Abrechnung ambulantes Operieren

Alle berechnungsfähigen ambulanten und belegärztlichen Operationen gemäß Präambel 31.2.1 Nr. 7 sind im Anhang 2 des EBM abschließend aufgeführt. Die Zuordnung der Eingriffe erfolgt entsprechend dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS-Code).

Die Gebührenordnungspositionen (GOP), die diesen OPS-Codes zugeordnet sind (Operative Leistung, Narkose/Anästhesie, Überwachungskomplex, Postoperative Behandlungskomplexe), finden Sie in der tabellarischen Übersicht des Anhangs 2. Sofern der entsprechende OPS-Code nicht im Anhang 2 aufgeführt ist, kann der Eingriff nicht durchgeführt und die entsprechende ambulante/belegärztliche GOP nicht abgerechnet werden.

Damit die Bedingungen eines Simultaneingriffs erfüllt sind, muss zunächst eine zusätzliche, vom Haupteingriff gesonderte Diagnose vorliegen. Es muss zudem ein anderer operativer Zugangsweg als der für den Haupteingriff genutzt werden, ein Instrumentenwechsel erfolgen (bei endoskopischen Eingriffen), ein anderes Operationsgebiet angesteuert werden oder eine deutliche Erweiterung des Zugangsweges, die für den Ersteingriff allein nicht erforderlich wäre, erfolgen.

Bei endoskopischen Höhleneingriffen kommt es darauf an, dass zwei isolierte Diagnosen vorliegen und die zweite Diagnose zumindest einen Wechsel der Optik, des Instrumentierkanals oder der OP-Region begründet.

Als Haupteingriff wird der Eingriff mit der höheren Bewertung gewählt. Die Simultaneingriffe müssen ebenfalls im Anhang 2 des EBM enthalten sein. Für jeden Simultaneingriff muss zwingend ein OPS-Code angegeben werden. Die kalkulierte Zeit des Haupteingriffs muss nicht aufgebraucht werden. Ab dem Zeitpunkt der Überschreitung der Schnitt-Naht-Zeit des Haupteingriffs kann je vollendete 15 Minuten ein Zuschlag berechnet werden. Die maximal abzurechnende Anzahl an Simultanzuschlägen ergibt sich aus der Summe der kalkulierten Zeiten der Kategorien der Eingriffe.

• Kategorie 1: 15 Minuten (die Zuschlagsziffer kann max. 1x berechnet werden)
• Kategorie 2: 30 Minuten (die Zuschlagsziffer kann max. 2x berechnet werden)
• Kategorie 3: 45 Minuten (die Zuschlagsziffer kann max. 3x berechnet werden)
• Kategorie 4: 60 Minuten (die Zuschlagsziffer kann max. 4x berechnet werden)
• Kategorie 5: 90 Minuten (die Zuschlagsziffer kann max. 6x berechnet werden)
• Kategorie 6: 120 Minuten (die Zuschlagsziffer kann max. 8x berechnet werden)

Bei Simultaneingriffen aus unterschiedlichen Kategorien dürfen die normativen Zeiten summiert werden.

Beispiele:

• Simultaneingriff Kategorie 2 (max. 2 Zuschläge) + Simultaneingriff Kategorie 4 (max. 4 Zuschläge) =insgesamt max. 6 Zuschläge, sofern tatsächlich 90 Minuten operiert wurde. Bei einer Überschreitung der Schnitt-Naht-Zeit des Haupteingriffs um z. B. 75 Minuten wären in diesem Beispiel nur 5 Zuschläge abrechnungsfähig
• Simultaneingriff Kategorie 3 (max. 3 Zuschläge) + Simultaneingriff Kategorie 5 (max. 6 Zuschläge) =insgesamt max. 9 Zuschläge, bei Erfüllung der 135 Minuten über die Schnitt-Naht-Zeit des Haupteingriffs hinaus. Bei einer Überschreitung von z.B. 80 Minuten sind nur 5 Zuschläge abrechnungsfähig

Eine Besonderheit stellen die Eingriffe der Kategorie 7 dar. Hier muss die kalkulierte Zeit des Haupteingriffs von 120 Minuten zunächst vollständig abgeleistet worden sein, um danach für je weitere vollendete 15 Minuten Überschreitung einen Zuschlag ansetzen zu dürfen.

Grundsätzlich darf der höherbewertete Simultanzuschlag aus der Kategorie des Haupteingriffs oder des Simultaneingriffs ausgewählt werden.

