Heilmittel

Bei der Blankoverordnung wird den Ergotherapeuten die Verantwortung für Inhalt, Menge und Intensität der Behandlung sowie die wirtschaftliche Verantwortung übertragen. Damit unterliegen Blankoverordnungen nicht den Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106b SGB V bei den Verordnenden.

Aktuell ist die Blankoverordnung in diesen Indikationsbereichen möglich:

• Diagnosegruppe SB1: Erkrankungen der Wirbelsäule, Gelenke und Extremitäten mit motorisch-funktionellen Schädigungen
• Diagnosegruppe PS3: Wahnhafte und affektive Störungen / Abhängigkeitserkrankungen
• Diagnosegruppe PS4: Dementielle Syndrome

Ausführliche Informationen finden Sie in der KBV-PraxisInfo Blankoverordnung - Ergotherapie.

Bei welchen Erkrankungen vom Vorliegen eines langfristigen Heilmittelbedarfs auszugehen ist, definiert der Gemeinsame Bundesausschuss. In einer gesonderten Diagnoseliste vereinbaren die KBV und der GKV-Spitzenverband, bei welchen Erkrankungen Patienten oftmals mehr Heilmittel benötigen und daher einen „besonderen Verordnungsbedarf“ haben. Die Kosten für diese Verordnungen werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aus dem Verordnungsvolumen des Vertragsarztes herausgerechnet. Bei diesen Diagnosen ist ein Antrags- und Genehmigungsverfahren bei der Krankenkasse nicht mehr erforderlich. Außerdem kann die notwendige Verordnungsmenge bei diesen Diagnosen für eine Behandlungsdauer von 12 Wochen berechnet werden. Die orientierende Behandlungsmenge gemäß Heilmittelkatalog ist nicht zu berücksichtigen.

Ist eine schwerwiegende Erkrankung nicht auf der Diagnoseliste enthalten, kann der Patient einen individuellen Antrag bei seiner Krankenkasse stellen. Für die Genehmigung ist es jedoch maßgeblich, dass die schweren dauerhaften funktionellen und/oder strukturellen Schädigungen mit denen der Diagnoseliste des langfristigen Heilmittelbedarfs vergleichbar sind. Der Antrag ist mit der Erstverordnung möglich und sollte die Schwere und Langfristigkeit der Erkrankung (mind. 1 Jahr therapiebedürftig) beinhalten. Nach Ablauf einer vierwöchigen Entscheidungsfrist der Krankenasse ohne Rückmeldung gilt die Genehmigung als erteilt. Benötigt die Krankenkasse zusätzlichen Sachverstand, muss sie den MDK einbeziehen. Genehmigter langfristiger Heilmittelbedarf unterliegt nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Immer wieder werden wir gefragt, ob Neurofeedback im Rahmen der Ergotherapie vom Vertragsarzt verordnet werden kann.

Die Neurofeedback - Technik ist nicht als eigenständiges Heilmittel in den Heilmittel - Richtlinien aufgeführt und kann somit nicht gesondert verordnet werden.

In der Verordnung sind ausschließlich die in den Heilmittel - Richtlinien aufgeführten ergotherapeutischen Heilmittel anzugeben. Nach Ansicht des GKV - Spitzenverbandes der Krankenkassen kann die Neurofeedback - Technik bei Vorliegen einer entsprechenden medizinischen Indikation im Rahmen der zur Verfügung stehenden ergotherapeutischen Heilmittel (sensomotorisch - perzeptive Behandlung, Hirnleistungstraining / neuropsychologisch - orientierende Behandlung bzw. psychisch - funktionelle Behandlung) vom Ergotherapeuten eingesetzt werden.

Voraussetzung für den Einsatz dieser Technik ist, dass hiermit das Behandlungsziel in realistischer Weise erreicht werden kann.

Wichtig: Neurofeedback-Technik ist nicht als eigenständiges Heilmittel verordnungsfähig, kann aber im Rahmen der ergotherapeutischen Heilmittel als Technik eingesetzt werden.

