Chronikerpauschalen
Chronikerpauschalen GOP 03220-03222 bzw. GOP 04220-04222 EBM
Die Gebührenordnungspositionen (GOP) 03220 und 03221 bzw. 04220 bis 04221 EBM (die GOP 03222/04222 EBM werden von der KVWL automatisch berücksichtigt) sind nach den Präambeln zu Abschnitt 3.2.2 und 4.2.2 nur bei Patienten berechnungsfähig, die folgende Voraussetzungen erfüllen:
Vorliegen mindestens einer lang andauernden, lebensverändernden Erkrankung
- Nachweis durch entsprechende Diagnoseangabe
- Inanspruchnahmen aufgrund derselben chronischen Erkrankung
Notwendigkeit einer kontinuierlichen ärztlichen Behandlung und Betreuung im aktuellen sowie in den drei vorherigen Quartalen (so genannte 4-3-2-1 Regelung)
- Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt in mindestens zwei der vier Quartale, wobei ein persönlicher Arzt-Patienten Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde gemäß Anlage 31b zum BMV-Ä erfolgen kann
- In dem verbleibenden dritten Quartal muss mindestens ein anderer mittelbarer Arzt-Patienten-Kontakt erfolgen, das kann z. B. ein Wiederholungsrezept mit der Abrechnung der Verwaltungsgebühr (GOP 01430 EBM) sein oder ein berechnungsfähiger Kontakt mit einer Bezugsperson
Gibt es für die Diagnosenkodierung feste Vorgaben des EBM bzw. gibt es eine Liste von ICD-10 Kodes, bei deren Ansatz die Chronikerpauschale anerkannt wird?
Nein – die Entscheidung, ob eine Erkrankung für den betroffenen Patienten lebensverändernd ist, trifft der behandelnde Arzt im Kontext der individuellen Lebenssituation des Patienten.
Wann gilt die Chronikerpauschale mit dem Zusatz „H“?
Nicht in allen Fällen (siehe Tabelle) haben die erforderlichen Arzt-Patienten-Kontakte in der eigenen Praxis stattgefunden. Um in diesen Fällen eine evtl. ungerechtfertigte Streichung der Pauschale zu vermeiden gilt Folgendes:
- Einmalige Kennzeichnung der GOP 03220 bzw. 03221 oder GOP 04220 bzw. 04221 EBM mit dem Suffix „H“ im Quartal der Übernahme
Konstellation | Sachverhalt |
Hausarztwechsel des Patienten | Der Patient ist wegen einer oder mehrerer chronischer Erkrankungen in Behandlung und hat die hausärztliche Praxis gewechselt. |
Ehemalige Einschreibung in die Hausarztzentrierte Versorgung (HZV) | Der Patient nimmt nicht mehr am HZV teil. |
Wechsel PKV (Private Krankenversicherung) zu GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) | Der Patient war vorher privat versichert und ist jetzt gesetzlich krankenversichert. |
Neupraxis/ Praxisübernahme | Der Patient ist wegen einer oder mehrerer chronischer Erkrankungen schon in laufender Behandlung. Es hat ein Hausarztwechsel infolge der Gründung einer Neupraxis bzw. einer Praxisübernahme stattgefunden. |
Wichtiger Hinweis: Wann gilt die Chronikerpauschale mit dem Zusatz „B“?
Anders verhält es sich, wenn ein Wechsel der Betriebsstättennummer (BSNR) -siehe Tabelle- stattgefunden hat. Dies ist z. B. durch Gründung einer Gemeinschaftspraxis oder einen Konstellationswechsel in der Praxis des behandelnden Arztes denkbar. Werden die Patienten weiterhin von demselben Arzt behandelt, müssen die Chronikerpauschalen ebenfalls gesondert gekennzeichnet werden. Durch den BSNR- Wechsel ist ein Abgleich mit der bisherigen BSNR nicht mehr möglich. In solchen Fällen gilt:
- Alle chronisch kranken Patienten mit der GOP 03220 bzw. 03221 oder GOP 04220 bzw. 04221 EBM, die nach dem Wechsel der BSNR die neue Praxis mit ihrem bisher behandelnden Arzt aufsuchen, müssen nach dem Wechsel einmalig mit dem Suffix „B“ gekennzeichnet werden.
