Heilmittel
Grundsätzliches
Heilmittel sind persönlich zu erbringende, ärztlich verordnete medizinische Leistungen. Zu den Heilmitteln zählen Maßnahmen der Physikalischen Therapie, der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, der podologischen Therapie, der Ergotherapie sowie der Ernährungstherapie. Während die Verordnung von Heilmitteln früher den Ärzten vorbehalten war, dürfen seit der Reform der Heilmittel-Richtlinie zum 1. Januar 2021 auch Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten Ergotherapie verordnen.
Ein wichtiges Ziel der Reform der Heilmittel-Richtlinie war, die Verordnung deutlich zu vereinfachen. So reicht zum Beispiel inzwischen ein einziges Formular (Muster 13) für alle Heilmittel-Verordnungen aus. Bezugsgröße ist nicht mehr der Regelfall, sondern der Verordnungsfall. Er bezieht sich auf den Arzt, die Erkrankung seines Patienten und auf das Verordnungsdatum. Ärzte müssen damit nicht mehr in Erfahrung bringen, wieviel Heilmittel andere Kolleginnen oder Kollegen diesem Patienten verordnet haben.
Heilmittelverordnung / Änderungen zum 01.01.2023
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Aufnahme weiterer Indikationen für die Diagnoseliste des langfristigen Heilmittelbedarfs beschlossen. Ebenfalls ergänzt wird die Diagnoseliste zum Besonderen Verordnungsbedarf. Hier haben sich die KBV und der GKV-Spitzenverband auf die Erweiterung geeinigt. Diese Änderungen gelten ab dem 01.01.2023. Eine Übersicht der weiteren Indikationen finden Sie hier:
Die vollständige geltende Diagnoseliste des besonderen Verordnungsbedarfs und langfristigen Heilmittelbedarfs finden Sie auf der Seite der KBV:
Hinweise zur Verordnung
Bei dem „besonderen Verordnungsbedarf“, ehemals bekannt als „Praxisbesonderheit“, wurde bereits 2017 die Diagnoseliste erweitert und zum anderen ein zweites ICD-10-Feld auf dem Verordnungsformular Muster 13 geschaffen. Die Angabe des zweiten ICD-10-Codes ist nur für die postoperative Versorgung, einer Myelopathie oder Radikulopathie bei Bandscheiben-schäden erforderlich, um den besonderen Verordnungsbedarf geltend zu machen. Ein zweiter ICD-10-Code ist nicht regelhalft anzugeben. Bitte beachten Sie auch, dass bei Verordnungen nach Operationen oder bei Hirninfarkten der besondere Verordnungsbedarf nur für einen bestimmten Zeitraum (z. B. ein Jahr nach Akutereignis) anerkannt wird. Maßgeblich ist das Verordnungsdatum der ersten Heilmittelverordnung.
Bei weiteren Diagnosen, wie Demenz, Kyphosen und Skoliosen muss ein bestimmtes Alter des Versicherten bzw. bestimmter Krümmungsgrad als Zusatzbedingung erfüllt sein. Bei Verordnungen mit besonderen Verordnungsbedarf muss der Regelfall durchlaufen werden. Die Verordnungskosten werden in der Wirtschaftlichkeitsprüfung vollständig berücksichtigt.
Im Zusammenhang mit den gesetzlichen Änderungen durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) gelten seit dem 1. Juli 2019 bundesweit einheitliche Preise für Heilmittel. Dabei haben sich der GKV-Spitzenverband und die Heilmittelverbände wie im Gesetz vorgesehen auf die höchsten geltenden Heilmit-telpreise je Position verständigt. Die entsprechenden Preislisten für Physiotherapie, Ergotherapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, Podologie sowie Ernährungstherapie wurden fristgerecht durch den GKV-Spitzenverband veröffentlicht. Wir möchten Ihnen Näheres dazu vorstellen und Ihnen eine Übersicht der verordnungsfähigen Heilmittel, Positionen und Preise übermitteln.
Der Gesetzgeber hat den GKV-Spitzenverband und die maßgeblichen Heilmittelverbände aufgefordert, sich bis zum 30. Juni 2019 auf die bundesweit geltenden Preise zu verständigen. Gemäß § 125b Absatz 2 Satz 1 SGB V gilt ab dem 1. Juli 2019 für jedes Bundesland und jede Kassenart der jeweils höchste Preis, der für die jeweilige Leistungsposition in einer Region des Bundesgebietes vereinbart worden ist.
Die in der Vergangenheit landes- und kassenspezifischen Preisvereinbarungen werden künftig auf Bundesebene vereinbart. Pro Heilmittelbereich ist damit nur noch eine bundesweite Preisliste gültig. Ziel ist eine Gleichbehandlung der Heilmittelerbringer. Die jetzt festgesetzten Bundespreise gelten mindestens bis zum 30. Juni 2020. Die Preise der Leistungspositionen können erst mit Wirkung zum 1. Juli 2020 in den Verträgen nach § 125 SGB V neu vereinbart werden.
