Kodieren

Mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz war die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) damit beauftragt worden, verbindliche Vorgaben zum Kodieren zu erstellen und zum 1. Januar 2022 einzuführen. Für die KBV stand von Anfang an fest: Den Ärztinnen und Ärzten sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten darf durch die vom Gesetzgeber verlangten Vorgaben möglichst kein Aufwand entstehen. Im Gegenteil: Das Kodieren soll leichter werden. Das Ergebnis ist ein digitaler Helfer: Dieser wird Ihnen in Ihrem Praxisverwaltungssystem zur Verfügung gestellt. Damit finden Sie alle Informationen rund um das Kodieren an einem Ort. Und Sie können sie direkt beim Kodieren nutzen. In einem Serviceheft stellt die KBV neue und bewährte Funktionen vor, die Ihnen die Kodierunterstützung bietet. Konkrete Beispiele runden das Angebot ab.

Wo bekomme ich die Broschüre?

Lesen Sie die Broschüre online auf der KBV-Website oder laden Sie die Broschüre herunter: Broschüre „Kodierunterstützung“.

Eine neue Funktion ist der Kodier-Check – zur Plausibilisierung von gewählten Kodes, der bei vier Diagnosebereichen im Hintergrund läuft. Neben der ICD-10-GM ist künftig auch die Verschlüsselungsanleitung, herausgegeben vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), in die Praxissoftware eingebunden. Bewährte Funktionen wie die Kodesuche und die Kennzeichnung von Dauerdiagnosen wurden überarbeitet und stehen weiter für alle Diagnosebereiche bereit.

Mit der Erweiterung der Kodierunterstützung um neue Inhalte und Funktionalitäten sind künftig alle relevanten Informationen zum Kodieren in der Praxissoftware zu finden. Das Nachschlagen in Büchern und Suchen im Internet, was gerade bei komplexen Kodierungen mitunter nötig ist, entfällt.

Mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz hat die KBV den Auftrag erhalten, verbindliche Vorgaben zum Kodieren zu erstellen und zum 1. Januar 2022 einzuführen. Denn immer wieder steht die Kodierqualität auf dem Prüfstand. Für die KBV stand von Anfang an fest: Durch neue Kodiervorgaben darf keine neue Bürokratie entstehen. 

Das Ergebnis ist die praxisnahe Kodierunterstützung – integriert im PVS. Mit ihr werden keine neuen Regelungen eingeführt. Vielmehr hilft sie, die vorhandenen, aber teils recht komplexen Regelungen der ICD-10-GM noch besser anzuwenden und stets den passenden Kode zu finden. Bei der Ausgestaltung hat die KBV darauf geachtet, dass den Praxen möglichst keine Mehrarbeit entsteht, sondern sie entlastet werden – durch eine Unterstützung nach Maß.

Kodieren ist zu einem wichtigen Part der vertragsärztlichen Arbeit geworden, der von niemandem sonst übernommen werden kann. Unter anderem wirkt sich eine exakte Kodierung der Behandlungsdiagnosen auf die Geldströme im Gesundheitssystem aus und kommt somit auch den Vertragsärzten und Vertragspsychotherapeuten zugute.

Denn mithilfe der Kodes wird gemessen, wie krank die Versicherten sind und wieviel Geld letztlich für ihre medizinische Versorgung benötigt wird. Dies spielt sowohl eine Rolle beim Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen – wer mehr Schwerkranke versichert hat, erhält mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds – als auch bei den jährlichen Honorarverhandlungen für die niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten. Vor diesem Hintergrund steht die Kodierqualität auch immer wieder auf dem Prüfstand. Im Fokus stehen Krankheiten mit hohen Fallzahlen, deren Behandlung jährlich Millionen kostet.

Der neue Kodier-Check startet so auch bewusst für vier Diagnosebereiche mit hohen Fallzahlen und einer komplexen Kodierung: Herzinfarkt, Schlaganfall, Diabetes mellitus und Folgen eines Bluthochdrucks. Geben Praxen einen Kode aus diesen Diagnosebereichen an, beginnt ein Kodierregelwerk im Hintergrund mit der Prüfung. Passt etwas nicht, meldet es sich und gibt beispielsweise den Hinweis, dass ein spezifischerer ICD-10-GM-Kode vorhanden ist und bietet diesen direkt zur Auswahl an. Mit nur einem Klick kann der Anwender den Kode übernehmen oder ablehnen. Soll der Hinweis bei diesem Fall im selben Quartal nicht noch einmal angezeigt werden, kann er deaktiviert werden. Die ärztliche Entscheidung hat oberste Priorität.

Die Software ist so voreingestellt, dass der Kodier-Check direkt bei der Kodierung läuft. Wer das nicht möchte, kann die Einstellung so anpassen, dass die Überprüfung erst bei der (Test-)Abrechnung erfolgt. Ärztinnen und Ärzte erhalten dann eine Übersicht mit allen Behandlungsfällen und den entsprechenden Hinweisen angezeigt, und die Fälle können einzeln bearbeitet werden.

