Hinweise zu bestehenden Regelungen

Wissenswertes zur elektronischen Patientenakte (ePA)

Die ePA ist eine patientengeführte Akte auf freiwilliger Basis. Das heißt, nur Patientinnen und Patienten entscheiden, ob und wie sie die Akte nutzen und wem sie welche Daten zur Verfügung stellen möchten. Sie bestimmen auch, welche Dokumente in der ePA gespeichert oder wieder gelöscht werden. Die ePA soll eine lebenslange Informationsquelle sein. Für jeden Versicherten darf es nur eine ePA geben. Ärzte und Psychotherapeuten dürfen nur mit Einwilligung der Patientin oder des Patienten auf die ePA zugreifen. Jeder Zugriff wird protokolliert.

Patientinnen und Patienten verwalten ihre ePA in der Regel über eine App auf Smartphone oder Tablet, die ihnen ihre Krankenkasse auf Wunsch zur Verfügung stellen muss. Da die Krankenkassen mit verschiedenen Anbietern kooperieren, unterscheiden sich die Apps in Aussehen und Anwendung voneinander. Fragen dazu sollten Patientinnen und Patienten deshalb direkt an ihre Krankenkasse richten. Alle Apps müssen Ende zu Ende verschlüsselt sein und eine Zulassung der gematik besitzen. Weder Krankenkassen noch ePA-Anbieter haben Zugriff auf die darauf abgelegten Daten. Mit der App können Patientinnen und Patienten eigene oder ältere Dokumente (wie Schmerztagebücher oder Röntgenaufnahmen) selbst in die ePA hinzufügen. Alle Daten können sie sortieren und mit Berechtigungen versehen. Berechtigungen können sogar für jedes einzelne Dokument vergeben werden. Versicherte, die die ePA nicht über eine App verwalten können, haben die Möglichkeit, ihre Daten in der Praxis mittels elektronischer Gesundheitskarte und Patienten-PIN über das E-Health-Kartenterminal freizugeben.

Für das Erfassen, Verarbeiten und Speichern solcher Daten auf der ePA können Ärzte und Psychotherapeuten folgende Gebührenordnungspositionen (GOP) des einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) abrechnen:

GOP 01648

Die Abrechnung der sektorenübergreifenden Erstbefüllung der ePA erfolgt über die GOP 01648. Eine sektorenübergreifende Erstbefüllung liegt vor, wenn noch keine Inhalte von einem Vertragsarzt, einem im Krankenhaus tätigen Arzt, einem Psychotherapeuten oder einem Zahnarzt in die ePA des Versicherten eingestellt wurden. Eine Erstbefüllung liegt auch dann noch vor, wenn der Versicherte selbst bereits eigene Inhalte in die ePA eingestellt hat. Mit der Erstbefüllung sind keine vertragsärztlichen Beratungspflichten der Versicherten zur Funktionalität oder Nutzung der ePA verbunden. Die GOP ist im Behandlungsfall nicht neben der GOP 01647 „Zusatzpauschale ePA-Unterstützungsleistung“ sowie der GOP 01431 „Zusatzpauschale elektronische Patientenakte zu den GOP 01430, 01435 und 01820 EBM“ berechnungsfähig. Details sind in der ePA-Erstbefüllungsvereinbarung geregelt.

Obligater Leistungsinhalt

– Speicherung von Daten gemäß der ePA-Erstbefüllungsvereinbarung nach § 346 Absatz 6 SGB V in der elektronischen Patientenakte,

– Prüfung, ob erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter einer Übermittlung in die elektronische Patientenakte entgegenstehen,

– Prüfung und ggf. Ergänzung der zu den Dokumenten gehörenden Metadaten

GOP 01647

Die GOP beinhaltet insbesondere die Erfassung und/oder Verarbeitung und/oder Speicherung medizinischer Daten aus dem aktuellen Behandlungskontext in der ePA. Sie wird als Zusatzpauschale zu den Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen sowie den Leistungen des Abschnitts 1.7 (ausgenommen in-vitro-diagnostische Leistungen) gezahlt und ist einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig. Voraussetzung für die Abrechnung ist ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt. Die GOP 01647 ist nicht berechnungsfähig, wenn im selben Behandlungsfall die Pauschale für die sektorenübergreifende Erstbefüllung  abgerechnet wird.

