Hybrid-DRG

• Sie profitieren von unserer langjährigen Erfahrung als verlässlicher, nicht profitorientierter Abrechnungspartner gegenüber allen Krankenkassen
• Wir unterstützen Sie bei der Abrechnung der Leistungen in gewohnter Qualität – individuell und persönlich. Und wir finden auch gemeinsame Lösungen, wenn es einmal schwierig wird
• Wir bieten Ihnen unsere Dienstleistung auch nach der Übergangsphase zu einem verlässlichen und wirtschaftlich interessanten Verwaltungskostensatz von 1,8 Prozent zzgl. USt. an
• Wir unterstützen Sie bei der Aufteilung der Vergütungspauschalen an die beteiligten Ärzte – flexibel und transparent.
• Der für die Ermittlung der korrekten Hybrid-DRG erforderliche Grouper ist in der Anwendung bereits integriert. So können Sie Kosten einsparen und Regresse vermeiden.
• Sie können Ihre Hybrid-DRG-Abrechnung jederzeit einreichen – also auch losgelöst von der Quartalsabrechnung – und behalten stets den Überblick über Ihre Fälle.
• Wir prüfen Ihre erfassten Abrechnungen und übermitteln sie an die zuständigen Krankenkassen. Innerhalb von 21 Tagen prüfen die Krankenkassen die Abrechnungen und veranlassen die Zahlung an die KVWL. Gibt es Beanstandungen, klären wir diese gemeinsam mit Ihnen. Sobald die Vergütung bei der KVWL eingegangen ist, zahlen wir diese an Sie aus und stellen wir Ihnen die begleitenden Unterlagen online bereit.

Damit die KVWL die Abrechnung übernehmen kann, müssen Sie uns beauftragen. Bitte nehmen Sie dazu mit uns per E-Mail Kontakt auf, wir stellen Ihnen die erforderlichen Unterlagen zur Verfügung. Senden Sie Ihre E-Mail bitte an: hybrid-drgs@kvwl.de.

Darüber hinaus müssen Sie über eine Genehmigung zum ambulanten Operieren gemäß § 135 Abs.2 SGB V verfügen.

Sofern eine Beauftragung der KVWL erfolgt, stellen wir Ihnen in unserem Mitgliederportal ab sofort eine Webanwendung zur Abrechnung der Hybrid-DRG Fälle zur Verfügung. Über diese Anwendung können Sie die Hybrid-DRG Fälle direkt über uns abrechnen.

In der Anwendung ist der Grouper direkt integriert. Beim Grouper handelt es sich um ein Software-Programm, das auf Basis verschiedener Parameter wie durchgeführter Prozeduren, Komorbiditäten, Geschlecht und Alter des Patienten eine Fallgruppenzuordnung vornimmt und eine fallindividuelle Bestimmung der DRG für die Abrechnung ermöglicht. Eine Anleitung zur Befüllung der Anwendung finden Sie im Download-Bereich des Mitgliederportals.

Die ab dem 01.01.2025 für die Hybrid-DRG relevanten OPS-Codes und daraus folgenden Fallpauschalen samt Vergütung finden Sie in der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung.

Zusammengefasst gelten für das Jahr 2025 insgesamt 22 Hybrid-DRG aus den Leistungsbereichen:

• Eingriffe an Analfisteln
• Eingriffe Galle, Leber, Pankreas
• Eingriffe Hoden und Nebenhoden
• Exzision eines Sinus pilonidalis
• Lymphknotenbiopsien
• Ovariektomien
• Arthrodese (Versteifung) der Zehengelenke
• Bestimmte Hernienoperationen
• Entfernung Harnleitersteine

Damit die KVWL die Abrechnung übernehmen konnte, mussten Sie uns beauftragen. Nach Beauftragung per E-Mail, haben wir Ihnen die erforderlichen Unterlagen zur Verfügung gestellt. Darüber hinaus mussten Sie über eine Genehmigung zum ambulanten Operieren gemäß § 135 Abs. 2 SGB V verfügen.

Neben Ihrem normalen Praxisverwaltungssystem benötigten Sie zur Abrechnung der Hybrid-DRG einen sogenannten Grouper. Dabei handelt es sich um ein Software-Programm, das auf Basis verschiedener Parameter wie durchgeführter Prozeduren, Komorbiditäten, Geschlecht und Alter des Patienten eine Fallgruppenzuordnung vornimmt und eine fallindividuelle Bestimmung der DRG für die Abrechnung ermöglicht. Sofern eine Beauftragung (siehe: „Welche Voraussetzung muss ich erfüllen?") der KVWL erfolgte, stellten wir Ihnen in unserem Mitgliederportal einen Grouper zur kostenlosen Nutzung zur Verfügung.

