Fragenkatalog zum Thema Hybrid-DRG

Das Angebot der KVWL besteht darin, dass die abrechnenden Ärzte eine Aufteilungshilfe im Rahmen der Erstattungsnachweise erhalten. Nicht die KVWL teilt die Zahlung an die beteiligten Kollegen auf, sondern die abrechnenden Ärzte auf Basis dieser Aufstellung.

Für das Jahr 2025 und die Nutzung der Webanwendung zur Abrechnung der Hybrid-DRG benötigen Sie keine neue Beauftragung, sofern Sie bereits eine Beauftragung unterzeichnet haben.

Hybrid-DRG-Leistungen aus den Quartalen 3/2024 und 4/2024, die bislang nicht über die Quartalsabrechnung eingereicht wurden, sind fortan ausschließlich über die Webanwendung im Mitgliederportal der KVWL abzurechnen.

Nein, für Behandlungen ab dem 01.01.2025 haben die Symbolnummern (83001 bis 83012) keine Gültigkeit mehr. Diese Fälle werden ausnahmslos über das Webportal abgewickelt.

Mit der zum 1. Januar 2025 in Kraft getretenen Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung ist klargestellt worden, dass es fortan keine Wahlmöglichkeit mehr gibt. Das bedeutet: Sofern es für einen Eingriff eine Hybrid-DRG gibt, ist dieser Eingriff als Hybrid-DRG abzurechnen!

Für die Abrechnung nach § 115f SGB V können Sie selbst, über Dritte oder wie gewohnt (durch Beauftragung) über die Kassenärztliche Vereinigung mit den Krankenkassen abrechnen.

In Berufsausübungsgemeinschaften erhält jeder Arzt, der die Abrechnungsvoraussetzungen erfüllt, eine eigene Vereinbarung. Dabei sollen die beteiligten Ärzte untereinander klären, ob jeder Arzt gegenüber der KVWL als Abrechner oder nur einer der Ärzte für alle Beteiligten als Abrechner auftritt. In diesem Fall hat nur der abrechnende Arzt die Vereinbarung zu unterzeichnen. Die Aufteilung der Vergütung erfolgt dann im Innenverhältnis.

Beim MVZ unterschreibt eine vertretungsberechtigte Person die Abrechnungsvereinbarung, da die abrechnenden angestellten Ärzte keine eigene Abrechnungsvereinbarung mit der KVWL schließen können.

Die Vereinbarung gilt, solange sie nicht von einer Seite gekündigt wird. Wenn die KVWL die Abrechnungsbedingungen anpasst, haben Sie als Praxis ein Sonderkündigungsrecht.

Nein, die Vereinbarung gilt für alle Hybrid-DRG, die Sie abrechnen können. Wenn der Katalog mit der Zeit erweitert wird, ist keine neue Vereinbarung notwendig.

Nein, mit Beauftragung zur Abrechnung ist gemeint, dass Sie der KVWL den Auftrag erteilen, die von Ihnen vollumfänglich erstellten Hybrid-DRG-Abrechnungsfälle zu verarbeiten. Das Gruppieren in der Grouper-Software wird allein von Ihnen durchgeführt.

Zur preislichen Zusammensetzung der Hybrid-DRG liegen der KVWL keine Informationen vor.

Sofern Hybrid-DRG über die KVWL abgerechnet werden und eine entsprechende Beauftragung des Abrechners bei uns vorliegt, gehen wir davon aus, dass alle beteiligten Akteure die schriftlichen Voraussetzungen getroffen und sich von der jeweiligen fachlichen Eignung der Partner überzeugt haben. Eine Prüfung der Vereinbarung, die zwischen Operateur und Anästhesist im Innenverhältnis getroffen wird, ist im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben nicht vorgesehen.

Ab dem 01.01.2025 können Sie diese Fälle mit der Symbolnummer 88115F in der Quartalsabrechnung kennzeichnen. Dazu legen Sie einen Schein für den Patienten an und tragen auf diesem nur die Symbolnummer 88115F ein. Die Symbolnummer hat keine Wertigkeit und dient lediglich der statistischen Erfassung und Zählung der Sprechstundenbedarfsfälle.

Für das Jahr 2024 kann die Symbolnummer nicht rückwirkend eingetragen werden.

Im Mitglieder-Portal der KVWL erhalten Sie nach Beauftragung der KVWL die Möglichkeit, kostenlos einen zertifizierten Grouper zu nutzen um die in Frage kommende Hybrid-DRG zu ermitteln. Für Behandlungsfälle aus dem Jahr 2025 ist der Grouper bereits in der Webanwendung integriert, die Sie für die Abrechnung nutzen.