Die Funktion, Behandlungsdiagnosen eines Quartals so zu kennzeichnen, dass sie auch in den Folgequartalen automatisch in die Abrechnungsunterlagen übernommen werden können, bleibt erhalten. Neu ist, dass diese Funktion künftig auch für anamnestische Diagnosen bereitsteht, und in jeder Praxissoftware aktiviert ist. Einige Ärzte und Psychotherapeuten werden somit ab Januar 2022 zum ersten Mal damit arbeiten können – die Nutzung bleibt aber freiwillig.

Bevor Praxen „Dauerdiagnosen“ oder „anamnestische Diagnosen“ in die Abrechnung übernehmen, sollte eine Prüfung erfolgen, ob diese in dem Quartal für die Behandlung relevant waren. Die Auswahl und Übernahme ist weiterhin mittels weniger Klicks im PVS möglich. Der Diabetes mellitus eines Patienten ist beispielsweise regelhaft Anlass zur Behandlung und wäre eine klassische Dauerdiagnose. Eine Penizillin-Allergie hat ein Patient ebenfalls dauerhaft, sie führt aber nur sporadisch zu einem Behandlungsaufwand. Für die ärztliche Entscheidung ist sie etwa bei der Verordnung eines Antibiotikums wichtig und daher als anamnestische Diagnose zu kennzeichnen.

Eine zusätzliche Funktion bietet die Kodierunterstützung speziell für den „akuten Herzinfarkt“ und den „akuten Schlaganfall“. Sollen die entsprechenden Kodes mit dem Zusatzkennzeichen „G“ für gesichert als Dauerdiagnose neu abgespeichert werden, erhält der Anwender einen Hinweis. Denn akute Diagnosen sind in aller Regel als Dauerdiagnosen ungeeignet, und für den Herzinfarkt und Schlaganfall sieht die ICD-10-GM spezifische Kodes für die dauerhafte Schädigung und Behandlung vor. Aber auch hier gilt: Es sind Hinweise, die Entscheidung trifft der Arzt.

Ausschließlich digital: Keine dicken Wälzer, keine neuen Regeln – die Kodierunterstützung ist ein digitaler Helfer, der beim Verschlüsseln von Diagnosen unterstützen soll. Dazu wird er in das Praxisverwaltungssystem (PVS) eingebunden und steht immer zur Verfügung, wenn Ärzte und Psychotherapeuten ihn brauchen – ob für die Abrechnung oder bei der Angabe der Diagnose auf dem Krankenschein.

Direkt beim Kodieren: Krankheiten, egal ob es ein Diabetes mellitus oder eine Herzschwäche ist, so spezifisch wie möglich kodieren – das ist nicht immer einfach. Die Kodierunterstützung hilft direkt beim Kodieren, die passenden Kodes zu finden und sie richtig zu kennzeichnen. Möglich ist unter anderem auch eine fachgruppenspezifische Sortierung und Vorauswahl zur Kodesuche, so werden Ihnen die relevanten Kodes übersichtlich angezeigt.

Unterstützung nach Maß: Die ICD-10-GM umfasst unzählige Regelungen zum Kodieren, doch nicht alle sind gleichermaßen komplex und häufig in der Praxis. Beim Kodier-Check konzentriert sich das Kodierregelwerk deshalb auf wenige, praxisnahe ICD-10-GM-Regelungen zu häufigen Erkrankungen – ob bei der Auswahl des Kodes oder bei der Kennzeichnung. Der Nutzer entscheidet zudem selbst, wieviel Unterstützung er beim Kodieren wünscht. Der Abrechnungsablauf wird nicht gestört.

Alles an einem Ort: Ob die Kodes oder die Kodieranleitung der ICD-10-GM – alle Informationen, die Sie zum Kodieren benötigen, sind in Ihrem PVS hinterlegt und miteinander verknüpft. So können Sie sich bei Bedarf zu einem Kode auch gleich alle in der ICD-10-GM hinterlegten Regelungen anzeigen lassen.

