Ambulante Komplexversorgung

In Deutschland gibt es umfassende Versorgungsangebote für Menschen mit psychischen Störungen. Die ambulante Komplexversorgung baut darauf auf: Sie setzt auf eine engere Vernetzung und Koordination der Behandlung. Dazu werden multiprofessionelle Netzverbünde gebildet, in denen Ärzte und Psychotherapeuten die Patienten in enger Abstimmung mit Krankenhäusern, Pflegediensten und anderen Gesundheitsberufen wie Ergotherapeuten und Soziotherapeuten betreuen.

Im Mittelpunkt des Versorgungsprogramms stehen die Netzverbünde, in denen sich Ärzte und Psychotherapeuten zusammenschließen. In enger Kooperation mit Kliniken und qualifizierten Gesundheitsberufen wie Ergo- und Soziotherapeuten sollen sie künftig für die Komplexbehandlung verantwortlich sein. Nicht nur die Vernetzung zwischen psychiatrischer und psychotherapeutischer Therapie, sondern auch eine Koordination unterschiedlicher, psychosozialer Hilfen ist vorgesehen. Das schließt Hilfen beim Wechsel zwischen stationärer und ambulanter Versorgung ein.

Die Ausgestaltung des Programms hat der G-BA in einer Richtlinie geregelt. Demnach soll beim neuen Versorgungsprogramm das benötigte Fachwissen gebündelt werden – Stichwort: Netzverbund. Es soll stets einen Arzt oder Psychotherapeuten geben, der die Bezugsfunktion für den Patienten übernimmt. So sollen Betroffene immer von derselben Person medizinisch und psychotherapeutisch versorgt und begleitet werden. Zusätzlich beauftragt der Bezugsarzt oder Bezugstherapeut eine Fachkraft, bestimmte Koordinationsaufgaben zu übernehmen, zum Beispiel für Patienten Termine zu vereinbaren und sie bei Bedarf zu Hause aufzusuchen oder weitere Hilfen zu vermitteln.

Das Angebot richtet sich an Erwachsene mit einer insbesondere schweren psychischen Erkrankung, die aufgrund dessen die vorhandenen Versorgungsstrukturen nicht immer erreichen. Sie haben oftmals große Schwierigkeiten, passende Hilfen zu finden und zeitnah sowie fortlaufend zu nutzen, was sich auf den Krankheitsverlauf deutlich negativ auswirken kann.

Ein wichtiges Kriterium, das darüber entscheidet, ob jemand für die Komplexbehandlung infrage kommt, ist die Komplexität des Behandlungsbedarfs: Ein komplexer Behandlungsbedarf liegt vor, wenn pro Quartal der Einsatz von mindestens zwei Maßnahmen der Krankenbehandlung durch unterschiedliche Disziplinen nötig ist, um eine Heilung, Linderung oder Verhütung von Verschlimmerung der psychischen Erkrankung zu erreichen. Darüber hinaus kommt bei der Indikationsstellung ein spezielles Messinstrument zum Einsatz, um Beeinträchtigungen in den psychischen, sozialen und beruflichen Lebensbereichen zu erfassen: die GAF-Skala. GAF steht für Global Assessment of Functioning (Globale Bewertung der Funktionsfähigkeit).

Ob jemand für die ambulante Komplexbehandlung geeignet ist, stellt ein Mitglied des Netzverbundes anhand der vorgegebenen Kriterien in der Eingangssprechstunde fest. Der Zugang zur Eingangssprechstunde kann über eine Empfehlung oder Überweisung erfolgen, die beispielsweise der Hausarzt ausstellt. Möglich ist auch, dass die Patienten sich direkt an einen Arzt oder Psychotherapeuten des Netzverbundes wenden. Nach dem ersten Kontakt in der Eingangssprechstunde folgt eine differenzialdiagnostische Abklärung, auf deren Grundlage der Bezugsarzt oder Bezugspsychotherapeut den Behandlungsplan erstellt. Alle Therapieschritte werden eng abgestimmt und koordiniert. Dazu finden beispielsweise regelmäßig Fallkonferenzen statt, die auch per Video oder telefonisch stattfinden können. Ein Kernelement der Komplexbehandlung ist, dass dem Patienten oder der Patientin ein schneller Zugang ermöglicht werden muss. Betroffene, die sich an einen Netzverbund wenden, sollen möglichst innerhalb von sieben Werktagen einen Termin erhalten. Spätestens sieben Tage nach dem ersten Kontakt sollte die Differenzialdiagnostik abgeschlossen sein.

