Heilmittel
Grundsätzliches
Heilmittel sind persönlich zu erbringende, ärztlich verordnete medizinische Leistungen. Zu den Heilmitteln zählen Maßnahmen der Physikalischen Therapie, der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, der podologischen Therapie, der Ergotherapie sowie der Ernährungstherapie. Während die Verordnung von Heilmitteln früher den Ärzten vorbehalten war, dürfen seit der Reform der Heilmittel-Richtlinie zum 1. Januar 2021 auch Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten Ergotherapie verordnen.
Ein wichtiges Ziel der Reform der Heilmittel-Richtlinie war, die Verordnung deutlich zu vereinfachen. So reicht zum Beispiel inzwischen ein einziges Formular (Muster 13) für alle Heilmittel-Verordnungen aus. Bezugsgröße ist nicht mehr der Regelfall, sondern der Verordnungsfall. Er bezieht sich auf den Arzt, die Erkrankung seines Patienten und auf das Verordnungsdatum. Ärzte müssen damit nicht mehr in Erfahrung bringen, wieviel Heilmittel andere Kolleginnen oder Kollegen diesem Patienten verordnet haben.
Wichtige Informationen zum Thema Heilmittel finden Sie auch in der "Praxis-Wissen"-Ausgabe der KBV:
Hinweise zur Verordnung
Bei der Blankoverordnung wird den Ergotherapeuten die Verantwortung für Inhalt, Menge und Intensität der Behandlung sowie die wirtschaftliche Verantwortung übertragen. Damit unterliegen Blankoverordnungen nicht den Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106b SGB V bei den Verordnenden.
Aktuell ist die Blankoverordnung in diesen Indikationsbereichen möglich:
- Diagnosegruppe SB1: Erkrankungen der Wirbelsäule, Gelenke und Extremitäten mit motorisch-funktionellen Schädigungen
- Diagnosegruppe PS3: Wahnhafte und affektive Störungen / Abhängigkeitserkrankungen
- Diagnosegruppe PS4: Dementielle Syndrome
Ausführliche Informationen finden Sie in der KBV-PraxisInfo Blankoverordnung - Ergotherapie.
Bei welchen Erkrankungen vom Vorliegen eines langfristigen Heilmittelbedarfs auszugehen ist, definiert der Gemeinsame Bundesausschuss. In einer gesonderten Diagnoseliste vereinbaren die KBV und der GKV-Spitzenverband, bei welchen Erkrankungen Patienten oftmals mehr Heilmittel benötigen und daher einen „besonderen Verordnungsbedarf“ haben. Die Kosten für diese Verordnungen werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aus dem Verordnungsvolumen des Vertragsarztes herausgerechnet. Bei diesen Diagnosen ist ein Antrags- und Genehmigungsverfahren bei der Krankenkasse nicht mehr erforderlich. Außerdem kann die notwendige Verordnungsmenge bei diesen Diagnosen für eine Behandlungsdauer von 12 Wochen berechnet werden. Die orientierende Behandlungsmenge gemäß Heilmittelkatalog ist nicht zu berücksichtigen.
Ist eine schwerwiegende Erkrankung nicht auf der Diagnoseliste enthalten, kann der Patient einen individuellen Antrag bei seiner Krankenkasse stellen. Für die Genehmigung ist es jedoch maßgeblich, dass die schweren dauerhaften funktionellen und/oder strukturellen Schädigungen mit denen der Diagnoseliste des langfristigen Heilmittelbedarfs vergleichbar sind. Der Antrag ist mit der Erstverordnung möglich und sollte die Schwere und Langfristigkeit der Erkrankung (mind. 1 Jahr therapiebedürftig) beinhalten. Nach Ablauf einer vierwöchigen Entscheidungsfrist der Krankenasse ohne Rückmeldung gilt die Genehmigung als erteilt. Benötigt die Krankenkasse zusätzlichen Sachverstand, muss sie den MDK einbeziehen. Genehmigter langfristiger Heilmittelbedarf unterliegt nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Seit 2008 sind in Westfalen-Lippe Richtgrößen im Heilmittelbereich vereinbart worden, um einen sachgerechten und für den Arzt planbaren Einsatz der vorhandenen Ressourcen zu ermöglichen. Dies gibt den Ärzten Verordnungssicherheit.
