Abrechnung ambulantes Operieren

Alle berechnungsfähigen ambulanten und belegärztlichen Operationen gemäß Präambel 31.2.1 Nr. 7 sind im Anhang 2 des EBM abschließend aufgeführt. Die Zuordnung der Eingriffe erfolgt entsprechend dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS-Code).

Die Gebührenordnungspositionen (GOP), die diesen OPS-Codes zugeordnet sind (Operative Leistung, Narkose/Anästhesie, Überwachungskomplex, Postoperative Behandlungskomplexe), finden Sie in der tabellarischen Übersicht des Anhangs 2. Sofern der entsprechende OPS-Code nicht im Anhang 2 aufgeführt ist, kann der Eingriff nicht durchgeführt und die entsprechende ambulante/belegärztliche GOP nicht abgerechnet werden.

Damit die Bedingungen eines Simultaneingriffs erfüllt sind, muss zunächst eine zusätzliche, vom Haupteingriff gesonderte Diagnose vorliegen. Es muss zudem ein anderer operativer Zugangsweg als der für den Haupteingriff genutzt werden, ein Instrumentenwechsel erfolgen (bei endoskopischen Eingriffen), ein anderes Operationsgebiet angesteuert werden oder eine deutliche Erweiterung des Zugangsweges, die für den Ersteingriff allein nicht erforderlich wäre, erfolgen.

Bei endoskopischen Höhleneingriffen kommt es darauf an, dass zwei isolierte Diagnosen vorliegen und die zweite Diagnose zumindest einen Wechsel der Optik, des Instrumentierkanals oder der OP-Region begründet.

Als Haupteingriff wird der Eingriff mit der höheren Bewertung gewählt. Die Simultaneingriffe müssen ebenfalls im Anhang 2 des EBM enthalten sein. Für jeden Simultaneingriff muss zwingend ein OPS-Code angegeben werden. Die kalkulierte Zeit des Haupteingriffs muss nicht aufgebraucht werden. Ab dem Zeitpunkt der Überschreitung der Schnitt-Naht-Zeit des Haupteingriffs kann je vollendete 15 Minuten ein Zuschlag berechnet werden. Die maximal abzurechnende Anzahl an Simultanzuschlägen ergibt sich aus der Summe der kalkulierten Zeiten der Kategorien der Eingriffe.

• Kategorie 1: 15 Minuten (die Zuschlagsziffer kann max. 1x berechnet werden)
• Kategorie 2: 30 Minuten (die Zuschlagsziffer kann max. 2x berechnet werden)
• Kategorie 3: 45 Minuten (die Zuschlagsziffer kann max. 3x berechnet werden)
• Kategorie 4: 60 Minuten (die Zuschlagsziffer kann max. 4x berechnet werden)
• Kategorie 5: 90 Minuten (die Zuschlagsziffer kann max. 6x berechnet werden)
• Kategorie 6: 120 Minuten (die Zuschlagsziffer kann max. 8x berechnet werden)

Bei Simultaneingriffen aus unterschiedlichen Kategorien dürfen die normativen Zeiten summiert werden.

Beispiele:

• Simultaneingriff Kategorie 2 (max. 2 Zuschläge) + Simultaneingriff Kategorie 4 (max. 4 Zuschläge) =insgesamt max. 6 Zuschläge, sofern tatsächlich 90 Minuten operiert wurde. Bei einer Überschreitung der Schnitt-Naht-Zeit des Haupteingriffs um z. B. 75 Minuten wären in diesem Beispiel nur 5 Zuschläge abrechnungsfähig
• Simultaneingriff Kategorie 3 (max. 3 Zuschläge) + Simultaneingriff Kategorie 5 (max. 6 Zuschläge) =insgesamt max. 9 Zuschläge, bei Erfüllung der 135 Minuten über die Schnitt-Naht-Zeit des Haupteingriffs hinaus. Bei einer Überschreitung von z.B. 80 Minuten sind nur 5 Zuschläge abrechnungsfähig

Eine Besonderheit stellen die Eingriffe der Kategorie 7 dar. Hier muss die kalkulierte Zeit des Haupteingriffs von 120 Minuten zunächst vollständig abgeleistet worden sein, um danach für je weitere vollendete 15 Minuten Überschreitung einen Zuschlag ansetzen zu dürfen.

Grundsätzlich darf der höherbewertete Simultanzuschlag aus der Kategorie des Haupteingriffs oder des Simultaneingriffs ausgewählt werden.

Beispiel:

• Liegt ein Haupteingriff aus dem Kapitel 31.2.3 (Definierte operative Eingriffe der Extremitätenchirurgie) mit zugehörigem Zuschlag 31128 und ein Simultaneingriff aus dem Kapitel 31.2.4 (Definierte operative Eingriffe an Knochen und Gelenken) mit zugehörigem Zuschlag nach GOP 31138 EBM vor, so kann gewählt werden, ob die GOP 31128 oder 31138 EBM für den Simultanzuschlag angesetzt wird.

Da die kalkulierte Zeit des Haupteingriffs nicht aufgebraucht werden muss, sind der Beginn- und Endzeitpunkt des Haupteingriffs sowie der Beginn- und Endzeitpunkt des/der Simultaneingriffe im OP- und/oder Narkoseprotokoll zu dokumentieren, um den Nachweis über die Zeiten führen zu können.

Aus dem OP-Protokoll sollten die Abrechnungsvoraussetzungen des Simultaneingriffs ersichtlich sein (z.B. Wechsel der Optik, Wechsel des OP-Gebietes, Wechsel des Zugangs).

Anhang 2 des EBM gibt in Spalte B mit den Buchstaben „J“ „N“, „B“, „R“ oder „L“ an, ob und, wenn ja, wie eine Angabe der Seitenlokalisation zu erfolgen hat.

Spalte B mit Angabe „J“:

„J“ bedeutet, dass entweder nur an der rechten oder der linken Seite oder sowohl an der rechten als auch an der linken Seite der gleiche Eingriff vorgenommen werden kann, eine Seitenlokalisation ist also erforderlich. Bei beiderseitiger Durchführung können ein Haupt- und ein Simultaneingriff abgerechnet werden.

Beispiel:

• Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut: Mit primärem Wundverschluss: Unterarm rechts:
  31101 (5-895.28)(R)
  
  Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut: Mit primärem Wundverschluss: Unterarm links:
  31101 (5-895.28)(R) – 31108(5-895.28) (L)

Würde ein anderer Eingriff als Haupteingriff durchgeführt und zusätzlich eine beidseitige radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut mit primärem Wundverschluss durchgeführt, könnten beide Einzeleingriffe bei Erfüllung der Voraussetzungen für die Berechnung eines Simultaneingriffs (anderer Zugangsweg, SNZ mind. 15 Minuten bei einem Eingriff der Kategorie 1) als Simultaneingriffe je einmal abgerechnet werden.

Beispiel:

• Haupteingriff: Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut: Mit primärem Wundverschluss, histographisch kontrolliert (mikrographische Chirurgie): Lippe
  
  Zusätzlich Simultaneingriff: Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut: Mit primärem Wundverschluss: Unterarm rechts und Unterarm links:
  31102 (5-895.30)- 31108(5-895.28)(R)-31108(5-895.28)(L)

Spalte B mit Angabe „R“, „L“, „B“:

Die Angabe „R“, „L“ und „B“ geben die Seitenlokalisation an.

Existiert ein Diagnoseschlüssel für beide Seiten (Kennzeichnung „B“), ist die Abrechnung von Seitenlokalisationen mit den Buchstaben „R“ und „L“ bei Eingriffen an beiden Seiten ausgeschlossen.

Beispiel:

• Plastische Korrektur abstehender Ohren: Durch Korrektur des Ohrknorpels
  Bei ausschließlicher Operation des rechten Ohres:
  31232 (5-184.0)(R)
  
  Bei ausschließlicher Operation des linken Ohres:
  31232 (5-184.0)(L)
  
  Bei Operation beider Ohren:
  31233 (5-184.0)(B)
  
  FALSCH: 31232 (5-184.0)(R)-31238 (5-184.0)(L)

Hier existieren sowohl die Möglichkeiten der Kennzeichnung durch den OPS bei Operation eines Ohres durch Angabe der Seitenlokalisation „R“ oder „L“ als auch die Kennzeichnung der Durchführung des Eingriffs an beiden Ohren mit dem Zusatz „B“. Es gibt keine Möglichkeit, jedes Ohr gesondert unter Abrechnung eines Simultaneingriffs abzurechnen. Hier wird dem erhöhten Aufwand bei Durchführung an beiden Ohren durch die Zuordnung der Kategorie 3 und somit einer höheren Vergütung Rechnung getragen.

