Online-Abrechnung

So erhalten Sie Ihr Geld

Sinnbild mit Taschenrechner, Tabellenblätter und Kulli
© Philip Steury | Adobe Stock

Die rund 183.000 ambulant tätigen Ärzte und Psychotherapeuten in Deutschland werden nach einem komplexen System honoriert. Der weitaus größte Teil der Vergütung stammt von den gesetzlichen Krankenkassen und wird durch den Arzt im Rahmen seiner vertragsärztlichen Tätigkeit erwirtschaftet.

Hintergrund

Die Krankenkassen stellen für die ambulante Versorgung ihrer Versicherten einen bestimmten Betrag zur Verfügung – die sogenannte Gesamtvergütung. Dieses Geld geht allerdings nicht direkt von den Krankenkassen an den Arzt oder Psychotherapeuten, sondern an die einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen), die es wiederum an ihre Mitglieder verteilen, so auch die KV in Westfalen-Lippe. Das Problem dabei: Für die unbegrenzte Leistungsinanspruchnahme durch die Patienten stehen innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung nur begrenzte Finanzierungsmöglichkeiten zur Verfügung. Diesen Widerspruch löst die Honorarverteilung in der KV auf.

Der Weg des Geldes

Zunächst reicht der Arzt quartalsweise für alle gesetzlich versicherten Patienten, die in diesem Zeitraum behandelt wurden, seine Abrechnung bei der KV ein. Die Grundlage für die Abrechnung bildet der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM). Er ist eine Art Katalog und umfasst alle Leistungen, die niedergelassene Ärzte sowie Psychotherapeuten mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen können. Bitte beachten Sie, dass es Sonderverträge zur Abrechnung gibt, etwa für Disease-Management-Programme (DMP). Sprechen Sie uns dazu gerne an. 

Seit 2009 steht hinter jeder Leistung nicht nur eine Punktzahl, sondern ein fester Euro-Wert. Dieser kommt zustande, indem die den Einzelleistungen zugeordneten Punkte mit dem Orientierungspunktwert multipliziert werden.

Grenzen bei der Vergütung

Ein Großteil der ambulanten Leistungen wird aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) honoriert. Diese unterliegt einer Mengenbegrenzung, sodass mitunter nicht alle abgerechneten Leistungen zu den Preisen vergütet werden können, die im EBM stehen. Hat der einzelne Vertragsarzt oder Vertragspsychotherapeut eine bestimmte Leistungsmenge im Quartal überschritten, so werden die darüber hinausgehenden Leistungen nur zu abgesenkten Preisen vergütet.

Zusätzliches Geld stellen die gesetzlichen Krankenkassen außerdem für Leistungen außerhalb der MGV als extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV) bereit. Dazu zählen besonders förderungswürdige Leistungen wie Früherkennungsuntersuchungen, Impfungen oder ambulante Operationen. Diese Leistungen bekommt der Arzt in der Regel zu Preisen der Euro-Gebührenordnung honoriert.

Honorarberechnung in 300 Sekunden: So kommt das Geld zum Arzt oder Psychotherapeuten

Das Honorar der Vertragsärzte und -psychotherapeuten ist ein beliebtes Streitthema. Aber was ist das genau? Und wie wird es berechnet? Was steckt hinter den Begriffen Orientierungswert, morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, extrabudgetäre Vergütung?

KV-on erklärt es - ganz einfach. Klicken Sie auf nebenstehendes Video. 

Voraussetzung für Honorarzahlung: Ihre Quartalsabrechnung

Damit wir Ihr Honorar auszahlen können, übermitteln Sie nach jedem Quartal Ihre Abrechnung elektronisch (online) an die KVWL. Die EDV-Abrechnung unterliegt den Bestimmungen der Abrechnungsrichtlinien der KVWL. Die Termine zur Abrechnungsabgabe haben wir für Sie gesondert bereitgestellt. 

Voraussetzung einer elektronisch erstellten Quartalsabrechnung ist, dass die eingesetzte Praxisverwaltungssoftware (PVS) von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) auf Basis der jeweils gültigen Abrechnungsdatensatzbeschreibung zertifiziert worden ist.

Alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer rechnen unter einer Betriebsstättennummer (BSNR) ab und erstellen mit ihrem PVS eine Quartalsabrechnung.

Wir bitten Sie, folgende Modalitäten zu beachten:

  • Bewahren Sie in Ihrem eigenen Interesse eine Kopie der uns übersandten Datei sechzehn Quartale in der Praxis auf.
  • Bewahren Sie die Notfall-/Vertretungsscheine und im Ersatzverfahren ausgestellten Abrechnungsscheine von Versicherten mit eGK zehn Jahre in der Praxis auf. Für Überweisungsscheine ist eine Aufbewahrungsfrist von vier Quartalen festgelegt.
  • Das KBV-Prüfmodul und das KBV-Kryptomodul werden in der aktuellen Version von Ihnen eingesetzt.
  • Die EDV-Abrechnung ist elektronisch über einen der beiden sicheren Zugänge KV-SafeNet und KV-FlexNet an die KVWL zu übermitteln.
  • Für den Fall, dass die Abrechnung nicht in der KV bearbeitet werden kann, da die Datei schwerwiegend fehlerhaft ist, muss für Sie die Möglichkeit bestehen, erneut eine EDV-Abrechnung zu erstellen.