Grundsätzlich ist keine 1:1-Zuordnung von OPS-Code zu Hybrid-DRG vorgesehen. Hintergrund: In die Gruppierung spielen neben den OPS-Codes auch weitere Parameter mit rein – deswegen ist es unerlässlich den Grouper zu nutzen; nur der kann die Gesamtheit der eingetragenen Diagnosen, Prozeduren, Alter etc. bewerten. Das Ergebnis ist dann entweder eine Hybrid-DRG oder eine andere DRG, die aber für den ambulanten Bereich nicht zum Tragen kommt. In diesem Fall rechnen Sie bitte nach EBM ab.

Mit der zum 1. Janaur 2025 in Kraft getretenen Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung ist klargestellt worden, dass es fortan keine Wahlmöglichkeit mehr gibt. Das bedeutet: Sofern es für einen Eingriff eine Hybrid-DRG gibt, ist dieser Eingriff als Hybrid-DRG abzurechnen!

Nein, eine Hybrid-DRG darf nur einmalig für alle Leistungserbringenden abgerechnet werden. Die Aufteilung ist von den Leistungserbringenden selbst durchzuführen.

Ja, die Hauptdiagnose muss auf dem Abrechnungsschein angegeben werden, wie alle anderen Diagnosen auch (KVDT FK6001). Im Gegensatz zur Eintragung im Grouper auf dem Schein auch mit Diagnosesicherheit und ggf. Seitenlokalisation.

Gemäß § 5 Absatz 5 der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung gelten die folgenden Leistungen als in der Fallpauschale enthalten:  

• Operation sowie unmittelbar damit verbundene ärztliche Leistungen
• Anästhesie (einschließlich der Grundpauschale, der zugehörigen präanästhesiologischen Untersuchungen und dem Aufklärungsgespräch sowie der Wegepauschale) 
• Sachkosten 
• perioperatives Labor (einschließlich Pathologie)
• intraoperative und unmittelbar postoperative Röntgenleistungen

Nicht enthaltene Leistungen, die separat abgerechnet werden können: 

• präoperative Leistungen außerhalb der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird Leistungen zur Indikationsstellung und Abklärung des Narkoserisikos (z. B. Leistungen Abschnitt 31.1 EBM) 
• in aller Regel nicht am OP-Tag erbrachte Leistungen, akute Behandlungsnotwendigkeit ausgenommen 
• postoperative Nachsorge inklusive postoperative Behandlung (Abschnitt 31.4 EBM) 
• Sprechstundenbedarf 

Für anästhesiologische Leistungen gilt: 

• die Grundpauschale für Anästhesisten wird von der Hybrid-DRG umfasst, sofern sie im Zusammenhang mit der OP steht (etwa für die Voruntersuchung) 
• ebenso die präanästhesiologischen Voruntersuchungen nach der GOP 05310
• Operationen können auch in Lokalanästhesie operiert werden

Bisher gibt es keine Abrechnungsmöglichkeit mit den Sonstigen Kostenträgern. Es wird eine Abrechnung über den EBM empfohlen.

Ja. Die Verwendung des Sprechstundenbedarfs (SSB) im Rahmen der Hybrid-DRG wird in der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung geregelt. Gemäß dieser -vorerst bis Ende 2025 gültigen- Vereinbarung ist der im Rahmen einer Hybrid-DRG-Leistung anfallende SSB neben der Hybrid-DRG-Fallpauschale berechnungs- bzw. bezugsfähig.

Gemäß den Regeln der Deutschen Kodierrichtlinien, die auch die Hybrid-DRG umfassen, gilt: Sind in den operativen Eingriff nicht nur ein Haupt-OPS eingeflossen, sondern auch ein oder mehrere OPS-Codes im Sinne eines Simultaneingriffes, tragen Sie alle relevanten OPS-Codes in die entsprechenden Felder im Grouper ein.

Im Zuge der Gruppierung beachtet der Grouper alle Einträge. Entscheidend ist das Gruppierungsergebnis: Gibt Ihnen der Grouper im Ergebnis eine Hybrid-DRG aus, ist nach der entsprechenden Symbolnummer abzurechnen und es gelten auch alle von Ihnen durchgeführten Simultaneingriffe als enthalten. Sofern Ihnen im Ergebnis keine Hybrid-DRG angezeigt wird, rechnen Sie auf dem klassischen Wege nach EBM ab und tragen Haupt- und Simultaneingriffe getrennt voneinander in der Abrechnung ein. Das heißt in der Konsequenz auch: Eine Nebeneinanderberechnung von mehreren Eingriffen als Hybrid-DRG oder als Kombination von Hybrid-DRG und EBM-Abrechnung ist ausgeschlossen.

Nein, Grundpauschalen dürfen nicht am Tag bzw. an den beiden Tagen der Operation abgerechnet werden.