Beispiel:

• Liegt ein Haupteingriff aus dem Kapitel 31.2.3 (Definierte operative Eingriffe der Extremitätenchirurgie) mit zugehörigem Zuschlag 31128 und ein Simultaneingriff aus dem Kapitel 31.2.4 (Definierte operative Eingriffe an Knochen und Gelenken) mit zugehörigem Zuschlag nach GOP 31138 EBM vor, so kann gewählt werden, ob die GOP 31128 oder 31138 EBM für den Simultanzuschlag angesetzt wird.

Da die kalkulierte Zeit des Haupteingriffs nicht aufgebraucht werden muss, sind der Beginn- und Endzeitpunkt des Haupteingriffs sowie der Beginn- und Endzeitpunkt des/der Simultaneingriffe im OP- und/oder Narkoseprotokoll zu dokumentieren, um den Nachweis über die Zeiten führen zu können.

Aus dem OP-Protokoll sollten die Abrechnungsvoraussetzungen des Simultaneingriffs ersichtlich sein (z.B. Wechsel der Optik, Wechsel des OP-Gebietes, Wechsel des Zugangs).

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) streicht zum 1. Januar 2026 die Seitenlokalisation „B“ für beidseitig aus dem Operations- und Prozedurenschlüssel (OPS). Entsprechend wurde die Angabe zur Seitenlokalisation im Anhang 2 EBM aktualisiert. Die bisherige Kennzeichnung „B“ wird durch die neue Kennzeichnung „P“ für paarige Organe und Körperteile ersetzt. Die betroffenen Eingriffe sind im Anhang 2 EBM in der Rubrik „Seite“ wie gehabt mit einem „J“ für Ja und künftig neu mit einem „P“ für paarig gekennzeichnet.

Die Angabe des Kodes erfolgt damit folgendermaßen:

• Eingriff an einer Seite eines paarigen Organs / Körperteils:

Angabe des OPS-Kodes mit dem Zusatzkennzeichen „R“ oder „L“

• Eingriff an beiden Seiten eines paarigen Organs / Körperteils:

OPS-Kode wird zweimal angegeben – einmal mit dem Zusatzkennzeichen „R“ und einmal mit dem Zusatzkennzeichen „L“

Eine Kodierung mit dem Zusatzkennzeichen „P“ ist nicht möglich.

Ein Abrechnungsbeispiel:

Eingriff am rechten Ohr

• GOP 31232 mit 5-184.0 R

Eingriff an beiden Ohren

• GOP 31233 mit 5-184.0 R und 5-184.0 L

Hinweis: OPS-Kodes, die mit einem „P“ gekennzeichnet sind, werden bei beidseitigen Eingriffen höher vergütet, weshalb hier keine Berechnung eines Simultaneingriffs für die zweite Seite erfolgen kann. Bei allen anderen beidseitigen Eingriffen mit dem Kennzeichen „J“ in der Rubrik „Seite“ greift nach wie vor das Verfahren der Simultaneingriffe.

Weitere Änderung zum 1. Januar 2026
Zudem wurde die Angabe zur Seitenlokalisation an einzelnen OPS-Kodes für kombinierte Operationen an den Augenmuskeln [OPS-Kode: 5-10k. (0-2) und (4-9)] in der Rubrik „Seite“ von „J“ für Ja auf „N“ für Nein geändert.

Der OPS sieht nun vor, dass alle Augenmuskeln zusammengezählt werden und entsprechend der Anzahl der operierten Muskeln nach einem spezifischen OPS-Kode verschlüsselt werden. Dies gilt auch für Eingriffe an beiden Augen.

Entsprechend können Eingriffe aus dem oben genannten Bereich nicht mehr als Simultaneingriff berechnet werden.

Ja, Leistungen gemäß § 115b sollen in der Regel jedoch auf Veranlassung eines Vertragsarztes auf Überweisung durchgeführt werden (s. § 2 des Vertrages).

Ja, auf der Basis der Paragraphen 4, 5 und 6 des AOP-Vertrages kann das Krankenhaus präoperative, intraoperative und postoperative Leistungen veranlassen. Benötigt das Krankenhaus z. B. ein CT oder MRT zur weiteren Diagnostik, kann dies beim niedergelassenen Vertragsarzt beauftragt werden.

Nein. Dies ist nicht notwendig, da das Krankenhaus diese Anforderungen im niedergelassenen Bereich selbst beauftragen kann. Zur Vermeidung von Doppeluntersuchungen stellt der überweisende Arzt dem die Leistung nach § 115b SGB V durchführenden Arzt die im Zusammenhang mit der vorgesehenen Leistung bedeutsamen Unterlagen zur Verfügung.

