

Kurzinfos:

• Ausweitung der Probatorik auf Gruppensitzungen

Erwachsene:

• Bis zu 4 Therapieeinheiten Probatorik je Krankheitsfall insgesamt, davon maximal 3 Therapieeinheiten im Gruppensetting, mind. eine Sitzung im Einzelsetting
• Mit vorheriger Sprechstunde: bis zu 3 Therapieeinheiten à 100 Minuten je Krankheitsfall (oder 6 x 50 Minuten)
• Ohne vorherige Sprechstunde: bis zu 2 Therapieeinheiten à 100 Minuten je Krankheitsfall (oder 4 x 50 Minuten, mind. zwei Sitzungen im Einzelsetting

Kinder- und Jugendliche / Menschen mit geistiger Behinderung:

• Bis zu 6 Therapieeinheiten Probatorik je Krankheitsfall insgesamt, davon maximal 5 Therapieeinheiten im Gruppensetting
• Mit vorheriger Sprechstunde: bis zu 5 Therapieeinheiten à 100 Minuten je Krankheitsfall (oder 10 x 50 Minuten)
• Ohne vorherige Sprechstunde: bis zu 4 Therapieeinheiten à 100 Minuten je Krankheitsfall (oder 8 x 50 Minuten)

GOP 35163: 3 Teilnehmer/innen (704 Punkte, 78,32 Euro)

GOP 35164: 4 Teilnehmer/innen (594 Punkte, 66,08 Euro)

GOP 35165: 5 Teilnehmer/innen (528 Punkte, 58,74 Euro)

GOP 35166: 6 Teilnehmer/innen (483 Punkte, 53,73 Euro)

GOP 35177: 7 Teilnehmer/innen (451 Punkte, 50,17 Euro)

GOP 35168: 8 Teilnehmer/innen (428 Punkte, 47,61 Euro)

GOP 35169: 9 Teilnehmer/innen (409 Punkte, 45,50 Euro)

Hinweise zur Abrechnung:

• je vollendete 100 Minuten, je Teilnehmer/in
• auch in 50-Minuten-Schritten möglich, bitte kennzeichnen Sie diese Sitzungen mit H (z. B. 35163H)
• ein- bis dreimal im Krankheitsfall berechnungsfähig (ein- bis fünfmal im Krankheitsfall bei Einbeziehung von relevanten Bezugspersonen bei Versicherten bis zum vollendeten 21. Lebensjahr und bei Versicherten mit Intelligenzstörung)
• Sitzungen mit Bezugspersonen kennzeichnen Sie bitte mit B (z.B. 35163B)
• Voraussetzung für die Abrechnung ist eine Genehmigung der KV zur Durchführung von Richtlinien-Gruppentherapie.

Neu ist ebenfalls, dass eine Gruppentherapie ab sechs Patienten gemeinsam durch zwei Psychotherapeuten mit ihnen jeweils fest zugeordneten Patienten (Bezugspatienten) durchgeführt werden kann. In diesem Fall ist eine Gruppengröße von maximal 14 Patienten zulässig, wobei ein Psychotherapeut mindestens drei und maximal 9 Bezugspatienten in hauptverantwortlicher Behandlung hat. Aus den Bezugspatienten je Therapeut ergibt sich dabei die Gruppengröße nach § 21 Abs. 1 Nummer 2 Satz 1 (mindestens drei bis höchstens neun Patienten). Die hauptverantwortliche Behandlung umfasst neben der Gruppenbehandlung insbesondere die Tätigkeit als Ansprechpartner in allen Fragen zur Behandlung, die Durchführung der Probatorischen Sitzungen, die Unterstützung bei der Entscheidungsfindung und der Beantragung der Behandlung sowie die schriftliche Dokumentation.

Die gemeinsame Durchführung von Gruppentherapien durch zwei Therapeuten ist durch Angabe einer bundeseinheitlich kodierten Zusatzkennzeichnung zu dokumentieren.

Grundsätzlich ist nun in § 28 Abs. 7 Psychotherapie-Richtlinie darüber hinaus festgelegt, dass Gruppentherapie auch in Einheiten von 50 Minuten mit entsprechender Vermehrung der Gesamtsitzungszahl Anwendung finden kann.

Die Durchführung und Abrechnung von Gruppenbehandlungen, bei denen in derselben Sitzung bei verschiedenen Patienten entweder Gruppentherapie oder Probatorische Sitzungen im Gruppensetting zeitgleich angewendet werden, ist zulässig. Neue Patienten können dementsprechend in laufende Gruppentherapien aufgenommen werden. Die gleichzeitige Anwendung von Gruppentherapie und Probatorischen Sitzungen im Gruppensetting bei demselben Patienten ist jedoch unzulässig.

Darüber hinaus ist die Gruppentherapie zum 01.10.2021 auch für die Analytische Psychotherapie und damit in allen Richtlinienverfahren auch in 50-minütigen Sitzungen (Standard: 100 Minuten) möglich. Die Gesamtsitzungszahl vermehrt sich dann entsprechend.

Gruppenpsychotherapeutische Leistungen außerhalb der Praxisräume

Die Durchführung von Gruppenpsychotherapeutischer Grundversorgung, Gruppentherapie und Probatorischen Sitzungen im Gruppensetting kann auch außerhalb der eigenen Praxisräume des Therapeuten in anderen geeigneten Räumlichkeiten stattfinden. Bei gemeinsamer Durchführung der Gruppentherapie oder Probatorischer Sitzungen im Gruppensetting können dies insbesondere die Praxisräume der Beteiligten sein. Vor Leistungserbringung außerhalb der eigenen Praxisräume sind jedoch ausgelagerte Praxisräume gegenüber der KVWL anzuzeigen. Hierbei gilt es zu beachten, dass die ausgelagerten Praxisräume sich in unmittelbarer Nähe (maximal 30 Minuten Entfernung) befinden und dort kein Erstkontakt stattfindet. Alternativ kann auch ein Antrag auf Genehmigung vertragspsychotherapeutischer Leistungen in einer Zweigpraxis gestellt werden.

Eine Zweigpraxisgenehmigung setzt dabei voraus, dass die Versorgung der Patienten am avisierten Zweigpraxisstandort verbessert wird und die ordnungsgemäße Versorgung der Patienten am Ort des Vertragspsychotherapeutensitzes nicht beeinträchtigt wird.

Sofern Sie ausgelagerte Praxisräume anzeigen möchten, bitten wir um Kontaktaufnahme mit dem Geschäftsbereich Sicherstellungspolitik und -beratung, Andrea Burchert und Anna Lena Volmert, unter Tel. 0231 94 32 37 70.

Sollten Sie eine Zweigpraxis beantragen wollen, steht Ihnen gerne das Team Bedarfsprüfung/Genehmigungen Psychotherapie unter Tel. 0231 94 32 94 50 oder via Team_Genehm_Psycho@kvwl.de zur Verfügung.

Darüber hinaus wurde in §1 Abs. 9 Psychotherapie-Richtlinie festgehalten, dass Digitale Gesundheitsanwendungen im Sinne des § 33a SGB V im Rahmen von Leistungen der Psychotherapie-Richtlinie zur Anwendung kommen können.

Zudem wurden mehrere Bestimmungen und Anmerkungen im EBM angepasst – etwa hinsichtlich der Strukturzuschläge und um weitere Richtlinien-Änderungen abzubilden.

Dies betrifft unter anderem die gemeinsame Leitung der Richtlinien-Gruppentherapie und Probatorik im Gruppensetting durch zwei Therapeuten sowie die Möglichkeit, Gruppentherapie-Patienten und Gruppen-Probatorik-Patienten gleichzeitig in gemischten Gruppensitzungen zu behandeln. Details hierzu entnehmen Sie bitte dem Beschluss des Bewertungsausschusses zur Präambel des Abschnittes 35.1.

Bitte beachten Sie die in unserem Symbolnummernverzeichnis aufgeführten Kennzeichnungen der einzelnen Gebührenordnungspositionen.

Die zum 1. Juli eingeführten Höchstwerte der Gebührenordnungspositionen (GOP) 40110 und 40111 EBM je Arztgruppe werden bis zum 30. September 2021 ausgesetzt. Damit wird der Tatsache Rechnung getragen, dass eine zeitnahe Realisierung der flächendeckenden Nutzung elektronischer Kommunikation nicht möglich ist. Übergangsweise ist die Versendung konventioneller Briefe und Faxe also für Ärzte und Psychotherapeuten weiterhin uneingeschränkt möglich.

Weiterhin wird klargestellt, dass die Kostenpauschalen 40110 und 40111 des EBM nicht von den in der Präambel 12.1 Nr. 1 genannten Fachärzten, u. a. Fachärzten für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie und Vertragsärzten, die Auftragsleistungen des Abschnittes 32 EBM erbringen, berechnet werden können.

Weitere Informationen zur Neuregelung der ärztlichen Kommunikation finden Sie im Folgenden:

Neue quartalsbezogene Kommunikationspauschale

Die Vergütungssystematik für den Versand von Arztbriefen wurde zum 1. Juli 2020 umgestellt mit dem Ziel, die elektronische Kommunikation zu fördern. Der elektronische Versand von Arztbriefen wird besser vergütet als der Versand per Fax, für den Versand per Post gibt es nur noch eine Porto-Kostenpauschale.

Die Vergütungssystematik für den Versand von Arztbriefen wurde zum 1. Juli 2020 umgestellt mit dem Ziel, die elektronische Kommunikation zu fördern. Der elektronische Versand von Arztbriefen wird besser vergütet als der Versand per Fax, für den Versand per Post gibt es nur noch eine Porto-Kostenpauschale.

Die Kommunikationspauschale wird im Erstattungsnachweis ausgewiesen.

Neuregelung der EBM-Vergütung für Porto und Fax zum 1. Juli 2020

Zum 1. Juli 2020 wurden die Bestimmungen für die Abrechnung von Porto und Fax geändert. Aus gegebenem Anlass weisen wir darauf hin, dass u. a. die GOP 40144 EBM zum 1. Juli 2020 gestrichen wurde.

Zum 1. Juli 2020 gestrichen:

GOP 40144 Kostenpauschale für fotokopierte oder EDV-technisch reproduzierte Befundmitteilungen, Berichte, Arztbriefe und andere patientenbezogene Unterlagen ausschließlich für den mit- oder weiterbehandelnden oder konsiliarisch tätigen Arzt oder den Arzt des Krankenhauses

Im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) weiterhin enthalten ist die GOP 01602 EBM. Sie stellt keine Ersatzleistung für die GOP 40144 EBM dar, ist aber bei Erfüllung des Leistungsinhalts weiterhin berechnungsfähig

GOP 01602 Gebührenordnungsposition für die Mehrfertigung (z.B. Kopie) eines Berichtes oder Briefes nach den Gebührenordnungspositionen 01 600, 01 601, 01 794, 01 841, 08 575, 11 230 oder 11 233 an den Hausarzt gemäß § 73 Abs. 1b SGB V

Bei der Berechnung der Gebührenordnungsposition 01 602 ist auf dem Behandlungsausweis die Arztabrechnungsnummer oder der Name des Hausarztes gemäß § 73 Abs. 1b SGB V anzugeben.

Die Gebührenordnungsposition 01 602 für die Kopie eines Berichtes oder Briefes an den Hausarzt ist nur berechnungsfähig, wenn bereits ein Bericht oder Brief an einen anderen Arzt erfolgt ist.

Die Gebührenordnungsposition 01 602 ist im Behandlungsfall nicht neben den Gebührenordnungspositionen 17 210, 19 210, 24 210 bis 24 212, 25 210, 25 211, 25 213 und 25 214 berechnungsfähig.

(12 Punkte)

Neugestaltung der Vergütung ärztlicher Kommunikation: eArztbriefe, Post, Telefax

Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä): Vergütung des eArztbriefes wird in der TI-Finanzierungsvereinbarung weitergeführt

In der TI-Finanzierungsvereinbarung (Anlage 32 BMV-Ärzte) wird die Erstattung der Kosten für die Übermittlung von eArztbriefen ab dem 1. April 2020 in der neuen Anlage 8 abgebildet:

Kostenerstattung für die Übermittlung von eArztbriefen ab 1. April 2020:

• 0,28 Euro für den Versand eines eArztbriefes (SNR 86900)
• 0,27 Euro für den Empfang eines eArztbriefes (SNR 86901)

Für beide Pauschalen gilt ein gemeinsamer Höchstwert von 23,40 Euro je Quartal und Arzt.

Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM): Vergütungsregelungen für die ärztliche Kommunikation ab 1. Juli 2020

Ab dem 1. Juli 2020 beziehungsweise später treten neue Vergütungsregelungen für die ärztliche Kommunikation in Kraft (Beschluss des Bewertungsausschusses (BA) 481. Sitzung).

Strukturförderpauschale (Gebührenordnungsposition (GOP) 01660)

Es wird eine Strukturförderpauschale eingeführt. Die GOP 01660 EBM ist für die Versendung eines eArztbriefes berechnungsfähig und hat eine Höhe von einem Punkt (10,99 Cent). Dies soll einen Anreiz für den Arzt schaffen, auch über die Erreichung des Höchstwertes für eArztbriefe hinaus, eArztbriefe anstelle von Telefaxen zu versenden. Die Finanzierung der Strukturförderpauschale erfolgt außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV). Die Strukturförderpauschale ist vorerst für 3 Jahre befristet.

Eine Pauschale für den Postversand

Für den Versand von Arztbriefen und anderen Unterlagen per Post gibt es ab Juli nur noch die Porto-Kostenpauschale 40110. Sie ist mit 81 Cent bewertet. Die bisherigen Kostenpauschalen 40120 bis 40126 für das Porto sowie die Kostenpauschale 40144 für Kopien werden zum 1. Juli gestrichen.