Bestandteil der Hybrid-DRG ist die erste Untersuchung zur histopathologischen und zytologischen Beurteilung von intraoperativ entnommenem Material. Weiterführende Untersuchungen der Tumordiagnostik, u.a. zur Therapieentscheidung, sind nach EBM berechnungsfähig und nicht Bestandteil der Hybrid-DRG. 

Wichtig für die Abrechner:
Vor Ermittlung (Gruppierung) der Hybrid-DRG ist das Ergebnis der histopathologischen Untersuchung abzuwarten, um die ggf. histologisch gesicherte Diagnose in den Grouper eingeben zu können!
Denn: Bösartige Neubildungen sind in bestimmten Fallpauschalen ausgeschlossen, wie zum Beispiel bei Operationen an den Ovarien. Damit würde keine Hybrid-DRG erreicht werden und die Problematik der Aufteilung der histopathologischen Leistungen entfallen. 

Es kann also sein, dass durch die operierende Einrichtung erst im Nachgang informiert werden kann, ob es tatsächlich eine Hybrid-DRG war oder nicht. Dementsprechend ergibt sich dann auch erst nachgelagert die Abrechnungsgrundlage für alle beteiligten Ärzte, um den Eingriff gegebenenfalls über EBM abzurechnen. 

Sofern Hybrid-DRG über die KVWL abgerechnet werden und eine entsprechende Beauftragung des Abrechners bei uns vorliegt, gehen wir davon aus, dass alle beteiligten Akteure die schriftlichen Voraussetzungen getroffen und sich von der jeweiligen fachlichen Eignung der Partner überzeugt haben. Eine Prüfung der Vereinbarung, die zwischen Operateur und Anästhesist im Innenverhältnis getroffen wird, ist im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben nicht vorgesehen.

Ab dem 01.01.2025 können Sie diese Fälle mit der Symbolnummer 88115F in der Quartalsabrechnung kennzeichnen. Dazu legen Sie einen Schein für den Patienten an und tragen auf diesem nur die Symbolnummer 88115F ein. Die Symbolnummer hat keine Wertigkeit und dient lediglich der statistischen Erfassung und Zählung der Sprechstundenbedarfsfälle.
Für das Jahr 2024 kann die Symbolnummer nicht rückwirkend eingetragen werden.

Anästhesisten besitzen selbst i. d. R. keine Genehmigung zur Abrechnung von operativen Leistungen, sind aber an der OP beteiligt und auf der Basis der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung berechtigt Hybrid-DRG abzurechnen. 

Ein Vertragsarzt kann keine Nicht-Vertragsärzte in die Leistungen nach § 115f SGB V einbinden.

Die KVWL fungiert als Abrechnungsdienstleister. Das bedeutet konkret, dass die Abrechnung der Hybrid-DRG durch die KVWL für den Auftraggeber im Rahmen der Abrechnung seiner Betriebsstätte durchgeführt wird. Die Beauftragung umfasst hingegen keine Prüfung der Abrechnung des Auftraggebers auf sachlich rechnerische Richtigkeit, Wirtschaftlichkeit sowie die Qualität der Leistungserbringung. Diese Prüfungen erfolgen seitens der Krankenkassen. Die Beauftragung umfasst ferner keine Prüfung von Beanstandungen, Kürzungen oder sonstigen Einwänden der Krankenkasse bezogen auf die Abrechnung.

Nein, die präanästhesiologische Abklärung GOP 05310 EBM gehört zum Hybrid-DRG und ist nicht gesondert nach EBM berechnungsfähig.

Diese Leistungen sind über den Behandlungsfall des Patienten nach EBM abrechnungsfähig. Dabei kann bei Operationen, die im Anhang 2 des EBM benannt sind, die GOP 05310 EBM berechnet werden. Bei Operationen, die in Anlage 1 der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung aber nicht in Anhang 2 EBM gelistet sind, ist stattdessen der GOP 05311 EBM abrechnungsfähig. Der persönliche Arzt-Patienten-Kontakt ist mit der Grundpauschale berechnungsfähig.

Für Leistungen aus dem Übergangszeitraum 2024 erhalten Sie das Honorar wie gewohnt zum Zeitpunkt der üblichen Honorarzahlungen und der Restzahlung. Ausgewiesen werden die Leistungen im Rahmen des Honorarbescheides.

Für das Jahr 2025 gilt: Die Zahlungsfrist der Krankenkasse beträgt 21 Tage nach Eingang der Rechnung, sofern innerhalb dieser Zahlungsfrist keine Beanstandung durch die Krankenkasse erfolgt. Die KVWL zahlt die von der Krankenkasse erhaltene Vergütung innerhalb von 14 Tagen an den Auftraggeber aus.

Die KVWL überweist das Geld nur an den Arzt, der die Hybrid-DRG abgerechnet hat. Wie das Geld auf die beteiligten Ärzte aufgeteilt wird, müssen Sie untereinander abstimmen.