Die KBV hat eine Übersicht erstellt, in der alle ärztlich verordnungsfähigen Leistungen nach der Heilmittel-Richtlinie sortiert nach ihrer Nummer im Heilmittel-Positionsnummernverzeichnis mit dem jeweiligen Preis für eine Einzeltherapie dargestellt sind.
Bitte beachten Sie, dass in der anliegenden Übersicht keine Positionen für Gruppentherapien ausgewiesen sind. Ein Grund dafür ist, dass in Abhängigkeit der Gruppenstärke unterschiedliche Preise abgerechnet wer-den können und Vertragsärzte zum Zeitpunkt der Verordnung nicht wissen können, wie viele Teilnehmer es geben wird.
Regelung bei gelisteten Diagnosen
Die Genehmigung durch die Krankenkasse ist nicht erforderlich, sofern die Erkrankung auf der Diagnoseliste steht. Die Verordnungen können direkt außerhalb des Regelfalls ausgestellt werden (Verordnungsmenge so bemessen, dass alle zwölf Wochen eine ärztliche Untersuchung gewährleistet ist). Die Verordnungen unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Regelung bei nicht gelisteten Diagnosen
Bei vergleichbar schweren Erkrankungen, die nicht über die Diagnoseliste definiert sind, erfolgt die Einreichung eines formlosen Antrags plus Kopie der Heilmittelverordnung durch den Patienten bei seiner Krankenkasse. Der Antrag ist mit der Erstverordnung möglich und sollte die Schwere und Langfristigkeit der Erkrankung (mind. 1 Jahr therapiebedürftig) beinhalten. Nach Ablauf einer vierwöchigen Entscheidungsfrist der Krankenasse ohne Rückmeldung gilt die Genehmigung als erteilt. Benötigt die Krankenkasse zusätzlichen Sachverstand, muss sie den MDK einbeziehen. Genehmigter langfristiger Heilmittelbedarf unterliegt nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Patienteninformation
Neuer Rahmenvertrag im Bereich der Stimm-, Sprech-, Sprach- u. Schlucktherapie
Immer wieder werden wir gefragt, ob Neurofeedback im Rahmen der Ergotherapie vom Vertragsarzt verordnet werden kann.
Die Neurofeedback - Technik ist nicht als eigenständiges Heilmittel in den Heilmittel - Richtlinien aufgeführt und kann somit nicht gesondert verordnet werden.
In der Verordnung sind ausschließlich die in den Heilmittel - Richtlinien aufgeführten ergotherapeutischen Heilmittel anzugeben. Nach Ansicht des GKV - Spitzenverbandes der Krankenkassen kann die Neurofeedback - Technik bei Vorliegen einer entsprechenden medizinischen Indikation im Rahmen der zur Verfügung stehenden ergotherapeutischen Heilmittel (sensomotorisch - perzeptive Behandlung, Hirnleistungstraining / neuropsychologisch - orientierende Behandlung bzw. psychisch - funktionelle Behandlung) vom Ergotherapeuten eingesetzt werden.
Voraussetzung für den Einsatz dieser Technik ist, dass hiermit das Behandlungsziel in realistischer Weise erreicht werden kann.
Wichtig: Neurofeedback-Technik ist nicht als eigenständiges Heilmittel verordnungsfähig, kann aber im Rahmen der ergotherapeutischen Heilmittel als Technik eingesetzt werden.
Zum 01.07.2020 wurden die Indikationen für die Verordnung von podologischer Therapie ausgeweitet. Es geht um die Behandlung von dem diabetischen Fußsyndrom vergleichbarer Schädigung bei Patienten, die ohne diese Behandlung unumkehrbare Folgeschädigungen der Füße erleiden würden
- aufgrund einer sensiblen oder sensomotorischen Neuropathie oder
- aufgrund eines neuropathischen Schädigungsbildes als Folge eins Querschnittsyndrom.
Ausführliche Informationen finden Sie in dieser Information der KBV:
Seit 2008 sind in Westfalen-Lippe Richtgrößen im Heilmittelbereich vereinbart worden, um einen sachgerechten und für den Arzt planbaren Einsatz der vorhandenen Ressourcen zu ermöglichen. Dies gibt den Ärzten Verordnungssicherheit. Alle Informationen dazu finden Sie auf dieser Themenseite: Richtgrößen
Ärztinnen und Ärzte können ab 1. Juli 2022 eine Nagelspangenbehandlung bei eingewachsenen Zehennägeln als Heilmittel verordnen. Die Einzelheiten finden Sie hier:
https://www.kbv.de/media/sp/PraxisInfo_Nagelspangenbehandlung.pdf