FAQ Hybrid-DRG

Nein, die KVen arbeiten eigenständig an individuellen Lösungen. Die KVWL bietet, nach Beauftragung, über das Mitglieder-Portal die kostenlose Nutzung eines Groupers an. Die Symbolnummern für die in der Übergangsphase über die Quartalsabrechnung abzurechnenden Leistungen sind bundeseinheitlich geregelt. Nach der Übergangsphase ab 2025 werden die KVen nach jetzigem Stand unterschiedliche Wege zur Abrechnung anbieten.

Für die Abrechnung nach § 115f SGB V können Sie selbst, über Dritte oder wie gewohnt (durch Beauftragung) über die Kassenärztliche Vereinigung mit den Krankenkassen abrechnen.

In Berufsausübungsgemeinschaften erhält jeder Arzt, der die Abrechnungsvoraussetzungen erfüllt, eine eigene Vereinbarung. Dabei sollen die beteiligten Ärzte untereinander klären, ob jeder Arzt gegenüber der KVWL als Abrechner oder nur einer der Ärzte für alle Beteiligten als Abrechner auftritt. In diesem Fall hat nur der abrechnende Arzt die Vereinbarung zu unterzeichnen. Die Aufteilung der Vergütung erfolgt dann im Innenverhältnis.

Beim MVZ unterschreibt eine vertretungsberechtigte Person die Abrechnungsvereinbarung, da die abrechnenden angestellten Ärzte keine eigene Abrechnungsvereinbarung mit der KVWL schließen können.

Die Vereinbarung gilt, solange sie nicht von einer Seite gekündigt wird. Wenn die KVWL die Abrechnungsbedingungen anpasst, haben Sie als Praxis ein Sonderkündigungsrecht.

Nein. Die Vereinbarung gilt für alle Hybrid-DRG, die Sie abrechnen können. Wenn der Katalog mit der Zeit erweitert wird, ist keine neue Vereinbarung notwendig.

Davon ist auszugehen. Für das Jahr 2024 sind Anträge nach § 106d SGB V zulässig. Details und Rahmenbedingungen werden derzeit zwischen KBV und dem GKV-SV verhandelt.

Sie sollten mit einem zertifizierten Grouper prüfen, ob es sich um eine Hybrid-DRG handelt (und das Ergebnis des Groupings z. B. als PDF abspeichern). In der Abrechnung sollten Sie insbesondere auf die Angabe des richtigen OPS-Codes sowie die korrekte Angabe der Hauptdiagnose (im Bemerkungsfeld der GOP) achten.

Der Katalog der Hybrid-DRGs wird kontinuierlich erweitert. Die nächste Erweiterung ist bereits beschlossen und umfasst weitere 100 OPS. Bisher steht die Vergütung für diese Erweiterung ab 2025 noch nicht fest. Wir informieren Sie zu gegebener Zeit.

Nein, mit Beauftragung zur Abrechnung ist gemeint, dass Sie der KVWL den Auftrag erteilen, die von Ihnen vollumfänglich erstellten Hybrid-DRG-Abrechnungsfälle zu verarbeiten, welche Sie über den gewohnten Weg mit der Quartalsabrechnung bei uns einreichen. Das Grouping in der Grouper-Software wird allein von Ihnen durchgeführt.

Zur preislichen Zusammensetzung der Hybrid-DRG kann die KVWL keine Auskunft geben. Auch die Hybrid-DRG-Verordnung des Bundesministeriums für Gesundheit gibt hierzu keine Detailinformationen.

Sofern Hybrid-DRG über die KVWL abgerechnet werden und eine entsprechende Beauftragung des Abrechners bei uns vorliegt, gehen wir davon aus, dass alle beteiligten Akteure die schriftlichen Voraussetzungen getroffen und sich von der jeweiligen fachlichen Eignung der Partner überzeugt haben. Eine Prüfung der Vereinbarung, die zwischen Operateur und Anästhesist im Innenverhältnis getroffen wird, ist im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben nicht vorgesehen.

Die Behandlungsfallzählung im Zusammenhang mit der Verordnung von Sprechstundenbedarf wird zurzeit im Haus der KVWL mit den zuständigen Fachbereichen erörtert, bitte beachten Sie hierzu unsere künftigen Veröffentlichungen auf der Website zum Thema Hybrid-DRG.

