Online-Abrechnung
So erhalten Sie Ihr Geld
Die rund 183.000 ambulant tätigen Ärzte und Psychotherapeuten in Deutschland werden nach einem komplexen System honoriert. Der weitaus größte Teil der Vergütung stammt von den gesetzlichen Krankenkassen und wird durch den Arzt im Rahmen seiner vertragsärztlichen Tätigkeit erwirtschaftet.
Die Krankenkassen stellen für die ambulante Versorgung ihrer Versicherten einen bestimmten Betrag zur Verfügung – die sogenannte Gesamtvergütung. Das Geld geht nicht direkt von den Krankenkassen an den Arzt oder Psychotherapeuten, sondern an die einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen), die es wiederum an die Vertragsärztinnen und -ärzte sowie Vertragspsychotherapeutinnen und -therapeuten in Westfalen-Lippe verteilen.
Diese Honorarverteilung ist notwendig, da der unbegrenzten Leistungsinanspruchnahme durch die Patientinnen und Patienten nur begrenzte Finanzierungsmöglichkeiten innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung zur Verfügung stehen.
Zunächst reicht die Ärztin/der Arzt quartalsweise für alle gesetzlich versicherten behandelten Patientinnen und Patienten, die in diesem Zeitraum behandelt wurden, ihre/seine Abrechnung bei der KV ein. Die Grundlage für die Abrechnung bildet der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM). Er ist eine Art Katalog und umfasst alle Leistungen, die niedergelassene Ärztinnen und Ärzte sowie Psychotherapeutinnen und -therapeuten mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen können. Beachten Sie, dass es Sonderverträge zur Abrechnung gibt, etwa für DMP – sprechen Sie uns dazu gerne an.
Seit 2009 steht hinter jeder Leistung nicht nur eine Punktzahl, sondern ein fester Euro-Wert. Dieser Euro-Wert kommt zustande, indem die den Einzelleistungen zugeordneten Punkte mit dem Orientierungspunktwert multipliziert werden.
Ein Großteil der ambulanten Leistungen wird aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) honoriert. Diese unterliegt einer Mengenbegrenzung, sodass mitunter nicht alle abgerechneten Leistungen zu den Preisen vergütet werden können, die im EBM stehen. Hat der einzelne Vertragsarzt oder Vertragspsychotherapeut eine bestimmte Leistungsmenge im Quartal überschritten, so werden die darüber hinausgehenden Leistungen nur zu abgesenkten Preisen vergütet.
Zusätzliches Geld stellen die gesetzlichen Krankenkassen außerdem für Leistungen außerhalb der MGV als extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV) bereit. Dazu zählen besonders förderungswürdige Leistungen wie Früherkennungsuntersuchungen, Impfungen oder ambulante Operationen. Diese Leistungen bekommt der Arzt in der Regel zu Preisen der Euro-Gebührenordnung honoriert.
Honorarberechnung in 300 Sekunden: So kommt das Geld zum Arzt oder Psychotherapeuten
Voraussetzung für Honorarzahlung: Ihre Quartalsabrechnung
Damit wir Ihr Honorar auszahlen können, übermitteln Sie nach jedem Quartal Ihre Abrechnung elektronisch (online) an die KVWL. Die EDV-Abrechnung unterliegt den Bestimmungen der Abrechnungsrichtlinien der KVWL. Die Termine zur Abrechnungsabgabe haben wir für Sie gesondert bereitgestellt.
Voraussetzung einer elektronisch erstellten Quartalsabrechnung ist, dass die eingesetzte Praxisverwaltungssoftware (PVS) von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) auf Basis der jeweils gültigen Abrechnungsdatensatzbeschreibung zertifiziert worden ist.
Alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer rechnen unter einer BSNR ab und erstellen mit ihrem PVS eine Quartalsabrechnung.
Wir bitten Sie, folgende Modalitäten zu beachten:
- Eine Kopie der uns übersandten Datei bewahren Sie in Ihrem eigenen Interesse sechzehn Quartale in der Praxis auf.
