Abrechnung Notfalldienst

Gemäß § 3 Absatz 1 der geltenden Notfalldienstordnung wird zu nachfolgenden Zeiten ein ärztlicher Bereitschaftsdienst (Notdienst) angeboten (Ausnahmen sind gemäß Absatz 2 der Notfalldienstordnung möglich):

a) Montag, Dienstag, Donnerstag 18.00 Uhr bis 8.00 Uhr am Folgetag

b) Mittwoch, Freitag 13.00 Uhr bis 8.00 Uhr am Folgetag

c) Samstag, Sonntag, gesetzliche Feiertage 8.00 Uhr bis 8.00 Uhr am Folgetag

d) am 24.12. und 31.12. 8.00 Uhr bis 8.00 Uhr am Folgetag

Eine Abrechnung von Leistungen als ärztlicher Notdienst ist für eingeteilte Ärzte oder deren benannte Vertreter in den angegebenen Zeiten (einschl. der Ausnahmen) möglich.

Grundsätzlich ist jeder Patient verpflichtet zum Nachweis seines Versicherungsverhältnisses zu jedem Aufsuchen einer Praxis seine elektronische Gesundheitskarte (eGK) vorzulegen (s. § 19 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä)).

Bei Notfallbehandlungen, in denen keine eGK vorgelegt werden kann, darf der Arzt das Ersatzverfahren anwenden und die Leistungen abrechnen (s. Anlage 4a, Anhang 1 zum BMV-Ä).

Im Ersatzverfahren benötigt der Arzt folgende Daten für die Abrechnung und für Vordrucke wie Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und Rezepte:

• Krankenkasse

• Name, Geburtsdatum und Postleitzahl des Versicherten

• Versichertenart (Mitglied, Familienversicherter, Rentner) und nach Möglichkeit Krankenversichertennummer

Können diese Daten nicht vollständig in Erfahrung gebracht werden, ist keine Ab-rechnung über die GKV möglich.

• GOP 01210 Notfallpauschale zwischen 07:00 Uhr und 19:00 Uhr (außer an Samstagen, Sonntagen, gesetzl. Feiertagen und am 24.12. und 31.12.). Die Uhrzeit der Inanspruchnahme ist anzugeben. (120 Punkte)
• GOP 01212 Notfallpauschale zwischen 19:00 Uhr und 07:00 Uhr des Folgetages sowie ganztägig an Samstagen, Sonntagen, gesetzl. Feiertagen und am 24.12. und 31.12. Die Uhrzeit der Inanspruchnahme ist anzugeben. (195 Punkte)

Bitte beachten Sie, dass die Abrechnung der Notfallpauschale einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt mit Anwesenheit von Arzt und Patient an demselben Ort voraussetzt. Für telefonische Kontakte im Notfalldienst sind nur die nachfolgenden Notfallkonsultationspauschalen abzurechnen.

Notfallkonsultationspauschalen sind für weitere Arzt-Patienten-Kontakte oder andere Kontakte, z. B. Telefonate, mit Bezugspersonen oder im Rahmen der Videosprechstunde (gemäß 4.3.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM), berechnungsfähig, soweit dieser Kontakt medizinisch notwendig ist und nicht nur der Terminabsprache dient.

• GOP 01214 Notfallkonsultationspauschale I außerhalb der in den GOP 01216 und 01218 angegebenen Zeiten. Die Uhrzeit der Inanspruchnahme ist anzugeben. (50 Punkte)
• GOP 01216 Notfallkonsultationspauschale II zwischen 19:00 Uhr und 22:00 Uhr sowie an Samstagen, Sonntagen, gesetzl. Feiertagen und am 24.12. und 31.12. zwischen 07:00 Uhr und 19:00 Uhr. Die Uhrzeit der Inanspruchnahme ist anzugeben. (140 Punkte)
• GOP 01218 Notfallkonsultationspauschale III zwischen 22:00 Uhr und 07:00 Uhr des Folgetages sowie an Samstagen, Sonntagen, gesetzl. Feiertagen und am 24.12. und 31.12. zwischen 19:00 Uhr und 07:00 Uhr. Die Uhrzeit der Inanspruchnahme ist anzugeben. (170 Punkte)