Erläuterung: Nach vier Quartalen ist das seitens der KVWL erstellte Archiv zur aktuellen BSNR wieder vollständig und kann die korrekte Abrechnung der Chronikerpauschalen gewährleisten.
Beispiele
Beispiele für Konstellationswechsel | Lösung |
Arzt A wird als Arzt neu zugelassen und übernimmt die Praxis von Arzt B. Arzt B lässt sich als angestellter Arzt bei Arzt A weiterhin beschäftigen.
| Arzt A: Einmalige Kennzeichnung der Chronikerpauschale GOP 03220 bzw. 03221 oder GOP 04220 bzw. 04221 EBM mit dem Suffix „H“ für die behandelten Patienten der ehemaligen Praxis oder für Patienten, die von einem anderen Hausarzt übernommen werden. Arzt B: Einmalige Kennzeichnung der Chronikerpauschale GOP 03220 bzw. 03221 oder GOP 04220 bzw. 04221 EBM mit dem Suffix „B“ für die behandelten Patienten der ehemaligen Praxis. Bemerkung: Behandeln beide denselben Patienten bleibt es bei der o. g. Kennzeichnung mit dem Suffix H bzw. B für die Chronikerpauschale. Behandelt Arzt B als Angestellter neue Patienten, die auch vorher nicht Patienten der Praxis waren, wird in diesen Fällen die Chronikerpauschale wie üblich mit dem Suffix H gekennzeichnet. |
Arzt A und angestellter Arzt B beenden die gemeinsame Praxistätigkeit. Arzt B lässt sich in eigener Praxis nieder und erhält eine eigene BSNR. | Arzt B kennzeichnet für die Patienten, die in die eigene Praxis folgen, einmalig die Chronikerpauschale GOP 03220 bzw. 03221 oder GOP 04220 bzw. 04221 EBM mit dem Suffix „B“ Wechseln Patienten von einem anderen Arzt zu Arzt B, handelt es sich hier um einen Hausarztwechsel und es folgt die einmalige Kennzeichnung der Chronikerpauschale GOP 03220 bzw. 03221 oder GOP 04220 bzw. 04221 EBM mit dem Suffix „H“. |
Arzt A war zuvor als Weiterbildungsassistent in der Praxis Arzt B tätig und lässt sich nun als zugelassener oder angestellter Arzt in der bestehenden Praxis Arzt B weiterhin beschäftigen. | Keine Kennzeichnung erforderlich |
Arzt A war in einer Praxis mit der BSNR 18XXXXXXX tätig. Jetzt wechselt er in eine bestehende Gemeinschaftspraxis Arzt B und C | Patienten folgen Arzt A in die neue Praxis: Einmalige Kennzeichnung der Chronikerpauschale GOP 03220 bzw. 03221 oder GOP 04220 bzw. 04221 EBM mit dem Suffix „B“ Ehemalige Patienten von Arzt A werden von Arzt B oder C behandelt Einmalige Kennzeichnung der Chronikerpauschale GOP 03220 bzw. 03221 oder GOP 04220 bzw. 04221 EBM mit dem Suffix „H“ Behandelte Patienten von der Gemeinschaftspraxis Arzt B und C werden von Arzt A übernommen Keine Kennzeichnung erforderlich
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Arzt A war in einer Praxis mit der BSNR 18XXXXXXX tätig. Jetzt gründet er eine Gemeinschaftspraxis mit Arzt B, die Gemeinschaftspraxis erhält eine neue BSNR. | Patienten folgen Arzt A in die neue Praxis: Einmalige Kennzeichnung der Chronikerpauschale GOP 03220 bzw. 03221 oder GOP 04220 bzw. 04221 EBM mit dem Suffix „B“ Ehemalige Patienten von Arzt A werden von Arzt B behandelt Einmalige Kennzeichnung der Chronikerpauschale GOP 03220 bzw. 03221 oder GOP 04220 bzw. 04221 EBM mit dem Suffix „H“
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