Ein Beispiel: Ein niedergelassener Chirurg überweist zur ambulanten Operation an ein Krankenhaus. Der Krankenhausarzt benötigt präoperativ ein CT. Das Krankenhaus hat in der Radiologie ebenfalls einen Computerthomographen.

Soweit es sich um notwendige, nicht fachgebietsbezogene Leistungen handelt, hat der Krankenhausarzt den Patienten zu überweisen. Dies kann an einen Vertragsarzt dieses anderen Fachgebietes, einen ermächtigten Krankenhausarzt, eine ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtung oder eine zugelassene Einrichtung sein. Die Überweisung hat mittels Definitionsauftrag durch Verwendung des entsprechenden Vordrucks zu erfolgen (s. § 4 (5) AOP-Vertrag).

Vertrags- und Klinikärzte können seit Januar 2023 Reoperationen kennzeichnen und einen Zuschlag für einen erhöhten Zeitaufwand abrechnen. Möglich ist dies bei allen OPS-Kodes aus dem Abschnitt 1 des AOP-Katalogs nach Paragraf 115b SGBV, sofern ein OPS-Kode nicht spezifisch eine Reoperation beziehungsweise einen Rezidiveingriff beinhaltet.

Der Abschnitt 1 des AOP-Katalogs enthält 2.870 ambulant durchführbare Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe, die die Krankenhäuser in der Regel ambulant vornehmen sollen. Alle diese Eingriffe sind auch im Anhang 2 des EBM enthalten und im Online-EBM im Sicheren Netz der KVen (erreichbar über die Telematikinfrastruktur) gesondert gekennzeichnet.

OPS-Zusatzkode 5-983 für den Zuschlag bei Reoperationen

Durch die neue Regelung zur Differenzierung von Schweregraden wird der höhere Zeitaufwand bei Reoperationen – analog zu den Regelungen zu den Simultaneingriffen – über organ- beziehungsweise eingriffsspezifische Zuschläge von je 15 Minuten vergütet. Maßgeblich für die Berechnung ist die Zeitkategorie des Eingriffs: Bei kleineren Eingriffen der Kategorie 1 bis 4 ist der Zuschlag bis zu zweimal, bei größeren Eingriffen der Kategorie 5 bis 7 bis zu viermal berechnungsfähig. Bedingung ist, dass die reale Dauer des Eingriffs die im EBM ausgewiesene Zeitkategorie des Eingriffs überschreitet.

Für die Abrechnung der Zuschlagspositionen ist zusätzlich zum Eingriff der OPS-Zusatzkode 5-983 Reoperation zu dokumentieren. Die Schnitt-Naht-Zeit ist durch das OP- oder Narkoseprotokoll nachzuweisen.

Stichwort: Reoperation

Reoperationen sind nach dem AOP-Vertrag Eingriffe zur „Wiedereröffnung eines Operationsgebietes zur Behandlung einer Komplikation, Durchführung einer Rezidivtherapie oder der Durchführung einer anderen Operation in diesem Operationsgebiet“.

Beispiel: Rechtsseitig erfolgt die Fasziektomie an der Hohlhand als Rezidiveingriff. Die Operation dauert insgesamt eine Stunde und 20 Minuten. Der Eingriff wird mit dem OPS-Kode 5-842.40 verschlüsselt. Zur Kennzeichnung als Rezidiveingriff wird der OPS-Kode 5-983 angegeben.

• Vergütung des Eingriffs der Kategorie C4 (GOP 31124) ohne Zuschlag: 340,38 Euro (2.962 Punkte)
• Vergütung des Eingriffs (GOP 31124) mit Zeitzuschlag je vollendete weitere 15 Minuten (GOP 31128): 415,19 Euro (3.613 Punkte)

Entsprechend der Zeitkategorie der Operation mit C4 ist über die Gebührenordnungsposition für den Eingriff eine Stunde OP-Zeit vergütet. Für die Überschreitung von 20 Minuten kann zusätzlich einmal der Zuschlag angegeben werden.

Hinweis: Für einen Eingriff dieser Zeitkategorie könnten bis zu zwei Zuschläge berechnet werden.

Die postoperativen Behandlungskomplexe des Abschnitts 31.4 EBM regeln die Vergütung der Nachbehandlung nach ambulanten Operationen gemäß Abschnitt 31.2 EBM. In der Praxis entstehen hier immer wieder Unklarheiten über Zuständigkeiten und Leistungsinhalte. Der folgende Überblick fasst die wesentlichen Regelungen zusammen.