Besuch

• GOP 01418 Besuch im organisierten Not(-fall)dienst oder Besuch im Rahmen der Notfallversorgung durch Krankenhäuser, Institute und nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte. Die Uhrzeit der Inanspruchnahme ist anzugeben. (778 Punkte)
• GOP 01413 Besuch eines weiteren Kranken in derselben sozialen Gemeinschaft (z. B. Familie) und/oder in beschützenden Wohnheimen bzw. Einrichtungen bzw. Pflege- oder Altenheimen mit Pflegepersonal in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einem Besuch nach der GOP 01418 (106 Punkte)

Wichtig! Zur GOP 01210, 01212, 01214, 01216, 01218 und 01418 EBM muss die Uhrzeit der Inanspruchnahme angegeben werden. Die anzugebende Uhrzeit der Inanspruchnahme ist als Zusatzangabe zur GOP unter „Uhrzeit“ (Feldkennung 5006) einzutragen.

Beispiel:

Samstag, 14.01.2023

1. APK       01212 (09:00)

Sonntag, 15.01.2023

2. APK       01216 (12:45)     01418 (12:45)      DKM6

3. APK       01218 (23:00)     01418 (23:00)      DKM6

Sämtliche Leistungen eines Arzt-Patienten-Kontaktes (APK) sind mit derselben Uhrzeitangabe zu kennzeichnen. Die Uhrzeitangabe innerhalb eines APK darf nicht dazu führen, dass automatisch eine Tagtrennung vollzogen wird.

Notfalldienstzeiten

Montag, Dienstag, Donnerstag:
18 bis 8 Uhr am Folgetag

Mittwoch, Freitag:
13 bis 8 Uhr am Folgetag

Samstag, Sonntag und gesetzliche Feiertage, am 24.12. und 31.12.:
8 bis 8 Uhr am Folgetag

Abrechnung eines Hausbesuches, bei dem der Patient bei Eintreffen des Bereitschaftsarztes nicht mehr anwesend ist oder der RTW bereits vor Ort ist:

Trifft der Arzt den Patienten nicht an, z.B. weil dieser bereits in ein Krankenhaus gebracht wurde, öffnet niemand die Wohnung des Kranken oder wurde der Patient bereits von einem anderen Arzt (im Notfall) versorgt, so kann der gerufene Arzt die Besuchsgebühr zuzüglich Wegegebühr, jedoch keine weiteren Leistungen, auch keine Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale abrechnen. Eine kurze Erläuterung der Abrechnung ist erforderlich, bitte geben Sie dazu bei unvollendeten Hausbesuchen in Ihrer Abrechnung in der Feldkennung 5009 eine Begründung an. Hier ist also die GOP 01418 EBM zzgl. gefahrener DKM anrechnungsfähig.

Abrechnung eines Hausbesuches, bei dem der Patient, der bei Anforderung des Besuches noch lebte, bei Eintreffen des Arztes bereits verstorben ist:

Bei der Frage nach der korrekten Liquidation ist ausschlaggebend, wie im Einzelfall der Besuchsauftrag lautet. Entscheidend für die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ist, ob der Tod zum Zeitpunkt der Anforderung durch den An-rufer (zum Beispiel Pflegepersonal oder Angehörige) zweifelsfrei festzustellen war und der Arzt somit zu einer fraglos leblosen Person bestellt wurde. Sollte dies der Fall sein, sind die Leistungen privat zu liquidieren. Sollte sich der Anrufer aber nicht sicher sein, ob beim Patienten der Tod schon eingetreten ist, gilt bis zur Feststellung des Todes durch den Arzt die Leistungspflicht der Gesetzlichen Kranken-versicherung. Denn ob es sich um einen Kranken oder um einen Verstorbenen handelt, bedarf im Regelfall der sachverständigen Feststellung durch den Arzt. In diesem Fall kann der Besuch und die Wegegebühr als GKV-Leistung abgerechnet werden. Die Leichenschau hingegen ist immer privat zu liquidieren.

Wir möchten Ihnen für zukünftige Abrechnungen einige Hinweise zur Leistungserbringung im Notfalldienst geben. Die Gemeinsame Notfalldienstordnung der Ärztekammer Westfalen-Lippe (ÄKWL) und der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL) enthält für die Leistungserbringung im Rahmen des ärztlichen Notfalldienstes in § 1 Absatz 3 eine entsprechende Regelung, wonach die Patienten bis zur nächstmöglichen regulären ambulanten oder stationären Behandlung ärztlich zweckmäßig und ausreichend zu versorgen sowie die Behandlung auf das hierfür Notwendige zu beschränken ist.

