Abrechnung Notfalldienst

Gemäß § 3 Absatz 1 der geltenden Notdienstverordnung wird zu nachfolgenden Zeiten ein ärztlicher Bereitschaftsdienst (Notdienst) angeboten (Ausnahmen sind gemäß Absatz 2 der Notdienstverordnung möglich):

a) Montag, Dienstag, Donnerstag 18.00 Uhr bis 8.00 Uhr am Folgetag

b) Mittwoch, Freitag 13.00 Uhr bis 8.00 Uhr am Folgetag

c) Samstag, Sonntag, gesetzliche Feiertage 8.00 Uhr bis 8.00 Uhr am Folgetag

d) am 24.12. und 31.12. 8.00 Uhr bis 8.00 Uhr am Folgetag

Eine Abrechnung von Leistungen als ärztlicher Notdienst ist für eingeteilte Ärzte oder deren benannte Vertreter in den angegebenen Zeiten (einschl. der Ausnahmen) möglich.

Grundsätzlich ist jeder Patient verpflichtet zum Nachweis seines Versicherungsverhältnisses zu jedem Aufsuchen einer Praxis seine elektronische Gesundheitskarte (eGK) vorzulegen (s. § 19 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä)).

Bei Notfallbehandlungen, in denen keine eGK vorgelegt werden kann, darf der Arzt das Ersatzverfahren anwenden und die Leistungen abrechnen (s. Anlage 4a, Anhang 1 zum BMV-Ä).

Im Ersatzverfahren benötigt der Arzt folgende Daten für die Abrechnung und für Vordrucke wie Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und Rezepte:

• Krankenkasse

• Name, Geburtsdatum und Postleitzahl des Versicherten

• Versichertenart (Mitglied, Familienversicherter, Rentner) und nach Möglichkeit Krankenversichertennummer

Können diese Daten nicht vollständig in Erfahrung gebracht werden, ist keine Ab-rechnung über die GKV möglich.

Notfallpauschalen

• GOP 01210 Notfallpauschale zwischen 07:00 Uhr und 19:00 Uhr (außer an Samstagen, Sonntagen, gesetzl. Feiertagen und am 24.12. und 31.12.). Die Uhrzeit der Inanspruchnahme ist anzugeben. (127 Punkte)
• GOP 01212 Notfallpauschale zwischen 19:00 Uhr und 07:00 Uhr des Folgetages sowie ganztägig an Samstagen, Sonntagen, gesetzl. Feiertagen und am 24.12. und 31.12. Die Uhrzeit der Inanspruchnahme ist anzugeben. (195 Punkte)
• GOP 01214 Notfallpauschale für weiteren Arzt-Patienten-Kontakt außerhalb der in den GOP 01216 und 01218 angegebenen Zeiten.
  Die Uhrzeit der Inanspruchnahme ist anzugeben. (50 Punkte)
• GOP 01216 Notfallpauschale für weiteren Arzt-Patienten-Kontakt zwischen 19:00 Uhr und 22:00 Uhr sowie an Samstagen, Sonntagen, gesetzl. Feiertagen und am 24.12. und 31.12. zwischen 07:00 Uhr und 19:00 Uhr. Die Uhrzeit der Inanspruchnahme ist anzugeben. (140 Punkte)
• GOP 01218 Notfallpauschale für weiteren Arzt-Patienten-Kontakt zwischen 22:00 Uhr und 07:00 Uhr des Folgetages sowie an Samstagen, Sonntagen, gesetzl. Feiertagen und am 24.12. und 31.12. zwischen 19:00 Uhr und 07:00 Uhr. Die Uhrzeit der Inanspruchnahme ist anzugeben. (170 Punkte)

Besuch

• GOP 01418 Besuch im organisierten Not(-fall)dienst oder Besuch im Rahmen der Notfallversorgung durch Krankenhäuser, Institute und nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte. Die Uhrzeit der Inanspruchnahme ist anzugeben. (778 Punkte)

Wichtig! Zur GOP 01210, 01212, 01214, 01216, 01218 und 01418 EBM muss die Uhrzeit der Inanspruchnahme angegeben werden. Die anzugebende Uhrzeit der Inanspruchnahme ist als Zusatzangabe zur GOP unter „Uhrzeit“ (Feldkennung 5006) einzutragen.