Spalte B mit Angabe „N“:

Die Angabe „N“ in Spalte B des OPS bedeutet, dass keine Angabe einer Seitenlokalisation erforderlich ist.

Beispiel:

• Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision: Hals
  31121 (1-502.0)

Da nach wie vor zu viele Eingriffe stationär erfolgen, stellen die Krankenkassen für die Förderung ausgewählter ambulanter Operationen im Jahr 2023 zusätzlich 60 Millionen Euro bereit.

Zuschläge zu rund 500 OPS-Kodes

Mit diesem Geld werden Zuschläge zu rund 500 OPS-Kodes im EBM-Anhang 2 finanziert, sodass die Vergütung der geförderten Operationen um 16 Prozent bis zu 42 Prozent steigt. Die Höhe richtet sich somit nach dem operierten Organsystem sowie Art und Schwere des Eingriffs.  

Zuschlagshöhe richtet sich nach der Kategorie

Ärzte, die solche Eingriffe durchführen, erhalten einen Zuschlag zu der jeweiligen Leistung von 25,86 Euro bis 225 Euro. Die Höhe richtet sich nach der Kategorie und damit dem Aufwand des Eingriffs. Es gibt sieben unterschiedlich hohe Zuschläge im neuen Unterabschnitt 31.2.20 des EBM.

Das sind die neuen Zuschläge

• GOP 31451 (223 Punkte)
• GOP 31452 (263 Punkte)
• GOP 31453 (360 Punkte)
• GOP 31454 (810 Punkte)
• GOP 31455 (961 Punkte)
• GOP 31456 (1.323 Punkte)
• GOP 31457 (1.923 Punkte)

So wirkt sich die Förderung aus:

Beispiel 1: Eine linksseitige Inguinalhernie wird laparoskopisch transperitoneal verschlossen (TAPP). Der Eingriff wird mit dem OPS-Kode 5-530.31 verschlüsselt.

• Vergütung des Eingriffs (GOP 31163) ohne Zuschlag: 278,90 Euro (2.427 Punkte)
• Vergütung des Eingriffs (GOP 31163) mit Zuschlag V (GOP 31455):389,33 Euro (3.388 Punkte)
  Durch den Zuschlag steigt die Vergütung für den Eingriff um 40 Prozent.

Beispiel 2: Ein rechtsseitiger Einriss des Labrum glenoidale wird arthroskopisch refixiert. Der Eingriff wird mit dem OPS-Kode 5-814.0 verschlüsselt.

• Vergütung des Eingriffs (GOP 31146) ohne Zuschlag: 796,82 Euro (6.934 Punkte)
• Vergütung des Eingriffs (GOP 31146) mit Zuschlag VII (GOP 31457): 1.017,80 Euro (8.857 Punkte)
  Durch den Zuschlag steigt die Vergütung für den Eingriff um 28 Prozent.

Beispiel 3: Es erfolgt eine plastische Rekonstruktion des Nasenseptums mittels Austauschplastik. Der Eingriff wird mit dem OPS-Kode 5-214.70 verschlüsselt.

• Vergütung des Eingriffs (GOP 31233) ohne Zuschlag: 262,35 Euro (2.283 Punkte)
• Vergütung des Eingriffs (GOP 31233) mit Zuschlag III (GOP 31453): 303,72 Euro (2.643 Punkte)
  Durch den Zuschlag steigt die Vergütung für den Eingriff um 16 Prozent.

