Abrechnung ambulantes Operieren
Viele chirurgische Eingriffe können ambulant durchgeführt werden. Dazu gehören etwa Arthroskopien, Kataraktoperationen und Biopsien. Für das ambulante Operieren benötigen Vertragsärzte eine Genehmigung der KVWL.
Das ambulante Operieren und sogenannte stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus, die nicht notwendige vollstationäre Krankenhausbehandlungen vermeiden, sind in einem Vertrag zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschafft (DKG) geregelt. Zudem gelten spezielle Qualitätssicherungsmaßnahmen, die in entsprechenden Vereinbarungen festgehalten sind.
FAQ: Ambulantes Operieren
Alle berechnungsfähigen ambulanten und belegärztlichen Operationen gemäß Präambel 31.2.1 Nr. 7 sind im Anhang 2 des EBM abschließend aufgeführt. Die Zuordnung der Eingriffe erfolgt entsprechend dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS-Code).
Die Gebührenordnungspositionen (GOP), die diesen OPS-Codes zugeordnet sind (Operative Leistung, Narkose/Anästhesie, Überwachungskomplex, Postoperative Behandlungskomplexe), finden Sie in der tabellarischen Übersicht des Anhangs 2. Sofern der entsprechende OPS-Code nicht im Anhang 2 aufgeführt ist, kann der Eingriff nicht durchgeführt und die entsprechende ambulante/belegärztliche GOP nicht abgerechnet werden.
Damit die Bedingungen eines Simultaneingriffs erfüllt sind, muss zunächst eine zusätzliche, vom Haupteingriff gesonderte Diagnose vorliegen. Es muss zudem ein anderer operativer Zugangsweg als der für den Haupteingriff genutzt werden, ein Instrumentenwechsel erfolgen (bei endoskopischen Eingriffen), ein anderes Operationsgebiet angesteuert werden oder eine deutliche Erweiterung des Zugangsweges, die für den Ersteingriff allein nicht erforderlich wäre, erfolgen.
Bei endoskopischen Höhleneingriffen kommt es darauf an, dass zwei isolierte Diagnosen vorliegen und die zweite Diagnose zumindest einen Wechsel der Optik, des Instrumentierkanals oder der OP-Region begründet.
Als Haupteingriff wird der Eingriff mit der höheren Bewertung gewählt. Die Simultaneingriffe müssen ebenfalls im Anhang 2 des EBM enthalten sein. Für jeden Simultaneingriff muss zwingend ein OPS-Code angegeben werden. Die kalkulierte Zeit des Haupteingriffs muss nicht aufgebraucht werden. Ab dem Zeitpunkt der Überschreitung der Schnitt-Naht-Zeit des Haupteingriffs kann je vollendete 15 Minuten ein Zuschlag berechnet werden. Die maximal abzurechnende Anzahl an Simultanzuschlägen ergibt sich aus der Summe der kalkulierten Zeiten der Kategorien der Eingriffe.
- Kategorie 1: 15 Minuten (die Zuschlagsziffer kann max. 1x berechnet werden)
- Kategorie 2: 30 Minuten (die Zuschlagsziffer kann max. 2x berechnet werden)
- Kategorie 3: 45 Minuten (die Zuschlagsziffer kann max. 3x berechnet werden)
- Kategorie 4: 60 Minuten (die Zuschlagsziffer kann max. 4x berechnet werden)
- Kategorie 5: 90 Minuten (die Zuschlagsziffer kann max. 6x berechnet werden)
- Kategorie 6: 120 Minuten (die Zuschlagsziffer kann max. 8x berechnet werden)
Bei Simultaneingriffen aus unterschiedlichen Kategorien dürfen die normativen Zeiten summiert werden.
Beispiele:
- Simultaneingriff Kategorie 2 (max. 2 Zuschläge) + Simultaneingriff Kategorie 4 (max. 4 Zuschläge) =insgesamt max. 6 Zuschläge, sofern tatsächlich 90 Minuten operiert wurde. Bei einer Überschreitung der Schnitt-Naht-Zeit des Haupteingriffs um z. B. 75 Minuten wären in diesem Beispiel nur 5 Zuschläge abrechnungsfähig
- Simultaneingriff Kategorie 3 (max. 3 Zuschläge) + Simultaneingriff Kategorie 5 (max. 6 Zuschläge) =insgesamt max. 9 Zuschläge, bei Erfüllung der 135 Minuten über die Schnitt-Naht-Zeit des Haupteingriffs hinaus. Bei einer Überschreitung von z.B. 80 Minuten sind nur 5 Zuschläge abrechnungsfähig
Eine Besonderheit stellen die Eingriffe der Kategorie 7 dar. Hier muss die kalkulierte Zeit des Haupteingriffs von 120 Minuten zunächst vollständig abgeleistet worden sein, um danach für je weitere vollendete 15 Minuten Überschreitung einen Zuschlag ansetzen zu dürfen.
