eliPfad
Personalisierter, interdisziplinärer Patientenpfad zur sektorenübergreifenden Versorgung multimorbider Patienten mit telemedizinischem Monitoring
eliPfad
Ältere Menschen leiden immer häufiger unter mehreren Erkrankungen. Diese multimorbiden Patientinnen und Patienten haben ein erhöhtes Risiko, in den Monaten nach einem Klinikaufenthalt erneut ins Krankenhaus eingeliefert zu werden, weil sie im Alltag nicht zurechtkommen. Um diesen sogenannten „Drehtüreffekt“ zu vermeiden, ist das Innovationsfonds-Projekt eliPfad unter Leitung der Klinik II für Innere Medizin der Uniklinik Köln ins Leben gerufen worden. Es wird durch den gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) gefördert.
eliPfad soll Strukturen schaffen, die eine Unterbrechung der Versorgung bei einer Einweisung ins Krankenhaus und nach einer Entlassung verhindern. Grundlagen hierfür sind:
- die elektronische Fallakte (EFA),
- die enge Abstimmung aller beteiligten Ärztinnen und Ärzten über Telekonsile,
- die Einbindung einer Fallmanagerin oder eines Fallmanagers,
- ein individuelles Übungsprogramm für das gesundheitliche Selbstmanagement,
- der Einsatz smarter Endgeräte, die eine telemedizinische Dokumentation ermöglichen.
Das Wichtigste zu eliPfad
eliPfad legt das Hauptaugenmerk auf die Autonomie der Patientinnen und Patienten. Mit dem eliPfad Entlassmanagement werden Patientinnen und Patienten sektorenübergreifend und vernetzt begleitet.
Personalisierte Versorgungsangebote sollen den Betroffenen helfen, ihren Alltag möglichst selbstbestimmt leben zu können. So wird Notfällen und potenziell problematischen Entwicklungen vorgebeugt. Im besten Fall können weitere Krankenhausaufenthalte mit eliPfad verkürzt, verringert oder ganz vermieden werden.
Mit einer individuellen Behandlungsplanung erhalten sowohl stationär als auch ambulant Versorgende zielgerichtete Instrumente zum Austausch über den Gesundheitszustand.
Fallmanagerinnen und Fallmanager fungieren als Bindeglied und Koordinationsstelle zwischen Klinik, Patient*in sowie Hausärztinnen und -ärzten bzw. niedergelassenen Fachärztinnen und –ärzten. Letztere kennen ihre Patientinnen und Patienten oft schon seit vielen Jahren und sollen dementsprechend als primäre Ansprechperson eng miteinbezogen werden, um alle Behandlungsschritte abzustimmen.
Die Projektförderung läuft seit 2022 bis 2026. Im September 2023 startet die zweijährige Interventionsphase. Die Evaluation soll bis Ende 2026 abgeschlossen sein.
Medientipp
eliPfad in der WDR Lokalzeit Münsterland
Ziel von eliPfad ist es, dass ältere multimorbide Menschen seltener akut ins Krankenhaus müssen. Dafür werden sie nach einem Klinikaufenthalt sektorenübergreifend vernetzt und smart versorgt. Die WDR Lokalzeit Münsterland hat das Projekt am 7. Januar 2025 vorgestellt. Darin schildert u.a. Patientin Angelika Müller ihre ganz persönlichen Erfahrungen (Beitrag beginnt ca. bei 13 Minuten, 58 Sekunden).
Interview mit Dr. Heinz-Wilhelm „Doc Esser“, Prof. Paul Brinkkötter und Prof. Volker Burst
„eliPfad zeigt, wie personalisierte Medizin aussehen kann“
Mit Dr. Heinz-Wilhelm Esser (m.), Lungenfacharzt und bekannt als WDR-Moderator Doc Esser, haben die Initiatoren und Konsortialführung des vom Innovationsfonds des G-BA geförderten Projekts, Prof. Paul Brinkkötter (l.) und Prof. Volker Burst (r.), einen prominenten Unterstützer gefunden. Im gemeinsamen Interview erklären sie die Besonderheiten von eliPfad.
Prof. Volker Burst (VB): Die Idee entstand aus einem akuten Problem, das wir in der Notfallambulanz der Uniklinik immer wieder beobachten. Immer wieder landen Patienten – vor allem geriatrische, multimorbide Patienten – kurz nach ihrer Entlassung akut erneut bei uns. Wir kennen das als den „Drehtüreffekt“. Bei eliPfad geht es darum, diese Zahl von akuten Rehospitalisierungen zu reduzieren.