Neue Fax-Kostenpauschale

Ebenfalls neu ab dem 1. Juli 2020 ist eine eigene Fax-Kostenpauschale im EBM – auch dies ist eine weitere Vorgabe des Gesetzgebers mit dem Ziel, einen schnellstmöglichen Umstieg auf die elektronische Kommunikation zu erreichen. Die Abrechnung erfolgt über die neue GOP 40111 EBM und gilt für den Versand eines Telefaxes. Die Fax-Pauschale ist zunächst mit zehn Cent je Telefax bewertet, ab 1. Juli 2021 mit fünf Cent.

Die Kostenpauschalen 40110 und 40111 unterliegen einem gemeinsamen Höchstwert je Arzt. Der Höchstwert ist arztgruppenspezifisch festgelegt. Die Höchstwert-Übersicht und weitere Details zu dem Beschluss des BA finden Sie unter folgendem Link: https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

Arztgruppe – Höchstwert in Euro

• Ermächtige Ärzte, Institute und Krankenhäuser – 34,83 Euro
• Allgemeinmedizin, hausärztliche Internisten und praktische Ärzte – 38,88 Euro
• Anästhesiologie – 29,97 Euro
• Augenheilkunde – 42,12 Euro
• Chirurgie – 115,02 Euro
• Dermatologie – 53,46 Euro
• Gynäkologie – 45,36 Euro
• Hals-Nasen-Ohrenheilkunde – 68,85 Euro
• Humangenetik – 93,96 Euro
• Innere Medizin ohne Schwerpunkt – 198,45 Euro
• Innere Medizin Schwerpunkt Angiologie – 239,76 Euro
• Innere Medizin Schwerpunkt Endokrinologie – 294,03 Euro
• Innere Medizin Schwerpunkt Gastroenterologie – 264,06 Euro
• Innere Medizin Schwerpunkt Hämatologie/Onkologie – 278,64 Euro
• Innere Medizin Schwerpunkt Kardiologie – 309,42 Euro
• Innere Medizin Schwerpunkt Nephrologie – 126,36 Euro
• Innere Medizin Schwerpunkt Pneumologie – 367,74 Euro
• Innere Medizin Schwerpunkt Rheumatologie – 317,52 Euro
• Kinder- und Jugendmedizin – 38,88 Euro
• Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie – 22,68 Euro
• Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – 23,49 Euro
• Neurologie, Neurochirurgie – 149,04 Euro
• Nuklearmedizin – 405,81 Euro
• Orthopädie – 150,66 Euro
• Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen – 108,54 Euro
• Psychiatrie – 51,84 Euro
• Nervenheilkunde, Neurologie und Psychiatrie – 141,75 Euro
• Physikalische und Rehabilitative Medizin – 73,71 Euro
• Psychosomatische Medizin und Psychotherapie – 5,67 Euro
• Psychotherapie – 6,48 Euro
• Radiologie – 445,50 Euro
• Strahlentherapie – 133,65 Euro
• Urologie – 140,94 Euro

Die Details zur Änderung des EBM zum 01.07.2020 finden Sie unter www.g-ba.de und auf dieser Seite.

Die Leistungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen der Brust und des Genitales bei Frauen wurden zum 1. Januar 2020 neu strukturiert, an die entsprechenden Richtlinienbeschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses angepasst und um das organisierte Programm zur Früherkennung des Gebärmutterhalskrebses ergänzt. Sie werden im Einheitlichen Bewertungsmaßstab in einem neu aufgenommenen Abschnitt 1.7.3.2 abgebildet.

Übersicht der Leistungen:

20 bis 65 Jahre: Gesetzlich Versicherte erhalten eine Einladung zur Teilnahme an dem Früherkennungsprogramm

20 bis 34 Jahre: Jährlicher Anspruch auf zytologische Untersuchung mittels Pap-Abstrich

ab 20 Jahre: Bei auffälligen Befunden besteht bei allen teilnehmenden Frauen Anspruch auf eine Abklärungsdiagnostik

ab 35 Jahre: Alle drei Jahre Anspruch auf Kombinationstestung aus Pap-Abstrich und HPV-Test

GOP 01760 Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen bei der Frau gemäß Abschnitt B. II. §§ 6 und 8 der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie

Der Bewertungsausschuss hatte mit Wirkung vom 1. April 2020 eine Änderung des Abrechnungsausschlusses der GOP 01760 und 01764 EBM am Tag beschlossen. Somit sind ab diesem Datum diese beiden GOP nebeneinander abrechenbar.

Primärscreening zur Früherkennung des Zervixkarzinoms nach oKFE-RL

• GOP 01761 Untersuchung zur Früherkennung des Zervixkarzinoms gemäß Teil III. C. § 6 der Richtlinie für organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme (oKFE-RL)
• GOP 01762 Zytologische Untersuchung gemäß Teil III. C. § 6 der Richtlinie für organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme (oKFE-RL)
• GOP 01763 Nachweis von Humanen Papillom-Viren gemäß Teil III. C. § 6 der Richtlinie für organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme (oKFE-RL)

Die Teilnahme am Früherkennungsprogramm ist für Frauen nach zervixerhaltender Partialhysterektomie nicht ausgeschlossen. Sofern anatomisch kein Gewebe des Zielorgans des Zervixkarzinomscreenings mehr sichtbar ist, ist als präventive Leistung nur die Früherkennung nach der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie (KFE-RL) ohne Zytologie und HPV-Test nach der GOP 01760 EBM berechnungsfähig.

Im Primärscreening und in der Abklärungsdiagnostik werden Zytologie und HPV-Test vom Gynäkologen ausschließlich über Muster 39 veranlasst. Hierauf erfolgt auch die Abrechnung der Untersuchungen (Scheinart 21). Sofern beide Untersuchungen nicht in einer Praxis durchgeführt werden können, kann der Zytologe mittels Muster 10 und der Kennzeichnung „präventiv“ den HPV-Test als Weiterüberweisung veranlassen. Hierbei kann der Erstveranlasser angegeben werden. Die Abrechnung des HPV-Tests erfolgt ausschließlich in dieser Fallkonstellation - Weiterleitung des HPV-Tests durch den Zytologen - auf Muster 10 (Scheinart 27). Die Transportkostenpauschale GOP 40100 EBM darf nur von der den Auftrag (Zytologie, HPV-Test, Ko-Test) erstmals annehmenden Praxis abgerechnet werden. Bei einer Weiterüberweisung ist die Abrechnung der GOP 40100 EBM nicht zulässig.

Sofern eine laborärztliche Praxis ausschließlich den Untersuchungsauftrag HPV-Test für das Primärscreening oder die Abklärungsdiagnostik erhält, wird dieser auf Muster 39 veranlasst und ist auf diesem abzurechnen (Scheinart 21). In diesem Fall muss das Laborsystem das Einlesen/Verarbeiten des Musters 39 und die Übernahme der Abrechnungsdaten in die Scheinart 21 implementieren.

Sollten Zytologie und HPV-Test an verschiedene Vertragsärzte überwiesen werden, muss das Ergebnis der HPV-Untersuchung an den Zytologen für die Erstellung eines Gesamtbefundes übermittelt werden.

Ist eine Patientin nach durchgeführter Aufklärung durch den Arzt nicht bereit, einen HPV-Test im Rahmen der Krebsfrüherkennung durchführen zu lassen, ist dieses vom Arzt zu dokumentieren. Der Leistungsinhalt der GOP 01761 EBM ist bei ausschließlicher Erbringung einer zytologischen Untersuchung nicht erfüllt und die GOP somit nicht abrechenbar. Ab dem Alter von 35 Jahren haben Frauen nur noch Anspruch auf eine Untersuchung gemäß der KFE-RL nach der GOP 01760 EBM (Krebsfrüherkennung bei der Frau gem. Abschnitt B. II. §§ 6 und 8 KFE-RL) oder eine Untersuchung mit kombiniertem Zervixkarzinomscreening gemäß der oKFE-RL nach der GOP 01761 EBM (Krebsfrüherkennung bei der Frau gem. Teil III. C. § 6 oKFE-RL).

Sofern bei einer Untersuchung gemäß der KFE-RL die klinische Untersuchung auffällig ist und die Versicherte trotzdem keinen HPV-Test und damit keine Früherkennungsuntersuchung nach der oKFE-RL erhalten möchte, ist die zytologische Untersuchung als kurative Leistung zu erbringen.

• GOP 01764 Abklärungsdiagnostik gemäß Teil III. C. § 7 der Richtlinie für organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme (oKFE-RL)
• GOP 01765 Abklärungskolposkopie gemäß Teil III. C. §§ 7 und 8 der Richtlinie für organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme (oKFE-RL)
• GOP 01766 Zytologische Untersuchung gemäß Teil III. C. § 7 mittels Zytologie der Richtlinie für organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme (oKFE-RL)
• GOP 01767 Nachweis von Humanen Papillom-Viren gemäß Teil III. C. § 7 der Richtlinie für organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme (oKFE-RL)
• GOP 01768 Histologie bei Abklärungskolposkopie gemäß Teil III. C. § 7 der Richtlinie für organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme (oKFE-RL)
• GOP 01769 Zuschlag zu den Gebührenordnungspositionen 01763 und 01767 für die Genotypisierung auf HPV-Typ 16 und HPV-Typ 18 bei einem positiven Nachweis von High-Risk-HPV-Typen

Die Überweisung zur Abklärungskolposkopie erfolgt mittels Muster 6 mit der Kennzeichnung „präventiv“. Dem Kolposkopiker sind mit der Überweisung die Ergebnisse der Zytologie und des HPV-Tests für die Programmdokumentation zu übermitteln.

Eine Liste der Ärzte, die eine Genehmigung für die Abklärungskolposkopie von der KVWL erhalten haben, finden Sie unter der Verlinkung:

• Teilnehmerliste – Ärzte: Abklärungskolposkopie

Neu ab dem 1. Oktober 2020: Die Übergangsregelung zur Aussetzung der Dokumentationsverpflichtung im Rahmen der Krebsfrüherkennungsprogramme endete mit dem 30. September 2020. Hintergrund der Aussetzung der Dokumentation war, dass es nicht allen Softwareanbietern gelang, zum Starttermin der Programme die nötige Dokumentationssoftware anzubieten. Die Dokumentationsverpflichtung wurde so lange ausgesetzt, bis eine flächendeckende Implementierung der Software in die Praxisverwaltungssysteme möglich gemacht wurde. Der G-BA hat nun den Beginn der Dokumentationsverpflichtung für die Verfahren der organisierten Krebsfrüherkennungsrichtlinie (o-KFE-RL) ab dem 1. Oktober beschlossen.

Folgende Übergangsregelung für Muster 39 gilt weiterhin:

Da das Formular inhaltlich aktuell nur die Veranlassung des Primärscreenings abbildet, nicht aber die Leistungen zur Abklärungsdiagnostik auffälliger Befunde, haben KBV und GKV-Spitzenverband hierzu eine Übergangslösung vereinbart, nach der ab dem 1. März 2020 die für die differenzierte (Teil-)Beauftragung von Primärscreening oder Abklärung erforderlichen Informationen mit Codes in der ersten Zeile des Freitextfeldes „Gyn. Diagnose“ abgebildet werden können. Hierzu wurden in den Vordruckerläuterungen der Anlage 2 (Stand: 01.10.2020) des Bundesmantelvertrags (BMV) für Ärzte bundeseinheitliche Codes vereinbart. Damit ist nun im Rahmen einer Übergangslösung eine eindeutige Beauftragung möglich. Folgende bundeseinheitliche Codes wurden vereinbart:

P-HPV: nur HPV-Test im Primärscreening

P-Zyto: nur zytologische Untersuchung im Primärscreening

P-KoTest: Ko-Test im Primärscreening

A-HPV: nur HPV-Test in der Abklärung

A-Zytonur: zytologische Untersuchung in der Abklärung

A-KoTest: Ko-Test in der Abklärung

Auf der Grundlage der weiteren Evaluation hat die KBV in Abstimmung mit den Berufsverbänden das Muster 39 gemeinsam mit dem GKV-Spitzenverband erneut überarbeitet und bedarfsgemäß angepasst.

Weitere Informationen zu den Krebsfrüherkennungsprogrammen finden Sie auf der Themenseite Krebsfrüherkennung.

Aufgrund zahlreicher Rückfragen zur Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme auf Darmkrebs und Gebärmutterhalskrebs (oKFE-RL) möchten wir Ihnen aktuell die folgende Information geben:

Die KBV hat sich ebenfalls mit dieser Thematik beschäftigt und antwortet auf die Frage, wann das Primärscreening wiederaufgenommen wird, wenn Abklärungsuntersuchungen nötig waren, folgendermaßen: „Die Terminierung des auf eine Abklärungsuntersuchung folgenden Primärscreenings erfolgt im altersentsprechenden Untersuchungsintervall, ausgerichtet am Datum der letzten Abklärungsuntersuchung. In medizinisch-fachlich begründeten Ausnahmen kann hiervon abgewichen werden“ (Quelle: https://www.kbv.de/media/sp/FAQ_organisierte_Krebsfrueherkennungsprogramme.pdf).

Dazu die Hintergründe
Teil III A § 3 Satz 3 der Richtlinie „Anspruchsvoraussetzungen“ stellt fest, dass ab dem Alter von 20-34 Jahren Frauen jährlich das zytologiebasierte Zervixkarzinomscreening gem. § 6 Absatz 3 und Frauen ab 35 Jahren alle drei Jahre ein kombiniertes Zervixkarzinomscreening, bestehend aus zytologischer Untersuchung und HPV-Test gemäß § 6 Absatz 4, in Anspruch nehmen können. Hier heißt es aber auch: „Wird ein kombiniertes Zervixkarzinomscreening durchgeführt, ist in den auf das Untersuchungsjahr folgenden zwei Kalenderjahren kein kombiniertes Zervixkarzinomscreening als Primärscreening durchzuführen.“ Das bedeutet, sofern ein kombiniertes Zervixkarzinomscreening -d. h. auch eines im Rahmen der Abklärungsdiagnostik- erfolgt ist, besteht erst drei Jahre danach erneut Anspruch auf ein Primärscreening. § 7 der oKFE-RL lässt zwar Abweichungen vom Algorithmus zu, diese beziehen sich aber ausschließlich auf medizinisch begründete Ausnahmefälle und betreffen nicht die Durchführung des Primärscreenings, sondern der Abklärungsdiagnostik.