Beispiel:

Samstag, 20.02.2016

1. APK       01212 (09:00)

Sonntag, 21.02.2016

2. APK       01216 (12:45)     01418 (12:45)      DKM6

3. APK       01218 (23:00)     01418 (23:00)      DKM6

Sämtliche Leistungen eines Arzt-Patienten-Kontaktes (APK) sind mit derselben Uhrzeitangabe zu kennzeichnen. Die Uhrzeitangabe innerhalb eines APK darf nicht dazu führen, dass automatisch eine Tagtrennung vollzogen wird.

Notfalldienstzeiten

Montag, Dienstag, Donnerstag: 18 bis 8 Uhr am Folgetag

Mittwoch, Freitag: 13 bis 8 Uhr am Folgetag

Samstag, Sonntag, gesetzliche Feiertage, am 24.12. und 31.12.08 bis 8 Uhr am Folgetag

Am 1. April 2017 sind Neuerungen im Notfall- und Bereitschaftsdienst in Kraft getreten. Hintergrund war eine Vorgabe des Gesetzgebers, die Regelungen für ärztliche Notfallleistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) nach dem Schweregrad zu differenzieren. Für Ärzte im Notfall- und Bereitschaftsdienst bedeutet dies konkret, dass diese eine höhere Vergütung für besonders schwere und aufwändige Fälle erhalten. Außerdem wird es eine Abklärungspauschale für Patienten geben, die keine dringende Behandlung benötigen. Nachfolgend informieren wir Sie über die wesentlichen Inhalte des Beschlusses, den der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss in seiner 4. Sitzung am 7. Dezember 2016 getroffen hat.

Die Gebührenordnungspositionen (GOP) 01205 und 01207 EBM werden für Patienten aufgenommen, deren Erkrankung auf Grund ihrer Beschaffenheit keiner sofortigen Maßnahme bedarf und für die eine nachfolgende Versorgung durch einen Vertragsarzt außerhalb der Notfallversorgung möglich ist (Nr. 7 der Bestimmung zum Abschnitt 1.2 EBM). Ziel dieser neuen „Abklärungspauschale“ ist eine Entlastung der Notfallambulanzen.

Zukünftig werden Zuschläge zu den Notfallpauschalen (GOP 01210 und 01212 EBM) für Fälle mit erhöhtem Behandlungsaufwand gezahlt. Mit den drei Zuschlägen (GOP 01223, 01224 und 01226 EBM) werden sogenannte Schweregradzuschläge für eine aufwändige Versorgung eingeführt. Die GOP 01223 und 01224 EBM können ausschließlich bei Patienten abgerechnet werden, die aufgrund der Art, Schwere und Komplexität der Behandlungsdiagnose einer besonders aufwändigen Versorgung im Rahmen der Notfallversorgung bedürfen. Nummer 8 der Bestimmung zum Abschnitt 1.2 EBM enthält eine Auflistung der entsprechenden Behandlungsdiagnosen. Die GOP 01226 EBM ist laut Nr. 9 der Bestimmung zum Abschnitt 1.2 EBM nur berechnungsfähig, wenn ein erhöhter Aufwand beispielsweise aufgrund einer schwierigen Kommunikation (z. B. Grunderkrankung Alzheimer Demenz, Säuglinge und Kleinkinder) vorliegt.

Im Zusammenhang mit der Einführung der Zuschläge nach den GOP 01223, 01224 und 01226 erfolgt eine Anpassung der Bewertung der GOP 01210. Diese wird von 127 Punkten leicht abgesenkt auf 120 Punkte.

