Abrechnung und Vergütung

Zählung der Kalendertage

Die Zählung beginnt am Tag nach der Terminvermittlung durch die TSS beziehungsweise nach der Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt.

Beispiel: Die TSS vermittelt am 3. Januar 2024 einen Termin für den 10. Januar 2024 – das entspricht dem 7. Tag und somit einem 80-Prozent-Zuschlag.

Zur Abrechnung der Zuschläge geben Praxen die arztgruppenspezifische GOP „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“ an. Diese kennzeichnen sie mit den Buchstaben B, C oder D – je nachdem, welcher Zuschlag gewährt wird:

So rechnen Sie ab:

1. Abrechnung/Abrechnungsschein unter „Vermittlungsart“ als „TSS-Terminfall" kennzeichnen
2. GOP für Zuschlag angeben
3. GOP mit B, C oder D kennzeichnen

Den Rest übernimmt das Praxisverwaltungssystem. Es ersetzt die angegebenen GOP automatisch und nachvollziehbar für die Praxis durch die altersklassenspezifischen GOP für die Zuschläge zu den Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen oder "HA- Vermittlungsfall".

Sonderfall: Früherkennungsuntersuchungen im Kindesalter

Kinder- und Jugendärzte, Hausärzte, Gynäkologen, Orthopäden, Hals-Nasen-Ohren Ärzte sowie Phoniater rechnen statt des Zuschlags zur Versicherten- beziehungsweise Grundpauschale die GOP 01710 ab und kennzeichnen sie entsprechend:

Die GOP 01710 kann nicht abgerechnet werden, wenn Termine für Laboruntersuchungen oder die J1 vermittelt wurden. Am selben Behandlungstag dürfen keine kurativen Leistungen durchgeführt und keine Versicherten- oder Grundpauschalen berechnet werden, an anderen Tagen im Quartal hingegen schon (alle Leistungen im Arztgruppenfall werden dann extrabudgetär vergütet).

Die GOP ist einmal im Arztgruppenfall berechnungsfähig. Das heißt: Sie ist nicht berechnungsfähig, wenn das Kind in demselben Quartal in derselben Praxis bereits von einem Arzt der Arztgruppe, die die Früherkennungsuntersuchung durchführt, behandelt wurde.

Zur Abrechnung der Zuschläge geben Praxen die arztgruppenspezifische GOP „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“ an. Diese kennzeichnen sie mit dem Buchstaben A:

• A: Zuschlag 200 Prozent (Termin spätestens am Folgetag, wenn eine medizinische Ersteinschätzung der TSS die Dringlichkeit der Behandlung bestätigt hat)

So rechnen Sie ab:

1. Abrechnung/Abrechnungsschein unter „Vermittlungsart“ als „TSS-Akutfall" kennzeichnen
2. GOP für den Zuschlag angeben
3. GOP mit A für den 200-prozentigen Zuschlag kennzeichnen

Den Rest übernimmt das Praxisverwaltungssystem. Es ersetzt die angegebenen GOP automatisch und nachvollziehbar für die Praxis durch die altersklassenspezifischen GOP für die Zuschläge zu den Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen.

15-Euro-Zuschlag: GOP 03008 / 04008 (131 Punkte)

So rechnen Sie ab:

1. GOP 03008 bzw. GOP 04008 für den Zuschlag zur Versichertenpauschale angeben
2. BSNR der Facharztpraxis angeben: Sie geben zusätzlich die Betriebsstättennummer (BSNR) der Praxis an, bei der Sie für den Patienten einen Termin vereinbart haben. Nutzen Sie hierfür das Feld „BSNR des vermittelten Facharztes" im PVS. Die BSNR der einzelnen Praxen finden Sie in der „Kollegensuche" im Sicheren Netz – auch erreichbar über die Telematikinfrastruktur.
3. Medizinische Begründung angeben, wenn der vermittelte Termin am 24. Tag oder später (max. bis zum 35. Tag) nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit liegt. Geben Sie im Freitextfeld an, warum eine TSS-Terminvermittlung oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten (oder eine Bezugsperson) aufgrund einer medizinischen Besonderheit nicht angemessen oder nicht zumutbar war.

Weitere Hinweise:

• Hausärzte können den Zuschlag mehrfach im Behandlungsfall abrechnen, wenn ein Patient bei unterschiedlichen Fachärzten, beispielsweise beim Orthopäden und beim Neurologen, dringend einen Termin benötigt.
• Der Facharzt, der den Termin bereitstellt, darf nicht in derselben Berufsausübungsgemeinschaft oder demselben MVZ tätig sein wie der Hausarzt.
• Der Zuschlag ist auch nicht berechnungsfähig, wenn der Hausarzt bei einem Facharzt der gleichen Arztgruppe der Praxis einen Termin vermittelt, oder bei einem Facharzt, bei dem der Patient im laufenden Quartal bereits war. Letzteres ist vom Hausarzt beim Patienten zu erfragen.

