Tipps und Hinweise für die anstehende Abrechnung

Seit dem 1. Januar 2023 werden Terminvermittlungen vom Haus- oder Kinderarzt zum Facharzt (Hausarztvermittlungsfall) und auch Terminvermittlungen durch die Terminservicestelle (TSS) durch verbesserte Vergütungsregelungen weiter gefördert.

Die extrabudgetären Zuschläge auf die Versicherten- bzw. Grund- und Konsiliarpauschale für Patienten, die von der TSS an eine haus- oder fachärztliche Praxis vermittelt werden (TSS-Terminfall), wurden deutlich erhöht und sind seit dem 1. Januar auch für Patienten abrechnungsfähig, die von einem Hausarzt bzw. einem Kinder- und Jugendarzt an eine fachärztliche Praxis vermittelt werden.

Auf Basis dieser Regelungen hat die KVWL alle bisherigen Abrechnungen analysiert und Ihnen zahlreiche individuelle Rückmeldungen gegeben. Dabei wurde unter anderem festgestellt, dass in einer Vielzahl von Vermittlungsfällen die zugehörigen Zuschläge vom Facharzt nicht abgerechnet oder fehlerhaft abgerechnet worden sind. Für die korrekte Abrechnung der Zuschläge möchten wir Ihnen daher einige wichtige Hinweise geben:

Hausarztvermittlungsfall

Bei der Abrechnung der Terminvermittlung durch den Hausarzt oder den Kinder- und Jugendarzt an den fachärztlichen Kollegen ist die GOP 03008/04008 „Zuschlag auf die Versichertenpauschale für die Terminvermittlung“ anzugeben. Notwendige Kennzeichnungen sind die BSNR des vermittelten Facharztes (Feldkennung 5003) und ab dem 24. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsbedürftigkeit auch die medizinische Begründung (Feldkennung 5009). Der Zuschlag ist bei der Vermittlung an unterschiedliche Praxen (BSNR) mehrfach im Behandlungsfall berechnungsfähig.

Der Facharzt oder der Psychotherapeut, der für die (Weiter-) Behandlung vermittelt wurde, legt den Überweisungsschein mit der Vermittlungsart Hausarztvermittlungsfall“ an. Damit werden alle Leistungen dieses Behandlungsfalls im gesamten Quartal extrabudgetär vergütet. Zusätzlich muss der arztgruppenspezifische Zuschlag auf die Versicherten- bzw. Grund- oder Konsiliarpauschale mit den Buchstaben B, C oder D gekennzeichnet werden.

•    B – Behandlung ab dem 1. spätestens aber am 4. Tag* (100 Prozent)
•    C – Behandlung ab dem 5. spätestens aber am 14. Tag* (80 Prozent)
•    D – Behandlung ab dem 15. spätestens aber am 35. Tag* (40 Prozent)

^{* Der Tag nach der Terminvermittlung durch den Hausarzt gilt jeweils als erster Zähltag.}

Notwendige Kennzeichnung ist die Vermittlungsart (Feldkennung 4103) und der Tag der Terminvermittlung (Feldkennung 4115). 

Wir haben für Sie eine Übersicht der arztgruppenspezifischen GOP für die Zuschläge zusammengestellt, – auch zum Ausdrucken. 

TSS-Terminfall

Bei der Vermittlung eines Termins durch die TSS an einen Facharzt oder einen Psychotherapeuten wird derselbe arztgruppenspezifische Zuschlag „TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“ zusätzlich zur Versicherten-, Grund-, oder Konsiliarpauschale abgerechnet und entsprechend des Zeitintervalls mit den o.g. Buchstaben gekennzeichnet.

Bei der Vermittlung von Kinder-Früherkennungsuntersuchungen durch die TSS ist zusätzlich zur Früherkennungsuntersuchung der Zuschlag nach GOP 01710 mit dem jeweiligen Buchstaben zu kennzeichnen. 

Notwendige Zusatzangaben sind auch im TSS-Terminfall die Vermittlungsart (Feldkennung 4103) „TSS-Terminfall“ und der Tag der Terminvermittlung (Feldkennung 4115).

TSS-Akutfall

Bei der Vermittlung eines TSS-Akutfalles durch die Arztrufzentrale 116117 wird ebenfalls der arztgruppenspezifische „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“ abgerechnet und mit dem Buchstaben A gekennzeichnet:

•    A – Behandlung spätestens am (Kalender-)Tag nach der Terminvermittlung durch die TSS (200 Prozent)

Notwendige Zusatzangaben sind die Vermittlungsart (Feldkennung 4103) „TSS-Akutfall“ und der Tag der Terminvermittlung (Feldkennung 4115). 

Überweisungen

Bitte übernehmen Sie alle Daten eines Überweisungsscheines in ihr Praxisverwaltungssystem (PVS) auch das Ausstellungsdatum der Überweisung (Feldkennung 4102). Im Hausarztvermittlungsfall kann nur die Überweisung von einem Hausarzt oder Kinder- und Jugendarzt von uns anerkannt werden.

Testabrechnung im Mitgliederportal

Um Ihre Abrechnungsdaten vorab selbst auf mögliche Hinweise und Fehler zu prüfen, können Sie eine Online-Testabrechnung durchführen. Nicht korrekt abgerechnete Behandlungsfälle werden Ihnen in der Onlinerückmeldung ausgewiesen. 

Praxisverwaltungssystem

Auch das PVS bietet Ihnen bei der Abrechnung Hilfestellung und automatisierte Umsetzungen an (insbesondere bei der Abrechnung der arztgruppenspezifischen Zuschläge). Bitte erkundigen Sie sich diesbezüglich bei Ihrem Anbieter und nutzen bei Verfügbarkeit die dort veröffentlichten Informationen und Lehrvideos.

Ausführliche Details und Informationen zur Abrechnung des TSS-Terminfalls und Hausarztvermittlungsfalls einschließlich der häufig gestellten Fragen finden Sie auf der Themenseite Terminservicestelle für Mitglieder (TSS).