Die Präambel 1.2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) enthält darüber hinaus nachfolgende Bestimmungen:

• Neben den Gebührenordnungspositionen (GOP) des Abschnittes 1.2 sind nur Gebührenordnungspositionen berechnungsfähig, die in unmittelbarem diagnostischen oder therapeutischen Zusammenhang mit der Notfallversorgung stehen.

• Neben den GOP 01205, 01207, 01210, 01212, 01214, 01216 und 01218 EBM sind Beratungs-, Gesprächs- und Erörterungsleistungen nicht berechnungsfähig.

Aus den vorgenannten Ausführungen ergibt sich außerdem, dass Vorsorgeleistungen, Betreuungsleistungen, ausführliche diagnostische und therapeutische Leistungen des EBM im Notfall (Scheinuntergruppe 43) bzw. im organisierten ärztlichen Notfalldienst (Scheinuntergruppe 41) und/oder neben den GOP 01205 bis 01218 EBM nicht berechnungsfähig sind.

Ausführlich haben sich mit dieser Thematik auch verschiedene Landessozialgerichte und das Bundessozialgericht auseinandergesetzt, hier heißt es unter anderem:

„Der Notfalldienst ist - nur - auf die Notfall-Erstversorgung ausgerichtet. Der Arzt darf nicht mehr Leistungen erbringen und verordnen, als es dem Rahmen der Notfall-Erstversorgung entspricht. Behandlungen im Rahmen des Notfalldienstes haben sich auf die Erstversorgung zu beschränken; sie sind darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben sowie unzumutbaren Schmerzen der Patienten zu begegnen sowie die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären“ (6. Senat Urteil des BSG mit Datum vom 12.12.2012, Aktenzeichen: 6 KA 5/12 R).

Weiter heißt es in dem Urteil:

„Der Behandlungsumfang ist beschränkt auf die Maßnahmen, die bis zum erneuten Einsetzen der Regelversorgung in den üblichen Sprechstundenzeiten erforderlich sind. Der Umfang der Diagnostik ist auf die Erstversorgung des Patienten ausgerichtet. Befunde, die für diese Erstversorgung nicht benötigt werden, sind im Notfalldienst nicht zu erheben, auch wenn sie in einer umfassenden Diagnostik und Therapie Sinn ergeben würden.“

Wir bitten Sie, dies bei der Durchführung des Notfalldienstes und zur Abrechnung zu beachten. Zukünftig werden wir Ihnen zu nicht nachvollziehbaren Leistungen in Ihrer Testabrechnung Hinweise geben.

Darüber hinaus werden wir nicht berechnungsfähige Leistungen ab dem Quartal 1/2022 im Rahmen der automatisierten Korrektur nicht vergüten.

Seit dem 1. April 2017 sind im Notfall- und Bereitschaftsdienst, vor dem Hintergrund von Vorgabe des Gesetzgebers, die Regelungen für ärztliche Notfallleistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) nach dem Schweregrad zu differenzieren. Für Ärzte im Notfall- und Bereitschaftsdienst bedeutet dies konkret, dass diese eine höhere Vergütung für besonders schwere und aufwendige Fälle erhalten. Außerdem wurde eine Abklärungspauschale für Patienten, die keine dringende Behandlung benötigen, eingeführt.

Die Gebührenordnungspositionen (GOP) 01205 und 01207 EBM werden für Patienten abgerechnet, deren Erkrankung auf Grund ihrer Beschaffenheit keiner sofortigen Maßnahme bedarf und für die eine nachfolgende Versorgung durch einen Vertragsarzt außerhalb der Notfallversorgung möglich ist (Nr. 7 der Bestimmung zum Abschnitt 1.2 EBM). Ziel dieser „Abklärungspauschale“ ist eine Entlastung der Notfallambulanzen.

