Hausarztvermittlungsfall: Das müssen Sie beachten!

Mit dem GKV-Finanzstabilisierungsgesetz wurden zum 1. Januar 2023 weitreichende Regelungen zur Förderung der Terminvermittlung durch Haus- und Kinderärzte und die Terminservicestelle beschlossen. Auf Basis der ersten Erfahrungen mit diesen Vorgaben erläutern wir Ihnen im Folgenden wichtige Voraussetzungen zur Vermittlung eines dringend erforderlichen Behandlungstermins. Bitte beachten Sie unbedingt diese Hinweise, denn richtig angewandt, sind die Regelungen sowohl vorteilhaft für die medizinische Versorgung der Patienten als auch medizinisch und wirtschaftlich vorteilhaft für alle beteiligten Praxen.

Hausärzte oder Kinder- und Jugendmediziner lösen den Vermittlungsfall aus

Zahlreiche Rückfragen deuten darauf hin, dass die Vorgaben zum Hausarztvermittlungsfall teilweise Unsicherheit erzeugen, welche Möglichkeiten einer Terminvermittlung zulässig sind. Hierzu ist zunächst klar zu stellen, dass die Vermittlung eines dringenden Termins weder durch den Patienten noch durch den Facharzt angeregt wird. Es obliegt allein dem Hausarzt aus eigener medizinischer Verantwortung, den Hausarztvermittlungsfall auszulösen.

So läuft die Vermittlung konkret ab

Für Hausärzte oder Kinder- und Jugendmediziner, die für ihre Patienten einen dringenden Termin bei einem Facharzt, einem Psychotherapeuten oder einer kinderärztlichen Schwerpunktpraxis vereinbaren, hat sich zum 1. Januar 2023 die Bewertung der GOP 03008/04008 EBM (Zuschlag für die Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins) auf 15,05 Euro erhöht.

Während die herkömmlichen Überweisungen nach wie vor der Regelfall bleiben, sind an einen Hausarztvermittlungsfall erweiterte Bedingungen geknüpft. Darauf müssen Hausärzte und Fachärzte insbesondere achten:

Hausarzt

• Die Feststellung einer Behandlungsnotwendigkeit und einer Terminvermittlung liegt in der Verantwortung und Zuständigkeit des Haus- bzw. Kinderarztes. Hierfür gibt es entweder eine medizinische Angemessenheit oder es besteht eine Unzumutbarkeit der selbständigen Terminvereinbarung durch den Patienten.
• Weder der Wunsch eines Facharztes noch eines Patienten, sondern allein die medizinische Notwendigkeit bestimmt, ob der Hausarzt eine Vermittlung vornimmt oder nicht.
• Wenn der Hausarzt eine direkte Vermittlung für erforderlich hält, organisiert er (oder eine Mitarbeiterin seines Praxisteams) einen konkreten Termin beim Facharzt und teilt dem Patienten das Datum, die Uhrzeit und die behandelnde Facharztpraxis bzw. die kinderärztliche Schwerpunktpraxis mit.
• Ein verbindlicher Termin muss nicht zwingend telefonisch abgesprochen werden. Andere Medien wie z. B. Portallösungen oder individuelle Vereinbarungen sind zulässig, ebenso verbindliche organisatorische Absprachen, die einen konkreten Termin garantieren.
• Auch über den eTerminservice (erreichbar über das Mitgliederportal) ist für Haus- und Kinderärzte die Buchung von Facharztterminen seit dem 01.01.2023 möglich.
• Die Ausstellung eines Überweisungsscheins ist zwingend erforderlich.
• Eine Terminvermittlung zwischen dem 24. und 35. Tag ist gesondert zu begründen (Feldkennung 5009).
• Die Vermittlung durch den Haus- oder Kinderarzt wird mit der GOP 03008/04008 EBM unter Angabe der BSNR der Facharztpraxis abgerechnet.
• Wir empfehlen, die Terminvermittlung grundsätzlich in der hausärztlichen Patientenakte zu dokumentieren. Insbesondere bei der Vermittlung eines Termins von mehr als 4 Tagen sollten dort die Gründe für die medizinische Angemessenheit oder Nicht-Zumutbarkeit einer selbständigen Terminvereinbarung durch den Patienten angegeben werden.
• Hinweis: die Abrechnungsprüfungsrichtlinie sieht aktuell eine Einzelfallprüfung der vermittelten Fälle vor, wenn als Aufgreifkriterium der Anteil der Fälle mit der GOP 03008/04008 EBM größer als 15% ist.
• Bei Vermittlung eines dringenden Termins für einen HZV-Patienten ist die Abrechnung der GOP 03008/04008 EBM nicht möglich.

Facharzt

• Der vom Hausarzt vermittelte konkrete Termin ist grundsätzlich verbindlich. Facharztpraxis und Patient können diesen Termin jedoch auch auf einen früheren Termin verschieben.
• Die Abrechnung erfolgt auf dem Überweisungsschein mit Kennzeichnung der Vermittlungsart „HA-Vermittlungsfall“ (Feldkennung 4103). Mit dieser Kennzeichnung werden alle Leistungen dieses Behandlungsfalls extrabudgetär vergütet.
• Die Höhe des abrechenbaren, extrabudgetären EBM-Zuschlags ist abhängig von der Anzahl der Kalendertage nach der Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt bis zum Tag der Behandlung.
• Es ist nicht zulässig, Patienten mit herkömmlicher Überweisung oder ohne Überweisung zum Haus- bzw. Kinderarzt zurückzuschicken, um einen Hausarztvermittlungsfall anzufordern.
• Über den eTerminservice (erreichbar über das Mitgliederportal) können seit dem 01.01.2023 auch Termine zur Buchung von Haus- und Kinderärzten eingestellt werden. Alle eingestellten Termine sind sowohl für Haus-und Kinderärzte als auch für die TSS buchbar.
• Dringend vermittelte Patienten, die an der Hausarztzentrierten Versorgung teilnehmen (HZV-Patienten) können auch dann als Vermittlungsfall abgerechnet werden, wenn der Hausarzt den Zuschlag nach der GOP 03008/04008 EBM nicht abrechnen kann.

Weitere Details zur korrekten Abrechnung des Hausarzt-Vermittlungsfalls und Antworten auf häufige Fragen (FAQ-Katalog) finden Sie auch auf unserer Themenseite Terminvermittlung.