Die neuen GOP im Überblick

• GOP 01205 Notfallpauschale im organisierten Not(-fall)dienst und für nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Institute und Krankenhäuser für die Abklärung der Behandlungsnotwendigkeit bei Inanspruchnahme zwischen 07:00 und 19:00 Uhr (außer an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen und am 24.12. und 31.12. einmal im Behandlungsfall (45 Punkte)
• GOP 01207 Notfallpauschale im organisierten Not(-fall)dienst und für nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Institute und Krankenhäuser für die Abklärung der Behandlungsnotwendigkeit bei Inanspruchnahme zwischen 19:00 und 07:00 Uhr des Folgetages / ganztägig an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen und am 24.12. und 31.12., einmal im Behandlungsfall (80 Punkte)
• GOP 01223 Zuschlag zu der GOP 01210 bei der Erfüllung der Voraussetzungen gemäß der Nr. 8 der Bestimmung zum Abschnitt 1.2, einmal im Behandlungsfall (128 Punkte)
• GOP 01224 Zuschlag zu der GOP 01212 bei Erfüllung der Voraussetzungen gemäß der Nr. 8 der Bestimmung zum Abschnitt 1.2, einmal im Behandlungsfall (195 Punkte)
• GOP 01226 Zuschlag zu der Gebührenordnungsposition 01212 bei Erfüllung der Voraussetzungen gemäß der Nr. 9 der Bestimmung zum Abschnitt 1.2, einmal im Behandlungsfall (90 Punkte)

Der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss hatte am 7. Dezember 2016 die Einführung von drei Schweregradzuschlägen für besonders aufwändige Behandlungsfälle zum 1. April 2017 beschlossen.

Die Schweregradzuschläge nach den GOP 01223 (zur GOP 01210) und 01224 EBM (zur GOP 01212) sind an festdefinierte schwerwiegende Behandlungsdiagnosen geknüpft. Bitte beachten Sie, dass die Angabe unspezifischer ICD-Codierungen nicht ausreicht. In Fällen, in denen die geforderten Behandlungsdiagnosen nicht vorliegen, aber auf Grund der Art, Schwere und Komplexität der Behandlungsdiagnose eine besonders aufwändige Versorgung im Rahmen der Notfallversorgung notwendig ist, können die Gebührenordnungspositionen 01223 und 01224 EBM mit ausführlicher schriftlicher medizinischer Begründung im Ausnahmefall berechnet werden. Hierbei ist insbesondere die Schwere und Komplexität der Behandlungsdiagnose darzulegen. Dazu verwenden Sie bitte die Feldkennung 5009. Diese kann ggf. mehrfach befüllt werden. Alleinige Diagnose- oder Symptomangaben reichen nicht zur Begründung aus.

Der Schweregradzuschlag zur GOP 01212 EBM nach der GOP 01226 EBM ist ausschließlich bei Nacht, am Wochenende und an Feiertagen bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern sowie Patienten mit schweren kognitiven, emotionalen und verhaltensbezogenen Beeinträchtigungen und/oder Demenz/Parkinson-Syndrom berechnungsfähig. Die Berechnung bei Beeinträchtigung infolge psychotroper Substanzen z.B. Alkohol ist ausgeschlossen.

Die Berechnung der Schweregradzuschläge setzt die Kodierung nach ICD-10-GM unter Angabe des Zusatzkennzeichens für die Diagnosesicherheit voraus. Ausschluss- oder Verdachtsdiagnosen berechtigen nicht zur Abrechnung der Schweregradzuschläge. Auch die alleinige Angaben „aufwendige Behandlung“ oder „sprachliche Probleme“ erfüllen nicht die Anforderungen.

Diagnosenliste der KBV zu den drei Schweregradzuschlägen im Notfall- und Bereitschaftsdienst