Eine Übersicht mit allen geförderten OPS-Kodes, für die ein Zuschlag gezahlt wird, finden Sie unter https://institut-ba.de/ba/babeschluesse/2022-12-14_ba620_ops.pdf

Förderzuschläge auch bei Simultaneingriffen

Die Förderzuschläge sind über den OPS-Kode den jeweiligen Eingriffen zugeordnet. Sie werden gezahlt, sobald der Eingriff erfolgt. Dabei ist unerheblich, ob die Operation isoliert oder in Kombination mit einem weiteren OP-Verfahren durchgeführt wird. Das heißt: Auch bei Simultaneingriffen werden die Zuschläge gewährt: Dabei gilt:

• Der Förderzuschlag kann neben den Zeitzuschlägen für den Simultaneingriff abgerechnet werden.
• Der Förderzuschlag ist unabhängig davon berechnungsfähig, ob der geförderte Eingriff als der Haupteingriff des Simultaneingriffes gewertet wird oder nicht.
• Bei beidseitigen Eingriffen, die nach dem Schema für Simultaneingriffe berechnet werden, kann der Förderzuschlag für jede Seite einzeln berechnet werden.

Beispiel 1: Eine radikale Operation an mehreren Nasennebenhöhlen dauert 60 Minuten und wird mit dem OPS-Kode 5-224.4 verschlüsselt (Kategorie N5). Zusätzlich wird eine plastische Rekonstruktion des Nasenseptums mit einer Dauer von nochmals 45 Minuten durchgeführt und mit dem OPS-Kode 5-214.6 verschlüsselt (Kategorie N3).

• Bewertung des Eingriffs 5-224.4 mit der Kategorie N5 (GOP 31235): 4.439 Punkte
• Bewertung der Zeitzuschläge für den Eingriff 5-214.6 mit der Kategorie N3 je vollendete 15 Minuten (GOP 31238): 1.932 Punkte
• Bewertung des Förderzuschlages für den Eingriff 5-214.6 (GOP 31453): 360 Punkte
• Vergütung gesamt: 773,49 Euro (6.731 Punkte)

Hinweis: Der Förderzuschlag ist unabhängig davon berechnungsfähig, ob der geförderte Eingriff als der Haupteingriff des Simultaneingriffes gewertet wird oder nicht.

Beispiel 2: An beiden Unterarmen erfolgt eine Transplantation von Spalthaut. Die Eingriffe dauern jeweils 30 Minuten und werden mit dem OPS-Kode 5-902.48 verschlüsselt (Kategorie A2).

• Bewertung des Eingriffes 5-902.48 an einer Seite mit der Kategorie A2 (GOP 31102):
  1.413 Punkte
• Bewertung des Förderzuschlages für den Eingriff 5-902.48 (GOP 31452): 263 Punkte
• Bewertung der Zeitzuschläge für den Eingriff 5-902.48 an der Gegenseite mit der Kategorie A2 je vollendete 15 Minuten (GOP 31108): 1.280 Punkte
• Bewertung des Förderzuschlages für den Eingriff 5-902.48 an der Gegenseite (GOP 31542): 263 Punkte
• Vergütung gesamt: 369,91 Euro (3.219 Punkte)

Hinweis: Bei beidseitigen Eingriffen, die nach dem Schema für Simultaneingriffe berechnet werden, kann der Förderzuschlag für jede Seite einzeln berechnet werden.

Eine Übersicht mit allen geförderten OPS-Kodes, für die ein Zuschlag gezahlt wird, finden Sie unter https://institut-ba.de/ba/babeschluesse/2022-12-14_ba620_ops.pdf

Seit Januar 2023 ist für bestimmte Patienten bei Eingriffen nach EBM-Kapitel 31.2 eine längere Nachbeobachtung von bis zu 16 Stunden möglich. Ausgenommen sind nur Augenoperationen wie Katarakt- und Laser-Operationen. Ziel ist, dass auch mehr Patienten, die aufgrund ihres Gesundheitszustands oder Alters mitunter engmaschiger und länger betreut werden müssen, ambulant operiert werden können.

Verlängerte Nachbeobachtungzeit getaktet á 30 Minuten

Die Dauer der postoperativen Überwachung richtet sich nach dem Aufwand der Operation. Aktuell sind je nach Kategorie 30 Minuten bis acht Stunden im EBM vorgesehen (GOP 31501 bis 31507). Seit Januar 2023 ist eine doppelt so lange Nachbeobachtung möglich, zum Beispiel eine Stunde statt 30 Minuten, sechs Stunden statt drei Stunden. Voraussetzung für eine Verlängerung ist jeweils, dass die postoperative Überwachungszeit überschritten wird.