Wer darf abrechnen?
Die GOP des Abschnitts 31.4 EBM können entweder vom operierenden Arzt selbst oder auf dessen ausdrückliche Überweisung vom weiterbehandelnden Vertragsarzt (Hausarzt oder Facharzt) abgerechnet werden.

Wichtig: Es gilt ein striktes Entweder-oder-Prinzip. Gemäß Präambel 31.4.1 Nr. 2 EBM kann im Zeitraum vom 1. bis zum 21. postoperativen Tag nur eine einzige GOP des Abschnitts 31.4 abgerechnet werden oder eine Überweisung zur Weiterbehandlung erfolgen. Beides gleichzeitig ist ausdrücklich nicht zulässig.
 

Was muss geleistet werden?
Die GOP des Abschnitts 31.4 EBM unterscheiden zwischen obligaten und fakultativen Leistungsinhalten.
 

Obligater Leistungsinhalt (muss in jedem Fall erbracht werden):

• Befundkontrolle
• Befundbesprechung mit dem Patienten
   

Ein bloßer Arzt-Patienten-Kontakt ohne aktive Befunderhebung und -besprechung erfüllt den Leistungsinhalt nicht. Die GOP ist nur dann abrechnungsfähig, wenn beide obligaten Bestandteile vollständig erbracht wurden.
 

Fakultativer Leistungsinhalt (muss erbracht werden, wenn medizinisch indiziert):

• Verbandswechsel
• Anlage und/oder Wechsel eines immobilisierenden Verbandes
• Drainagenwechsel und/oder Drainagenentfernung
• Einleitung und/oder Kontrolle der medikamentösen Therapie
   

Fakultativ bedeutet dabei nicht, dass diese Leistungen nach freiem Ermessen weggelassen werden können. Sind sie medizinisch notwendig, sind sie Bestandteil der GOP und müssen vom abrechnenden Arzt erbracht werden!

Der erste postoperative Kontakt ist bereits in der OP-Leistung enthalten
Ein wichtiger und oft übersehener Aspekt: Gemäß Präambel 31.2.1 Nr. 5 ist der erste postoperative Arzt-Patienten-Kontakt für alle Leistungen des Abschnitts 31.2 EBM einheitlich als Leistungsbestandteil definiert.

Das bedeutet: Mit der Abrechnung der OP-Leistung ist ein postoperativer Kontakt zwischen der Praxis des Operateurs und dem Patienten bereits pauschal abgegolten. Dieser Kontakt allein, also ein kurzes Nachsorgegespräch oder eine Verlaufskontrolle ohne weitergehende Behandlung, begründet daher keine eigenständige Abrechnungsmöglichkeit für die postoperativen Leistungskomplexe nach Abschnitt 31.4 EBM.

Die Nachsorgekomplexe des Abschnitts 31.4 EBM setzen vielmehr eine darüberhinausgehende aktive Nachbehandlung voraus. Ein Kontakt, der inhaltlich nicht über das hinausgeht, was mit der OP-Leistung bereits abgegolten ist, rechtfertigt die Abrechnung eines Behandlungskomplexes nach Abschnitt 31.4 nicht.

Klare Konsequenz für die Praxis
Wer eine GOP des Abschnitts 31.4 abrechnet, übernimmt damit die Verantwortung für die vollständige postoperative Behandlung im 21-Tage-Zeitraum.

Für die Zusammenarbeit zwischen Operateur und weiterbehandelndem Vertragsarzt bedeutet das:

• Übernimmt der Operateur die Nachbehandlung, rechnet er die entsprechende fachärztliche GOP des Abschnitts 31.4.3 ab und erbringt alle notwendigen Leistungen selbst – einschließlich Verbandswechsel und Fadenentfernung.
• Überweist der Operateur zur Weiterbehandlung an den Hausarzt, rechnet dieser ausschließlich die GOP 31600 ab und übernimmt damit die vollständige Nachsorge.
• Überweist der Operateur zur Weiterbehandlung an den Facharzt, rechnet dieser eine der für die Nachbehandlung der entsprechenden Operation zugeordnete GOP des Abschnitts 31.4.3 ab (postoperative Behandlung bei Überweisung durch den Operateur) und übernimmt damit die vollständige Nachsorge.

Der Operateur kann in den beiden letzten Fällen keine GOP des Abschnitts 31.4 abrechnen. Eine parallele Abrechnung beider Seiten oder eine Teilung der Leistungserbringung bei einseitiger Abrechnung ist nicht EBM-konform!