Teilnehmende an einem Selektivvertrag (nach § 73b SGB V) oder an einem Vertrag zur knappschaftsärztlichen Versorgung können die GOP in selektivvertraglichen Fällen auch ohne die Versichertenpauschale (GOP 03000 bzw. 04000) abrechnen. Voraussetzung hierfür ist, dass die Leistung nach der GOP 03008 / 04008 nicht Gegenstand des Selektivvertrags ist. Zum Nachweis geben Ärzte in ihrer Abrechnung zusätzlich zur GOP 03008 / 04008 die GOP 88196 an.

Fachärzte und Psychotherapeuten verwenden wie bei der Terminvermittlung durch die TSS die GOP „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“. Sie wird mit den Buchstaben B, C oder D gekennzeichnet – je nachdem, welche Zuschlag gewährt wird:  

So rechnen Sie als Facharzt ab:

1. Überweisungsschein im Praxisverwaltungssystem (PVS) anlegen
   Für Ihre Abrechnung nutzen Sie die Überweisung, die der Hausarzt ausgestellt hat. Der Original-Überweisungsschein muss nicht der Abrechnung beigefügt werden.
2. Abrechnung/Überweisungsschein im PVS unter „Vermittlungsart“ als „HA-Vermittlungsfall" kennzeichnen
   Es empfiehlt sich, schon bei der Terminvereinbarung zu notieren, dass der Patient als „HA-Vermittlungsfall" in die Praxis kommt und wann die Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit war.
3. GOP für Zuschlag angeben
4. GOP mit B, C oder D kennzeichnen

Alles weitere übernimmt das Praxisverwaltungssystem: Es ersetzt die angegebenen GOP automatisch und nachvollziehbar für die Praxis durch die altersklassenspezifische GOP für den Zuschlag zu der Grund- oder Konsiliarpauschale.

In jedem der EBM-Kapitel 4 bis 27 (ohne Kapitel 12 Labormedizin und 19 Pathologie) und in den EBM-Abschnitten 1.3 (ermächtigte Ärzte, Institutionen und Krankenhäuser) und 30.7 (Schmerztherapie) steht jeweils eine GOP als „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“. Im EBM-Kapitel 3 (Hausärzte) ist nur ein „Zuschlag TSS-Terminvermittlung“ (GOP 03010) und im EBM Abschnitt 1.7 die „Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung“ (GOP 01710) vorhanden.

Die GOP wird je nach Höhe des Zuschlags mit dem Buchstaben A (200 Prozent), B (100 Prozent), C (80 Prozent) oder D (40 Prozent) gekennzeichnet.

_{Hinweis: Es werden im EBM für die GOP keine Punkte oder Euro-Beträge ausgewiesen. Der Grund ist, dass die jeweilige altersgruppenspezifische Grund-, Versicherten- oder Konsiliarpauschale, auf die der Zuschlag gezahlt wird, unterschiedlich hoch ist.}

Die extrabudgetäre Vergütung plus Zuschlag erhalten in der BAG oder dem MVZ nur Ärzte der Fachgruppe, bei der die TSS für den Patienten einen Termin vereinbart hat, zum Beispiel beim Hautarzt. Sucht der Patient in demselben Quartal einen Arzt einer anderen Fachgruppe in der Praxis oder dem MVZ auf – ohne dass dieser Termin zusätzlich vermittelt wurde, zum Beispiel einen Orthopäden und einen HNO-Arzt – legt dieser im PVS einen neuen Abrechnungsschein an.

Anders sieht es aus, wenn derselbe Patient in dem Quartal nochmals über die Terminservicestelle oder durch Terminvermittlung des Hausarztes die Praxis oder das MVZ aufsucht, um beispielsweise einen Orthopäden zu konsultieren. Dann erhält auch der Orthopäde die Untersuchungen und Behandlungen extrabudgetär vergütet sowie einen Zuschlag. Dazu legt er einen neuen Abrechnungsschein an, den er als „TSS-Terminfall" oder „TSS-Akutfall" oder „HA-Vermittlungsfall" kennzeichnet.

Die Leistungen werden extrabudgetär und damit in voller Höhe vergütet – maximal 17,5 Prozent der Arztgruppenfälle.

Fachärzte kennzeichnen die Abrechnung / den Abrechnungsschein unter „Vermittlungsart“ als „Offene Sprechstunde“. So erkennt die KV, dass der Patient in der offenen Sprechstunde behandelt wurde.

Fachärzte sind verpflichtet, die Zeiten ihrer offenen Sprechstunde bekanntzugeben (z.B. Anrufbeantworter, Website, Aushang) sowie ihrer Kassenärztlichen Vereinigung zur Veröffentlichung mitzuteilen.