- Die Notfall-/Vertretungsscheine und im Ersatzverfahren ausgestellten Abrechnungsscheine von Versicherten mit eGK bewahren Sie zehn Jahre in der Praxis auf. Für Überweisungsscheine ist eine Aufbewahrungsfrist von vier Quartalen festgelegt.
- Das KBV-Prüfmodul und das KBV-Kryptomodul werden in der aktuellen Version von Ihnen eingesetzt.
- Die EDV-Abrechnung ist elektronisch über einen der beiden sicheren Zugänge KV-SafeNet und KV-FlexNet an die KVWL zu übermitteln.
- Für den Fall, dass die Abrechnung nicht in der KV bearbeitet werden kann, da die Datei schwerwiegend fehlerhaft ist, muss für Sie die Möglichkeit bestehen, erneut eine EDV-Abrechnung zu erstellen.
Teilen Sie uns bitte Ihre erste EDV-Abrechnung oder einen Wechsel der PVS in der Erklärung zur Vierteljahresabrechnung mit.
Hinweis: Schließen Sie bitte einen Softwarewartungsvertrag ab, um über den erforderlichen aktuellen Programm- und Datenbestand zu verfügen.
Checkliste zum Download
Wichtig für Ihre Abrechnung: Verordnung Ihres Sprechstundenbedarfs (SSB)
Denken Sie nach Erstellung Ihrer Abrechnung an die Verordnung Ihres Sprechstundenbedarfs. Er ist ein Nachholbedarf und vierteljährlich am Quartalsende zulasten der AOK NordWest aufzuschreiben. Der SSB kann längstens bis zu drei Monate nach Fälligkeit verordnet werden.
Für Schülerunfälle, Arbeitsunfälle und/oder anerkannte Berufskrankheiten wird der erforderliche Sprechstundenbedarf auf dem Vordruck F1050 neben den Gebührennummern der UV-GOÄ 01.04.2010 zum Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger in Rechnung gestellt. Vermerken Sie hierzu die genauen Beträge.
Das Sachverzeichnis über Sprechstundenbedarf (SSB) finden Sie in der Rubrik Verordnung.
Blankoformularbedruckung
Die EDV-abrechnenden Ärztinnen und Ärzte sowie Psychotherapeutinnen und -therapeuten können, sofern bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind, jedes Formular im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung mittels Laserdrucker alternativ auf Blankoformularpapier erzeugen (Formular mitsamt den patientenbezogenen Eintragungen). Eine Ausnahme ist das Arzneiverordnungsblatt (Vordruck 16).
Die Vorschriften zur Blankoformularbedruckung (BFB) finden sich im Bundesmantelvertrag (§§ 34, 42 BMV). Die Einzelheiten sind in der Anlage 2a des BMV (Vordruckvereinbarung für BFB) niedergelegt.
- Die Softwarefirma muss jedes Formular, das im BFB-Verfahren erstellt wird, von der Prüfstelle der KBV zertifizieren lassen. Nur diese Formulare dürfen zum Einsatz kommen.
Als Formular dient ein Blanko-Sicherheitspapier, das es in zwei Größen gibt: DIN A4 und DIN A5. Besondere Merkmale wie UV-Aufdruck auf der Rückseite und Wasserzeichen im Papier erhöhen die Sicherheit. Zusätzlich wird auf das Formular ein zweidimensionaler Barcode gedruckt, der die Daten der eGK enthält, ergänzt um weitere Angaben wie Formularcode, Arztnummer und Ausstellungsdatum, insgesamt bis zu maximal 165 Zeichen. Dieser Barcode wird an eine bestimmte Position des Formulars gedruckt, in der Regel in den freien Raum über dem Feld für den Arztstempel. Ein so beschriftetes Formular kann auf einfache Weise gescannt werden, indem der positionierte Barcode gelesen wird.
Das Blankoformular muss nicht unbedingt in vollständig ausgefülltem Zustand gedruckt werden, zwingend anzugeben sind (in der betreffenden Eingabemaske) nur die Daten, die auch Teil des Barcodes sind; die übrigen Daten können auch manuell ergänzt werden. Zwingend anzugeben ist insbesondere das Ausstellungsdatum, so dass die BFB nicht "auf Vorrat" erfolgen kann. Für die Erzeugung von Formularen im Rahmen der Psychotherapie (Psychotherapie-Vereinbarung PTV 1 ff) gilt ein vereinfachtes Verfahren. Die PTV-Formulare werden ohne Barcode und auf normales weißes DIN-A4-Papier der Stärke 80 g/m² gedruckt.