Teilen Sie uns bitte Ihre erste EDV-Abrechnung oder einen Wechsel der PVS in der Erklärung zur Vierteljahresabrechnung mit.

Hinweis: Schließen Sie bitte einen Softwarewartungsvertrag ab, um über den erforderlichen aktuellen Programm- und Datenbestand zu verfügen.

Wichtig für Ihre Abrechnung: Verordnung Ihres Sprechstundenbedarfs (SSB)

Denken Sie nach Erstellung Ihrer Abrechnung an die Verordnung Ihres Sprechstundenbedarfs. Er ist ein Nachholbedarf und vierteljährlich am Quartalsende zulasten der AOK NordWest aufzuschreiben. Der SSB kann längstens bis zu drei Monate nach Fälligkeit verordnet werden.

Für Schülerunfälle, Arbeitsunfälle und/oder anerkannte Berufskrankheiten wird der erforderliche Sprechstundenbedarf auf dem Vordruck F1050 neben den Gebührennummern der UV-GOÄ 01.04.2010 zum Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger in Rechnung gestellt. Vermerken Sie hierzu die genauen Beträge.

Das Sachverzeichnis über Sprechstundenbedarf (SSB) finden Sie in der Rubrik Verordnung.

Blankoformularbedruckung (BFB)

EDV-abrechnende Mediziner können, sofern bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind, jedes Formular im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung mittels Laserdrucker alternativ auf Blankoformularpapier erzeugen (Formular mitsamt den patientenbezogenen Eintragungen). Eine Ausnahme ist das Arzneiverordnungsblatt (Vordruck 16).

Online-Dienste

Beachten Sie auf der Themenseite Online-Dienste unsere ausführlichen Informationen und Tipps, die Sie bei Ihrer Quartalsabrechnung unterstützen.

Weitere Informationen

Wie kann die KVWL Ihre Praxis erreichen?

Bei der Bearbeitung der Quartalsabrechnung ist ein regelmäßiger telefonischer Kontakt mit Ihrer Praxis erforderlich, um erforderliche Änderungen kurzfristig und direkt zu besprechen. Diesen Weg möchten wir optimieren. Bedingt durch die zahlreichen Anfragen und Terminwünsche, die aufgrund der Corona-Pandemie Ihre Praxis vor besondere Herausforderungen stellen, ist es auch für die Kolleginnen und Kollegen der KVWL deutlich schwerer geworden, Sie persönlich zu erreichen.

Aus diesem Grunde werden wir Sie und Ihr Praxispersonal in den Gesprächen zur Abrechnungsbearbeitung bitten, uns Kontaktdaten zu nennen, die ausschließlich der Bearbeitung Ihrer Abrechnung dienen. Dies sollte möglichst eine separate Telefon- oder Handynummer (nicht die allgemeine Praxisnummer) sein, verbunden mit einer/einem festen Ansprechpartnerin/Ansprechpartner für die Abrechnung und ggf. einer bestimmten Zeit, zu der Sie am besten erreichbar sind.

Bitte helfen Sie uns, damit wir Rückfragen oder Ergänzungen möglichst schnell und ohne großen bürokratischen Aufwand in Ihrem Sinne erledigen können. Vielen Dank!

NEWS

  • 29.06.2023 Aktuelle Meldung KVWL-Newsletter

    Tipps und Hinweise für die anstehende Abrechnung

    Seit dem 1. Januar 2023 werden Terminvermittlungen vom Haus- oder Kinderarzt zum Facharzt (Hausarztvermittlungsfall) und auch Terminvermittlungen durch die Terminservicestelle (TSS) durch verbesserte Vergütungsregelungen weiter gefördert. Für die korrekte Abrechnung  möchten wir Ihnen einige wichtige Hinweise geben.

  • 28.04.2023 Aktuelle Meldung

    Wichtige Informationen zur Abrechnung zusätzlicher Energiekosten ab dem 1. Quartal 2023

    In seiner 640. Sitzung am 29. März 2023 hat der Bewertungsausschusses die Möglichkeit einer finanziellen Unterstützung für sog. Hochenergiepraxen beschlossen, um die Belastung durch zusätzliche Stromkosten aufgrund der aktuellen Entwicklung der Strompreise abzufedern. Wir haben alle wichtigen Informationen zur Abrechnung der zusätzlichen Energiekosten ab dem 1. Quartal 2023 zusammengestellt.

  • 24.01.2023 Aktuelle Meldung

    Zuschlag für Kinder mit Atemwegsinfektionen – Gassen: Extrabudgetäre Vergütung muss jetzt kommen

    Angesichts der angespannten Lage in vielen Arztpraxen infolge der extrem hohen Zahl an Atemwegsinfektionen insbesondere bei Kindern haben KBV und GKV-Spitzenverband eine kurzfristige finanzielle Unterstützung vereinbart. Die Ärzte erhalten danach zwei Quartale lang für jedes Kind mit Atemwegserkrankungen einen Zuschlag.