Prof. Paul Brinkkötter (PB): Denn viele von diesen wiederholten Einweisungen sind möglicherweise vermeidbar, wenn die Kommunikation an der Schnittstelle zwischen klinischer und hausärztlicher Versorgung klappt. Mit eliPfad wollen wir hier einen nahtlosen Übergang schaffen zwischen dem stationären und ambulanten Sektor. Unser Ziel ist es, die Selbstständigkeit der Patienten zu fördern und gleichzeitig die Belastung für das Gesundheitssystem zu verringern.
Dr. Heinz-Wilhelm Esser (HWE): Das Tolle an eliPfad ist die engmaschige Begleitung und ein wirklich gelebter Ansatz, wie personalisierte Medizin aussehen kann. Persönliche Betreuung wird mit technischen Hilfsmitteln verbunden: Speziell geschulte Fallmanagerinnen, eine einrichtungsgeführte elektronische Patientenakte und ein seniorengerechtes Tablet als smarter Assistent sind die Werkzeuge, mit denen die intersektorale Versorgung verbessert werden soll. Dabei sollen die behandelnden Hausärzte möglichst früh eingebunden werden, weil sie als wichtigste Ansprechperson für Patienten eine zentrale Rolle im Versorgungsnetzwerk haben.
PB: Durch eliPfad sollen wir alle viel besser miteinander vernetzt werden. Ob stationär oder ambulant, sollte irgendwann keine Rolle mehr spielen, vielmehr arbeiten wir gemeinsam als Team an der bestmöglichen Versorgung unserer Patienten, die sie sicher und selbstständig länger zu Hause leben lässt.
VB: Hausärzte haben eine Schlüsselrolle im Gesundheitsmanagement ihrer Patienten. Diese Rolle soll durch vereinfachte Informationsflüsse und schlanke Kommunikationswege gestärkt werden. In der Praxis bedeutet die Teilnahme an der eliPfad-Studie für niedergelassene Ärzte beispielsweise, dass sie sich im Rahmen von eliBoards, also Videokonferenzen, beratend bei der Erstellung des Behandlungsplans beteiligen können. Das soll beispielsweise helfen, weniger Änderungen des Medikationsplans direkt nach Klinikentlassung nötig zu machen.
HWE: Außerdem werden Hausärztinnen und Hausärzte in den Wochen nach dem Klinikaufenthalt automatisiert über das Befinden ihrer Patienten informiert. Die Vitalwerte und Symptome, die Patienten von zuhause aus erfassen, werden in ihrer elektronischen Patientenakte gespeichert, aus denen sich die Reports generieren. Bei auffälligen Veränderungen werden Hausärzte auch direkt von den Fallmanagerinnen angesprochen, um bei Bedarf die Behandlung anzupassen.
PB: Mit der eliPfad-Versorgung ändert sich für die Patienten eine Menge: schon allein dadurch, dass sie mit der Fallmanagerin eine Person haben, die sie direkt anrufen können, wenn sie unsicher sind oder Fragen haben, was auch gerne und gut angenommen wird. Die Fallmanagerinnen sprechen also oft mit Patienten und besuchen sie in der ersten Woche nach Entlassung auch zuhause, sodass sie ihre Wohnverhältnisse besser einschätzen können. So bekommen Patienten eine viel persönlichere Betreuung, die auf sie und ihre Lebensverhältnisse zugeschnitten ist.
HWE: Die Fallmanagerinnen nehmen sich auch Zeit, den Patienten die verschiedenen Messgeräte genau zu erklären und zu zeigen, wie alles funktioniert. Es wurde auch darauf geachtet, dass die technischen Geräte so einfach zu bedienen sind wie möglich. So können Patienten auf Knopfdruck ihre Werte an ihre Patientenakte übertragen und das ganze Behandlungsteam hat, wenn nötig, Zugriff darauf.
VB: Mit den innovativen Elementen von eliPfad möchten wir einer sektorenübergreifenden und integrierten Versorgung einen großen Schritt näherkommen. Welche messbaren Effekte das dann auf die Versorgungsqualität und Patientenzufriedenheit hat, das erheben wir gerade mit dem Projekt. Wir arbeiten aktuell intensiv daran, weitere Teilnehmende zu gewinnen. Wir sind deshalb jeder Kollegin und jedem Kollegen aus dem ambulanten Bereich dankbar, die sich an eliPfad beteiligen möchten. Dafür wenden sie sich an das Studienzentrum der Uniklinik Köln oder eines der anderen eliPfad-Zentren.