Im Zusammenhang mit den gesetzlichen Änderungen durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) gelten seit dem 1. Juli 2019 bundesweit einheitliche Preise für Heilmittel. Dabei haben sich der GKV-Spitzenverband und die Heilmittelverbände wie im Gesetz vorgesehen auf die höchsten geltenden Heilmit-telpreise je Position verständigt. Die entsprechenden Preislisten für Physiotherapie, Ergotherapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, Podologie sowie Ernährungstherapie wurden fristgerecht durch den GKV-Spitzenverband veröffentlicht. Wir möchten Ihnen Näheres dazu vorstellen und Ihnen eine Übersicht der verordnungsfähigen Heilmittel, Positionen und Preise übermitteln.
Der Gesetzgeber hat den GKV-Spitzenverband und die maßgeblichen Heilmittelverbände aufgefordert, sich bis zum 30. Juni 2019 auf die bundesweit geltenden Preise zu verständigen. Gemäß § 125b Absatz 2 Satz 1 SGB V gilt ab dem 1. Juli 2019 für jedes Bundesland und jede Kassenart der jeweils höchste Preis, der für die jeweilige Leistungsposition in einer Region des Bundesgebietes vereinbart worden ist.
Die in der Vergangenheit landes- und kassenspezifischen Preisvereinbarungen werden künftig auf Bundesebene vereinbart. Pro Heilmittelbereich ist damit nur noch eine bundesweite Preisliste gültig. Ziel ist eine Gleichbehandlung der Heilmittelerbringer. Die jetzt festgesetzten Bundespreise gelten mindestens bis zum 30. Juni 2020. Die Preise der Leistungspositionen können erst mit Wirkung zum 1. Juli 2020 in den Verträgen nach § 125 SGB V neu vereinbart werden.
Die KBV hat eine Übersicht erstellt, in der alle ärztlich verordnungsfähigen Leistungen nach der Heilmittel-Richtlinie sortiert nach ihrer Nummer im Heilmittel-Positionsnummernverzeichnis mit dem jeweiligen Preis für eine Einzeltherapie dargestellt sind.
Bitte beachten Sie, dass in der anliegenden Übersicht keine Positionen für Gruppentherapien ausgewiesen sind. Ein Grund dafür ist, dass in Abhängigkeit der Gruppenstärke unterschiedliche Preise abgerechnet wer-den können und Vertragsärzte zum Zeitpunkt der Verordnung nicht wissen können, wie viele Teilnehmer es geben wird.
Zum 01.07.2020 wurden die Indikationen für die Verordnung von podologischer Therapie ausgeweitet. Es geht um die Behandlung von dem diabetischen Fußsyndrom vergleichbarer Schädigung bei Patienten, die ohne diese Behandlung unumkehrbare Folgeschädigungen der Füße erleiden würden
- aufgrund einer sensiblen oder sensomotorischen Neuropathie oder
- aufgrund eines neuropathischen Schädigungsbildes als Folge eins Querschnittsyndrom.
Ausführliche Informationen finden Sie in dieser Information der KBV:
Ärztinnen und Ärzte können seit dem 1. Juli 2022 eine Nagelspangenbehandlung bei eingewachsenen Zehennägeln als Heilmittel verordnen.
Alle Einzelheiten finden Sie in der PraxisInfo zur Nagelspangenbehandlung der KBV.
Immer wieder werden wir gefragt, ob Neurofeedback im Rahmen der Ergotherapie vom Vertragsarzt verordnet werden kann.
Die Neurofeedback - Technik ist nicht als eigenständiges Heilmittel in den Heilmittel - Richtlinien aufgeführt und kann somit nicht gesondert verordnet werden.
In der Verordnung sind ausschließlich die in den Heilmittel - Richtlinien aufgeführten ergotherapeutischen Heilmittel anzugeben. Nach Ansicht des GKV - Spitzenverbandes der Krankenkassen kann die Neurofeedback - Technik bei Vorliegen einer entsprechenden medizinischen Indikation im Rahmen der zur Verfügung stehenden ergotherapeutischen Heilmittel (sensomotorisch - perzeptive Behandlung, Hirnleistungstraining / neuropsychologisch - orientierende Behandlung bzw. psychisch - funktionelle Behandlung) vom Ergotherapeuten eingesetzt werden.
Voraussetzung für den Einsatz dieser Technik ist, dass hiermit das Behandlungsziel in realistischer Weise erreicht werden kann.
Wichtig: Neurofeedback-Technik ist nicht als eigenständiges Heilmittel verordnungsfähig, kann aber im Rahmen der ergotherapeutischen Heilmittel als Technik eingesetzt werden.