Versorgungspauschale
Ab dem 1. Juli 2026 müssen Hausärzte für bestimmte chronische Patienten eine neue Pauschale abrechnen. Die hausärztliche Versorgungspauschale ist für Patienten vorgesehen, die an nur einer chronischen Erkrankung ohne intensiven Betreuungsaufwand leiden und zur Therapie nur ein verschreibungspflichtiges Medikament einnehmen. Mit ihr werden Versichertenpauschale, die Chronikerpauschale sowie der Zuschlag für den Medikationsplan abgegolten.
Bitte beachten Sie: Die Versorgungspauschale umfasst die Behandlung für ein halbes Jahr.
Versorgungspauschale 2026: Das müssen Sie jetzt wissen
Die Versorgungspauschale kommt in Frage, wenn auf den Patienten die folgenden Punkte zutreffen:
- Patient ist zwischen 18 und 74 Jahre alt,
- hat genau eine chronische Erkrankung laut Beschlussfassung des BA ,
- Therapie der Erkrankung erfolgt mit nur einem Medikament.
Der Ansatz der Versorgungspauschale ist bei gesichertem Vorliegen einer der folgenden Erkrankungen nach der ersten Bestimmung zum Abschnitt 3.2.1.1 EBM vorzunehmen – soweit die o. g. Voraussetzungen erfüllt sind.
Schilddrüsenerkrankungen (Hypothyreose und Autoimmunthyreoiditis)
- E03.0 Angeborene Hypothyreose mit diffuser Struma
- E03.1 Angeborene Hypothyreose ohne Struma
- E03.4 Atrophie der Schilddrüse (erworben)
- E03.8 Sonstige näher bezeichnete Hypothyreose
- E03.9 Hypothyreose, nicht näher bezeichnet
- E06.3 Autoimmunthyreoiditis
Fettstoffwechselstörungen (Störungen des Lipoproteinstoffwechsels und sonstige Lipidämien)
- E78.0 Reine Hypercholesterinämie
- E78.2 Gemischte Hyperlipidämie
- E78.4 Sonstige Hyperlipidämien
- E78.5 Hyperlipidämie, nicht näher bezeichnet
- E78.6 Lipoproteinmangel
- E78.8- Sonstige Störungen des Lipoproteinstoffwechsels
- E78.9 Störung des Lipoproteinstoffwechsels (nicht näher bezeichnet)
Essentielle (primäre) Hypertonie
- I10.0- Benigne essentielle Hypertonie (ausgenommen: ICD-10-GM I10.01)
- I10.00 Benigne essentielle Hypertonie: ohne Angabe einer hypertensiven Krise
- I10.9- Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet (ausgenommen: ICD-10-GM I10.91)
- I10.90 Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet: ohne Angabe einer hypertensiven Krise
Idiopathische Gicht
- M10.0- Idiopathische Gicht
Wichtig: Der Patient leidet an nur einer behandlungsbedürftigen chronischen Erkrankung!
- Die Versorgungspauschale umfasst die Behandlung eines Patienten für ein halbes Jahr bzw. zwei Quartale.
- Sie setzt daher wie alle Versichertenpauschalen im Quartal der Abrechnung einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt oder einen Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde voraus.
- Die Leistungen der Versichertenpauschale (GOP 03000), der Chronikerpauschale (GOP 03220) und des Zuschlags für den Medikationsplan (GOP 03222) sind mit der Versorgungspauschale abgegolten.
- Für Leistungen außerhalb des Inhalts der Versorgungspauschale können in dem Halbjahr die Gebührenordnungspositionen des EBM abgerechnet werden, für die kein Ausschluss der Berechnungsfähigkeit vorgegeben ist.
- Bei erstmaliger Berechnung der Versorgungspauschale müssen die Voraussetzungen (s. o.) im Zeitraum der letzten vier Quartale unter Einschluss des aktuellen Quartals in der Praxis vorgelegen haben. Dabei muss in drei Quartalen in derselben Praxis ein Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden haben. In mindestens zwei der vier Quartalen muss ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden haben, wovon einer im Rahmen einer Videosprechstunde erfolgen kann.
Wichtig: Die Versorgungspauschale ist im Quartal nur von einer Vertragsarztpraxis und auch im Folgequartal durch keine andere Vertragsarztpraxis berechnungsfähig!
- Der Zuschlag kann im Folgequartal der Versorgungspauschale berechnet werden, wenn der Patient zur Behandlung der chronischen Erkrankung die Vertragsarztpraxis aufsucht oder im Rahmen einer Videosprechstunde in Anspruch nimmt.
- Der Zuschlag wird bei maximal acht Prozent der Behandlungsfälle, für die der Hausarzt im Vorquartal die Versorgungspauschale abgerechnet hat, vergütet.