Zeitzuschlag: GOP 31530

Die Abrechnung der verlängerten Beobachtungszeit erfolgt über die GOP 31530 als Zeitzuschlag. Sie wird extrabudgetär vergütet und ist mit 77 Punkten je halbe Stunde bewertet; ab der fünften halben Stunde mit 68 Punkten. Bei einem Eingriff mit einer postoperativen Überwachungszeit von beispielsweise zwei Stunden kann die GOP bis zu viermal abgerechnet werden.

Beispiel 1: Nach ausgeheilter osteosynthetisch versorgter distaler Radiusfraktur rechts besteht die Indikation zur Entfernung der winkelstabilen Platte. Die betroffene Person leidet an einer Demenz. Der Eingriff wird ambulant durchgeführt, um eine rasche Rückführung in die gewohnte Umgebung zu ermöglichen. Die sich anschließende häusliche Betreuung durch die pflegenden Angehörigen ist sichergestellt. Wegen anhaltender Desorientiertheit ist eine verlängerte Nachbeobachtung erforderlich. Insgesamt erfolgt postoperativ über dreieinhalb Stunden hinweg eine Überwachung bzw. Nachbeobachtung in den Räumen der ambulant operierenden Einrichtung.

Der Eingriff wird mit dem OPS-Kode 5-787.k6 verschlüsselt. Für den Eingriff an Knochen und Gelenken der Kategorie D2 wird die GOP 31132 angegeben sowie für die insgesamt dreieinhalb Stunden postoperative Überwachung plus verlängerter Nachbeobachtung:

• Überwachungskomplex ambulant (GOP 31503): max. 120 Minuten
• Verlängerte postoperative Nachbeobachtung (GOP 31530): 90 Minuten (3x GOP 31530 à 30 Minuten)

Hinweis: Insgesamt wäre hier eine Nachbeobachtung von bis zu vier Stunden möglich (120 Minuten Überwachungskomplex ambulant plus 120 Minuten verlängerte postoperative Nachbeobachtung)

Beispiel 2: Ein rechtsseitiger Einriss des Labrum glenoidale wird arthroskopisch refixiert. Die betroffene Person leidet an einem Diabetes mellitus. Medizinische Erfordernisse wie schwankende Blutzuckerwerte machen eine verlängerte Nachbeobachtung erforderlich. Bei stabiler Stoffwechselsituation kann nach insgesamt 7 Stunden Überwachung bzw. Nachbeobachtung eine Entlassung in die Häuslichkeit erfolgen. Der Eingriff wird mit dem OPS-Kode 5-814.0 verschlüsselt. Für den endoskopischen Gelenkeingriff (Arthroskopie) der Kategorie E6 wird die GOP 31146 angegeben sowie für die insgesamt sieben Stunden postoperative Überwachung plus verlängerter Nachbeobachtung:

• Überwachungskomplex ambulant (GOP 31506): max. 360 Minuten
• Verlängerte postoperative Nachbeobachtung (GOP 31530): 60 Minuten (2x GOP 31530 à 30 Minuten)

Hinweis: Insgesamt wäre hier eine Nachbeobachtung von bis zu zwölf Stunden möglich (360 Minuten Überwachungskomplex ambulant plus 360 Minuten verlängerte postoperative Nachbeobachtung)

Patientengruppe

Die Verlängerung der postoperativen Überwachung durch eine niedrigschwellige Beobachtung ist zunächst nur bei Kindern bis zwölf Jahren und Menschen ab 70 mit geriatrischem Versorgungsbedarf und Frailty-Syndrom oder Menschen mit bestimmten Vorerkrankungen wie Demenz oder Parkinson möglich.

Bei den Eingriffen ab einer eineinhalbstündigen Operationszeit (Zeitkategorie 5) kann die verlängerte Nachbeobachtung unabhängig von den Kriterien mit medizinischer Begründung erfolgen.

Eine Ausweitung auf weitere Personen ist geplant. Ebenso soll eine noch umfassendere postoperative Nachbetreuung ermöglicht werden.