Da sich die Abklärungsdiagnostik mit der Gebührenordnungsposition (GOP) 01764 EBM allerdings lediglich auf den Abstrich beschränkt und bei Frauen Anspruch auf weitere Untersuchungen (je nach Alter) besteht, gibt es die Möglichkeit, die GOP 01760 EBM einmal jährlich in den Intervalljahren zwischen den Untersuchungen des Primärscreenings abzurechnen. Diese GOP umfasst ab dem Alter von 20 Jahren eine gezielte Anamnese, Inspektion der genitalen Hautregion, bimanuelle gynäkologische Untersuchung, Spiegeleinstellung der Portio und Befundmitteilung mit anschließender diesbezüglicher Beratung, zusätzlich ab dem Alter von 30 Jahren Abtasten der Brustdrüsen und der regionären Lymphknoten einschließlich der Anleitung zur regelmäßigen Selbstuntersuchung und Inspektion der entsprechenden Hautregion. Diese kann auch am gleichen Tag neben der GOP 01764 EBM zum Ansatz kommen, siehe auch 474. Beschluss des Bewertungsausschusses vom 24.03.2020, entscheidungserhebliche Gründe: "Mit dem vorliegenden Beschluss ist künftig die Gebührenordnungsposition 01760 EBM für die Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen bei der Frau gemäß Abschnitt B. II. §§ 6 und 8 Krebsfrüherkennungs-Richtlinie am Behandlungstag neben der GOP 01764 für die Abklärungsdiagnostik gemäß Teil III. C. § 7 der Richtlinie für organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme berechnungsfähig."

Unterstützung für Kinderarztpraxen: G-BA verlängert Zeitraum für Kinderfrüherkennungsuntersuchungen U6 bis U9

(Berlin, 15. Dezember 2022; diese Information kam nach Redaktionsschluss der "KVWL kompakt", Ausgabe Dezember 2022) – Eltern von Kindern im Alter von 1 bis 6 Jahren können die Vorsorgeuntersuchungen U6 bis U9 ab heute auch nach den eigentlich vorgesehenen Zeiträumen und Toleranzzeiten in Anspruch nehmen. Mit der bis zum 31. März 2023 befristeten Ausnahmeregelung hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) auf den aktuellen Anstieg von Infektionen der oberen Luftwege bei Kindern reagiert, der Kinder- und Jugendarztpraxen aktuell vor große Herausforderungen stellt. Durch die größeren Zeiträume werden Arztpraxen, aber auch Familien entlastet. Die verschobenen Kinder-Früherkennungsuntersuchungen können bis zum 30. Juni 2023 nachgeholt werden.

Weitere Informationen finden Sie in der vollständigen Pressemitteilungen des G-BA. 

Hinweis zur Ausgabe „KVWL kompakt“, Dezember 2022; Redaktionsschluss 29.11.2022
Da es im Zusammenhang mit dem nachstehenden Artikel zu Nachfragen gekommen ist, möchten wir Sie nach erneuter Klärung darauf hinweisen, dass die Vorlage des Anschreibens der Zentralen Stelle des Landes NRW in der Praxis nicht erforderlich ist.

Klarstellung zu den Toleranzgrenzen der U5 bis U9 (aus der Ausgabe "KVWL kompakt", Dezember 2022; Redaktionsschluss 29.11.2022)
Aus gegebenem Anlass und weil die KVWL hierzu fortwährend viele Fragen aus den Praxen erreichen, möchten wir noch einmal auf die Reinstallation der Toleranzgrenzen bei den pädiatrischen U-Untersuchungen hinweisen. Im Zuge der Coronapandemie waren im Zeitraum bis zum 30.06.2022 die Toleranzgrenzen für die U6 bis U9 gänzlich ausgesetzt, zum Quartal 3/2022 entfiel diese Sonderregelung und es gelten seitdem wieder die altbekannten Toleranzgrenzen der Kinder-Richtlinie. Bitte beachten Sie in diesem Zusammenhang, dass die Symbolnummern 01715T bis 01719T nur dann für Nachholuntersuchungen jenseits der vorgegebenen Toleranzgrenze abgerechnet werden können, wenn die Begleitpersonen des Kindes ein Schreiben der Zentralen Stelle Gesunde Kindheit vorlegen, mit dem sie zur Terminvereinbarung aufgefordert werden. Die jeweilige Nachholuntersuchung ist mit dem Schreiben der Zentralen Stelle solange möglich, bis der Regelzeitraum der darauffolgenden U-Untersuchung beginnt.

Wissenswertes zur elektronischen Patientenakte (ePA)

Die ePA ist eine patientengeführte Akte auf freiwilliger Basis. Das heißt, nur Patientinnen und Patienten entscheiden, ob und wie sie die Akte nutzen und wem sie welche Daten zur Verfügung stellen möchten. Sie bestimmen auch, welche Dokumente in der ePA gespeichert oder wieder gelöscht werden. Die ePA soll eine lebenslange Informationsquelle sein. Für jeden Versicherten darf es nur eine ePA geben. Ärzte und Psychotherapeuten dürfen nur mit Einwilligung der Patientin oder des Patienten auf die ePA zugreifen. Jeder Zugriff wird protokolliert.

Patientinnen und Patienten verwalten ihre ePA in der Regel über eine App auf Smartphone oder Tablet, die ihnen ihre Krankenkasse auf Wunsch zur Verfügung stellen muss. Da die Krankenkassen mit verschiedenen Anbietern kooperieren, unterscheiden sich die Apps in Aussehen und Anwendung voneinander. Fragen dazu sollten Patientinnen und Patienten deshalb direkt an ihre Krankenkasse richten. Alle Apps müssen Ende zu Ende verschlüsselt sein und eine Zulassung der gematik besitzen. Weder Krankenkassen noch ePA-Anbieter haben Zugriff auf die darauf abgelegten Daten. Mit der App können Patientinnen und Patienten eigene oder ältere Dokumente (wie Schmerztagebücher oder Röntgenaufnahmen) selbst in die ePA hinzufügen. Alle Daten können sie sortieren und mit Berechtigungen versehen. Berechtigungen können sogar für jedes einzelne Dokument vergeben werden. Versicherte, die die ePA nicht über eine App verwalten können, haben die Möglichkeit, ihre Daten in der Praxis mittels elektronischer Gesundheitskarte und Patienten-PIN über das E-Health-Kartenterminal freizugeben.

Für das Erfassen, Verarbeiten und Speichern solcher Daten auf der ePA können Ärzte und Psychotherapeuten folgende Gebührenordnungspositionen (GOP) des einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) abrechnen:

GOP 01648

Die Abrechnung der sektorenübergreifenden Erstbefüllung der ePA erfolgt über die GOP 01648. Eine sektorenübergreifende Erstbefüllung liegt vor, wenn noch keine Inhalte von einem Vertragsarzt, einem im Krankenhaus tätigen Arzt, einem Psychotherapeuten oder einem Zahnarzt in die ePA des Versicherten eingestellt wurden. Eine Erstbefüllung liegt auch dann noch vor, wenn der Versicherte selbst bereits eigene Inhalte in die ePA eingestellt hat. Mit der Erstbefüllung sind keine vertragsärztlichen Beratungspflichten der Versicherten zur Funktionalität oder Nutzung der ePA verbunden. Die GOP ist im Behandlungsfall nicht neben der GOP 01647 „Zusatzpauschale ePA-Unterstützungsleistung“ sowie der GOP 01431 „Zusatzpauschale elektronische Patientenakte zu den GOP 01430, 01435 und 01820 EBM“ berechnungsfähig. Details sind in der ePA-Erstbefüllungsvereinbarung (Link s. u.) geregelt.

https://www.kbv.de/media/sp/ePA-Erstbefuellungsvereinbarung.pdf

Obligater Leistungsinhalt

– Speicherung von Daten gemäß der ePA-Erstbefüllungsvereinbarung nach § 346 Absatz 6 SGB V in der elektronischen Patientenakte,

– Prüfung, ob erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter einer Übermittlung in die elektronische Patientenakte entgegenstehen,

– Prüfung und ggf. Ergänzung der zu den Dokumenten gehörenden Metadaten

GOP 01647

Die GOP beinhaltet insbesondere die Erfassung und/oder Verarbeitung und/oder Speicherung medizinischer Daten aus dem aktuellen Behandlungskontext in der ePA. Sie wird als Zusatzpauschale zu den Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen sowie den Leistungen des Abschnitts 1.7 (ausgenommen in-vitro-diagnostische Leistungen) gezahlt und ist einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig. Voraussetzung für die Abrechnung ist ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt. Die GOP 01647 ist nicht berechnungsfähig, wenn im selben Behandlungsfall die Pauschale für die sektorenübergreifende Erstbefüllung  abgerechnet wird.

Obligater Leistungsinhalt

• Erfassung und/oder Verarbeitung und/oder Speicherung von Daten nach § 341 Absatz 2 Nrn. 1 bis 5 und 10 bis 13 SGB V aus dem aktuellen Behandlungskontext für eine einrichtungs-, fach- und sektorenübergreifende Dokumentation über den Patienten in der elektronischen Patientenakte,
• Prüfung, ob erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter einer Übermittlung in die elektronische Patientenakte entgegenstehen,
• Prüfung und ggf. Ergänzung der zu den Dokumenten gehörenden Metadaten

GOP 01431:

Die GOP wird als Zusatzpauschale zu den GOP 01430 (Verwaltungskomplex), 01435 (Haus-/Fachärztliche Bereitschaftspauschale) und 01820 (Rezepte, Überweisungen, Befundübermittlung) gezahlt. Sie umfasst Versorgungsszenarien mit ärztlichen Tätigkeiten im Zusammenhang mit der ePA, in denen keine Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale berechnet wird und ist höchstens viermal im Arztfall* berechnungsfähig. Sie ist – mit Ausnahme der GOP 01430, 01435 und 01820 EBM – im Arztfall nicht neben anderen GOP und nicht mehrfach an demselben Tag berechnungsfähig.

Obligater Leistungsinhalt

• Erfassung und/oder Verarbeitung und/oder Speicherung von Daten nach § 341 Absatz 2 Nrn. 1 bis 5 und 10 bis 13 SGB V aus dem aktuellen Behandlungskontext für eine einrichtungs-, fach- und sektorenübergreifende Dokumentation über den Patienten in der elektronischen Patientenakte ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt,
• Prüfung, ob erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter einer Übermittlung in die elektronische Patientenakte entgegenstehen,
• Prüfung und ggf. Ergänzung der zu den Dokumenten gehörenden Metadaten

Nicht abrechenbar sind Leistungen im Zusammenhang mit der ePA bei den sonstigen Kostenträgern, da bisher keiner dieser Kostenträger an die TI angebunden ist und keiner seinen Versicherten die ePA anbietet. Zu den Sonstigen Kostenträgern zählen z. B. Bundeswehr, Polizei, Postbeamten A, Sozialämter, Asylstellen, Auslandsabkommen, Versorgungsgesetze.

Weitere Informationen zu den GOP 01431 und 01647 finden Sie in den entscheidungserheblichen Gründen des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses aus der 69. Sitzung. Hier sind die auch die gesetzlichen Vorgaben aus dem Text der Leistungslegende aufgeführt: https://institut-ba.de/ba/babeschluesse/2021-02-17_eba69_eeg.pdf

Informationen zur GOP 01648 finden Sie unter folgendem Link: https://institut-ba.de/ba/babeschluesse/2021-12-15_ba578_eeg_4.pdf

Humangenetik: Änderungen im Kapitel 19.4.4 und 32.3.14 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs zum 1. Juli und 1. Oktober 2022

Der Bewertungsausschuss hat in seiner 603. Sitzung Beschlüsse zu Änderungen im Kapitel 19.4.4 im Zusammenhang mit der in-vitro Diagnostik tumorgenetischer Veränderungen und zur Neuaufnahme einer Gebührenordnungsposition im Kapitel 32.3.14 mit Wirkung zum 1. Juli bzw. 1. Oktober 2022 gefasst. Wir verweisen auf den vorgenannten Beschluss, den Sie unter folgendem Link abrufen können:

http://institut-ba.de/ba/babeschluesse/2022-08-05_ba603_1.pdf

Eine Lokalanästhesie ist in allen Gebührenordnungspositionen(GOP) für ambulantes Operieren des Kapitels 31.2 bzw. 36.2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) bereits enthalten und somit nicht separat abrechenbar. Es stehen für Operateure die folgenden Anästhesien im EBM zur Verfügung, hier ist der obligate Leistungsinhalt genau zu beachten!