- Die SNR 88230 kann im Folgequartal angesetzt werden, wenn ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt vorliegt, der keinen intensiven Betreuungsbedarf beinhaltet.
- Die SNR 88230 ist wertleer, da die Versorgungspauschale in der Bewertung bereits einen erneuten Kontakt im Folgequartal mitberücksichtigt.
- Die SNR 88230 muss im Folgequartal bei Patientenkontakt angegeben werden, um den Behandlungsfall in der Endabrechnung zur Fallzählung zu zählen und kv-seitig gesetzte Zuschläge zu generieren. Hilfestellung hierzu sollen ab Herbst die Praxisverwaltungssysteme bieten.
Hausärzte erhalten auch für Patienten, bei denen sie eine Versorgungspauschale berechnen, eine Vorhaltepauschale. Die Voraussetzungen (Kriterien) sowie die Ausnahmeregelungen für Schwerpunktpraxen sind dieselben wie bei der quartalsweisen Zahlung. Für die Abrechnung werden neue GOP in den EBM aufgenommen, auch die Bewertung wird auf die Halbjahrespauschale angepasst.
- Vorhaltepauschale zur Versorgungspauschale
♦ GOP 03043 Zuschlag zur Versorgungspauschale
♦ Sie wird als Zuschlag zur Versorgungspauschale von der Kassenärztlichen Vereinigung zugesetzt.
♦ Bei weniger als 400 Behandlungsfällen je Vollzeit tätigem Hausarzt erfolgt ein Abschlag von 18 Punkten, bei mehr als 1.200 Behandlungsfällen je Vollzeit tätigem Hausarzt ein Aufschlag von 13 Punkten.
♦ Die Abschlagsregelung (40 Prozent) für Hausarztpraxen, die weniger als 10 Schutzimpfungen (Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des G-BA) im Quartal durchführen, gilt unverändert. - Zuschlag zur Vorhaltepauschale
♦ GOP 03044 Erfüllung von mindestens zwei und weniger als acht Kriterien
♦ GOP 03045 Erfüllung von mindestens acht Kriterien - Vorhaltepauschale zum Zuschlag für den intensiven Betreuungsbedarf
♦ GOP 03046 als Zuschlag zur GOP 03110 im Folgequartal der Berechnung der GOP 03043
♦ GOP 03047 als Zuschlag zur GOP 03046 im Folgequartal der Berechnung der GOP 03044
♦ GOP 03048 als Zuschlag zur GOP 03046 im Folgequartal der Berechnung der GOP 03045
| GOP | Bezeichnung | Vergütung |
03100 | Versorgungspauschale | 18 – 53 Jahre 356 Punkte 54 – 74 Jahre 403 Punkte |
03110 | Zuschlag intensiver Betreuungsbedarf | 18 – 53 Jahre 152 Punkte 54 – 74 Jahre 173 Punkte |
| 03043 | Vorhaltepauschale Versorgungspauschale | 179 Punkte |
| 03044 | Zuschlag I zur Vorhaltepauschale | 14 Punkte |
03045 | Zuschlag II zur Vorhaltepauschale | 42 Punkte |
03046 | Vorhaltepauschale intensiver Betreuungsbedarf | 77 Punkte |
| 03047 | Zuschlag I zur Vorhaltepauschale | 6 Punkte |
| 03048 | Zuschlag II zur Vorhaltepauschale | 18 Punkte |
Fragen zur Versorgungspauschale
Leistungen außerhalb des Inhalts der Versorgungspauschale können in dem jeweiligen Halbjahr abgerechnet werden, soweit kein Ausschluss der Berechnungsfähigkeit laut EBM vorgegeben ist.
- Ja, die Versorgungspauschale kann auch für eine Videosprechstunde berechnet werden.
- Bei erneuter Berechnung nach zwei Quartalen müssen allerdings wieder die Voraussetzungen analog zur erstmaligen Berechnung vorliegen.
Nein, die Versichertenpauschale, die Chronikerpauschale und der Zuschlag für den Medikationsplan können in diesem Halbjahr nicht vergütet werden. Bei Aufsuchen der Praxis durch den Patienten aufgrund einer anderen Erkrankung kann die Symbolnummer (SNR) 88230 angesetzt werden. Die SNR gibt einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt an und ist wertleer. Der Fall wird dann bei der Fallzählung in der Endabrechnung berücksichtigt.
Eine andere Vertragsarztpraxis kann nur eine Versichertenpauschale berechnen. Die Berechnung der Chronikerpauschale ist im Quartal der Versorgungspauschale und im Folgequartal auch durch eine andere Vertragsarztpraxis nicht möglich.
Wenn ein Patient die Bedingungen für die Chronikerpauschale erfüllt, kann diese berechnet werden.