Es werden Zuschläge zu den Notfallpauschalen (GOP 01210 und 01212 EBM) für Fälle mit erhöhtem Behandlungsaufwand definiert: Die drei Zuschläge (GOP 01223, 01224 und 01226 EBM) sind sogenannte Schweregradzuschläge und für eine aufwendige Versorgung abrechnungsfähig. Die GOP 01223 und 01224 EBM können ausschließlich bei Patienten abgerechnet werden, die aufgrund der Art, Schwere und Komplexität der Behandlungsdiagnose einer besonders aufwendigen Versorgung im Rahmen der Notfallversorgung bedürfen. Nummer 8 der Bestimmung zum Abschnitt 1.2 EBM enthält eine Auflistung der entsprechenden Behandlungsdiagnosen. Die GOP 01226 EBM ist laut Nr. 9 der Bestimmung zum Abschnitt 1.2 EBM nur berechnungsfähig, wenn ein erhöhter Aufwand beispielsweise aufgrund einer schwierigen Kommunikation (z. B. Grunderkrankung Alzheimer Demenz, Säuglinge und Kleinkinder) vorliegt.

Die GOP im Überblick

• GOP 01205 Notfallpauschale im organisierten Not(-fall)dienst und für nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Institute und Krankenhäuser für die Abklärung der Behandlungsnotwendigkeit bei Inanspruchnahme zwischen 07:00 und 19:00 Uhr (außer an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen und am 24.12. und 31.12. einmal im Behandlungsfall (45 Punkte)
• GOP 01207 Notfallpauschale im organisierten Not(-fall)dienst und für nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Institute und Krankenhäuser für die Abklärung der Behandlungsnotwendigkeit bei Inanspruchnahme zwischen 19:00 und 07:00 Uhr des Folgetages / ganztägig an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen und am 24.12. und 31.12., einmal im Behandlungsfall (80 Punkte)
• GOP 01223 Zuschlag zu der GOP 01210 bei der Erfüllung der Voraussetzungen gemäß der Nr. 8 der Bestimmung zum Abschnitt 1.2, einmal im Behandlungsfall (128 Punkte)
• GOP 01224 Zuschlag zu der GOP 01212 bei Erfüllung der Voraussetzungen gemäß der Nr. 8 der Bestimmung zum Abschnitt 1.2, einmal im Behandlungsfall (195 Punkte)
• GOP 01226 Zuschlag zu der Gebührenordnungsposition 01212 bei Erfüllung der Voraussetzungen gemäß der Nr. 9 der Bestimmung zum Abschnitt 1.2, einmal im Behandlungsfall (90 Punkte)

Die Schweregradzuschläge nach den GOP 01223 (zur GOP 01210) und 01224 EBM (zur GOP 01212) sind an festdefinierte schwerwiegende Behandlungsdiagnosen geknüpft. Bitte beachten Sie, dass die Angabe unspezifischer ICD-Codierungen nicht ausreicht. In Fällen, in denen die geforderten Behandlungsdiagnosen nicht vorliegen, aber auf Grund der Art, Schwere und Komplexität der Behandlungsdiagnose eine besonders aufwendige Versorgung im Rahmen der Notfallversorgung notwendig ist, können die Gebührenordnungspositionen 01223 und 01224 EBM mit ausführlicher schriftlicher medizinischer Begründung im Ausnahmefall berechnet werden. Hierbei ist insbesondere die Schwere und Komplexität der Behandlungsdiagnose darzulegen. Dazu verwenden Sie bitte die Feldkennung 5009. Diese kann ggf. mehrfach befüllt werden. Alleinige Diagnose- oder Symptomangaben reichen als Begründung nicht aus.

Der Schweregradzuschlag zur GOP 01212 EBM nach der GOP 01226 EBM ist ausschließlich bei Nacht, am Wochenende und an Feiertagen bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern sowie Patienten mit schweren kognitiven, emotionalen und verhaltensbezogenen Beeinträchtigungen und/oder Demenz/Parkinson-Syndrom berechnungsfähig. Die Berechnung bei Beeinträchtigung infolge psychotroper Substanzen, z.B. Alkohol, ist ausgeschlossen.

Die Berechnung der Schweregradzuschläge setzt die Kodierung nach ICD-10-GM unter Angabe des Zusatzkennzeichens für die Diagnosesicherheit voraus. Ausschluss- oder Verdachtsdiagnosen berechtigen nicht zur Abrechnung der Schweregradzuschläge. Auch die alleinige Angaben „aufwendige Behandlung“ oder „sprachliche Probleme“ erfüllen nicht die Anforderungen.

Diagnosenliste der KBV zu den drei Schweregradzuschlägen im Notfall- und Bereitschaftsdienst