GOP 31800: Regionalanästhesie durch den Operateur, der einen ambulanten Eingriff nach Abschnitt 31.2 des EBM erbringt

Obligater Leistungsinhalt:

Intravenöse regionale Anästhesie an einer Extremität (Blockade nach Bier)

und/oder Anästhesie des Plexus brachialis

und/oder Ischiofemorale Blockade (Blockade des Nervus ischiadicus und 3- in 1-Block),

Überwachung und Dokumentation der Vitalparameter, Pulsoxymetrie, EKG-Monitoring, i.v.-Zugang

Fakultativer Leistungsinhalt:

Legen einer Blutleere, Infusion, Verabreichung von Analgetika/Sedativa

GOP 31801: Retrobulbäre und/oder parabulbäre und/oder peribulbäre Anästhesie durch den Operateur, der einen ambulanten Eingriff der Kategorie U, V, W oder X entsprechend Anhang 2 erbringt

Obligater Leistungsinhalt:

Retrobulbäre und/oder parabulbäre und/oder peribulbäre Anästhesie,

Pulsoxymetrie, Überwachung und Dokumentation der Vitalparameter

Fakultativer Leistungsinhalt:

Infusion(en), Verabreichung von Analgetika/Sedativa

GOP 31802: Tumeszenzlokalanästhesie durch den Operateur, der einen ambulanten Eingriff nach den GOP 31096 und 31097 EBM entsprechend Anhang 2 durchführt

Obligater Leistungsinhalt:

Tumeszenzlokalanästhesie der Haut und des subkutanen Fettgewebes,

Überwachung und Dokumentation der Vitalparameter, Pulsoxymetrie, EKG-Monitoring, i.v.-Zugang

Fakultativer Leistungsinhalt:

Infusion(en), Verabreichung von Analgetika/Sedativa

Vorabankündigung ambulantes Operieren/verschiedene Beschlüsse des Bewertungsausschusses (BA)

Weiterentwicklung ambulantes Operieren:
Der BA wird zur Umsetzung seines Beschlusses aus der 455.Sitzung vom 11. Dezember 2019 mit Wirkung zum 1. Januar 2023 eine Weiterentwicklung der ambulanten Operationen (Abschnitt 31.2, 36.2, Gebührenordnungspositionen (GOP) 01854, 01855, 01904 bis 01906 EBM) beschließen. Dabei werden insbesondere die Bewertungen der Operationsleistungen angepasst sowie strukturelle und regulatorische Veränderungen vorgenommen werden. Im Ergebnis der Neubewertung können sowohl Anhebungen als auch Absenkungen von Leistungsbewertungen resultieren. Dieser Beschluss wurde in der 610. Sitzung des BA am 14.09.2022 gefasst und tritt mit gleichem Tag in Kraft. 

Der BA möchte mit dem vorliegenden Ankündigungsbeschluss die Vertragsärzte möglichst frühzeitig über die geplante Weiterentwicklung der Operationen
(Abschnitt 31.2, 36.2, GOP 01854, 01855, 01904 bis 01906 EBM) informieren und sie auf der Grundlage des vorliegenden Ankündigungsbeschlusses darüber in Kenntnis setzen, dass sich die Bewertung der Operationsleistungen zum 1. Januar 2023 ändern wird. Mit dem anstehenden Beschluss schließt der Bewertungsausschuss den gesetzlichen Auftrag gem. § 87 Abs. 2 S. 5 SGB V zur Neubewertung der Leistungen des EBM ab. 

Diverse Detailbeschlüsse 
Weitere Detailbeschlüsse (verschiedene Fachgruppen betreffend) aus der 610. Sitzung des BA zum 1. Oktober 2021 bzw. zum 1. Januar 2023 finden Sie unter dem Link: https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

Auf einen Detailbeschluss aus der o. g. Sitzung möchten wir besonders hinweisen:

Zusatzkennzeichnung „A“ für Abklärungskoloskopie
Neu ist ab Oktober, dass Abklärungskoloskopien (GOP 13421 EBM), die nach der oKFE-RL erfolgen, in der Abrechnung zusätzlich mit dem Suffix „A“ gekennzeichnet werden müssen. Dies dient der Differenzierung von Abklärungskoloskopien und Koloskopien aus kurativem Anlass, die beide mit der GOP 13421 EBM berechnet werden. 

Im Rahmen der Hyposensibilisierungsbehandlung ist es möglich neben der Initialsensibilisierung bis zu vier weitere Sensibilisierungen am Behandlungstag für z. B. nicht mischbare Allergene oder bei einer Cluster- oder Rush-Therapie durchzuführen. Sowohl die Gebührenordnungsposition (GOP) 30130 (Hyposensibilisierungsbehandlung), als auch die GOP 30131 EBM (Zuschlag für weitere Sensibilisierung am Tag) beinhalten, per Leistungsdefinition jeweils eine mindestens 30-minütige Nachbeobachtungszeit. Um sicher zu gehen, dass vor der weiteren Injektion keine allergische Schockreaktion auf die vorangegangene Injektion auftritt, ist es wichtig, die vorgegebene Überwachungszeit einzuhalten.

Aus aktuellem Anlass weisen wir Sie darauf hin, bei mehreren Injektionen das Nachbeobachtungsintervall einzuhalten und darüber hinaus die genauen Injektionsuhrzeiten zu den einzelnen GOP in der Abrechnung (Feldkennung 5006) anzugeben. Zukünftig werden wir Ihnen die fehlenden Uhrzeitangaben als Hinweis in der Online-Formalprüfung anzeigen.

Bei einer weiteren digitalen Gesundheitsanwendung (DiGA) kann die Erstverordnung über den Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) abgerechnet werden. Es handelt sich hierbei um die Webanwendung „HelloBetter Diabetes und Depression“, die im Dezember 2021 dauerhaft in das sogenannte DiGA‐Verzeichnis aufgenommen wurde (Verzeichnis des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte / BfArM gemäß § 139e SGB V).

Die Versorgung mit der DiGA „HelloBetter Diabetes und Depression“ ist Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung und über die Gebührenordnungsposition (GOP) 01470 des EBM (Zusatzpauschale für das Ausstellen einer Erstverordnung einer digitalen Gesundheitsanwendung) einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig. Es besteht kein Anspruch auf Kostenerstattung (gemäß § 87 Abs. 5c Satz 4 SGB V).

Weitere Informationen zu digitalen Gesundheitsanwendungen sowie eine Verlinkung zum DiGA-Verzeichnis des BfArM finden Sie auf unserer Themenseite DiGA.

Aufgrund erhöhter Nachfrage und zur Unterstützung bei der Erstellung Ihrer Quartalsabrechnung bitten wir Sie, Folgendes für den Ansatz der Gebührenordnungsposition (GOP) 01602 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) zu beachten:

• Die GOP 01602 EBM für die Kopie eines Berichtes oder Briefes an den Hausarzt ist nur dann berechnungsfähig, wenn bereits ein Bericht oder Brief an einen anderen Arzt erfolgt ist;
• Bei der Berechnung der GOP 01602 EBM ist die lebenslange Arztnummer (LANR) bzw. die Betriebsstättennummer (BSNR) als Begründung im Feld (FK) 5009 oder der Name des Hausarztes im Feld Name des Arztes (FK 5016) anzugeben;
• Die GOP 01602 EBM ist nur berechnungsfähig für die Mehrfertigung (z. B. Kopie) eines Berichtes oder Briefes nach den GOP 01600, 01601, 01794, 01841, 08575 an den Hausarzt gemäß § 73 Abs. 1b SGB V;
• Die Kopie eines Berichtes an einen Facharzt erfüllt nicht den Leistungsinhalt der GOP 01602 EBM
• Die GOP 01602 EBM stellt keine Ersatzleistung für die GOP 40144 EBM dar, die seit dem 01.07.2020 nicht mehr berechnungsfähig ist;

Achtung: Sollte keine der vorgenannten verpflichtenden Angaben vorhanden sein, ist der Leistungsinhalt der GOP 01602 EBM nicht erfüllt und eine Vergütung der Leistung kann nicht erfolgen.

Einige Leistungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) fordern zur Abrechnung die Angabe ergänzender Informationen. So sind diverse Laborleistungen des Kapitels 32 und andere Leistungen des EBM etwa nur unter Angabe einer medizinischen Begründung (in der Feldkennung (FK) 5009) und/oder der Art der Untersuchung (FK 5002) abrechnungsfähig.

Beispielhaft ist abrechnungsbegründend bei den Gebührenordnungspositionen (GOP) 32292 (Drogen), 32293 (Arzneimittel) oder 32306 (Vitamine) des EBM eine Angabe zur untersuchten Substanz(-gruppe) in der FK 5002 vorzunehmen. Die Art der Untersuchung ist beispielsweise bei den GOP 32283 EBM (Spurenelemente) oder der GOP 32681 EBM (Kulturelle Untersuchung auf Protozoen) ein obligater Leistungsbestandteil. Zur Abrechnung der GOP 32294 EBM sind z. B. sowohl die Substanzgruppe (FK 5002) also auch eine Begründung der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall (FK 5009) anzugeben.
Weitere Beispiele, auf die wir Sie bereits in der Vergangenheit hingewiesen haben, sind die GOP 01602 EBM oder auch die ähnlichen Untersuchungen im Abschnitt 32.3 Spezielle Laborleistungen des EBM.
Auf die Zusatzangaben und die Begründungspflicht möchten wir Sie hiermit noch einmal verstärkt hinweisen: Bitte achten Sie bei der Erstellung Ihrer Abrechnung darauf, für welche Leistungen Zusatzangaben erforderlich sind und ggf. mit welchen Angaben die von Ihnen eingetragenen Leistungen zu ergänzen sind. Weitere Hilfestellung zu den Angaben bei Laborleistungen finden Sie unter: Laborkompendium (PDF)

Bei der Beauftragung von Laborleistungen auf dem Muster 10 bitten wir auch die Einsender auf die Angabe der erforderlichen Zusatzangaben und die ggf. anzugebende medizinische Begründung im Auftragsfeld zu achten!

Bei einer weiteren digitalen Gesundheitsanwendung (DiGA) kann die Erstverordnung über den EBM abgerechnet werden. Es handelt sich hierbei um die Webanwendung „HelloBetter Stress und Burnout“, die im Oktober 2021 dauerhaft in das sogenannte DiGA‐Verzeichnis aufgenommen wurde (Verzeichnis des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte / BfArM gemäß § 139e SGB V).

Die Versorgung mit der DiGA „HelloBetter Stress und Burnout“ ist Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung und über die Gebührenordnungsposition (GOP) 01470 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) berechnungsfähig. Es besteht kein Anspruch auf Kostenerstattung (gemäß § 87 Abs. 5c Satz 4 SGB V).

Weitere Informationen zu Digitalen Gesundheitsanwendungen sowie eine Verlinkung zum DiGA-Verzeichnis des BfArM finden Sie auf unserer Themenseite DiGA.

In seiner 578. Sitzung hat der Bewertungsausschuss (BA) beschlossen, die zunächst bis zum 31.12.2021 geltenden Punktzahlvolumina der Gebührenordnungspositionen (GOP) 06334, 06335, 31371 bis 31373 und 36371 bis 36373 EBM um ein Jahr, d.h. bis zum 31.12.2022 zu verlängern. Bis Mitte 2022 sollen darüber hinaus getrennte Ziel-Punktzahlvolumina für einseitige und beidseitige Eingriffe erarbeitet werden.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Website des BA.

Die Gebührenordnungspositionen (GOP) 02300 bis 02302 EBM bilden neben einigen näher definierten kleinchirurgischen Leistungen auch das Feld der primären Wundversorgung ab. Wiederkehrend wirft hierbei die Abgrenzung in primäre und sekundäre Wunden Fragen auf, die wir daher im Folgenden aufgreifen und erläutern wollen.

Das Ziel der primären Versorgung (GOP 02300 bis 02302 EBM und entsprechende Leistungen in den Fachkapiteln) ist es, eine Blutung zu stoppen. Bei oberflächlichen Verletzungen erfolgt der Wundverschluss durch Pflaster oder Gewebekleber, bei tieferen Wunden durch eine Naht oder Klammern.

Eine primäre Wundversorgung ist daher gleichbedeutend mit der Erstversorgung einer frischen Wunde am Tag der Verletzung und kann entsprechend der Wortbedeutung je Wunde regelhaft nur ein einziges Mal erfolgen. Einen Sonderfall stellen Patienten mit den Diagnosen Nävuszellnävussyndrom (ICD-10-GM: D22.-) und/oder mehreren offenen Wunden (ICD-10-GM: T01.-) dar. In diesen Fällen sind unter Angabe der vorgenannten Codierung die GOP 02300 bis 02302 auch ggf. mehrfach in der Sitzung, jedoch maximal fünf Mal am Behandlungstag berechnungsfähig.

Wird dieselbe Wunde wiederholt, d.h. bei weiteren Arzt-Patienten-Kontakten versorgt, ist der Verbandswechsel mit der Grund-/Versichertenpauschale abgegolten. Sofern eine Versorgung derselben Wunde häufiger erfolgt, kann bei mindestens drei Arzt-Patienten-Kontakten im Behandlungsfall die Ziffer für die sekundäre Wundversorgung abgerechnet werden. Die sekundäre Wundversorgung meint die Versorgung und Pflege infizierter und länger bestehender Wunden und wird mit der GOP 02310 EBM abgerechnet.

Versorgung bei diabetischem Fußsyndrom und Ulcus cruris

Für die Versorgung der Krankheitsbilder des diabetischen Fußes und chronisch venösem Ulcus cruris hält der EBM gesonderte Ziffern vor. Die GOP 02311 EBM bildet etwa die Nekrosenabtragung und den Verbandwechsel beim diabetischen Fuß ab, während die GOP 02312 EBM als entsprechender Behandlungskomplex bei Ulcus cruris abrechnungsfähig ist. Bitte beachten Sie die Genehmigungspflicht der GOP 02311 EBM.

Wundversorgung nach ambulanter Operation

Für die Versorgung einer Wunde nach erfolgter ambulanter Operation nach Abschnitt 31.2 des EBM (auch nach ambulanten Operationen im Krankenhaus (§115b SGB V)) stehen im Kapitel 31.4 EBM eine Reihe von Nachsorgekomplexen zu Verfügung. Erfolgt die postoperative Nachsorge einer Wunde beim Hausarzt, so ist die GOP 31600 EBM hierfür abzurechnen. Im fachärztlichen Versorgungsbereich werden die Nachbehandlungskomplexe in den GOP 31601 bis 31738 EBM abgebildet. Welche der Ziffern im Einzelfall zutreffend ist, entscheidet sich anhand der durchgeführten Prozedur, d.h. dem OPS-Code, und der Frage, ob der die Nachsorge durchführende Arzt der Operateur oder ein Mitbehandler ist.

