Terminvermittlungen ab dem 1. Januar 2023

Der vermittelte Termin liegt 4 Kalendertage nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit. Auch bei einem späteren Termin (bis zu 35 Tage) kann der Zuschlag abgerechnet werden, wenn eine Terminvermittlung durch die TSS oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten (oder eine Bezugsperson) aufgrund der medizinischen Besonderheit des Einzelfalls nicht angemessen oder nicht zumutbar ist. In welchen Fällen das zutrifft, liegt im Ermessen des Arztes. Er dokumentiert den Grund in der Patientenakte. Liegt der Termin erst am 24. Tag oder später, ist in der Abrechnung eine medizinische Begründung erforderlich.  

• Abrechnung der Gebührenordnungsposition (GOP) 03008 / 04008 des EBM zu der jeweiligen Versichertenpauschale
• Angabe der Betriebsstättennummer (BSNR) des weiterbehandelnden Facharztes (Feldkennung 5003 „(N)BSNR des vermittelten Facharztes“).
• Eine Dokumentation in der Patientenakte für die Erfordernis eines „dringenden“ Termins ist bei Terminen, die mehr als 4 Kalendertage nach dem Vermittlungsdatum liegen, zu empfehlen.
• Ab dem 24. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit ist zwingend eine medizinische Begründung anzugeben (Feldkennung 5009 „Freier Begründungstext“)
• Bei der Vermittlung zu unterschiedlichen Arztgruppen einer Praxis auf jeweils separaten Überweisungsscheinen ist der Zuschlag auch mehrfach berechnungsfähig.
• Bitte stellen Sie für Überweisungen an verschiedene Fachgruppen grundsätzlich je Fachgruppe, eine Überweisung aus (siehe §24 BMV).
• Der Zuschlag ist nicht berechnungsfähig, wenn der vermittelnde Patient bei demselben Facharzt schon in dem laufenden Quartal behandelt wurde. Dies ist vom Hausarzt beim Patienten zu erfragen.
• Die Vermittlung eines dringenden Termins setzt eine Überweisung voraus. Das heißt, in Fällen, in denen der vermittelnde Haus- bzw. Kinderarzt und der weiterbehandelnde Facharzt oder Psychotherapeut in derselben Praxis tätig sind, ist der Zuschlag nicht berechnungsfähig.
• Die GOP 03008 bzw. 04008 EBM kann von Haus- und Kinderärzten, die an der hausarztzentrierten Versorgung (HzV) teilnehmen, als Zuschlag zur Versichertenpauschale für die Vermittlung eines dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem Facharzt auch für HzV-Patienten abgerechnet werden, sofern dieser Zuschlag nicht im Ziffernkranz des jeweiligen HzV-Vertrags enthalten ist. Bei der Abrechnung gegenüber der KVWL ist hierzu die neue Gebührenordnungsposition 88196 anstelle der Versichertenpauschale anzugeben.

Abrechnungsschema Hausarztvermittlungsfall

• Kennzeichnung des Überweisungsscheins ist im PVS über die Vermittlungsart als „HA-Vermittlungsfall“ (Feldkennung 4103).
• Abrechnung des Zuschlags mit Angabe des zutreffende Zeitintervalls mit den Buchstaben B, C oder D:

Die arztgruppenspezifischen GOP für die Zuschläge finden Sie hier:
Honorar-Zuschläge für Praxen zur Terminvermittlung

• Hierfür ist es wichtig, den Tag der Terminvermittlung in dem entsprechenden Feld (Feldkennung 4115, „Tag der Terminvermittlung“) mit anzugeben.
• Angabe des Ausstellungsdatums der Überweisung in dem dafür vorgesehenen Feld (Feldkennung 4102).
• Bei fach- oder schwerpunktübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften beziehen sich die Vergütungsregelungen auf den Arztgruppenfall (s. u. Arztgruppenfall).
• Wichtig ist daher die Anlegung eines gesonderten Abrechnungsscheins bei der Behandlung eines Patienten durch unterschiedliche Arztgruppen derselben Praxis.

Abrechnungsschema Hausarztvermittlungsfall

Wenn der Haus- oder Kinderarzt bei einem Patienten eine dringende Behandlungsnotwendigkeit durch einen Facharzt feststellt, organisiert er einen konkreten Termin beim Facharzt und teilt dem Patienten das Datum, die Uhrzeit und die behandelnde Facharztpraxis mit.

Diese Beurteilung und Entscheidung liegt allein beim Haus- bzw. Kinderarzt. Hierfür gibt es entweder eine medizinische Angemessenheit oder es besteht eine Unzumutbarkeit für eine selbständige Terminvereinbarung durch den Patienten.

Weder der Wunsch eines Facharztes noch eines Patienten bestimmt, ob der Hausarzt eine Vermittlung vornimmt oder nicht.

