Wirtschaftlichkeitsprüfung
Richtgrößen-, Durchschnittswerte- und Einzelfallprüfung
Im GKV-System dürfen Vertragsärztinnen und -ärzte nur medizinisch wirtschaftliche Leistungen erbringen und verordnen. Die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit verordneter Leistungen erfolgt in Westfalen-Lippe durch drei verschiedene Prüfarten. In allen Prüfverfahren besitzen Ärztinnen und Ärzte die Möglichkeit, eine Stellungnahme abzugeben.
Drei Prüfarten
Die wirtschaftliche Prüfung von Arzneimitteln und Heilmitteln erfolgt in Westfalen-Lippe grundsätzlich durch die Richtgrößenprüfung zwei Jahre rückwirkend. Hierbei handelt es sich um eine statistische Prüfung, die sich auf ein gesamtes Kalenderjahr bezieht und BSNR-bezogen von Amts wegen durchgeführt wird.
Das Richtgrößenvolumen ist für jede Arztpraxis unterschiedlich hoch, denn es bestimmt sich nach der Fallzahl multipliziert mit der Richtgröße der jeweiligen Facharztgruppe.
Wichtig: Für die Bereiche Arzneimittel und Heilmittel gibt es verschiedene Richtgrößen und sie werden getrennt voneinander geprüft.
Eine beispielhafte Berechnung eines Arzneimittel- und Heilmittelrichtgrößenvolumens finden Sie in der Arzneimitteltrendmeldung.
Den Ablauf einer Richtgrößenprüfung sehen Sie in unserem Schaubild mit Erklärtext.
Bei der Durchschnittswertprüfung handelt es sich ebenfalls um eine statistische Prüfung. In Westfalen-Lippe wird der Sprechstundenbedarf jahresweise nach Durchschnittswerten geprüft. Die Prüfung erfolgt BSNR-bezogen und muss zwei Jahre ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, durchgeführt sein, d. h. es wird zwei Jahre rückwirkend geprüft.
Grundlage der Prüfung sind die Durchschnittswerte der jeweiligen Fachgruppe. Die Prüfungsstelle vermutet eine unwirtschaftliche Verordnungsweise, wenn eine Praxis den Durchschnittswert ihrer Fachgruppe um mehr als 40 % überschritten hat und kann ein Prüfverfahren einleiten. Das Prüfverfahren nach Durchschnittswerten verläuft vergleichbar zur Richtgrößenprüfung.
Der Arzt erhält eine angemessene Frist zur Stellungnahme. Für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten muss der Arzt oder die Ärztin eine von der Fachgruppentypik abweichende Struktur seines Patientenklientels und die durch deren Behandlung verursachten Mehrkosten nachweisen.
Erkennt die Prüfungsstelle Praxisbesonderheiten an, kann sie der Praxis höhere Überschreitungstoleranzen gewähren. Als Maßnahme kann die Prüfungsstelle je nach Überschreitungstoleranz entscheiden:
KM – Keine Maßnahme
Keine Maßnahme erfolgt bei einer Überschreitung unter 40 %.
SB – Schriftliche Beratung
Regress oder bei erstmaliger Überschreitung Individuelle Beratung (sog. regressersetzende Beratung)
Im Einzelfall kann die Krankenkasse quartalsweise bei der Prüfungsstelle Anträge wegen Unwirtschaftlichkeit stellen. Hier geht es insbesondere um die Verordnungsfähigkeit bzw. Zulässigkeit einer verordneten Leistung – insbesondere bei Arzneimitteln, Sprechstundenbedarf und Impfstoffen. Der Antrag der Krankenkasse ist spätestens 18 Monate nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Leistung verordnet worden ist, bei der Prüfungsstelle einzureichen. Die Festsetzung einer Nachforderung muss innerhalb weiterer zwölf Monate erfolgen.