In dem Zeitraum vom 1. bis zum 21. postoperativen Tag kann nur einmalig eine Gebührenordnungsposition des Abschnittes 31.4 abgerechnet werden oder eine Überweisung zur Weiterbehandlung durch einen anderen Vertragsarzt erfolgen.

Wundversorgung nach belegärztlichem bzw. stationärem Krankenhausaufenthalt

Die postoperative Wundversorgung im belegärztlichen bzw. stationären Bereich ist nicht gesondert im Abschnitt 31 bzw. 36 des EBM abgebildet. Sollten eine oder mehrere Wundversorgungen nach einem Krankenhausaufenthalt erforderlich sein, ist diese Leistung ggf. als Einzelleistung (Abschnitt 2.3 oder äquivalente Leistungen der Fachkapitel des EBM) abrechnungsfähig.

Wir möchten Ihnen für zukünftige Abrechnungen einige Hinweise zur Leistungserbringung im Notfalldienst geben. Die Gemeinsame Notfalldienstordnung der Ärztekammer Westfalen-Lippe (ÄKWL) und der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL) enthält für die Leistungserbringung im Rahmen des ärztlichen Notfalldienstes in § 1 Absatz 3 eine entsprechende Regelung, wonach die Patienten bis zur nächstmöglichen regulären ambulanten oder stationären Behandlung ärztlich zweckmäßig und ausreichend zu versorgen sowie die Behandlung auf das hierfür Notwendige zu beschränken ist.

Die Präambel 1.2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) enthält darüber hinaus nachfolgende Bestimmungen:

• Neben den Gebührenordnungspositionen (GOP) des Abschnittes 1.2 sind nur Gebührenordnungspositionen berechnungsfähig, die in unmittelbarem diagnostischen oder therapeutischen Zusammenhang mit der Notfallversorgung stehen.
• Neben den GOP 01205, 01207, 01210, 01212, 01214, 01216 und 01218 EBM sind Beratungs-, Gesprächs- und Erörterungsleistungen nicht berechnungsfähig.

Aus den vorgenannten Ausführungen ergibt sich außerdem, dass Vorsorgeleistungen, Betreuungsleistungen, ausführliche diagnostische und therapeutische Leistungen des EBM im Notfall (Scheinuntergruppe 43) bzw. im organisierten ärztlichen Notfalldienst (Scheinuntergruppe 41) und/oder neben den GOP 01205 bis 01218 EBM nicht berechnungsfähig sind.

Ausführlich haben sich mit dieser Thematik auch verschiedene Landessozialgerichte und das Bundessozialgericht auseinandergesetzt, hier heißt es unter anderem:
„Der Notfalldienst ist - nur - auf die Notfall-Erstversorgung ausgerichtet. Der Arzt darf nicht mehr Leistungen erbringen und verordnen, als es dem Rahmen der Notfall-Erstversorgung entspricht. Behandlungen im Rahmen des Notfalldienstes haben sich auf die Erstversorgung zu beschränken; sie sind darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben sowie unzumutbaren Schmerzen der Patienten zu begegnen sowie die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären“ (6. Senat Urteil des BSG mit Datum vom 12.12.2012, Aktenzeichen: B 6 KA 5/12 R).

Weiter heißt es in dem Urteil: „Der Behandlungsumfang ist beschränkt auf die Maßnahmen, die bis zum erneuten Einsetzen der Regelversorgung in den üblichen Sprechstundenzeiten erforderlich sind. Der Umfang der Diagnostik ist auf die Erstversorgung des Patienten ausgerichtet. Befunde, die für diese Erstversorgung nicht benötigt werden, sind im Notfalldienst nicht zu erheben, auch wenn sie in einer umfassenden Diagnostik und Therapie Sinn ergeben würden.“

Wir bitten Sie, dies bei der Durchführung des Notfalldienstes und zur Abrechnung zu beachten. Zukünftig werden wir Ihnen zu nicht nachvollziehbaren Leistungen in Ihrer Testabrechnung Hinweise geben. Darüber hinaus werden wir nicht berechnungsfähige Leistungen ab dem Quartal 1/2022 im Rahmen der automatisierten Korrektur nicht vergüten.

Bei Laborüberweisungen kommt es auf Muster 10 immer wieder zu fehlerhaften Einträgen im Feld „Erstveranlasser“ bei Weiterüberweisung.

Das Feld „Erstveranlasser“ auf Muster 10 darf nur der Arzt ausfüllen, der mit den Laborleistungen beauftragt wurde, aber nicht alle angeforderten Laborparameter selbst erbringen kann. In diesem Fall stellt er eine Weiterüberweisung mit Muster 10 aus und trägt im Feld „Erstveranlasser“ die Betriebstättennummer (BSNR) und lebenslange Arztnummer (LANR) des Arztes ein, der ihn mit der Untersuchung beauftragt hat.

Falsche Eintragungen auf dem Laborüberweisungsschein im Feld „Erstveranlasser“ führen zu Problemen in der Abrechnung und belasten zu Unrecht das Laborbudget des eingetragenen Arztes.

Folgende Beispiele dienen zur Verdeutlichung:

Beispiel A:

Ein Hausarzt überweist seinen Patienten an einen Facharzt für Urologie zur Mit-/Weiterbehandlung. Der Facharzt für Urologie veranlasst auf Muster 10 erforderliche Laborleistungen. Im Feld „Erstveranlasser“ gibt der Facharzt für Urologie die BSNR und LANR des Hausarztes an. Das ist falsch!

Beispiel B:

Ein Hausarzt überweist seinen Patienten an einen Facharzt für Urologie zur Mit-/Weiterbehandlung. Der Facharzt für Urologie veranlasst auf Muster 10 erforderliche Laborleistungen.
Der beauftragte Laborarzt kann nicht alle angeforderten Laborparameter selbst erbringen und stellt für diese Leistungen wiederum einen weiteren Laborüberweisungsschein (Muster 10) als Auftragsleistung für ein anderes Labor aus. Im Feld „Erstveranlasser“ gibt der Laborarzt nun die BSNR und LANR des Facharztes für Urologie ein. Das ist richtig!

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 16. September 2021 die Ergänzung der Zweitmeinungsrichtlinie (Zm-RL) um das Eingriffsthema „Eingriffe an der Wirbelsäule“ beschlossen. Dieser Beschluss ist nach Nichtbeanstandung durch das Bundesgesundheitsministerium und Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 19. November in Kraft getreten.

Gesetzlich versicherte Patientinnen und Patienten haben einen Rechtsanspruch, vor bestimmten planbaren Operationen (OP) eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung einzuholen. Nach der Gebärmutterentfernung (Hysterektomie), der Mandeloperation (Tonsillektomie/Tonsillotomie), der Schulterarthroskopie, der Knieendoprothese sowie der Amputation des Diabetischen Fußes kommt nun als weiteres Verfahren „Eingriffe an der Wirbelsäule“ hinzu.

Beim Gespräch zur Abgabe der Zweitmeinung (gemäß § 8 Abs. 4 Allgemeiner Teil der Zm-RL) und in einem etwaigen ärztlichen Bericht über das Ergebnis der Beratung (nach § 8 Abs. 7 Satz 2) soll insbesondere darauf eingegangen werden, ob aus Sicht des Zweitmeiners die Möglichkeiten der konservativen Therapie als Behandlungsalternativen zu den im Besonderen Teil der Zm-RL genannten Eingriffen als ausgeschöpft angesehen werden.

Als Eingriffe des neuen Zweitmeinungsverfahrens, dessen Gegenstand die Indikationsstellung ist, wurden folgende Operationen festgelegt:

1. Osteosynthesen (dynamische Stabilisierungen) an der Wirbelsäule
2. Spondylodesen
3. Knöcherne Dekompressionen
4. Facettenoperationen (Facettendenervation, -thermokoagulation, -kryodenervation)
5. Verfahren zum Einbringen von Material in einen Wirbelkörper (mit oder ohne vorherige Wirbelkörperaufrichtung)
6. Exzisionen von Bandscheibengewebe
7. Implantationen von Bandscheibenprothesen

Nicht umfasst sind Eingriffe an der Wirbelsäule, die aufgrund von akuten traumatischen Ereignissen oder aufgrund von akut auftretenden neurologischen Komplikationen notwendig sind sowie Eingriffe aufgrund von Tumorerkrankungen.

Zur Erbringung der Zweitmeinung für den Eingriff sind Fachärztinnen oder Fachärzte folgender Fachrichtungen nach Genehmigungserhalt berechtigt:

1. Orthopädie und Unfallchirurgie
2. Orthopädie
3. Chirurgie mit der Schwerpunktbezeichnung Unfallchirurgie
4. Neurochirurgie
5. Physikalische und Rehabilitative Medizin
6. Neurologie
7. Allgemeinmedizin, Innere Medizin oder Anästhesiologie jeweils mit der Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“

Angehörige folgender nichtärztlicher Fachberufe können gemäß Zm-RL (Allgemeiner Teil § 8 Absatz 3) zur Beratung hinzugezogen werden:

1. Physiotherapeutinnen/Physiotherapeuten im Sinne des Masseur- und Physiotherapeutengesetzes (MPhG)
2. Krankengymnastinnen/Krankengymnasten im Sinne des § 16 MPhG

Für den Erhalt der Genehmigung ist neben der Facharzturkunde eine mindestens fünfjährige Tätigkeit in der unmittelbaren Patientenversorgung im jeweiligen Fachgebiet nach Anerkennung der Facharztbezeichnung, eine gültige Weiterbildungsbefugnis oder akademische Lehrbefugnis sowie die Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung nach § 95 d oder § 136 b Abs. 1 Nr. 1 SGB V nachzuweisen.

Das Antragsformulare finden Sie hier: Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen zum Zweitmeinungsverfahren

Besonders ist, dass nicht nur Vertragsärzte am Zweitmeinungsverfahren teilnehmen können, sondern auch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärztinnen und Ärzte. Sie werden dann, sofern sie die erforderlichen Voraussetzungen erfüllen, ausschließlich für die Leistungen des Zweitmeinungsverfahrens zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt.

Nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) sind Ärztinnen und Ärzte verpflichtet, Patienten über ihren Rechtsanspruch auf eine Zweitmeinung zu informieren, wenn sie die Indikation für einen der genannten planbaren Eingriffe stellen. Ferner soll der indikationsstellende Arzt den Patienten auf die Liste der Zweitmeiner, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen bereitgestellt wird, hinweisen sowie auf weiterführende Informationen. Die KVWL informiert über die Arztsuche auf ihrer Internetseite, welche Ärzte zur Abgabe einer Zweitmeinung im Sinne der Richtlinie berechtigt sind. Diese Suche ist auch für Patienten nutzbar.

Einleitung der Zweitmeinung:

Der indikationsstellende Arzt („Erstmeiner“) rechnet die Leistung nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 01645 EBM nach den Vorgaben der Kodierungsliste mit einer indikationsspezifischen Symbolnummer (SNR) ab.

• SNR 01645A Zweitmeinungsverfahren bei einer bevorstehenden Mandeloperation
• SNR 01645B Zweitmeinungsverfahren bei einer bevorstehenden Gebärmutterentfernung
• SNR 01645C Zweitmeinungsverfahren bei einer bevorstehenden Schulterarthroskopie
• SNR 01645D Zweitmeinungsverfahren bei einer bevorstehenden Amputation beim Diabetischen Fußsyndrom
• SNR 01645E Zweitmeinungsverfahren bei geplantem Kniegelenkersatz
• SNR 01645F Zweitmeinungsverfahren „Eingriffe an der Wirbelsäule“

Die GOP/SNR dient der Abbildung des aufgrund des Zweitmeinungsverfahrens entstehenden zusätzlichen Aufwands des Arztes, der die Indikation für eine Zweitmeinung stellt. Die Leistung beinhaltet auch die Zusammenstellung der Befundunterlagen. Die Vergütung der GOP/SNR 01645 erfolgt extrabudgetär und damit ohne Mengenbegrenzung – vorerst befristet bis Ende 2021. Die GOP ist nicht genehmigungspflichtig.

Berechnung der Zweitmeinung:

Für die Vergütung der ärztlichen Zweitmeinung rechnet der Arzt die jeweilige arztgruppenspezifische Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale beim ersten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt einmal im Behandlungsfall ab. Die Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen sowie ggf. erforderliche weitere Leistungen sind vom abrechnenden Arzt eingriffsspezifisch zu kennzeichnen. Die zusätzliche Kennzeichnung der abgerechneten GOP erfolgt als Freitext im Feld freier Begründungstext (KVDT-Feldkennung 5009) mit den nachstehenden Codes:

• 88200A Zweitmeinungsverfahren bei einer bevorstehenden Mandeloperation
• 88200B Zweitmeinungsverfahren bei einer bevorstehenden Gebärmutterentfernung
• 88200C Zweitmeinungsverfahren bei einer bevorstehenden Schulterarthroskopie
• 88200D Zweitmeinungsverfahren bei einer bevorstehenden Amputation beim Diabetischen Fußsyndrom
• 88200E Zweitmeinungsverfahren bei geplantem Kniegelenkersatz
• 88200F Zweitmeinungsverfahren bei einem bevorstehenden Eingriff an der Wirbelsäule

Ergänzende Untersuchungen im Rahmen des Zweitmeinungsverfahrens:

Neben den Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen sind ausschließlich gegebenenfalls medizinisch notwendige Untersuchungen (gemäß § 3 Abs. 2 der Richtlinie des G-BA zum Zweitmeinungsverfahren) entsprechend den Abrechnungsbestimmungen des EBM berechnungsfähig. Die Nebeneinanderberechnung der ärztlichen Zweitmeinung und medizinisch notwendiger Untersuchungsleistungen setzt die Angabe einer medizinischen Begründung voraus.

Gemäß der (Muster-) Weiterbildungsordnung (MWBO) der Bundesärztekammer gehören Lumbalpunktionen einschließlich der Interpretation von Liquordiagnostik zu den zu erwerbenden Handlungskompetenzen im Gebiet Psychiatrie und Psychotherapie.