Ob sich für Sie als "Formular-Produzent" die BFB rechnet, hängt von Ihrer Praxis und deren EDV-Ausstattung ab.
Für die BFB benötigen Sie einen Laserdrucker mit drei oder vier Schächten, davon zwei für das Spezialpapier der Blankoformulare. Ein Ausfall des Laserdruckers oder ein verbrauchter Toner, der nicht kurzfristig ersetzt werden kann, weil ein Ersatz in der Praxis nicht verfügbar ist, hat unangenehme Folgen. Selbst die Alternative, die herkömmlichen Vordrucke manuell auszufüllen, besteht nicht, da diese mit Ausnahme des Arzneiverordnungsblatts in der Praxis nicht mehr bevorratet werden.
Ein Vorteil der BFB ist die Beschaffung und Bevorratung im Grundsatz nur noch dreier Formulare (Blankosicherheitspapier im DIN A4- und DIN A5-Format, Arzneiverordnungsblatt). Druckerprobleme infolge unterschiedlicher Papierstärken gehören der Vergangenheit an. Die Druckqualität steigt. Als Nachteil sind die höheren Kosten für das Verbrauchsmaterial (Toner) zu nennen, es muss auch mehr Datenvolumen gedruckt werden, da das Formular mitgedruckt wird, bei Mehrfachschreibsätzen mehrfach, entsprechend der Anzahl der Blätter des Vordrucks.
Sofern sämtliche patientenbezogenen Angaben des Formulars maschinell gedruckt werden, kann bei Formularen, denen Mehrfachschreibsätze zugrunde liegen, das für den Arzt vorgesehene Exemplar entfallen, da alle Daten bereits im EDV-System des Arztes vorhanden sind.
- Ihr EDV-System muss von der Prüfstelle der KBV für die BFB zertifiziert sein.
- Das Blanko-Sicherheitspapier erhalten Sie in den Formularausgabestellen der KVWL.
- Die entsprechenden Vordruck-Muster zur Blankoformularbedruckung finden Sie unter Rechtsquellen und Verträge.
Online-Dienste
Beachten Sie auf der Themenseite Online-Dienste unsere ausführlichen Informationen und Tipps, die Sie bei Ihrer Quartalsabrechnung unterstützen.
Weitere Informationen
Die Abrechnungserklärung für Ärztinnen und Ärzte, die am Vertrag "Asylbewerber-Versorgung" teilnehmen, finden Sie auf der Themenseite Rechtsquellen & Verträge.
Der Erweiterte Bewertungsausschuss hatte in seiner Sitzung vom 22. September 2015 die Aufnahme von Strukturzuschlägen nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) 35251, 35252 und 35253 EBM beschlossen. Der Beschluss sieht unter anderem vor, dass bei der Ermittlung der Strukturzuschläge die in einem Selektivvertrag abgerechneten Leistungen auf Nachweis des Vertragsarztes bzw. –therapeuten zu berücksichtigen sind, wenn sie den Leistungen des Kapitels 35.2 EBM entsprechen.
Sofern Sie Anspruch auf einen Strukturzuschlag haben und im Rahmen eines Selektivvertrags Leistungen erbringen, die inhaltlich denen des Kapitels 35.2 EBM entsprechen, möchten wir Ihnen die Gelegenheit geben, der KVWL diese Leistungen im Hinblick auf die Berechnung des Strukturzuschlags mitzuteilen. Wir weisen jedoch darauf hin, dass eine Berücksichtigung dieser Leistungen möglicherweise keine oder lediglich geringe Auswirkung(en) auf Ihr Honorar haben kann. Dies wird bei Vorlage der entsprechenden Unterlagen durch die KVWL individuell geprüft. Möchten Sie von dieser Möglichkeit Gebrauch machen, so übermitteln Sie uns die notwendigen Informationen über die unten stehenden Formblätter:
Formblatt 1: Teilnahme an Selektivverträgen
Mit diesem Formblatt geben Sie einmalig Ihre Teilnahme an den o.g. Selektivverträgen gegenüber der KVWL bekannt. Dieses Formblatt ist darüber hinaus immer dann auszufüllen, wenn Sie einem weiteren Selektivvertrag beitreten oder aus einem ausscheiden.