Grundsätzlich darf der höherbewertete Simultanzuschlag aus der Kategorie des Haupteingriffs oder des Simultaneingriffs ausgewählt werden.
Beispiel:
- Liegt ein Haupteingriff aus dem Kapitel 31.2.3 (Definierte operative Eingriffe der Extremitätenchirurgie) mit zugehörigem Zuschlag 31128 und ein Simultaneingriff aus dem Kapitel 31.2.4 (Definierte operative Eingriffe an Knochen und Gelenken) mit zugehörigem Zuschlag nach GOP 31138 EBM vor, so kann gewählt werden, ob die GOP 31128 oder 31138 EBM für den Simultanzuschlag angesetzt wird.
Da die kalkulierte Zeit des Haupteingriffs nicht aufgebraucht werden muss, sind der Beginn- und Endzeitpunkt des Haupteingriffs sowie der Beginn- und Endzeitpunkt des/der Simultaneingriffe im OP- und/oder Narkoseprotokoll zu dokumentieren, um den Nachweis über die Zeiten führen zu können.
Aus dem OP-Protokoll sollten die Abrechnungsvoraussetzungen des Simultaneingriffs ersichtlich sein (z.B. Wechsel der Optik, Wechsel des OP-Gebietes, Wechsel des Zugangs).
Anhang 2 des EBM gibt in Spalte B mit den Buchstaben „J“ „N“, „B“, „R“ oder „L“ an, ob und, wenn ja, wie eine Angabe der Seitenlokalisation zu erfolgen hat.
Spalte B mit Angabe „J“:
„J“ bedeutet, dass entweder nur an der rechten oder der linken Seite oder sowohl an der rechten als auch an der linken Seite der gleiche Eingriff vorgenommen werden kann, eine Seitenlokalisation ist also erforderlich. Bei beiderseitiger Durchführung können ein Haupt- und ein Simultaneingriff abgerechnet werden.
Beispiel:
- Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut: Mit primärem Wundverschluss: Unterarm rechts:
31101 (5-895.28)(R)
Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut: Mit primärem Wundverschluss: Unterarm links:
31101 (5-895.28)(R) – 31108(5-895.28) (L)
Würde ein anderer Eingriff als Haupteingriff durchgeführt und zusätzlich eine beidseitige radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut mit primärem Wundverschluss durchgeführt, könnten beide Einzeleingriffe bei Erfüllung der Voraussetzungen für die Berechnung eines Simultaneingriffs (anderer Zugangsweg, SNZ mind. 15 Minuten bei einem Eingriff der Kategorie 1) als Simultaneingriffe je einmal abgerechnet werden.
Beispiel:
- Haupteingriff: Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut: Mit primärem Wundverschluss, histographisch kontrolliert (mikrographische Chirurgie): Lippe
Zusätzlich Simultaneingriff: Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut: Mit primärem Wundverschluss: Unterarm rechts und Unterarm links:
31102 (5-895.30)- 31108(5-895.28)(R)-31108(5-895.28)(L)
Spalte B mit Angabe „R“, „L“, „B“:
Die Angabe „R“, „L“ und „B“ geben die Seitenlokalisation an.
Existiert ein Diagnoseschlüssel für beide Seiten (Kennzeichnung „B“), ist die Abrechnung von Seitenlokalisationen mit den Buchstaben „R“ und „L“ bei Eingriffen an beiden Seiten ausgeschlossen.
Beispiel:
- Plastische Korrektur abstehender Ohren: Durch Korrektur des Ohrknorpels
Bei ausschließlicher Operation des rechten Ohres:
31232 (5-184.0)(R)
Bei ausschließlicher Operation des linken Ohres:
31232 (5-184.0)(L)
Bei Operation beider Ohren:
31233 (5-184.0)(B)
FALSCH: 31232 (5-184.0)(R)-31238 (5-184.0)(L)
Hier existieren sowohl die Möglichkeiten der Kennzeichnung durch den OPS bei Operation eines Ohres durch Angabe der Seitenlokalisation „R“ oder „L“ als auch die Kennzeichnung der Durchführung des Eingriffs an beiden Ohren mit dem Zusatz „B“. Es gibt keine Möglichkeit, jedes Ohr gesondert unter Abrechnung eines Simultaneingriffs abzurechnen. Hier wird dem erhöhten Aufwand bei Durchführung an beiden Ohren durch die Zuordnung der Kategorie 3 und somit einer höheren Vergütung Rechnung getragen.
Spalte B mit Angabe „N“:
Die Angabe „N“ in Spalte B des OPS bedeutet, dass keine Angabe einer Seitenlokalisation erforderlich ist.
Beispiel:
- Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision: Hals
31121 (1-502.0)