Die GOP 02342 (Lumbalpunktion) des EBM war bisher jedoch nicht von Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie berechnungsfähig. Um den EBM an die aktuelle MWBO anzupassen, werden die zur Abrechnung berechtigten Arztgruppen um Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie ergänzt. Hierfür wird die erste Anmerkung zur GOP 02342 EBM angepasst.

Die Gebührenordnungspositionen (GOP) 11230 und 11233 EBM werden aus der Leistungslegende der GOP 01602 EBM gestrichen, da die Mehrfertigung eines Briefes oder Berichtes nach der GOP 01602 EBM gemäß Präambel 11.1 Nummer 9 EBM in den GOP des Kapitels 11 EBM enthalten ist.

Dies hat der Bewertungsausschuss in seiner 570. Sitzung beschlossen.

Bei der digitalen Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten an die zuständige Krankenkasse ist in bestimmten Fällen zusätzlich der Versand eines Papierausdrucks erforderlich.

Das betrifft zum einen das Ausstellen von eAUs bei Hausbesuchen sowie zum anderen das Versenden der eAU an die Krankenkasse, wenn eine elektronische Übermittlung nicht möglich ist, der Arzt dies aber erst feststellt, nachdem der Patient die Praxis bereits verlassen hat. Für diese Sachverhalte werden zwei neue Kostenpauschalen mit einer Bewertung von jeweils 0,81 Euro in den EBM aufgenommen:

• GOP 40130 Kostenpauschale für die postalische Versendung einer mittels Stylesheet erzeugten papiergebundenen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung an die Krankenkasse des Patienten gemäß § 4 Absatz 4.1.4 Anlage 2b BMV-Ä (0,81 Euro)
• GOP 40131 Kostenpauschale für die postalische Versendung einer mittels Stylesheet erzeugten papiergebundenen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung an den Patienten gemäß § 4 Absatz 4.1.2 Anlage 2b BMV-Ä im Zusammenhang mit der Durchführung einer Besuchsleistung entsprechend der Gebührenordnungspositionen 01410, 01411, 01412, 01413, 01415 und 01418 (0,81 Euro)

Die Kostenpauschale nach GOP 40130 EBM kann abgerechnet werden in Fällen, in denen der Vertragsarzt nachträglich feststellt, dass die digitale Erstellung oder Datenübermittlung an die Krankenkasse nicht möglich ist und diese nicht bis zum Ende des nachfolgenden Werktags nachgeholt werden kann. Die papiergebundene Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung wird dann an die zuständige Krankenkasse versendet.

Im Rahmen eines Hausbesuches besteht für den Vertragsarzt keine Möglichkeit einen Ausdruck der AU-Bescheinigung für den Patienten und den Arbeitgeber zu erzeugen. Wenn der Vertragsarzt kein vorab ausgedrucktes leeres Stylesheet händisch ausfüllen kann, sendet er in diesem Fall dem Patienten die papiergebundenen Ausfertigungen der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung im Nachgang aus der Praxis zu und rechnet hierfür die neue Kostenpauschale nach GOP 40131 EBM ab.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Website des Bewertungsausschusses (BA).

Informationen zur eAU finden Sie auf unserer Themenseite. 

Der Bewertungsausschuss (BA) hat die Möglichkeit der Abrechnung der GOP 01953 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) zur substitutionsgestützten Behandlung Opioidabhängiger mit einem Depotpräparat im Abschnitt 1.8 des EBM entfristet. Die Leistung ist damit nach erfolgter Etablierung in der Versorgung dauerhaft Bestandteil des EBM.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Website des Bewertungsausschusses (BA). 

Hinweise zur korrekten Abrechnung von Laborleistungen innerhalb der eigenen Praxis (Gemeinschaftspraxis/Berufsausübungsgemeinschaft)

Aus aktuellem Anlass möchten wir Ihnen im Folgenden wichtige Hinweise zur Abrechnung praxisinterner Laboraufträge geben.

Sofern es zu einer Beauftragung von Laborleistungen im eigenen praxiszugehörigen Labor kommt, sind diese Laborleistungen nicht über das Muster 10 zu beauftragen bzw. die Scheinart 27 (Laborauftrag) abzurechnen. Praxisintern durchzuführende Laborleistungen sind formlos im Rahmen der Praxisorganisation zu veranlassen und werden über den Behandlungsschein der Erstinanspruchnahme der Praxis, d.h. als ambulante Behandlung oder Mit-/Weiterbehandlung abgerechnet. Als Laborauftrag werden ausschließlich die von einer anderen Praxis (BSNR) zugewiesenen Aufträge zur Probenuntersuchung abgerechnet.

Zulassungsrechtlich werden Berufsausübungsgemeinschaften als eine Einheit betrachtet, die ggf. an einem oder mehreren Vertragsarztsitzen (Haupt- und Nebenbetriebsstätten) tätig sein kann. Innerhalb einer Berufsausübungsgemeinschaft sind daher keine Überweisungen möglich. Gemäß der Präambel 40.3 EBM ist innerhalb einer Berufsausübungsgemeinschaft die Versandpauschale nach der GOP 40100 EBM nicht berechnungsfähig.

Der Bewertungsausschuss (BA) hat die Möglichkeit der Abrechnung der Gebührenordnungspositionen (GOP) 04567 und 13603 EBM als Zuschläge im Zusammenhang mit der GOP 04562 beziehungsweise der GOP 13602 EBM (Zusatzpauschale kontinuierliche Betreuung eines dialysepflichtigen Patienten) für das Qualitätssicherungsverfahren „Nierenersatztherapie bei chronischem Nierenversagen einschließlich Pankreastransplantationen“ (QS NET) verlängert bis zum 30. September 2022.

Da der BA den Aufwand im Vergleich zum Beginn des Verfahrens QS NET geringer einschätzt, erfolgt zudem eine Absenkung der Bewertung der GOP 04567 und 13603 EBM auf 90 Punkte.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Website des Bewertungsausschusses (BA).

Der Bewertungsausschuss (BA) hatte die GOP 01444 EBM (Zuschlag Authentifizierung eines unbekannten Patienten) befristet bis zum 30. September 2021 in den EBM aufgenommen (453. Sitzung, schriftliche Beschlussfassung).

Ab dem 1. Oktober 2021 sollte nach damaligem Gesetzesauftrag eine technische Authentifizierungslösung für die Videosprechstunde flächendeckend bereitstehen und die GOP 01444 EBM obsolet werden. Nach dem Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungs-Gesetz (DVPMG), das zum 9. Juni 2021 in Kraft trat, sind die Krankenkassen nun verpflichtet, ihren Versicherten bis spätestens zum 1. Januar 2023 eine digitale Versichertenidentität anzubieten, auf deren Basis eine technische Authentifizierungslösung für die Videosprechstunde flächendeckend umsetzbar wird (§ 291 Abs. 8 SGB V).

Die Befristung der GOP 01444 EBM wird deshalb bis zum 31. Dezember 2022 verlängert, um weiterhin den entstehenden Praxisaufwand abzubilden, bis eine technische Authentifizierung der Versicherten durch den Vertragsarzt sichergestellt ist.

Die GOP 02360 EBM ist ausschließlich im Zusammenhang mit der Anwendung von Lokalanästhetika bei Patienten mit funktionellen Störungen oder zur Schmerzbehandlung anzuwenden. Ebenso sind mindestens 3 persönliche Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall Voraussetzung zur Abrechnung, davon mindestens einer mit einer Behandlung mit Lokalanästhetika.

Die GOP 02360 EBM kann nicht für eine Lokalanästhesie vor kleinchirurgischen Eingriffen oder zur Schmerzvermeidung vor Untersuchungen oder Behandlungen abgerechnet werden.

Bitte beachten Sie zudem die Ausschlüsse seitens des EBM, sowohl in der Präambel Ihres Fachkapitels als auch in der Legende der GOP 02360 EBM bei der Abrechnung.

Im Zusammenhang mit der Leistungserbringung und Abrechnung von Laborleistungen möchten wir Ihnen nachfolgende Hinweise geben.

„Ähnliche Untersuchungen" können nur dann berechnet werden, wenn dies die entsprechende Leistungsbeschreibung vorsieht und für den betreffenden Parameter (Messgröße) keine eigenständige Gebührenordnungsposition (GOP) vorhanden ist. Entsprechend der Leistungslegenden ist in der Regel die Art der Untersuchung in der Feldkennung 5002 ggf. aber auch die Erregerart oder der Faktor zu den GOP anzugeben.

Eine Vielzahl dieser Gebührenordnungspositionen erfordert die Begründung der medizinischen Notwendigkeit der jeweiligen Untersuchung im Einzelfall (siehe hierzu die Anmerkungen im Anschluss an die jeweiligen GOP). Die erforderlichen Angaben sind in Ihrer Software unter der Feldkennung 5009 „freier Begründungstext“ einzutragen.

Die Angabe des Parameters der Auftragserteilung und/oder eine Diagnoseangabe erfüllen die Abrechnungsvoraussetzungen nicht.

Eine Bestimmung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) für die Notwendigkeit der Übermittlung der Uhrzeit (Feldkennung 5006) ist die mehrfache Inanspruchnahme derselben Betriebsstätte am selben Tag. Zudem fordert der EBM für die Berechnung bestimmter GOP die Angabe der Uhrzeit der Inanspruchnahme.

Eine Sitzung umfasst im Rahmen derselben Konsultation den gesamten Behandlungszeitraum bis zum Abschluss der Behandlung und bis der Patient die Praxis verlassen hat. Eine Sitzung kann mehrere Zeitintervalle umfassen, wenn der Patient zwischenzeitlich aus medizinischen beziehungsweise organisatorischen Gründen oder wegen seines Zustandes unbehandelt warten muss oder er zeitweise allein durch Praxispersonal betreut wurde.

Eine Sitzung umfasst den gesamten Zeitraum, in dem sich der Patient in der Praxis seines Arztes zur Untersuchung, Behandlung oder Beratung befindet. Nur wenn der Patient nach Abschluss der Behandlung die Praxis verlassen hat, dann aber aus eigener Initiative an demselben Tag wieder in die Praxis kommt, z. B., weil er weiterhin Schmerzen hat, handelt es sich um eine neue Sitzung.

Sofern z. B. bei einem Arzt-Patienten-Kontakt eine Blutentnahme erfolgt und Sie die in-vitro – Untersuchungen zu einem späteren Zeitpunkt selber durchführen, handelt es sich bei der Bestimmung der Laborparameter nicht um eine erneute Inanspruchnahme.

Bitte setzen Sie eine Uhrzeit nur für Leistungen, die in einer - wie oben beschrieben – weiteren Sitzung erbracht wurden.

Ergänzend zu unserer Mitteilung im KVWL Kompakt Januar 2021 (praxisintern S. 3) bitten wir Sie, aufgrund der geänderten Höchstwertregelung im EBM darauf zu achten, dass bei vorgeburtlichen Untersuchungen der Abschnitte 11.4.2 und 11.4.3 über die Diagnosenkodierung

• O30.0 Zwillingsschwangerschaft oder
• O30.1 Drillingsschwangerschaft oder
• O30.2 Vierlingsschwangerschaft oder
• O30.8 Sonstige Mehrlingsschwangerschaft

in Ihrer Abrechnung die Zahl der untersuchten Feten dokumentiert wird.

Vorgeburtliche Untersuchungen stellen je Fötus eigenständige Krankheitsfälle dar und sind nach Maßgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen zu kennzeichnen. Die Höchstwerte sind entsprechend für die Versicherte/den Versicherten und je Fötus gesondert anzuwenden.

Das Institut des Bewertungsausschusses (BA) veröffentlicht den Beschluss auf seiner Website und im Deutschen Ärzteblatt.

Im Rahmen der frühen Nutzenbewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nach § 35a SGB V ergab die Prüfung gemäß § 87 Abs. 5b Satz 5 SGB V einen Anpassungsbedarf im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM).

Die Anwendung von Lynparza® (Wirkstoff Olaparib) wurde um die Indikationen Adenokarzinom des Pankreas und Prostatakarzinoms unter jeweils spezifischen Anwendungsvoraussetzungen erweitert. Hierfür ist eine Untersuchung auf eine BRCA1/2 Mutation in der Keimbahn erforderlich. Der Leistungsinhalt der Gebührenordnungsposition (GOP) 11601 im Abschnitt 11.4.5 EBM wird entsprechend erweitert.

Für das Anwendungsgebiet Prostatakarzinom kann diese Untersuchung alternativ auch im Tumorgewebe durchgeführt werden. Hierfür wird der Leistungsinhalt der GOP 19456 im Abschnitt 19.4.4 EBM entsprechend erweitert.

Die GOP 11601 und 19456 EBM werden extrabudgetär vergütet.

Aus aktuellem Anlass möchten wir noch einmal auf die besonderen Voraussetzungen zur Abrechnung anästhesiologischer Gebührenordnungspositionen mit dem Zusatz „Z“ im Zusammenhang mit zahnärztlichen und/oder mund-, kiefer- bzw. gesichtschirurgischen Eingriffen (MKG) hinweisen.

Die Präambel des Abschnitts 5.1 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) legt dar, dass ausschließlich in folgenden Fällen entsprechende Anästhesien gemäß Abschnitt 5.3 im Zusammenhang mit zahnärztlichen und/oder mund-, kiefer-, gesichtschirurgischen Eingriffen abgerechnet werden können:

• bei Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr, sofern wegen mangelnder Kooperationsfähigkeit und/oder durch den Eingriff bedingt eine andere Art der Schmerzausschaltung nicht möglich ist. Die ICD-Kodierung ist mit Begründung anzugeben.
• bei Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung und/oder schwerer Dyskinesie. Die ICD-Kodierung ist mit Begründung anzugeben.
• bei Eingriffen entsprechend dem Abschnitt 31.2.8 (Definierte operative Eingriffe der Mund-, Kiefer- und Gesichts-Chirurgie) des EBM, sofern eine Behandlung in Lokalanästhesie nicht möglich ist.