Formblatt 2: Leistungen aus Selektivverträgen
Mit diesem Formblatt übermitteln Sie quartalsweise die erbrachten Leistungen aus Selektivverträgen zur Berücksichtigung bei der Ermittlung des Strukturzuschlags.
Formblatt 3: Leistungen aus IV Borderline Vertrag
Mit diesem Formblatt geben Sie quartalsweise die Erklärungen zu dem vorbenannten Vertrag ab und geben ggf. die erbrachten Leistungen zur Berücksichtigung bei der Ermittlung des Strukturzuschlags an.
Wie kann die KVWL Ihre Praxis erreichen?
Bei der Bearbeitung der Quartalsabrechnung ist ein regelmäßiger telefonischer Kontakt mit Ihrer Praxis erforderlich, um erforderliche Änderungen kurzfristig und direkt zu besprechen. Diesen Weg möchten wir optimieren. Bedingt durch die zahlreichen Anfragen und Terminwünsche, die aufgrund der Corona-Pandemie Ihre Praxis vor besondere Herausforderungen stellen, ist es auch für die Kolleginnen und Kollegen der KVWL deutlich schwerer geworden, Sie persönlich zu erreichen.
Aus diesem Grunde werden wir Sie und Ihr Praxispersonal in den Gesprächen zur Abrechnungsbearbeitung bitten, uns Kontaktdaten zu nennen, die ausschließlich der Bearbeitung Ihrer Abrechnung dienen. Dies sollte möglichst eine separate Telefon- oder Handynummer (nicht die allgemeine Praxisnummer) sein, verbunden mit einer/einem festen Ansprechpartnerin/Ansprechpartner für die Abrechnung und ggf. einer bestimmten Zeit, zu der Sie am besten erreichbar sind.
Bitte helfen Sie uns, damit wir Rückfragen oder Ergänzungen möglichst schnell und ohne großen bürokratischen Aufwand in Ihrem Sinne erledigen können. Vielen Dank!
NEWS
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Zuschlag für Kinder mit Atemwegsinfektionen – Gassen: Extrabudgetäre Vergütung muss jetzt kommen
Angesichts der angespannten Lage in vielen Arztpraxen infolge der extrem hohen Zahl an Atemwegsinfektionen insbesondere bei Kindern haben KBV und GKV-Spitzenverband eine kurzfristige finanzielle Unterstützung vereinbart. Die Ärzte erhalten danach zwei Quartale lang für jedes Kind mit Atemwegserkrankungen einen Zuschlag.
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Geänderte Abrechnungsfristen und Anspruchsberechtigung gemäß der Coronavirus-Testverordnung
Die Coronavirus-Testverordnung (TestV) sowie die Corona-Test-und-Quarantäneverordnung (CoronaTestQuarantäneVO) des Landes NRW sind erneut angepasst worden. Daraus ergibt sich für Sie Wichtiges bezüglich der Fristen zur Abrechnung erbrachter Leistungen nach der TestV. In Nordrhein-Westfalen endet die Isolierung ab sofort automatisch nach fünf Tagen. Demzufolge können ab dem 30. November 2022 keine Bürgertests zur Beendigung der Isolierung mehr abgerechnet werden.
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Laboraufträge – Steigerungen mindern das Honorar von Haus- und Fachärzten
Die Laborkosten in Westfalen-Lippe zeigen in den letzten Quartalen insgesamt einen deutlichen und kontinuierlichen Anstieg, der sich in mehrfacher Hinsicht negativ auf die Honorare aller Ärzte auswirkt. Dabei sticht das Vitamin-D-Screening als sehr gefragte Leistung mit der höchsten Steigerungsrate hervor. Auch die Kosten für Untersuchungen von BNP und die CRP-Bestimmung sind deutlich gestiegen.