Nein, die Versorgungspauschale setzt voraus, dass mindestens drei Arzt-Patienten-Kontakte (davon auch ein Kontakt in Videosprechstunde möglich) in den letzten vier Quartalen mit der Vertragsarztpraxis stattgefunden haben. Diese Bedingung ist bei einem Hausarztwechsel und der damit einhergehenden H-Kennzeichnung der Chronikerpauschale nicht erfüllt.
Für die Prüfung werden sowohl die Behandlungsdiagnosen als auch die Dauerdiagnosen betrachtet.
Bei Anwendung von zwei Arzneimitteln ist die Versorgungspauschale nur dann zu berechnen, wenn ein Kombinationspräparat der beiden Wirkstoffe zur Verfügung steht.
Fragen zum intensiven Betreuungsbedarf
Ein intensiver Betreuungsbedarf liegt vor, wenn der Patient aufgrund der Erkrankung, die zum Ansatz der Versorgungspauschale geführt hat, die Praxis im Folgequartal erneut aufsucht. Generell liegt die Einschätzung jedoch im ärztlichen Ermessen.
Nach Nr. 5 zum Abschnitt 3.2.1.1 werden Dezimalzahlen kaufmännisch auf die nächste ganze Stelle gerundet.
Beispiel: 10 Versorgungspauschalen im Vorquartal x 0,08 = 0,8 Patienten = 1 Patient
Fragen zur SNR 88230
Ja, bei der SNR 88230 handelt es sich um eine Fallkennzeichnung für die Versorgungspauschale im Vorquartal. Bei fehlender SNR-Angabe kann der Fall nicht mit in die Fallzählung aufgenommen werden.
Laut Protokollnotiz zum Teil B des Beschlusses handelt es sich um einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt. Dieser kann berechnet werden, wenn der Patient wegen einer anderen Erkrankung im Folgequartal der Versorgungspauschale die Praxis aufsucht, aber keine weiteren Leistungen außer der Versicherten- bzw. Chronikerpauschale hätten berechnet werden können.
Ja, die SNR 88230 kann für eine Videosprechstunde berechnet werden.
Fallbeispiele zur Berechnungsfähigkeit
Q 4/2025 – ICD I10.00 – persönlicher APK als GOP 03000
Q 1/2026 – ICD I10.00 – APK in Videosprechstunde GOP 03000V
Q 2/2026 – ICD I10.00 – Wiederholungsrezept als GOP 01430
Q 3/2026 – ICD I10.00 – persönlicher APK als GOP 03100
Die Versorgungspauschale kann hier berechnet* werden, da die erforderliche Diagnose seit vier Quartalen vorliegt und die Arzt-Patienten-Kontakte in mindestens drei Quartalen – davon in zweien persönlich – erbracht wurden. Es fand maximal ein Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde statt.
*nur berechnungsfähig bei Behandlung mit einem verschreibungspflichtigen Arzneimittel zur Therapie der chronischen Erkrankung im Sinne der ersten Bestimmung zum Abschnitt 3.2.1.1 EBM
Q 4/2025 – ICD I10.00 – persönlicher APK als GOP 03000
Q 1/2026 – ICD I10.00 – kein APK
Q 2/2026 – ICD I10.00 – kein APK
Q 3/2026 – ICD I10.00 – persönlicher APK als GOP 03000
Die Versorgungspauschale GOP 03100 kann nicht berechnet werden, da in den letzten vier Quartalen nur zwei Arzt-Patienten-Kontakte stattgefunden haben.
Q 4/2025 – ICD I10.00 – persönlicher APK als GOP 03000
Q 1/2026 – ICD I10.00 – APK in Videosprechstunde GOP 03000V
Q 2/2026 – ICD I10.00 – persönlicher APK als GOP 03000
Q 3/2026 – ICD I10.00 – persönlicher APK als GOP 03000
+ M10.0-
Die Versorgungspauschale GOP 03100 kann nicht berechnet werden, da mehr als eine chronische Erkrankung vorliegt. Dies gilt auch, wenn eine andere behandlungsbedürftige chronische Erkrankung vorliegt!
Q 4/2025 – ICD I10.00 – persönlicher APK als GOP 03000
Q 1/2026 – ICD I10.00 – Wiederholungsrezept GOP 01430
Q 2/2026 – ICD I10.00 – APK in Videosprechstunde GOP 03000V
Q 3/2026 – ICD I10.00 – Versorgungspauschale als GOP 03100
Q 4/2026 – ICD R52 – SNR 88230
Der intensive Betreuungsbedarf GOP 03110 ist hier nicht berechnungsfähig, da im Quartal 4/2026 die Praxis aufgrund einer anderen Erkrankung aufgesucht wird.