Vierteljahreserklärung

Unsere Mitglieder, die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte sowie Psychotherapeutinnen und -therapeuten, reichen quartalsweise für alle gesetzlich versicherten Patientinnen und Patienten, die in einem Quartal behandelt wurden, eine Abrechnung bei uns ein. Die Grundlage für die Abrechnung bildet der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM). Er ist eine Art Katalog und umfasst alle Leistungen, die Niedergelassene mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen können. Um Ihnen die Viertelsjahreserklärung so einfach wie möglich zu machen, nutzen Sie bitte unser Formular. 

Quartalsabrechnung 2/2022: Spätester Abgabetermin ist Montag, 11. Juli 2022

Bitte füllen Sie das folgende Formular aus und laden anschließend Ihre Erklärung zur Vierteljahresabrechnung als PDF herunter. Das Dokument senden Sie bitte unterschrieben an:

KVWL
Geschäftsbereich Abrechnung
Robert-Schimrigk-Str. 4-6
44141 Dortmund

oder per Fax an: 0231 94 32 87 041

Formular für die Vierteljahresabrechnung

Vertretung

(auch bei Vertretung innerhalb fachgleicher/-übergreifender Kooperationsformen)

Abwesenheit - eine Vertretung in der Praxis/MVZ erfolgte nicht -

Die Praxis war geschlossen in der Zeit:

Nur Berufsausübungsgemeinschaften und MVZ
Angaben zur Unterschrift
Arzneimittel-Datenbanken/Software sowie Heilmittel-Software
Pflichtangaben

Hinweis: Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtangaben