Online-Abrechnung

Die Krankenkassen stellen für die ambulante Versorgung ihrer Versicherten einen bestimmten Betrag zur Verfügung – die sogenannte Gesamtvergütung. Dieses Geld geht allerdings nicht direkt von den Krankenkassen an den Arzt oder Psychotherapeuten, sondern an die einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen), die es wiederum an ihre Mitglieder verteilen, so auch die KV in Westfalen-Lippe.

Das Problem dabei: Für die unbegrenzte Leistungsinanspruchnahme durch die Patienten stehen innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung nur begrenzte Finanzierungsmöglichkeiten zur Verfügung. Diesen Widerspruch löst die Honorarverteilung in der KV auf.

Zunächst reicht der Arzt quartalsweise für alle gesetzlich versicherten Patienten, die in diesem Zeitraum behandelt wurden, seine Abrechnung bei der KV ein. Die Grundlage für die Abrechnung bildet der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM). Er ist eine Art Katalog und umfasst alle Leistungen, die niedergelassene Ärzte sowie Psychotherapeuten mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen können.

Bitte beachten Sie, dass es Sonderverträge zur Abrechnung gibt, etwa für Disease-Management-Programme (DMP). Sprechen Sie uns dazu gerne an. 

Seit 2009 steht hinter jeder Leistung nicht nur eine Punktzahl, sondern ein fester Euro-Wert. Dieser kommt zustande, indem die den Einzelleistungen zugeordneten Punkte mit dem Orientierungspunktwert multipliziert werden.

Ein Großteil der ambulanten Leistungen wird aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) honoriert. Diese unterliegt einer Mengenbegrenzung, sodass mitunter nicht alle abgerechneten Leistungen zu den Preisen vergütet werden können, die im EBM stehen. Hat der einzelne Vertragsarzt oder Vertragspsychotherapeut eine bestimmte Leistungsmenge im Quartal überschritten, so werden die darüber hinausgehenden Leistungen nur zu abgesenkten Preisen vergütet.

Zusätzliches Geld stellen die gesetzlichen Krankenkassen außerdem für Leistungen außerhalb der MGV als extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV) bereit. Dazu zählen besonders förderungswürdige Leistungen wie Früherkennungsuntersuchungen, Impfungen oder ambulante Operationen. Diese Leistungen bekommt der Arzt in der Regel zu Preisen der Euro-Gebührenordnung honoriert.

So kommt das Geld zum Arzt oder Psychotherapeuten

Das Honorar der Vertragsärzte und -psychotherapeuten ist ein beliebtes Streitthema.

Aber was ist das genau? Und wie wird es berechnet? Was steckt hinter den Begriffen Orientierungswert, morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, extrabudgetäre Vergütung?

Das KV-on Video erklärt es ganz einfach in 300 Sekunden!

Voraussetzung einer elektronisch erstellten Quartalsabrechnung ist, dass die eingesetzte Praxisverwaltungssoftware (PVS) von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) auf Basis der jeweils gültigen Abrechnungsdatensatzbeschreibung zertifiziert worden ist.

Alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer rechnen unter einer Betriebsstättennummer (BSNR) ab und erstellen mit ihrem PVS eine Quartalsabrechnung.

Folgende Modalitäten sind zu beachten:

• Bewahren Sie in Ihrem eigenen Interesse eine Kopie der uns übersandten Datei sechzehn Quartale in der Praxis auf.
• Bewahren Sie die Notfall-/Vertretungsscheine und im Ersatzverfahren ausgestellten Abrechnungsscheine von Versicherten mit eGK zehn Jahre in der Praxis auf. Für Überweisungsscheine ist eine Aufbewahrungsfrist von vier Quartalen festgelegt.
• Das KBV-Prüfmodul und das KBV-Kryptomodul werden in der aktuellen Version von Ihnen eingesetzt.
• Die EDV-Abrechnung ist elektronisch über einen der beiden sicheren Zugänge KV-SafeNet und KV-FlexNet an die KVWL zu übermitteln.
• Für den Fall, dass die Abrechnung nicht in der KV bearbeitet werden kann, da die Datei schwerwiegend fehlerhaft ist, muss für Sie die Möglichkeit bestehen, erneut eine EDV-Abrechnung zu erstellen.

Teilen Sie uns bitte Ihre erste EDV-Abrechnung oder einen Wechsel der PVS in der Erklärung zur Vierteljahresabrechnung mit.