Bitte achten Sie in den betroffenen Fällen auf die zusätzliche Angabe der ICD-Kodierung einschließlich der Begründung in Ihrer Abrechnung.

Nur bei Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung und/oder schwerer Dyskinesie sind die Gebührenordnungspositionen (GOP) mit Z zu kennzeichnen, z. B. 05310Z.

Eine Auflistung der GOP, die bei den entsprechenden Voraussetzungen mit Z gekennzeichnet werden, finden Sie im Symbolnummernheft unter:

• Symbolnummern für die Abrechnung

Bereits in unserem KVWL Kompakt im August 2020 haben wir über die Neuerungen zur Abrechnung der Videofallkonferenzen – GOP 01442, 30210, 30706, 30948, 37120, 37320, 37400 EBM - und der per Video erbringbaren Gruppenbehandlungen nach den GOP 35112 und 35113 des EBM berichtet.
Aus aktuellem Anlass bitten wir Sie erneut, zur Vermeidung von Honorareinbußen bei der Abrechnung von Videofallkonferenzen um die Angabe der Uhrzeit zum initiierten Videokontakt. Bitte geben Sie immer den Beginn der Videofallkonferenz/Gruppenbehandlung zur GOP 01450 EBM im Feld 5006 in Ihrem Praxisverwaltungssystem an. Wird in einer Videokonferenz über mehrere Patienten gesprochen, geben Sie bitte immer dieselbe Uhrzeit an. Gleiches gilt für die Patienten in einer Gruppenbehandlung.

Weitere Informationen zur Videosprechstunde finden Sie auf unserer Themenseite Videosprechstunde. 

Aus aktuellem Anlass möchten wir Sie darauf hinweisen, dass die subkutane Applikation eines Depot-Kontrazeptivums nach der GOP 01832 EBM und das Einlegen, Wechseln oder Entfernung eines Intrauterinpessars (IUP) nach der GOP 01830 EBM im Rahmen der Empfängnisregelung bei Frauen bis zum vollendeten 22. Lebensjahr als Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung abzurechnen sind. Bei der Abrechnung dieser Leistungen ist die Frage nach der Wirkdauer des Depot-Kontrazeptivums oder die Liegedauer des Intrauterinpessars nicht ausschlaggebend. Allein das Datum der Leistungserbringung vor dem vollendeten 22. Lebensjahr ist hier maßgeblich. Wir bitten Sie, dies bei Ihrer Abrechnung zu beachten.

Mit dem 1. Juli 2020 ist die Neugestaltung der ärztlichen Kommunikation in Kraft getreten. Eingeführt wurde mit der Gebührenordnungsposition (GOP) 40110 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) eine Porto-Kostenpauschale, welche für den Versand des ärztlichen Untersuchungsberichtes entsprechend der GOP 01600 EBM oder dem individuellen Arztbrief entsprechend der GOP 01601 EBM und/oder dem Versand von schriftlichen Unterlagen abgerechnet werden kann. Ebenfalls neu eingeführt wurde eine Fax-Kostenpauschale (GOP 40111 EBM), welche für die Versendung der vorgenannten Unterlagen mittels Telefax abgerechnet werden kann.

Aus aktuellem Anlass möchten wir Sie darauf hinweisen, dass die Pauschalen unabhängig von der Anzahl der Seiten des Briefes bzw. Faxes bzw. auch unabhängig vom Gewicht des Briefes nur einmalig abgerechnet werden können. Beide Pauschalen sind somit hierfür nicht mehrfach berechnungsfähig. Eine Kostenpauschale für Kopien wird seit dem 1. Juli 2020 nicht mehr über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abgebildet, das Erstellen von Fotokopien ist Teilleistung der berechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen. Versenden Sie mehrere Briefe oder Faxe an unterschiedliche mit- bzw. weiterbehandelnde Ärzte oder einen Krankenhausarzt können die Pauschalen ggf. mehrfach abgerechnet werden. Bitte geben Sie hierzu in Ihrer Abrechnung den jeweiligen Empfänger als Begründung zur Abrechnung an.

In den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) wurde in den Allgemeinen Bestimmungen eine neue Definition des Behandlungstages im Hinblick auf die Abrechnung von Probenuntersuchungen, der Abschnitte 11.4, 19.3, 19.4, 32.2, 32.3 EBM oder entsprechende Untersuchungen im Abschnitt 1.7 oder 8.5 des EBM, aufgenommen.

Entsprechend der Allgemeinen Bestimmung 3.8.5 gilt für in-vitro-diagnostische Leistungen das Datum des Tages der Probenentnahme als Behandlungstag. Dies bedeutet für Ihre Abrechnung, dass bei Probenuntersuchungen nicht wie in der Vergangenheit der Tag der Leistungserbringung anzugeben ist, sondern der Tag der Materialentnahme. Bitte berücksichtigen Sie die Änderung des EBM bei der Erstellung Ihrer Abrechnung.

Aus gegebenem Anlass weisen wir darauf hin, dass die Gebührenordnungsposition (GOP) 19502 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) für einen Biomarkerbasierten Test einschließlich der Testkosten nur zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung berechnungsfähig ist, wenn die Voraussetzungen gemäß Nr. 30 Anlage I der Richtlinien Methoden der vertragsärztlichen Versorgung (MVV-RL) beim Mammakarzinom erfüllt sind.

Der damalige Beschluss umfasst gemäß § 2 der vorgenannten Richtlinie den Einsatz biomarkerbasierter Tests bei Patientinnen mit einem primären Hormonrezeptor-positivem, HER2/neu-negativen, nodalnegativen und nicht metastasierten Mammakarzinom unter Anwendung der Vorgehensweise des Oncotype DX Breast Recurrence Score®.

Für die Aufnahme weiterer Verfahren bedarf es eines gesonderten Beschlusses des Bewertungsausschusses, daher sind die Verfahren EndoPredict®, MammaPrint® und Prosigna® derzeit nicht nach EBM berechnungsfähig. Die Beratungen zur Aufnahme neuer Testverfahren wurden bereits aufgenommen, der Bewertungsausschuss hat hierzu entsprechend der gesetzlichen Vorgaben sechs Monaten Zeit.

Der Hintergrund der Einführung der SNR 88130 und 88131 war eine Änderung der Psychotherapie-Vereinbarung, dass ein Therapieende nicht länger über PTV 12 angezeigt wird, sondern über die neuen Symbolnummern in der Quartalsabrechnung.

Aus gegebenem Anlass möchten wir diese Information nochmals aufgreifen und erläutern, wann diese beiden Symbolnummern von Ihnen in der Abrechnung gesetzt werden:

Die SNR 88130 kennzeichnet das Ende einer Richtlinientherapie ohne anschließende Rezidivprophylaxe und ist sowohl bei Kurzzeit- als auch bei Langzeittherapien zu setzen.

Erfolgt die Beendigung einer Richtlinientherapie mit Rezidivprophylaxe, ist die SNR 88131 einzutragen. Die SNR 88131 kann durch den Bezug auf die Rezidivprophylaxe entsprechend nur bei Langzeittherapien zum Tragen kommen.

Der Bewertungsausschuss (BA) hat in seiner 522. Sitzung beschlossen, die Einsatzmöglichkeiten für Besuche der nichtärztlichen Praxisassistenten zu erweitern. Damit sind die Gebührenordnungspositionen (GOP) 03062 bis 03065 EBM und die GOP 38200, 38202, 38205 und 38207 EBM auch dann berechnungsfähig, wenn im Vorquartal ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt oder ein Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde stattgefunden hat und eine Versicherten- beziehungsweise Grundpauschale berechnet wurde. Bisher war die Berechnung der Versicherten- beziehungsweise Grundpauschale in demselben Quartal erforderlich.

Die Details des Beschlusses und weitere Detailänderungen entnehmen Sie der Veröffentlichung auf der Website des BA.

Aufgrund vieler Nachfragen zur Abrechnungsfähigkeit der GOP 01102 EBM – Inanspruchnahme an Samstagen - möchten wir nochmal auf die erweiterte Abrechnungsmöglichkeit in der Zeit von 7.00 bis 19.00 Uhr hinweisen. Für die GOP 01102 EBM gilt dies auch dann, wenn Patienten zu diesen Zeiten einbestellt wurden oder Sie Sprechstunde zu diesen Zeiten abhalten. Darüber hinaus ist die GOP 01102 EBM zukünftig auch im Rahmen einer Videosprechstunde an Samstagen zwischen 7.00 und 19.00 Uhr abrechnungsfähig.

Aus aktuellem Anlass möchten wir Sie erneut auf die Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) zum 01.04.2020 hinweisen. In den EBM wurde in den Allgemeinen Bestimmungen eine neue Definition des Behandlungstages im Hinblick auf die Abrechnung von Probenuntersuchungen, der Abschnitte 11.4, 19.3, 19.4, 32.2, 32.3 EBM oder entsprechende Untersuchungen im Abschnitt 1.7 oder 8.5 des EBM, aufgenommen.

Entsprechend der Allgemeinen Bestimmung 3.8.5 gilt für in-vitro-diagnostische Leistungen das Datum des Tages der Probenentnahme als Behandlungstag. Dies bedeutet für Ihre Abrechnung, dass bei Probenuntersuchungen nicht wie bisher der Tag der Leistungserbringung anzugeben ist, sondern der Tag der Materialentnahme. Bitte berücksichtigen Sie die Änderung des EBM bei der Erstellung Ihrer Abrechnung.

Eine Überweisung ist auch dann gültig, wenn eine Behandlung/Untersuchung nicht innerhalb eines Quartals abgeschlossen wird oder wenn der auf Überweisung tätig werdende Arzt die Behandlung erst im Folgequartal beginnt. Eine erneute Ausstellung eines Überweisungsscheins für Leistungen im Folgequartal ist nicht mehr erforderlich. Als Versicherungsnachweis ist bei persönlichem Arzt-Patientenkontakt das Einlesen der eGK erforderlich.  Eine quartalsbezogene Abrechnung ist jedoch weiterhin erforderlich. Dabei ist zu beachten, dass - mit Ausnahme von Probenuntersuchungen -  Leistungen immer an dem Tag abzurechnen sind, an dem der Leistungsinhalt einer Gebührenordnungsposition (GOP) vollständig erbracht wurde.

Besonderheit bei sonstigen Kostenträgern (Polizei etc.): Diese Patienten benötigen immer eine Überweisung für das jeweils aktuelle Behandlungsquartal.

Bei zwei weiteren digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGA) kann die Erstverordnung über den EBM abgerechnet werden. Es handelt sich hierbei um die Webanwendungen „Kalmeda“ und „Hello Better Vaginismus Plus“, die im Dezember 2021 und Februar 2022 dauerhaft in das sogenannte DiGA‐Verzeichnis aufgenommen wurden (Verzeichnis des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte / BfArM gemäß § 139e SGB V).

Die Versorgung mit den DiGA „Kalmeda“ und „Hello Better Vaginismus Plus“ ist Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung und über die Gebührenordnungsposition (GOP) 01470 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) berechnungsfähig. Es besteht kein Anspruch auf Kostenerstattung (gemäß § 87 Abs. 5c Satz 4 SGB V).

Weitere Informationen zu Digitalen Gesundheitsanwendungen sowie eine Verlinkung zum DiGA-Verzeichnis des BfArM finden Sie auf unserer Themenseite.

Im Zusammenhang mit der Anwendung der Gebührenordnungsposition (GOP) 02360 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) kommt es teilweise zu Missverständnissen. Deshalb möchten wir Ihnen folgende Hinweise zur Abrechnung geben:

Es handelt sich bei der GOP 02360 EBM nicht um eine Lokalanästhesie zur Schmerzausschaltung vor einer darauf folgenden Untersuchung oder Behandlung wie zum Beispiel einer Biopsie oder dem Legen/Wechsel eines Katheters.

Die GOP 02360 EBM selbst bildet eine eigenständige Behandlung ab, wie aus dem obligaten Leistungsinhalt zu erkennen ist:

Anwendung von Lokalanästhetika

– zur Behandlung funktioneller Störungen und/oder

– zur Schmerzbehandlung

Zudem ist zu beachten, dass eine Anwendung von Lokalanästhetika bereits in einigen Leistungen des EBM enthalten ist, beispielhaft seien hier die Prostatabiopsie oder die Zusatzpauschale für akutes, unstillbares Nasenbluten genannt.

Eine weitere Voraussetzung zur Abrechnung sind mindestens drei persönliche Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall.

Die GOP 02360 EBM ist für Hausärzte nicht abrechenbar, da sie bereits Bestandteil der Versichertenpauschale ist (s. Anhang 1 des EBM).

Bei drei weiteren digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGA) kann die Erstverordnung über den EBM abgerechnet werden. Es handelt sich hierbei um die DiGA „Vivira“ (Aufnahme am 17. Februar 2022), „HelloBetter Panik“ (3. April 2022) und „Selfapys Online-Kurs bei Depression“ (11. April 2022), die dauerhaft in das sogenannte DiGA‐Verzeichnis aufgenommen wurden (Verzeichnis des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte / BfArM gemäß § 139e SGB V).

Die Versorgung mit den DiGA „HelloBetter Panik“ und „Selfapys Online-Kurs bei Depression“ ist Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung und über die Gebührenordnungsposition (GOP) 01470 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) berechnungsfähig. Es besteht kein Anspruch auf Kostenerstattung (gemäß § 87 Abs. 5c Satz 4 SGB V).

Für „Vivira“ wurden vom BfArM zusätzlich ärztliche Leistungen zur Versorgung mit dieser DiGA bestimmt. Für die beiden anderen hat das BfArM keine ärztlichen Leistungen bestimmt. 