Die aufeinander abgestimmte und koordinierte Versorgung ist für Ärzte und Psychotherapeuten mit einem zusätzlichen Aufwand verbunden. Deshalb werden in den EBM mit Start des Programms mehrere neue Leistungen aufgenommen, die die Mitglieder des Netzverbundes abrechnen können. So gibt es neue Gebührenordnungspositionen für die Eingangssprechstunde und die Differentialdiagnostik. Bezugsärzte und Bezugspsychotherapeuten können unter anderem die Erstellung des Gesamtbehandlungsplans abrechnen und den Aufwand für Technik sowie Organisations- und Managementaufgaben geltend machen. Außerdem wird die Koordination der Versorgung durch nichtärztliches Personal, beispielsweise durch eine Medizinische Fachangestellte, vergütet – ebenso die Fallbesprechungen.

Lesen Sie im EBM-Katalog im Kapitel 37.5 die Eurobeträge der jeweiligen GOP. 

Für die Anamnese und die Prüfung der Voraussetzungen zur Teilnahme an der Komplexversorgung in der Eingangssprechstunde ist die GOP 37500 EBM von einem Arzt oder Psychotherapeut des Netzverbundes abrechenbar.

Sofern der Patient die Teilnahmevoraussetzungen erfüllt, folgt eine differentialdiagnostische Abklärung, in der somatische, psychische und soziale Aspekte der Erkrankung beleuchtet werden. Die hierfür aufgenommene GOP 37510 EBM ist von Ärzten des Netzverbundes, d.h. Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Nervenheilkunde sowie Neurologie und Psychiatrie abrechnungsfähig.

Lesen Sie im EBM-Katalog im Kapitel 37.5 die Eurobeträge der jeweiligen GOP. ​​​​​​​

Für das Erstellen des Gesamtbehandlungsplans auf Basis der differentialdiagnostischen Abklärung kann der Bezugsarzt beziehungsweise der Bezugstherapeut die GOP 37520 EBM abrechnen. Der Bezugsarzt oder Bezugspsychotherapeut, der die zentrale Ansprechperson für den Patienten ist, kann außerdem für zusätzliche Aufgaben die GOP 37525 EBM ansetzen. In dieser Zusatzpauschale ist zum Beispiel die Aktualisierung des Behandlungsplans enthalten.

Die Abrechnung der GOP 37510 und 37520 EBM für die differentialdiagnostische Abklärung und den Gesamtbehandlungsplan setzen voraus, dass in demselben Quartal oder dem unmittelbar vorausgehenden Quartal eine Eingangssprechstunde (GOP 37500 EBM) stattgefunden hat.

Lesen Sie im EBM-Katalog im Kapitel 37.5 die Eurobeträge der jeweiligen GOP. ​​​​​​​

Zwei neue Leistungen gibt es zudem für die Koordination der Versorgung durch eine/n Medizinische/n Fachangestellte/n oder eine Person, die beispielsweise in psychiatrischer häuslicher Krankenpflege ausgebildet ist. Ihre Aufgabe ist es unter anderem, den Patienten dabei zu unterstützen, die einzelnen Behandlungsmaßnahmen wahrzunehmen. Der Bezugsarzt oder -psychotherapeut kann hierfür die GOP 37530 EBM abrechnen. Muss der Patient zu Hause aufgesucht werden, ist die GOP 37535 EBM zusätzlich berechnungsfähig.

Lesen Sie im EBM-Katalog im Kapitel 37.5 die Eurobeträge der jeweiligen GOP. ​​​​​​​

Extra vergütet werden außerdem die regelmäßig durchzuführenden Fallbesprechungen (GOP 37550 EBM), die auch telefonisch oder per Video stattfinden können. Nimmt eine nichtärztliche Person an der Besprechung teil, zum Beispiel ein Ergotherapeut, rechnet der Bezugsarzt oder -psychotherapeut zusätzlich die GOP 37551 EBM ab.

Die mit dem Zuschlag erzielte Vergütung ist durch den Bezugsarzt bzw. den Bezugspsychotherapeuten an die entsprechenden nichtärztlichen bzw. nichtpsychotherapeutischen Teilnehmer (§ 3 Abs. 3 und 5 KSVPsych-RL) zu verteilen.