Podologie beim diabetischen Fußsyndrom (Diagnosegruppe DF) und bei vergleichbaren Indikationen (Diagnosegruppen NF und QF)

• Diagnosegruppe DF: Diabetischer Fuß
  Diabetische Neuropathie mit oder ohne Angiopathie im Stadium-Wagner 0
   
• Diagnosegruppe NF: Fußsyndrom bei Neuropathien
  Krankhafte Schädigung am Fuß als Folge einer sensiblen oder sensomotorischen Neuropathie (primär oder sekundär), zum Beispiel bei:
  > Hereditärer sensibler und autonomer Neuropathie
  > Systemischen Autoimmunerkrankungen
  > Kollagenosen
  > Toxischer Neuropathie
   
• Diagnosegruppe QF: Fußsyndrom bei Querschnittsyndromen
  Krankhafte Schädigung am Fuß als Folge eines Querschnittsyndroms (komplett oder inkomplett), zum Beispiel bei:
  > Spina bifida
  > Chronischer Myelitis
  > Syringomyelie
  > Traumatisch bedingten Schädigungen des Rückenmarks

Eine Verordnung kommt nur infrage, wenn sonst irreversible Folgeschäden an den Füßen infolge von Entzündungen und Wundheilungsstörungen auftreten würden. Insbesondere folgende Risikofaktoren können zu unumkehrbaren Folgeschädigungen bis hin zur Amputation führen:

• Hyperkeratosen tiefgehend oder mit Einblutungen und Rhagaden
• Bestehendes Ulkus am Fuß an anderer Lokalisation oder in der Anamnese
  > durch Fußdeformitäten oder Paresen
  > durch Schädigungen an Gelenken, Sehnen oder Muskeln im Bereich des Fußes
• Zusätzlich vorliegende Durchblutungsstörungen im Bereich der unteren Extremitäten (Makro- oder Mikroangiopathie)
• Wundheilungsstörungen, zum Beispiel aufgrund einer immunsuppressiven Therapie oder einer krankheitsbedingten Immunschwäche

Ausführliche Informationen finden Sie in der KBV-PraxisInfo:
Heilmittel Podologie bei weiteren Indikationen möglich

Podologie bei eingewachsenen Zehennägeln (Diagnosegruppen UI1 und UI2)

Diagnosegruppen UI1 und UI2: Krankhaft eingewachsener Zehennägel (Unguis incarnatus)

Behandlung mittels einer Nagelkorrekturspange in den Stadien 1 bis 3 bei:

• Stadium 1: beginnend seitlich in die Haut einzuwachsendem Nagel, Schmerzen, Rötungen und Schwellungen
• Stadium 2-3: bereits gebildetem Granulationsgewebe, Wund- und Eiterbildung und rezidivierende Entzündungen

Ausführliche Informationen finden Sie in der KBV-PraxisInfo:
Neues Heilmittel Nagelspangenbehandlung

Seit 2008 sind in Westfalen-Lippe Richtgrößen im Heilmittelbereich vereinbart worden, um einen sachgerechten und für den Arzt planbaren Einsatz der vorhandenen Ressourcen zu ermöglichen. Dies gibt den Ärzten Verordnungssicherheit.

Im Bereich der Physio- sowie Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie besteht die Möglichkeit, unterschiedliche Therapieberichte zu erhalten. Damit gelten derzeit zwei unterschiedliche Formen von Therapieberichten:

1. Therapiebericht - kurz (Verordnungsbericht)
> Anforderung über Kreuz „Therapiebericht“ auf dem Muster 13
> Kosten: 5,55 € (nur Logopädie); budgetwirksam
> Inhalt ist reduziert auf Empfehlungen und sieht derzeit keine Information zum Therapieverlauf vor!

2. Therapiebericht - lang (Bericht auf besondere Anforderung)
> Kosten: 63,50 € (Physiotherapie) und 99,90 € (Logopädie); budgetwirksam
> Anforderung einmal je Kalenderjahr möglich
> Hinweis: separate Anforderung über ein nicht im BMV-Ä (Bundesmantelvertrag Ärzte) vereinbartes Formular
> Erläuterung laut Leistungsbeschreibung: „Der Bericht auf besondere Anforderung informiert über die therapeutische Diagnostik, stellt den aktuellen Krankheitsstatus dar und beinhaltet den aktuellen Therapiestand und das weitere mögliche therapeutische Vorgehen.“

Aktuell wird aus verschiedensten Richtungen Kritik an der Umsetzung geäußert. Unter anderem auch durch die Ärztevertretung.