Weitere Informationen zu Digitalen Gesundheitsanwendungen sowie eine Verlinkung zum DiGA-Verzeichnis des BfArM finden Sie hier.

Durch die Aufnahme der aufgeführten GOP in den EBM ergeben sich Folgeänderungen in der jeweiligen Präambel des betroffenen Fachkapitels und weiteren Bestimmungen des EBM (s.o). Die entsprechenden Details entnehmen Sie der schriftlichen Beschlussfassung unter https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

Aus aktuellem Anlass möchten wir Sie auf die Vorgehensweise in Bezug auf die Annahme von Überweisungen zur Mitbehandlung/Konsiliaruntersuchung (Muster 6) hinweisen: Stellt ein Haus- oder Facharzt eine Überweisung aus, ist diese beim Annehmenden als solche im Praxisverwaltungssystem anzulegen, auch wenn theoretisch die Möglichkeit bestände, die Karte einzulesen und einen ambulanten Fall zu erzeugen.

Die Vorgehensweise, bei Vorlage einer Überweisung einen ambulanten Fall anzulegen, entspricht nicht § 24 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä), in welchem es in Absatz 1, Satz 1 bis 3 heißt:

„Der Vertragsarzt hat die Durchführung erforderlicher diagnostischer oder therapeutischer Leistungen durch einen anderen Vertragsarzt, eine nach § 311 Abs. 2 Satz 1 und 2 SGB V zugelassene Einrichtung, ein medizinisches Versorgungszentrum, einen ermächtigten Arzt oder eine ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtung durch Überweisung auf vereinbartem Vordruck (Muster 6 bzw. Muster 10 der Vordruckvereinbarung) zu veranlassen.

Dies gilt auch nach Einführung der elektronischen Gesundheitskarte.

Ein Überweisungsschein ist auch dann zu verwenden, wenn der Vertragsarzt eine ambulante Operation im Krankenhaus oder eine ambulante spezialfachärztliche Behandlung im Krankenhaus gemäß § 116b SGB V veranlasst. [...]“

In diesem Zusammenhang möchten wir auch noch einmal auf die Berichtspflicht hinweisen. Neben einer Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale ist die Abrechnung der GOP 01600 bzw. 01601 EBM für einen Bericht auf dem Behandlungsfall nicht abrechenbar, da der Bericht an den Überweiser eine Teilleistung der vorgenannten Pauschalen darstellt, eine Erstellung also obligat ist. Ebenso unterliegen weitere Leistungen (siehe u. a. auch Allgemeine Bestimmungen 2.1.4 und Text der jeweiligen Leistungslegenden) einer Berichtspflicht.

Einige Leistungen gelten also erst dann als vollständig erbracht und können erst dann berechnet werden, wenn der Hausarzt oder der überweisende Facharzt über das Ergebnis der Behandlung durch einen Bericht bzw. Brief nach den Gebührenordnungspositionen 01 600 bzw. 01 601 – oder ggf. 01 602 bei Übersendung einer Kopie für den Hausarzt – informiert wurde. Nur wenn der Versicherte keinen Hausarzt angegeben oder keine Einwilligung zur Information des Hausarztes erteilt hat, kann diese unterbleiben. Diese Fälle werden mit der Symbolnummer (SNR) 01600A gekennzeichnet.

Der Vertragsarzt hat seinerseits den auf Überweisung tätig werdenden Arzt über die bisher erhobenen Befunde und/oder getroffenen Behandlungsmaßnahmen in Kenntnis zu setzen, soweit dies für die Durchführung der Überweisung erforderlich ist. Der aufgrund der Überweisung tätig gewordene Vertragsarzt hat seinerseits den erstbehandelnden Arzt über die von ihm erhobenen Befunde und Behandlungsmaßnahmen zu unterrichten, soweit es für die Weiterbehandlung durch den überweisenden Arzt erforderlich ist. Dem Hausarzt obliegt die Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung. Nimmt der Versicherte einen Facharzt unmittelbar in Anspruch, ist dieser verpflichtet, den Patienten nach dem von ihm gewählten Hausarzt zu fragen und diesem – mit schriftlicher Einwilligung des Versicherten – die betreffenden Behandlungsdaten und Befunde zum Zwecke der Dokumentation und der weiteren Behandlung zu übermitteln.

Erstreckt sich die Behandlung des auf Überweisung tätig werdenden Arztes über mehr als ein Quartal, so kann der Überweisungsschein quartalsübergreifend weiterverwendet werden. Die erneute Ausstellung eines Überweisungsscheines ist nicht erforderlich (siehe „Erläuterungen zur Vordruckvereinbarung (Anlage 2 BMV-Ä)"). Das erneute Einlesen der elektronischen Gesundheitskarte im Folgequartal sichert in diesem Fall den Behandlungsanspruch. Eine Anlage als Überweisung ist dann auch im Folgequartal bindend.

Ob nun eGK (elektronische Gesundheitskarte), eHBA (elektronischer Heilberufsausweis) oder Ähnliches – mit elektronischen Karten umzugehen ist für uns heute eine solche Selbstverständlichkeit, dass es unter Umständen befremdlich anmutet, wenn im Praxisalltag ein papiergebundener Versichertennachweis (Anspruchsnachweis zur Inanspruchnahme von Leistungen) vorgelegt wird. Dennoch hat dieser Nachweis Gültigkeit und ist Grundlage für die Inanspruchnahme einer Behandlung bei einem Vertragsarzt (siehe § 13 und 19 Bundesmantelvertrag) und zur Abrechnung der erbrachten Leistungen.

Die Gründe für die Ausgabe von papiergebundenen Versichertennachweisen sind vielfältig, sie reichen von Lieferengpässen für die benötigten Chips in den elektronischen Gesundheitskarten bis hin zur vermehrten Anforderung von eGK im Rahmen der Aufnahme von Flüchtlingen aus der Ukraine.

Anlage 4a des Bundesmantelvertrages regelt unter anderem für den Fall der Nichtvorlage einer eGK, aber der gleichzeitigen oder auch späteren Vorlage eines anderen gültigen Anspruchsnachweises, das Vorgehen zur Übernahme von Daten in das Praxisverwaltungssystem (PVS) im sogenannten Ersatzverfahren. Hierbei sind folgende Daten ggf. zu erheben bzw. in das PVS zu übernehmen:

- die Bezeichnung der Krankenkasse,

- der Name und Vorname und das Geburtsdatum des Versicherten,

- die Versichertenart,

- die Postleitzahl des Wohnortes und

- nach Möglichkeit auch die Krankenversichertennummer.

Diese Daten sind bei der Abrechnung und der Ausstellung von Vordrucken anzugeben.

Weitere Informationen hierzu finden Sie unter: https://www.kbv.de/media/sp/04a_elektr._Gesundheitskarte.pdf

Aufgrund der ansteigenden Zahl bariatrischer Operationen erreichen uns häufig Anfragen hinsichtlich der Zuständigkeiten für die Nachsorge in Bezug auf die Bestimmung diverser Laborwerte. Dazu können wir folgende Auskunft geben:

Sofern die Kosten für eine bariatrische Operation aufgrund einer entsprechenden Indikation von der betreffenden Krankenkasse übernommen werden, ist auch die leitliniengerechte Versorgung inclusive der entsprechenden Vitamin- und Mineralstoffkontrollen nach der Operation Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. In einigen Fällen wird diese von den Adipositaszentren übernommen, durch die Zunahme der Operationen in den letzten Jahren jedoch auch zunehmend von den niedergelassenen Ärzten.

Eine Kennnummer entsprechend der Präambel des Abschnittes 32.1 Nr. 6, die die für die jeweilige Untersuchungsindikation genannten Gebührenordnungspositionen bei der Ermittlung des arztpraxisspezifischen Fallwertes unberücksichtigt lässt, sieht der Einheitliche Bewertungsmaßstab bisher nicht vor. Das bedeutet, die Untersuchungen werden dem Wirtschaftlichkeitsbonus angelastet.

Mit Wirkung vom 1. März 2022 wurde die GOP 01480 zur Abbildung der Beratung über Organ- und Gewebespenden gemäß § 2 Abs. 1a Transplantationsgesetz (TPG) in den EBM aufgenommen. Die GOP ist alle zwei Kalenderjahre berechnungsfähig und kann von allen Fachärzten berechnet werden, welche berechtigt sind, GOP der Kapitel 3 oder 4 abzurechnen. Aus aktuellem Anlass möchten wir erneut auf den Leistungsinhalt aufmerksam machen:

Hausärzte sollen ihre Patienten regelmäßig darauf hinweisen, dass sie mit Vollendung des 16. Lebensjahres eine Erklärung zur Organ- und Gewebeentnahme abgeben, ändern und widerrufen und mit Vollendung des 14. Lebensjahres einer Organ- und Gewebespende widersprechen können. Bei Bedarf sollen sie diese Patienten über die Organ- und Gewebespende beraten. Die Beratung umfasst obligat außer einem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt insbesondere die Aufklärung über:

1. die Möglichkeiten der Organ- und Gewebespende,

2. die Voraussetzungen für eine Organ- und Gewebeentnahme bei toten Spendern, einschließlich der Bedeutung einer abgegebenen Erklärung zur Organ- und Gewebespende und des Entscheidungsrechts der nächsten Angehörigen nach § 4 TPG,

3. die Bedeutung der Organ- und Gewebeübertragung im Hinblick auf den für kranke Menschen möglichen Nutzen einer medizinischen Anwendung von Organen und Geweben einschließlich von aus Geweben hergestellten Arzneimitteln und

4. die Möglichkeit eine Erklärung zur Organ- und Gewebespende im Register abzugeben.

Dabei sollen die Hausärzte ausdrücklich darauf hinweisen, dass keine Verpflichtung zur Abgabe einer Erklärung zur Organ- und Gewebespende besteht. Die Beratung muss ergebnisoffen sein. Für die Beratung stellt die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung den Arztpraxen geeignete Aufklärungsunterlagen sowie Organspendeausweise zur Verfügung. Deren Weiterleitung an den Patienten/die Patientin stellt einen Teil des fakultativen Leistungsinhaltes dar ebenso wie die Übertragung der Information auf die elektronische Gesundheitskarte (eGK) des Patienten/der Patientin, dass ein Organspendeausweis vorhanden ist.

Der Beschluss des Bewertungsausschusses (BA) vom 14.September 2022 regelt die Fristen zur vollständigen Einreichung von Dokumentationen mit Wirkung vom 1. Oktober 2022 in Bezug auf die Gebührenordnungspositionen (GOP) 01738, 01741 und 13421 EBM und die der Unterabschnitte 1.7.3.2.1 und 1.7.3.2.2 EBM. Die sich daraus ergebende Einreichungsfrist ist festgelegt auf "bis zum 15. Kalendertag des 2. Monats des jeweiligen Folgequartals", das ist beispielhaft für das Abrechnungsquartal 4/2022 der 15. Februar 2023. Gemäß der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme auf Darmkrebs und Gebärmutterhalskrebs (oKFE-RL) ist die elektronische Übermittlung von Daten für die Programmbeurteilung (Anlage III für das Programm zur Früherkennung von Darmkrebs und Anlage VII für das Programm zur Früherkennung von Zervixkarzinomen) erforderlicher Bestandteil der ärztlichen Dokumentation. Sie ist zudem Voraussetzung zur Berechnung der GOP 01738 (Hämoglobin im Stuhl, immunologisch), 01741 (Koloskopischer Komplex gemäß Teil II. § 3 der oKFE-RL) und 13421 (Zusatzpauschale Koloskopie) sowie der GOP der Unterabschnitte 1.7.3.2.1 und 1.7.3.2.2 (Primärscreening bzw. Abklärungsdiagnostik zur Früherkennung des Zervixkarzinoms gemäß Teil III. C. § 6 und 7 der oKFE-RL) des EBM.

In diesem Zusammenhang möchten wir darauf hinweisen, dass nur eine fristgerecht und vollständig eingereichte Dokumentation zur Abrechnung der vorgenannten GOP im Rahmen der oKFE-RL berechtigt, siehe auch Allgemeine Bestimmungen des EBM 2.1 „Die Vollständigkeit der Leistungserbringung ist gegeben, wenn die obligaten Leistungsinhalte erbracht worden sind und die in den Präambeln, Leistungslegenden und Anmerkungen aufgeführten Dokumentationspflichten – auch die der Patienten- bzw. Prozedurenklassifikation (z.B. OPS, ICD 10 GM) – erfüllt, sowie die erbrachten Leistungen dokumentiert sind.“

Bereits in der September-Ausgabe 2021 des „praxisintern“ wurde auf die Abrechnungsmöglichkeit des Screenings auf Hepatitis B und C als Bestandteil der Gesundheitsuntersuchung und die in diesem Zusammenhang mit Wirkung vom 1. Oktober 2021 eingeführten GOP 01734 und 01744 EBM hingewiesen.

Aus aktuellem Anlass möchten wir noch einmal darauf hinweisen, dass für Versicherte ab dem vollendeten 35. Lebensjahr ein einmaliger Anspruch auf ein Screening auf Hepatitis-B- und C-Virusinfektionen besteht.

Für die Inanspruchnahme des Screenings auf Hepatitis-B- und/oder Hepatitis-C-Virusinfektion im Rahmen einer allgemeinen Gesundheitsuntersuchung wurde die GOP 01734 EBM als Zuschlag zur GOP 01732 EBM aufgenommen. Die GOP 01734 EBM ist bei Versicherten ab dem vollendeten 35. Lebensjahr einmalig berechnungsfähig.

Versicherte, die in den letzten drei Jahren vor Inkrafttreten des Beschlusses eine allgemeine Gesundheitsuntersuchung in Anspruch genommen haben, können im Zeitraum bis zu ihrem nächsten Anspruch ein alleiniges Screening auf Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Virusinfektion erhalten. Dafür kann die GOP 01744 EBM in Ansatz gebracht werden. Diese ist im Rahmen einer Übergangsregelung bis zum 31. Dezember 2023 befristet.