Im Mitglieder-Portal der KVWL erhalten Sie nach Beauftragung der KVWL die Möglichkeit, kostenlos einen zertifizierten Grouper zu nutzen um die in Frage kommende Hybrid-DRG zu ermitteln.

Grundsätzlich ist keine 1:1-Zuordnung von OPS-Code zu Hybrid-DRG vorgesehen. Hintergrund: In die Gruppierung spielen neben den OPS-Codes auch weitere Parameter mit rein – deswegen ist es unerlässlich den Grouper zu nutzen; nur der kann die Gesamtheit der eingetragenen Diagnosen, Prozeduren, Alter etc. bewerten.

Das Ergebnis ist dann entweder eine Hybrid-DRG oder eine andere DRG, die aber für den ambulanten Bereich nicht zum Tragen kommt. In diesem Fall rechnen Sie bitte nach EBM ab.

Nach Aussagen der KBV hat sich der GKV-Spitzenverband bereits klar positioniert und erklärt, dass die Kassen Eingriffe nach EBM nicht bezahlen werden, wenn es für sie eine Hybrid-DRG gibt. Auch das BMG bestätigt diese Auffassung. Die KVWL empfiehlt deshalb ausdrücklich, für diese Fälle nur Hybrid-DRG (also keine EBM-Leistungen) abzurechnen. 

Nein, eine Hybrid-DRG darf nur einmalig für alle Leistungserbringenden abgerechnet werden. Die Aufteilung ist von den Leistungserbringenden selbst durchzuführen.

Ja! Die Kennzeichnung der Hauptdiagnose im Bemerkungsfeld der Symbolnummer für die Hybrid-DRG erfolgt zusätzlich. Die Hauptdiagnose muss zudem noch auf dem Abrechnungsschein angegeben werden, wie alle anderen Diagnosen auch (KVDT FK6001). Dort auch mit Diagnosesicherheit und ggf. Seitenlokalisation.

Enthaltene Leistungen:

• Operation sowie unmittelbar damit verbundene ärztliche Leistungen
• Anästhesie (einschließlich der Grundpauschale, der zugehörigen präanästhesiologischen Untersuchungen und dem Aufklärungsgespräch sowie der Wegepauschale)
• Sachkosten
• perioperatives Labor (einschließlich Pathologie)
• intraoperative und unmittelbar postoperative Röntgenleistungen

Nicht enthaltene Leistungen, die separat abgerechnet werden können:

• präoperative Leistungen außerhalb der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird
• Leistungen zur Indikationsstellung und Abklärung des Narkoserisikos (z. B. Leistungen Abschnitt 31.1 EBM)
• in aller Regel nicht am OP-Tag erbrachte Leistungen, akute Behandlungsnotwendigkeit ausgenommen
• postoperative Nachsorge inklusive postoperative Behandlung (Abschnitt 31.4 EBM)
• Sprechstundenbedarf

Für anästhesiologische Leistungen gilt: 

• die Grundpauschale für Anästhesisten wird von der Hybrid-DRG umfasst, sofern sie im Zusammenhang mit der OP steht (etwa für die Voruntersuchung)
• ebenso die präanästhesiologischen Voruntersuchungen nach der GOP 05310. Noch ungeklärt ist die Frage, ob die GOP 05310 EBM durch den Anästhesisten abgerechnet werden kann, wenn die Operation nicht wie geplant stattfinden kann.
• Operationen können auch in Lokalanästhesie operiert werden

Bisher gibt es keine Abrechnungsmöglichkeit mit den Sonstigen Kostenträgern. Es wird eine Abrechnung über EBM empfohlen.

Ja, SSB ist nicht in der Vergütung der Hybrid-DRG enthalten.

Nein, eine präoperative Hausarztbeteiligung ist über den EBM abzurechnen z. B. über die Leistungen des Abschnittes 31.1 oder ggf. erforderliche Einzelleistungen. Dabei ist es unerheblich, ob die präoperativen Untersu­chungen innerhalb oder außerhalb jener Einrichtung erfolgen, in der die Operation durchgeführt wird.

Gemäß den Regeln der Deutschen Kodierrichtlinien, die auch die Hybrid-DRG umfassen, gilt:

Sind in den operativen Eingriff nicht nur ein Haupt-OPS eingeflossen, sondern auch ein oder mehrere OPS-Codes im Sinne eines Simultaneingriffes, tragen Sie alle relevanten OPS-Codes in die entsprechenden Felder im Grouper ein.