Lesen Sie im EBM-Katalog im Kapitel 37.5 die Eurobeträge der jeweiligen GOP. ​​​​​​​

Eine weitere Zusatzpauschale (GOP 37570 EBM) wurde für Organisations- und Managementaufgaben sowie technische Aufwände des Netzverbundes geschaffen und kann einmal im Behandlungsfall berechnet werden.

1. Eingangssprechstunde
2. Differentialdiagnostik
3. Erstellung eines Gesamtbehandlungsplans durch den Bezugsarzt bzw. den Bezugspsychotherapeuten
4. Therapiebeginn
5. Verlaufskontrolle, Fallkonferenzen und Überprüfung und ggf. Anpassung des Gesamtbehandlungsplans
6. Überleitung in die Anschlussversorgung
7. Behandlungsbeendigung

Ein Netzverbund besteht aus mindestens sechs Fachärzten und Psychotherapeuten aus einer Region. Sie müssen für die Versorgung von gesetzlich Versicherten zugelassen sein. Sie schließen sich zusammen mit dem Ziel, eine kontinuierliche, vernetzte und berufs- und sektorenübergreifende Versorgung von psychisch Erkrankten in der Region zu gewährleisten. Das Kernteam im Netzverbund besteht aus:

• Mindestens zwei Fachärzte (von denen einer oder eine über einen vollen Versorgungsauftrag oder eine diesem Umfang entsprechende Anstellungsgenehmigung verfügt) für:

- Psychiatrie und Psychotherapie und/oder

- Psychosomatische Medizin und Psychotherapie und/oder

- Nervenheilkunde oder Neurologie und Psychiatrie

• Mindestens zwei ärztlichen und Psychologischen Psychotherapeuten oder Fachpsychotherapeuten für Erwachsene
• Fachärzte für Neurologie
  
  Auch ein zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassenes Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) oder eine örtliche Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) kann ein Netzverbund sein (§ 3 Abs. 2 S. 1 Nr. 2).

Die Aufgaben des Bezugsarztes oder des Bezugspsychotherapeuten sind verantwortungsvoll. Dazu gehören die Erstellung eines individuellen Gesamtbehandlungsplans für den Patienten und die Einleitung sämtlicher, notwendiger ambulanter, teilstationärer oder vollstationärer Behandlungen. Egal ob Arzt oder Psychotherapeut: Grundsätzlich können innerhalb eines Netzverbunds beide Berufsgruppen die Bezugsfunktion übernehmen. Sie oder er muss mindestens über einen halben Versorgungsauftrag oder eine diesem Umfang entsprechende Anstellungsgenehmigung verfügen. Die Bezugsbehandlerin oder der Bezugsbehandler muss eine telefonische Erreichbarkeit an mindestens vier Tagen pro Woche von jeweils mindestens 50 Minuten sicherstellen, entweder durch sie oder ihn selbst oder durch die im Gesamtbehandlungsplan benannte koordinierende Person.

Die Netzverbundmitglieder sind dazu angehalten, einen Nachweis zur Erfüllung der Anforderungen nach der KSVPsych-RL zu erbringen. Dieser Nachweis kann in Form von Vereinbarungen, wie zum Beispiel einem Netzverbundvertrag oder schriftlichen einseitigen Erklärungen eines jeden Leistungserbringers erfolgen. Jeder Netzverbund hat die Kooperation mit mindestens einem für die regionale psychiatrische Pflichtversorgung zuständigen Krankenhaus anzustreben. Sofern eine Kooperation trotz nachweislich ernsthafter Bemühungen nicht zustande kommt, kann der Netzverbund im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen für einen befristeten Zeitraum von zwei Jahren eine Genehmigung erhalten. In diesem Fall hat der Netzverbund ein Konzept für die jederzeitige Betreuung von Patientinnen und Patienten in Krisen entsprechend den Vorgaben der Richtlinie des G-BA vorzulegen. Darüber hinaus ist die Kooperation mit mindestens einem regionalen Leistungserbringer für Ergotherapie, Soziotherapie oder psychiatrische häusliche Krankenpflege nachzuweisen.

Da die Netzverbünde bestimmte Anforderungen erfüllen müssen, um die Versorgungsziele zu erreichen, benötigen Sie eine Genehmigung Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Dazu reichen Sie etwaige geschlossene Netzverbund- und Kooperationsverträge oder schriftliche einseitige Erklärungen eines jeden Leistungserbringers ein.