Bei der Bearbeitung der Quartalsabrechnung ist ein regelmäßiger telefonischer Kontakt mit Ihrer Praxis erforderlich, um erforderliche Änderungen kurzfristig und direkt zu besprechen. Diesen Weg möchten wir optimieren. Bedingt durch die zahlreichen Anfragen und Terminwünsche, die aufgrund der Corona-Pandemie Ihre Praxis vor besondere Herausforderungen stellen, ist es auch für die Kolleginnen und Kollegen der KVWL deutlich schwerer geworden, Sie persönlich zu erreichen.

Aus diesem Grunde werden wir Sie und Ihr Praxispersonal in den Gesprächen zur Abrechnungsbearbeitung bitten, uns Kontaktdaten zu nennen, die ausschließlich der Bearbeitung Ihrer Abrechnung dienen. Dies sollte möglichst eine separate Telefon- oder Handynummer (nicht die allgemeine Praxisnummer) sein, verbunden mit einer/einem festen Ansprechpartnerin/Ansprechpartner für die Abrechnung und ggf. einer bestimmten Zeit, zu der Sie am besten erreichbar sind.

Bitte helfen Sie uns, damit wir Rückfragen oder Ergänzungen möglichst schnell und ohne großen bürokratischen Aufwand in Ihrem Sinne erledigen können. Vielen Dank!

Online-Dienste

Beachten Sie auf der Themenseite Online-Dienste unsere ausführlichen Informationen und Tipps, die Sie bei Ihrer Quartalsabrechnung unterstützen.

Nicht vergessen: Denken Sie nach Erstellung Ihrer Abrechnung an die Verordnung Ihres Sprechstundenbedarfs. Dieser ist ein Nachholbedarf und vierteljährlich am Quartalsende zulasten der AOK NordWest aufzuschreiben.

Für Schülerunfälle, Arbeitsunfälle und/oder anerkannte Berufskrankheiten wird der erforderliche Sprechstundenbedarf auf dem Vordruck F1050 neben den Gebührennummern der UV-GOÄ 01.04.2010 zum Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger in Rechnung gestellt. Wichtig: Vermerken Sie hierzu die genauen Beträge.

Das Sachverzeichnis über Sprechstundenbedarf (SSB) finden Sie in der Rubrik Verordnung.

Die Vorschriften zur Blankoformularbedruckung (BFB) finden sich im Bundesmantelvertrag (§§ 34, 42 BMV). Die Einzelheiten sind in der Anlage 2a des BMV (Vordruckvereinbarung für BFB) niedergelegt.

• Die Softwarefirma muss jedes Formular, das im BFB-Verfahren erstellt wird, von der Prüfstelle der KBV zertifizieren lassen. Nur diese Formulare dürfen zum Einsatz kommen.

Als Formular dient ein Blanko-Sicherheitspapier, das es in zwei Größen gibt: DIN A4 und DIN A5. Besondere Merkmale wie UV-Aufdruck auf der Rückseite und Wasserzeichen im Papier erhöhen die Sicherheit. Zusätzlich wird auf das Formular ein zweidimensionaler Barcode gedruckt, der die Daten der eGK enthält, ergänzt um weitere Angaben wie Formularcode, Arztnummer und Ausstellungsdatum, insgesamt bis zu maximal 165 Zeichen. Dieser Barcode wird an eine bestimmte Position des Formulars gedruckt, in der Regel in den freien Raum über dem Feld für den Arztstempel. Ein so beschriftetes Formular kann auf einfache Weise gescannt werden, indem der positionierte Barcode gelesen wird.

Das Blankoformular muss nicht unbedingt in vollständig ausgefülltem Zustand gedruckt werden, zwingend anzugeben sind (in der betreffenden Eingabemaske) nur die Daten, die auch Teil des Barcodes sind; die übrigen Daten können auch manuell ergänzt werden. Zwingend anzugeben ist insbesondere das Ausstellungsdatum, so dass die BFB nicht "auf Vorrat" erfolgen kann. Für die Erzeugung von Formularen im Rahmen der Psychotherapie (Psychotherapie-Vereinbarung PTV 1 ff) gilt ein vereinfachtes Verfahren. Die PTV-Formulare werden ohne Barcode und auf normales weißes DIN-A4-Papier der Stärke 80 g/m² gedruckt.

Ob sich für Sie als "Formular-Produzent" die BFB rechnet, hängt von Ihrer Praxis und deren EDV-Ausstattung ab.