Kodesuche

› Freitextsuche nach Kodes der ICD-10-GM

• Suche kann fachgruppenspezifisch angepasst werden (Einbindung der Facharzt- und Hausarztthesauren des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung)
• freiwillige Nutzung

Benutzerhinweise

› Hinweise aus der ICD-10-GM, zum Beispiel Abrechenbarkeit eines Diagnosekodes, Meldepflicht nach Infektionsschutzgesetz

• Hinweise werden wie bisher beim Kodieren erzeugt und können weiterhin ignoriert werden

Verschlüsselungsanleitung

› Neu: Hinweise aus der Verschlüsselungsanleitung der ICD-10-GM

• Kodebezogene Hinweise oder Anzeige als Gesamtdokument möglich
• freiwillige Nutzung

Kodier-Check

› Neu: Kodierregelwerk zur Plausibilisierung der gewählten Diagnosekodes mit Hinweisen und Korrekturvorschlägen auf Basis der ICD-10-GM; zunächst für die vier Diagnosebereiche Herzinfarkt, Schlaganfall, Diabetes mellitus, Bluthochdruckfolgen

• Hinweise können ignoriert beziehungsweise Korrekturen müssen nicht ausgeführt werden, wenn der Arzt einen bereits ausgewählten Kode beibehalten will
• Kodier-Check kann direkt beim Kodieren oder bei der Abrechnung durchgeführt werden
• Kodierregelwerk für den Kodier-Check enthält obligate und fakultative Regeln – fakultative Regeln können deaktiviert werden

Dauerdiagnosen

› Funktion zur Kennzeichnung von Dauerdiagnosen sowie zur Verwaltung und Unterstützung bei der Übertragung in die Abrechnung bleibt erhalten

• freiwillige Nutzung

› Neu: Funktion zur Kennzeichnung von anamnestischen Diagnosen und deren Verwaltung und Unterstützung bei der Übertragung in die Abrechnung

• freiwillige Nutzung

Zusätzlich zunächst für die Diagnosebereiche Herzinfarkt und Schlaganfall:

› Neu: Prüfung bei Kennzeichnung eines Kodes als Dauerdiagnose, inwieweit dieser dafür geeignet ist

• Hinweis wird beim Kodieren erzeugt und kann ignoriert werden

› Neu: Quartalsübergreifender Dauerdiagnosen-Check - Kodierregelwerk zur Validierung der Patientendaten; prüft das dauerhafte Vorhandensein von Akutdiagnosen mit Hinweisen und Korrekturvorschlägen

• freiwillige Nutzung zu einem beliebigen Zeitpunkt

Den Auftrag zur Entwicklung von Kodiervorgaben hat der Gesetzgeber der KBV in §295 Absatz 4 SGB V mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz erteilt und die Frist zur Umsetzung in den Praxisverwaltungssystemen seit dem 1. Januar 2022 vorgegeben.

Sekundäre Schlüsselnummern zeichnen sich durch eine Kennzeichnung mit einem Ausrufezeichen oder einem Stern aus und können nur in Kombination mit einem primären Kode (Kode ohne Ausrufezeichen oder Stern) angewandt werden. Der Primärkode kennzeichnet die Grundkrankheit, Sekundärkodes dienen ausschließlich der zusätzlichen Spezifikation.
Als Veranschaulichung dienen nachfolgende Beispiele von Erkrankungen.

Beispiel:

S42.3 Fraktur des Humerusschaftes (Primärkode)

S41.87! Weichteilschaden I. Grades bei offener Fraktur oder Luxation des Oberarmes (Spezifizierender Kode)

S42.3 und S41.87! Fraktur des Humerusschaftes mit Weichteilschaden I. Grades bei offener Fraktur oder Luxation des Oberarmes (Vollständige Kodierung der Erkrankung)

Im ICD-10 sind einige Schlüsselnummern mit einem Strich (-) am Rande gekennzeichnet. Solche Schlüsselnummern dürfen nur zusätzlich zu einer nicht derart markierten Schlüsselnummer benutzt werden.

Der Primärkode bezeichnet die Grundkrankheit und ist mit einem Kreuz (+) gekennzeichnet. Für die Manifestation ist eine fakultativ zu benutzende zusätzliche Schlüsselnummer angegeben, die durch einen Stern (*) gekennzeichnet ist. Daraus ergibt sich das Grundprinzip, dass die Kreuz-Schlüsselnummer der Primärkode ist, der in jedem Falle anzuwenden ist. Die Stern-Schlüsselnummer sollte zusätzlich für den Fall benutzt werden, dass die alternative Darstellungsmethode ebenfalls benötigt wird. Der Stern-Kode darf bei der Verschlüsselung nie alleine benutzt werden. Stern-Kodes treten als dreistellige Kategorien auf. Fehlt die Angabe einer bestimmten Kategorie als Grundleiden, so sind für den gleichen Krankheitszustand andere Kategorien als Stern-Kodes zu benutzen.

Beispiel:

E10.30† Diabetes mellitus, Typ 1, mit Augenkomplikationen, nicht als entgleist bezeichnet (Primärkode)

H36.0* Diabetische Retinopathie (Spezifizierender Kode)

E10.30† und H36.0* Diabetes mellitus, Typ 1, mit Augenkomplikationen, nicht als entgleist bezeichnet mit diabetischer Retinopathie (Vollständige Kodierung der Erkrankung)

Sie finden die Angaben der Kreuz-Stern-Diagnosen zu Beginn der entsprechenden Kapitel der ICD-10-GM aufgelistet.