Zunächst stehen Ihnen auf Basis der Hybrid-DRG-Verordnung 12 Hybrid-DRG aus den Leistungsbereichen bestimmter Hernien-Eingriffe, der Entfernung von Harnleitersteinen, Ovariektomie Arthrodesen der Zehengelenke und der Exzision eines Sinus pilonidalis zur Verfügung. Wenn Sie einen Eingriff aus den genannten Leistungsbereichen vorgenommen haben, lassen Sie die Grouper-Software durch Eingabe des Alters, des Geschlechts der operierten Person, der OPS-Kodes (aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung) und der ICD-10-Kodes der Haupt- und Nebendiagnosen eine Hybrid-DRG ermitteln. Gegebenenfalls sind weitere Angaben einzutragen.

Löst der Grouper eine Fallpauschale aus, kann der Eingriff mit der Hybrid-DRG über die Symbolnummern abgerechnet werden:

Ein Fallbeispiel

Ein 53-jähriger gesunder Mann ohne Nebendiagnosen hat Beschwerden bei einer linksseitigen Inguinalhernie. Der Patient bekommt einen einseitigen Hernienverschluss, offen chirurgisch, ohne weitere Maßnahme.

Diese Basisinformationen geben Sie in den Grouper ein:

1. Diagnosen (ICD-10): K40.90 L - Hernia inguinalis, einseitig oder ohne Seitenangabe, ohne Einklemmung und ohne Gangrän: Nicht als Rezidivhernie bezeichnet
2. Durchgeführte Prozeduren (OPS-Code): 5-530.03 L - Verschluss einer Hernia inguinalis: Offen chirurgisch, ohne plastischen Bruchpfortenverschluss: Ohne weitere Maßnahmen

Mit diesen Angaben wird vom Grouper die Hybrid-DRG ermittelt („Eingriffe bei Hernien oh plastische Rekonstruktion der Bauchwand, ohne beidseitigen Eingriff, ohne komplexen Eingr Alter > 13 Jahre o. ohne äußerst schwere o. schwere CC“). Die Symbolnummer zur G24M lautet 83003.

Ergibt sich wie in dem Beispiel dargestellt eine Hybrid-DRG, geben Sie die entsprechende Symbolnummer (siehe Tabelle) in Ihre Abrechnung ein. Weiterhin sind auch der OPS-Code und der ICD-10- GM wie gewohnt einzutragen. Zusätzlich geben Sie zur SNR die Hauptdiagnose, die Sie zuvor im Grouper verwendet haben, als Begründung (Feldkennung 5009) in Ihrer Abrechnung im Format #H_ICD-10- GM# (Beispiel: #H_K40.00#) an.

Prä- und postoperative Leistungen nach EBM abrechenbar

Haus- und Fachärzte können prä- und postoperative Leistungen auch bei ambulanten Operationen nach der Hybrid-DRG-Verordnung über den EBM abrechnen. Die Regelung gilt rückwirkend ab 1. Januar 2024 und ist vorerst auf ein Jahr befristet. Die Hybrid-DRG, die das OP-Team abrechnet, umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, die im unmittelbaren Kontext der Operation in der Einrichtung durchgeführt werden, die den Eingriff vornimmt. Dies reicht von der Operationsvorbereitung bis zur postoperativen Überwachung beziehungsweise Nachbeobachtung. Voruntersuchungen und auch Nachsorgen sind grundsätzlich nicht von der Hybrid-DRG umfasst.

Präoperative Untersuchungen 

Die Gebührenordnungspositionen (GOP) sind dieselben wie bei anderen ambulanten Eingriffe Präoperative Untersuchungen rechnen Hausärzte sowie Kinder- und Jugendärzte nach den GOP 31010 bis 31013 aus dem Unterabschnitt 31.1.2 des EBM ab. Voraussetzung ist, dass die Leistungen außerhalb der Einrichtung durchgeführt werden, in der die Operation erfolgt.