Für die BFB benötigen Sie einen Laserdrucker mit drei oder vier Schächten, davon zwei für das Spezialpapier der Blankoformulare. Ein Ausfall des Laserdruckers oder ein verbrauchter Toner, der nicht kurzfristig ersetzt werden kann, weil ein Ersatz in der Praxis nicht verfügbar ist, hat unangenehme Folgen. Selbst die Alternative, die herkömmlichen Vordrucke manuell auszufüllen, besteht nicht, da diese mit Ausnahme des Arzneiverordnungsblatts in der Praxis nicht mehr bevorratet werden.

Ein Vorteil der BFB ist die Beschaffung und Bevorratung im Grundsatz nur noch dreier Formulare (Blankosicherheitspapier im DIN A4- und DIN A5-Format, Arzneiverordnungsblatt). Druckerprobleme infolge unterschiedlicher Papierstärken gehören der Vergangenheit an. Die Druckqualität steigt. Als Nachteil sind die höheren Kosten für das Verbrauchsmaterial (Toner) zu nennen, es muss auch mehr Datenvolumen gedruckt werden, da das Formular mitgedruckt wird, bei Mehrfachschreibsätzen mehrfach, entsprechend der Anzahl der Blätter des Vordrucks.

Sofern sämtliche patientenbezogenen Angaben des Formulars maschinell gedruckt werden, kann bei Formularen, denen Mehrfachschreibsätze zugrunde liegen, das für den Arzt vorgesehene Exemplar entfallen, da alle Daten bereits im EDV-System des Arztes vorhanden sind.

• Ihr EDV-System muss von der Prüfstelle der KBV für die BFB zertifiziert sein.
• Das Blanko-Sicherheitspapier erhalten Sie in den Formularausgabestellen der KVWL.
• Die entsprechenden Vordruck-Muster zur Blankoformularbedruckung finden Sie unter Rechtsquellen und Verträge. 

Die Abrechnungserklärung für Ärztinnen und Ärzte, die am Vertrag "Asylbewerber-Versorgung" teilnehmen, finden Sie auf der Themenseite Rechtsquellen & Verträge. 

Der Erweiterte Bewertungsausschuss hatte in seiner Sitzung vom 22. September 2015 die Aufnahme von Strukturzuschlägen nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) 35251, 35252 und 35253 EBM beschlossen. Der Beschluss sieht unter anderem vor, dass bei der Ermittlung der Strukturzuschläge die in einem Selektivvertrag abgerechneten Leistungen auf Nachweis des Vertragsarztes bzw. –therapeuten zu berücksichtigen sind, wenn sie den Leistungen des Kapitels 35.2 EBM entsprechen.

Sofern Sie Anspruch auf einen Strukturzuschlag haben und im Rahmen eines Selektivvertrags Leistungen erbringen, die inhaltlich denen des Kapitels 35.2 EBM entsprechen, möchten wir Ihnen die Gelegenheit geben, der KVWL diese Leistungen im Hinblick auf die Berechnung des Strukturzuschlags mitzuteilen. Wir weisen jedoch darauf hin, dass eine Berücksichtigung dieser Leistungen möglicherweise keine oder lediglich geringe Auswirkung(en) auf Ihr Honorar haben kann. Dies wird bei Vorlage der entsprechenden Unterlagen durch die KVWL individuell geprüft. Möchten Sie von dieser Möglichkeit Gebrauch machen, so übermitteln Sie uns die notwendigen Informationen über die unten stehenden Formblätter:

Formblatt 1: Teilnahme an Selektivverträgen

Mit diesem Formblatt geben Sie einmalig Ihre Teilnahme an den o.g. Selektivverträgen gegenüber der KVWL bekannt. Dieses Formblatt ist darüber hinaus immer dann auszufüllen, wenn Sie einem weiteren Selektivvertrag beitreten oder aus einem ausscheiden.

Formblatt 2: Leistungen aus Selektivverträgen

Mit diesem Formblatt übermitteln Sie quartalsweise die erbrachten Leistungen aus Selektivverträgen zur Berücksichtigung bei der Ermittlung des Strukturzuschlags.

Formblatt 3: Leistungen aus IV Borderline Vertrag

Mit diesem Formblatt geben Sie quartalsweise die Erklärungen zu dem vorbenannten Vertrag ab und geben ggf. die erbrachten Leistungen zur Berücksichtigung bei der Ermittlung des Strukturzuschlags an.