Nein, sofern der Termin innerhalb der nächsten 24 Tage liegt, ist eine Begründung nicht zwingend erforderlich. Nur Termine zwischen dem 24. und 35. Tag sind ausdrücklich zu begründen (Feldkennung 5009). Wir empfehlen aber grundsätzlich die Dokumentation von Terminvermittlungen in der jeweiligen Patientenakte und ab dem 5. Tag eine Dokumentation der medizinischen Angemessenheit oder Unzumutbarkeit der Terminvereinbarung durch den Patienten.

Hierzu gibt es keine abschließenden Vorgaben. Wichtig ist, dass für den Patient ein konkreter Termin vereinbart wird und ihm mitgeteilt werden kann. Die Kommunikation mit der Facharztpraxis kann telefonisch, über KIM, eMail, eine Portallösung (eTerminservice), per Fax usw. erfolgen.

Nein, Sie können die Terminvermittlung auch an die Mitarbeiterinnen Ihres Praxisteams delegieren.

Zu der GOP 03008/04008 EBM ist die BSNR der fachärztlichen Praxis anzugeben, an die der Patient vermittelt wurde (Feldkennung 5003 „Arztnummer“).

Ja, dies ist immer erforderlich.

Nein. Laut BMV § 24 Abs. 5 kann eine Überweisung - zur Gewährleistung der freien Arztwahl - nicht an eine bestimmte Praxis (BSNR) ausgestellt werden. 

Nein, die GOP 03008/04008 EBM ist nicht berechnungsfähig, wenn der Patient im laufenden Quartal bereits in der adressierten Facharztpraxis in Behandlung war. Dies ist beim Patienten zu erfragen.

Nein. Sie können beim IT Servicedesk der KVWL einen Praxispersonalzugang für das Mitgliederportal beantragen. Darüber können Ihre MFA dann nur auf die entsprechend freigeschalteten Funktionalitäten zugreifen.

Nein. Dies ist ausschließlich bei Vermittlung über die TSS erforderlich.

Ja. Die Abrechnungsprüfungsrichtlinie sieht aktuell eine Einzelfallprüfung der vermittelten Fälle vor, wenn als Aufgreifkriterium der Anteil der Fälle mit der GOP 03008/04008 EBM größer als 15% ist.

Beispiel:
Ein Hausarzt mit 1.000 Behandlungsfällen kann somit bis zu 150 seiner Behandlungsfälle als "dringend" vermitteln und die GOP 03008 abrechnen ohne auffällig im Sinne der Regelung zu werden.

Die GOP 03008 bzw. 04008 EBM kann von Haus- und Kinderärzten, die an der hausarztzentrierten Versorgung (HzV) teilnehmen, als Zuschlag zur Versichertenpauschale für die Vermittlung eines dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem Facharzt auch für HzV-Patienten abgerechnet werden, sofern dieser Zuschlag nicht im Ziffernkranz des jeweiligen HzV-Vertrags enthalten ist. Bei der Abrechnung gegenüber der KVWL ist hierzu die neue Gebührenordnungsposition 88196 anstelle der Versichertenpauschale anzugeben.

Für einen Vermittlungsfall rechnen Sie den EBM-Zuschlag zur Grundpauschale Ihrer Arztgruppe ab. Eine Liste der Zuschläge für jede Arztgruppe finden Sie hier: 

KBV - Honorar-Zuschläge für Praxen zur Terminvermittlung

Das sind die neuen Zuschläge

A: Termin spätestens am Folgetag (Akutfall)*: 200 Prozent
B: Termin spätestens am 4. Tag: 100 Prozent
C: Termin spätestens am 14. Tag: 80 Prozent
D: Termin spätestens am 35. Tag: 40 Prozent

Die arztgruppenspezifischen GOP für die Zuschläge finden Sie hier:
Honorar-Zuschläge für Praxen zur Terminvermittlung

*Der Zuschlag von 200 Prozent wird nur gewährt, wenn der Patient die 116117 kontaktiert und die dortige medizinische Ersteinschätzung die Dringlichkeit der Behandlung bestätigt hat.

Ihr Praxisverwaltungssystem ersetzt die angegebene GOP automatisch und nachvollziehbar durch die altersklassenspezifische GOP für den Zuschlag zur Grund- oder Konsiliarpauschale. 

Nein, der Termin muss aktiv und direkt durch die Haus- oder Kinderarztpraxis vermittelt werden.

Nein. Notwendig ist eine vom Haus- oder Kinderarzt ausgestellte Überweisung ohne weitere Zusatzangaben. 

Freibleibende Termine werden bis zu dem Zeitpunkt, den eine Praxis als „manuellen Buchungsabstand“ deklariert hat, potentiell buchbar. Eingestellte Termine werden sowohl durch Haus- und Kinderärzte, als auch die TSS zur Vergabe genutzt (identischer Terminpool). Nach Unterschreiten des festgelegten „manuellen Buchungsabstands“ können die Termine an eigene Patienten vergeben werden.