Postoperative Behandlung

Für die postoperative Behandlung stehen die GOP der Abschnitte 31.4.2 und 31.4.3 des EBM zur Verfügung. Welche GOP des Abschnitts 31.4.3 jeweils die zutreffende ist, richtet sich nach d OPS-Kode des durchgeführten Eingriffs (Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung) und dessen Zuordnung gemäß Anhang 2 des EBM.

Achtung: Eine Besonderheit gilt, wenn dieser OPS-Kode aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung nicht im Anhang 2 des EBM enthalten ist. Der Operateur gibt dann die GOP 31611 in seiner Abrechnung an. Übernimmt auf dessen Überweisung ein anderer Facharzt die postoperative Behandlung, rechnet dieser die GOP 31610 ab, Haus- sowie Kinder- und Jugendärzte die GOP 31600. In allen drei Fällen fügen Ärzte die GOP 88110 hinzu.

Haus- und Fachärzte können die postoperative Behandlung auch übernehmen und nach EBM abrechnen, wenn der ambulante Eingriff in einem Krankenhaus erfolgt ist. In diesem Fall benötigt der Patient keine Überweisung.

Ergänzende Hinweise zur Abrechnung

Grouper:

• Eine Angabe der Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit zum ICD-10-GM ist nicht erforderlich.
• Bei Operationen an paarigen Organen ist die Angabe der Zusatzkennzeichen für die Seitenangabe am OPS-Kode verpflichten
• Als Verweildauer ist stets 1 festzulegen, um nach derzeitiger Festlegung eine Hybrid-DRG zu erreichen.
• Gruppierungsrelevante Kriterien können auch unter anderem weitere Erkrankungen und/oder gleichzeitig durchgeführte Eingriffe sein. Wir empfehlen zu Dokumentationszwecken eine Kopie der Eingaben und ermittelten Hybrid-DRG als PDF oder in einem anderen Format abzulegen.

Abrechnung:

• Grundsätzlich gilt: Eine Hybrid-DRG ist für die gesamte Dauer der erbrachten Leistungen insgesamt einmal berechnungsfähig. Die Durchführung der Leistungen nach einer Hybrid-DRG an demselben Versicherten zulasten derselben Krankenkasse ist ein Hybrid-DRG-Abrechnungsfall (s. § 2 der Abrechnungsvereinbarung)! Daher empfehlen wir Ihnen z. B. als Belegarzt vor der Leistungserbringung schriftlich zu vereinbaren, wer die Hybrid-DRG abrechnet. Kooperieren Sie in einem Hybrid-DRG-Abrechnungsfall mit anderen Ärzten, z. B. einem Anästhesisten, ist die Aufteilung der Vergütung im Innenverhältnis festzulegen.
• Mit der Abrechnung der SNR für die Hybrid-DRG sind alle unmittelbar mit der Operation verbundenen ärztlichen Leistungen abgegolten. Darunter fallen im Hybrid-DRG-Abrechnungsfall auch die Anästhesie (einschl. Grundpauschale), Sachkosten, perioperative Laborleistungen einschließlich pathologischer Leistungen und radiologische Leistungen, die intraoperativ bzw. unmittelbar postoperativ erforderlich sind. Auch für den Operateur sind am Tag der Operation bzw. an den beiden Tagen der Operation keine Leistungen nach EBM zusätzlich berechnungsfähig.
• Nicht in der Vergütung der Hybrid-DRG enthalten sind prä- und postoperative Leistungen, die regelhaft nicht am Tag der Operation bzw. außerhalb der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird, stattfinden. Der Sprechstundenbedarf ist ebenfalls nicht enthalte.

Technisch betrachtet ist ein Hybrid die Zusammenführung verschiedener Technologien; im übertragenen Sinne auch für die Kombination zweier Abrechnungssysteme, dem ambulanten und dem stationären.

Die Abkürzung DRG stammt aus dem Englischen und bedeutet „diagnosis-related groups“ (deutsch: diagnosebezogene Fallgruppen). Sie bezeichnen eine dem stationären Abrechnungsbereich entstammende Abrechnungssystematik. 2003 erstmals nach australischem Vorbild in Deutschland eingeführt, dienen DRG der Zusammenfassung ähnlicher Diagnosen und ähnlichen Aufwands zu Fallgruppen.

Die Hybrid-DRG ist also eine Vergütungssystematik, bei der Vertragsärzte und Krankenhäuser für ausgewählte Leistungen die gleiche Vergütung erhalten (sog. sektorengleiche oder sektorenübergreifende Vergütung).