Im Zuge der Gruppierung beachtet der Grouper alle Einträge. Entscheidend ist das Gruppierungsergebnis: Gibt Ihnen der Grouper im Ergebnis eine Hybrid-DRG aus, ist nach der entsprechenden Symbolnummer abzurechnen und es gelten auch alle von Ihnen durchgeführten Simultaneingriffe als enthalten. Sofern Ihnen im Ergebnis keine Hybrid-DRG angezeigt wird, rechnen Sie auf dem klassischen Wege nach EBM ab und tragen Haupt- und Simultaneingriffe getrennt voneinander in der Abrechnung ein.

Das heißt in der Konsequenz auch: Eine Nebeneinanderberechnung von mehreren Eingriffen als Hybrid-DRG oder als Kombination von Hybrid-DRG- und EBM-Abrechnung ist ausgeschlossen.

Nein, Grundpauschalen dürfen nicht am Tag bzw. an den beiden Tagen der Operation abgerechnet werden.

Sofern Hybrid-DRG über die KVWL abgerechnet werden und eine entsprechende Beauftragung des Abrechners bei uns vorliegt, gehen wir davon aus, dass alle beteiligten Akteure die schriftlichen Voraussetzungen getroffen und sich von der jeweiligen fachlichen Eignung der Partner überzeugt haben. Eine Prüfung der Vereinbarung, die zwischen Operateur und Anästhesist im Innenverhältnis getroffen wird, ist im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben nicht vorgesehen.

Die Behandlungsfallzählung im Zusammenhang mit der Verordnung von Sprechstundenbedarf wird zurzeit im Haus der KVWL mit den zuständigen Fachbereichen erörtert, bitte beachten Sie hierzu unsere künftigen Veröffentlichungen auf der Website zum Thema Hybrid-DRG.

Anästhesisten besitzen selbst i. d. R. keine Genehmigung zur Abrechnung von operativen Leistungen, sind aber an der OP beteiligt und auf der Basis der Hybrid-DRG-Verordnung berechtigt Hybrid-DRG abzurechnen. 

Ein Vertragsarzt kann keine Nicht-Vertragsärzte in die Leistungen nach § 115f SGB V einbinden.

Die KVWL fungiert als Abrechnungsdienstleister. Das bedeutet konkret, dass die Abrechnung der Hybrid-DRG durch die KVWL für den Auftraggeber im Rahmen der Abrechnung seiner Betriebsstätte durchgeführt wird. Die Beauftragung umfasst hingegen keine Prüfung der Abrechnung des Auftraggebers auf sachlich rechnerische Richtigkeit, Wirtschaftlichkeit sowie die Qualität der Leistungserbringung. Diese Prüfungen erfolgen seitens der Krankenkassen. Die Beauftragung umfasst ferner keine Prüfung von Beanstandungen, Kürzungen oder sonstigen Einwänden der Krankenkasse bezogen auf die Abrechnung.

Nein, die präanästhesiologische Abklärung GOP 05310 EBM gehört zum Hybrid-DRG und ist nicht gesondert nach EBM berechnungsfähig.

Diese Leistungen sind über den Behandlungsfall des Patienten nach EBM abrechnungsfähig. Dabei kann bei Operationen, die im Anhang 2 des EBM benannt sind, die GOP 05310 EBM berechnet werden. Der persönliche Arzt-Patienten-Kontakt ist mit der Grundpauschale berechnungsfähig. Neu ist, dass befristet ab dem 01.07.2024 bis zum 31.12.2024 die GOP 05311 EBM für die Präanästhesiologische Untersuchung vor einer geplanten Leistung entsprechend der Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung nach § 115f SGB V bei nicht durchgeführter Leistung und sofern diese nicht im Anhang 2 zum EBM enthalten ist, abgerechnet werden kann. Damit schließt der Bewertungsausschluss die Regelungslücke zwischen den Leistungen der Hybrid-DRG-V und dem EBM.

Für Leistungen aus dem Übergangszeitraum 2024 erhalten Sie das Honorar wie gewohnt zum Zeitpunkt der üblichen Honorarzahlungen und der Restzahlung. Ausgewiesen werden die Leistungen im Rahmen des Honorarbescheides.

Die KVWL überweist das Geld nur an den Arzt, der die Hybrid-DRG abgerechnet hat. Wie das Geld auf die beteiligten Ärzte aufgeteilt wird, müssen Sie untereinander abstimmen.