Ja. Voraussetzung für einen Hausarztvermittlungsfall ist, dass ein dringender Termin durch den Hausarzt vermittelt wurde. Dabei ist es aus fachärztlicher Sicht unerheblich, ob der Hausarzt die GOP 03008 abgerechnet hat.

Die Gebührenordnungsposition für den Zuschlag auf die jeweilige altersgruppenspezifische Versicherten-, Grund- bzw. Konsiliarpauschale kennzeichnen Ärzte und Psychotherapeuten zusätzlich mit den Buchstaben A, B, C oder D – je nach Zeit, die zwischen dem Anruf des Versicherten bei der Terminservicestelle (TSS) und dem Behandlungstermin liegt.

Damit Praxen wissen, welchen Zuschlag sie ansetzen können, teilt ihnen die TSS per E-Mail oder Fax den Tag mit, an dem sich der Versicherte wegen des Termins an die TSS gewandt hat – ab diesem Datum wird gezählt.

*Der TSS-Akutfall setzt voraus, dass am Telefon der 116117 eine medizinische Ersteinschätzung der Dringlichkeit der Behandlung erfolgt ist.

Die extrabudgetäre Vergütung plus Zuschlag (100, 80 oder 40 Prozent) wird gezahlt, wenn der Termin bei einer Terminservicestelle telefonisch (116117) oder online gebucht wurde – durch den Patienten oder Dritte. Patienten benötigen eine Überweisung mit einem Dringlichkeitscode (ausgenommen sind Hausärzte, Augenärzte, Gynäkologen und Psychotherapeuten).

Abrechnung von TSS-Terminfällen bei Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern 

Bei Patienten, die über die Terminservicestelle (TSS) vermittelt wurden, können Ärzte für Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern die Zusatzpauschale GOP 01710 EBM abrechnen.

Die Höhe der Bewertung der GOP 01710 EBM ist wie bei den TSS-Zuschlägen abhängig von der Wartezeit auf einen Termin:

• Termin innerhalb von 4 Tagen: 217 Punkte
• Termin innerhalb von 5 bis 14 Tagen: 173 Punkte
• Termin innerhalb von 15 bis 35 Tagen: 87 Punkte

Erster Zähltag ist auch hier der Tag der Kontaktaufnahme des Patienten mit der TSS.

• Die GOP kann nur in Fällen abgerechnet werden, in denen der Termin über die Terminservicestelle vermittelt wurde und wenn am Behandlungstag ausschließlich Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern des EBM-Abschnitts 1.7.1 durchgeführt werden.
• Die GOP kann nicht abgerechnet werden, wenn Termine für Laboruntersuchungen oder die Vorsorgeuntersuchung J1 vermittelt wurden.
• Am selben Behandlungstag dürfen keine kurativen Leistungen durchgeführt und keine Versicherten- oder Grundpauschalen berechnet werden, an anderen Tagen im Quartal hingegen schon (alle Leistungen im Arztgruppenfall werden dann extrabudgetär vergütet).
• Die GOP ist einmal im Arztgruppenfall berechnungsfähig. Das heißt: Sie ist nicht berechnungsfähig, wenn das Kind in demselben Quartal in derselben Praxis bereits von einem Arzt der Arztgruppe, die die Früherkennungsuntersuchung durchführt, behandelt wurde.
• Kennzeichnung als TSS-Terminfall und nach Zeitraum ab Kontaktaufnahme mit den Buchstaben B (100 Prozent), C (80 Prozent) und D (40 Prozent).

TSS-Zuschläge auch für ermächtigte Ärzte

Für ermächtige Ärzte, Institute beziehungsweise Krankenhäuser, die ausgewählte Leistungen ambulant durchführen dürfen, sind im Falle einer TSS-Vermittlung die GOP 01322 EBM (Zuschlag zur GOP 01320 EBM) und die GOP 01323 EBM (Zuschlag zur GOP 01321 EBM) abrechnungsfähig.

Beide GOP sind für Patienten, die über die TSS vermittelt werden, einmal im Arztgruppenfall berechnungsfähig. Die Höhe der Bewertung ist analog zu den anderen TSS-Zuschlägen nach der Länge der Wartezeit auf einen Termin gestaffelt. Ärzte mit einem vollen Ermächtigungsumfang dürfen wie bei den Grundpauschalen nach den GOP 01320 bzw. 01321 EBM anstelle der neuen GOP 01322 und 01323 EBM, die zeitgestaffelten Zuschläge zur Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale des jeweiligen Fachgebietes für Patienten abrechnen, die über die Terminservicestelle vermittelt werden.

Abrechnungsschema TSS Terminfall Hausarzt/Kinder- und Jugendarzt

Abrechnungsschema TSS Terminfall Facharzt/Psychotherapeut

Abrechnungsschema TSS Akutfall