Vertrags- und Klinikärzte können seit Januar 2023 Reoperationen kennzeichnen und einen Zuschlag für einen erhöhten Zeitaufwand abrechnen. Möglich ist dies bei allen OPS-Kodes aus dem Abschnitt 1 des AOP-Katalogs nach Paragraf 115b SGBV, sofern ein OPS-Kode nicht spezifisch eine Reoperation beziehungsweise einen Rezidiveingriff beinhaltet.

Der Abschnitt 1 des AOP-Katalogs enthält 2.870 ambulant durchführbare Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe, die die Krankenhäuser in der Regel ambulant vornehmen sollen. Alle diese Eingriffe sind auch im Anhang 2 des EBM enthalten und im Online-EBM im Sicheren Netz der KVen (erreichbar über die Telematikinfrastruktur) gesondert gekennzeichnet.

OPS-Zusatzkode 5-983 für den Zuschlag bei Reoperationen

Durch die neue Regelung zur Differenzierung von Schweregraden wird der höhere Zeitaufwand bei Reoperationen – analog zu den Regelungen zu den Simultaneingriffen – über organ- beziehungsweise eingriffsspezifische Zuschläge von je 15 Minuten vergütet. Maßgeblich für die Berechnung ist die Zeitkategorie des Eingriffs: Bei kleineren Eingriffen der Kategorie 1 bis 4 ist der Zuschlag bis zu zweimal, bei größeren Eingriffen der Kategorie 5 bis 7 bis zu viermal berechnungsfähig. Bedingung ist, dass die reale Dauer des Eingriffs die im EBM ausgewiesene Zeitkategorie des Eingriffs überschreitet.

Für die Abrechnung der Zuschlagspositionen ist zusätzlich zum Eingriff der OPS-Zusatzkode 5-983 Reoperation zu dokumentieren. Die Schnitt-Naht-Zeit ist durch das OP- oder Narkoseprotokoll nachzuweisen.

Stichwort: Reoperation

Reoperationen sind nach dem AOP-Vertrag Eingriffe zur „Wiedereröffnung eines Operationsgebietes zur Behandlung einer Komplikation, Durchführung einer Rezidivtherapie oder der Durchführung einer anderen Operation in diesem Operationsgebiet“.

Beispiel: Rechtsseitig erfolgt die Fasziektomie an der Hohlhand als Rezidiveingriff. Die Operation dauert insgesamt eine Stunde und 20 Minuten. Der Eingriff wird mit dem OPS-Kode 5-842.40 verschlüsselt. Zur Kennzeichnung als Rezidiveingriff wird der OPS-Kode 5-983 angegeben.

• Vergütung des Eingriffs der Kategorie C4 (GOP 31124) ohne Zuschlag: 340,38 Euro (2.962 Punkte)
• Vergütung des Eingriffs (GOP 31124) mit Zeitzuschlag je vollendete weitere 15 Minuten (GOP 31128): 415,19 Euro (3.613 Punkte)

Entsprechend der Zeitkategorie der Operation mit C4 ist über die Gebührenordnungsposition für den Eingriff eine Stunde OP-Zeit vergütet. Für die Überschreitung von 20 Minuten kann zusätzlich einmal der Zuschlag angegeben werden.

Hinweis: Für einen Eingriff dieser Zeitkategorie könnten bis zu zwei Zuschläge berechnet werden.

Die matrixassoziierte autologe Chondrozytenimplantation (M-ACI) zur Behandlung schwerer Knorpelschäden am Knie wurde zum 1. Januar 2023 in den EBM aufgenommen. Zur Abrechnung der neuen OP-Leistungen gemäß Nr. 38 der Anlage I der Richtlinien Methoden vertragsärztliche Versorgung werden für die Entnahme von Knorpelzellen die OPS-Kodes 5-801.ah / 5-812.8h und für die Implantation die OPS-Kodes 5-801.kh / 5-812.hh in den Anhang 2 des EBM aufgenommen. Die anfallenden Sachkosten sind nicht Bestandteil der OP-Leistungen und gemäß Nr. 7.3 der Allgemeinen Bestimmungen EBM gesondert berechnungsfähig.