FAQ Hybrid-DRG

Nein, die KVen arbeiten eigenständig an individuellen Lösungen. Die KVWL bietet, nach Beauftragung, über das Mitglieder-Portal die kostenlose Nutzung eines Groupers an. Die Symbolnummern für die in der Übergangsphase über die Quartalsabrechnung abzurechnenden Leistungen sind bundeseinheitlich geregelt. Nach der Übergangsphase ab 2025 werden die KVen nach jetzigem Stand unterschiedliche Wege zur Abrechnung anbieten.

Für die Abrechnung nach § 115f SGB V können Sie selbst, über Dritte oder wie gewohnt (durch Beauftragung) über die Kassenärztliche Vereinigung mit den Krankenkassen abrechnen.

Nein. Die Vereinbarung gilt für alle Hybrid-DRG, die Sie abrechnen können. Wenn der Katalog mit der Zeit erweitert wird, ist keine neue Vereinbarung notwendig.

Der Katalog der Hybrid-DRGs wird kontinuierlich erweitert. Die nächste Erweiterung ist bereits beschlossen und umfasst weitere 100 OPS. Bisher steht die Vergütung für diese Erweiterung ab 2025 noch nicht fest. Wir informieren Sie zu gegebener Zeit.

Nach Aussagen der KBV hat sich der GKV-Spitzenverband bereits klar positioniert und erklärt, dass die Kassen Eingriffe nach EBM nicht bezahlen werden, wenn es für sie eine Hybrid-DRG gibt. Die KVWL empfiehlt deshalb für diese Fälle nur Hybrid-DRG (also keine EBM-Leistungen) abzurechnen.

Nein, eine Hybrid-DRG darf nur einmalig für alle Leistungserbringenden abgerechnet werden. Die Aufteilung ist von den Leistungserbringenden selbst durchzuführen.

Enthaltene Leistungen:

• Operation sowie unmittelbar damit verbundene ärztliche Leistungen
• Anästhesie
• Sachkosten
• perioperatives Labor (einschließlich Pathologie)
• intraoperative und unmittelbar postoperative Röntgenleistungen

Nicht enthaltene Leistungen, die separat abgerechnet werden können:

• präoperative Leistungen außerhalb der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird
• Leistungen zur Indikationsstellung und Abklärung des Narkoserisikos (z. B. Leistungen Abschnitt 31.1 EBM)
• in aller Regel nicht am OP-Tag erbrachte Leistungen, akute Behandlungsnotwendigkeit ausgenommen
• postoperative Nachsorge inklusive postoperative Behandlung (Abschnitt 31.4 EBM)
• Sprechstundenbedarf

Für anästhesiologische Leistungen gilt: 

• die Grundpauschale für Anästhesisten wird von der Hybrid-DRG umfasst, sofern sie im Zusammenhang mit der OP steht (etwa für die Voruntersuchung)
• Operationen können auch in Lokalanästhesie operiert werden

Ja! Die Kennzeichnung der Hauptdiagnose im Bemerkungsfeld der Symbolnummer für die Hybrid-DRG erfolgt zusätzlich. Die Hauptdiagnose muss zudem noch auf dem Abrechnungsschein angegeben werden, wie alle anderen Diagnosen auch (KVDT FK6001). Dort auch mit Diagnosesicherheit und ggf. Seitenlokalisation.

Bisher gibt es keine Abrechnungsmöglichkeit mit den Sonstigen Kostenträgern. Es wird eine Abrechnung über EBM empfohlen.

Ja, SSB ist nicht in der Vergütung der Hybrid-DRG enthalten.

Davon ist auszugehen. Für das Jahr 2024 sind Anträge nach § 106d SGB V zulässig. Details und Rahmenbedingungen wird die KBV mit dem GKV-SV bis zum 30.06.2024 festlegen.

Sie sollten mit einem zertifizierten Grouper prüfen, ob es sich um eine Hybrid-DRG handelt und das Ergebnis des Groupings z. B. als PDF abspeichern. In der Abrechnung sollten Sie insbesondere auf die Angabe des richtigen OPS-Codes sowie die korrekte Angabe der Hauptdiagnose (im Bemerkungsfeld der GOP) achten.

Nein, eine präoperative Hausarztbeteiligung ist über den EBM abzurechnen z. B. über die Leistungen des Abschnittes 31.1 oder ggf. erforderliche Einzelleistungen.

Der Umgang mit Simultaneingriffen ist noch offen.

Nein, Grundpauschalen dürfen nicht am Tag bzw. an den beiden Tagen der Operation abgerechnet werden.

Nein, mit Beauftragung zur Abrechnung ist gemeint, dass Sie der KVWL den Auftrag erteilen, die von Ihnen vollumfänglich erstellten Hybrid-DRG-Abrechnungsfälle zu verarbeiten, welche Sie über den gewohnten Weg mit der Quartalsabrechnung bei uns einreichen. Das Grouping in der Grouper-Software wird allein von Ihnen durchgeführt.

Ein Vertragsarzt kann keine Nicht-Vertragsärzte in die Leistungen nach § 115f SGB V einbinden.

Im Mitglieder-Portal der KVWL erhalten Sie nach Beauftragung der KVWL die Möglichkeit, kostenlos einen zertifizierten Grouper zu nutzen, um die in Frage kommende Hybrid-DRG zu ermitteln.

Für Leistungen aus dem Übergangszeitraum 2024 erhalten Sie das Honorar wie gewohnt zum Zeitpunkt der üblichen Honorarzahlungen und der Restzahlung. Ausgewiesen werden die Leistungen im Rahmen des Honorarbescheides.

Die KVWL überweist das Geld nur an den Arzt, der die Hybrid-DRG abgerechnet hat. Wie das Geld auf die beteiligten Ärzte aufgeteilt wird, müssen Sie untereinander abstimmen.