Häufig geht es bei den Einzelfallprüfungen um Fälle des Off-Label-Use, z. B. weil keine entsprechende Diagnose (ICD-10-Code) zu dem verordneten Arzneimittel abgerechnet wurde oder weil die maximale Jahreshöchstmenge überschritten wurde. In der nachfolgenden Tabelle haben wir für Sie Arzneimittel aufgeführt, bei denen es in der Vergangenheit zu Einzelprüfanträgen gekommen ist. Bitte achten Sie stets auf die Zulassung des Arzneimittels und die korrekte Codierung.
Achtung, Regressgefahr: Diese Arzneimittel sind von Einzelfallprüfung betroffen
| Arzneimittel | Zulassung | Beanstandungsgrund |
| Versatis | Linderung der Symptome neuropathischer Schmerzen nach Herpes-Zoster-Infektion (Post-Zoster-Neuralgie, PZN) bei Erwachsenen | Off-Label-Use Keine Herpes-Zoster- Diagnose codiert / es lag keine Herpes-Zoster Infek- tion in der Vergangenheit vor. |
Abstral SUT | Behandlung von Durchbruch- schmerzen bei erwachsenen Patienten, deren chronische Tumorschmerzen bereits mit Opioiden behandelt werden. | Off-Label-Use Keine Tumor-Diagnose |
| Asthma/COPD- Sprays (Mittel bei obstruktiven Atemwegs- erkrankungen) | Zugelassen bei Asthma bronchiale und/oder COPD | Off-Label-Use Es wurde keine Überschreitung max. Jahreshöchstmenge |
| Testogel/Testotop/ Nebido | Testosteronersatz- therapie bei männlichem Hypogona- dismus, wenn der Testosteronmangel klinisch und labormedizinisch bestätigt wurde | Off-Label-Use Es wurde keine entsprechende E23.0 Hypopituitarismus – Oder E29.1 Testikuläre Unter- Testosteronmangel muss |
| Antidementiva (Memantin, Galantamin, Donepezil) | Memantin Behandlung von Galantamin/Donepezil ist
| Off-Label-Use Es wurde keineDemenz-Diagnose codiert. |
| Entresto (Valsartan/ Sacubitril) | Behandlung einer symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion bei Erwachsenen und bei Kindern (≥ 1 Jahr) und Jugendlichen für die symptomatische, chronische Herzinsuffizienz mit linksventrikulärer Dysfunktion. | Off-Label-Use Es wurde keine entspr. • I50.13G für NYHA III oder • I50.14G für NYHA IV • I11.xx für hypertensive • I12.xx für hypertensive • I13.xx für hypertensive |
| Impfstoffe | Verordnung erfolgte auf den Impfungen, die gemäß Schutz- | |
| Schlafmittel – Zopiclon/ Zolpidem/ | Kurzzeitbehandlung von Schlaf- | Off-Label-Use Behandlungsdauer |
Bitte prüfen Sie generell vor der Verordnung eines Arzneimittels, ob dieses innerhalb der Zulassung angewendet wird. Sollte dies nicht der Fall sein, die Behandlung aus Ihrer Sicht aber medizinisch notwendig sein, empfehlen wir, vor der Verordnung einen Off-Label-Use-Antrag bei der Krankenkasse zu stellen.
Checkliste Arzneimittelverordnung
Ist das Arzneimittel:
- Zugelassen im benötigten Anwendungsgebiet (inkl. Dosierung, Gegenanzeigen, Kontraindikationen)?
- Verschreibungspflichtig? Falls nicht, in Anlage I der AM-RL entsprechend der Indikation geregelt?
- Nicht ausgeschlossen oder eingeschränkt in der Verordnung nach der Anlage III der AM-RL?
- Kein Lifestyle-Arzneimittel gemäß Anlage II der AM-RL?
- Wirtschaftlich gemäß § 12 SGB V?
- Ist die Kodierung der Erkrankung, die zur Verordnung des Arzneimittels führt, erfasst?