Obligater Leistungsinhalt

• Erfassung und/oder Verarbeitung und/oder Speicherung von Daten nach § 341 Absatz 2 Nrn. 1 bis 5 und 10 bis 13 SGB V aus dem aktuellen Behandlungskontext für eine einrichtungs-, fach- und sektorenübergreifende Dokumentation über den Patienten in der elektronischen Patientenakte,
• Prüfung, ob erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter einer Übermittlung in die elektronische Patientenakte entgegenstehen,
• Prüfung und ggf. Ergänzung der zu den Dokumenten gehörenden Metadaten

GOP 01431:

Die GOP wird als Zusatzpauschale zu den GOP 01430 (Verwaltungskomplex), 01435 (Haus-/Fachärztliche Bereitschaftspauschale) und 01820 (Rezepte, Überweisungen, Befundübermittlung) gezahlt. Sie umfasst Versorgungsszenarien mit ärztlichen Tätigkeiten im Zusammenhang mit der ePA, in denen keine Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale berechnet wird und ist höchstens viermal im Arztfall* berechnungsfähig. Sie ist – mit Ausnahme der GOP 01430, 01435 und 01820 EBM – im Arztfall nicht neben anderen GOP und nicht mehrfach an demselben Tag berechnungsfähig.

Obligater Leistungsinhalt

• Erfassung und/oder Verarbeitung und/oder Speicherung von Daten nach § 341 Absatz 2 Nrn. 1 bis 5 und 10 bis 13 SGB V aus dem aktuellen Behandlungskontext für eine einrichtungs-, fach- und sektorenübergreifende Dokumentation über den Patienten in der elektronischen Patientenakte ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt,
• Prüfung, ob erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter einer Übermittlung in die elektronische Patientenakte entgegenstehen,
• Prüfung und ggf. Ergänzung der zu den Dokumenten gehörenden Metadaten

Nicht abrechenbar sind Leistungen im Zusammenhang mit der ePA bei den sonstigen Kostenträgern, da bisher keiner dieser Kostenträger an die TI angebunden ist und keiner seinen Versicherten die ePA anbietet. Zu den Sonstigen Kostenträgern zählen z. B. Bundeswehr, Polizei, Postbeamten A, Sozialämter, Asylstellen, Auslandsabkommen, Versorgungsgesetze.

Weitere Informationen zu den GOP 01431 und 01647 finden Sie in den entscheidungserheblichen Gründen des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses aus der 69. Sitzung. Hier sind die auch die gesetzlichen Vorgaben aus dem Text der Leistungslegende aufgeführt.

Informationen zur GOP 01648 finden Sie unter diesem Link.

Humangenetik: Änderungen im Kapitel 19.4.4 und 32.3.14 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs zum 1. Juli und 1. Oktober 2022

Der Bewertungsausschuss hat in seiner 603. Sitzung Beschlüsse zu Änderungen im Kapitel 19.4.4 im Zusammenhang mit der in-vitro Diagnostik tumorgenetischer Veränderungen und zur Neuaufnahme einer Gebührenordnungsposition im Kapitel 32.3.14 mit Wirkung zum 1. Juli bzw. 1. Oktober 2022 gefasst. Wir verweisen auf den vorgenannten Beschluss, den Sie unter diesem Link abrufen können.

Eine Lokalanästhesie ist in allen Gebührenordnungspositionen(GOP) für ambulantes Operieren des Kapitels 31.2 bzw. 36.2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) bereits enthalten und somit nicht separat abrechenbar. Es stehen für Operateure die folgenden Anästhesien im EBM zur Verfügung, hier ist der obligate Leistungsinhalt genau zu beachten!

GOP 31800: Regionalanästhesie durch den Operateur, der einen ambulanten Eingriff nach Abschnitt 31.2 des EBM erbringt

Obligater Leistungsinhalt:

Intravenöse regionale Anästhesie an einer Extremität (Blockade nach Bier)

und/oder Anästhesie des Plexus brachialis

und/oder Ischiofemorale Blockade (Blockade des Nervus ischiadicus und 3- in 1-Block),

Überwachung und Dokumentation der Vitalparameter, Pulsoxymetrie, EKG-Monitoring, i.v.-Zugang

Fakultativer Leistungsinhalt:

Legen einer Blutleere, Infusion, Verabreichung von Analgetika/Sedativa

GOP 31801: Retrobulbäre und/oder parabulbäre und/oder peribulbäre Anästhesie durch den Operateur, der einen ambulanten Eingriff der Kategorie U, V, W oder X entsprechend Anhang 2 erbringt

Obligater Leistungsinhalt:

Retrobulbäre und/oder parabulbäre und/oder peribulbäre Anästhesie,

Pulsoxymetrie, Überwachung und Dokumentation der Vitalparameter

Fakultativer Leistungsinhalt:

Infusion(en), Verabreichung von Analgetika/Sedativa

GOP 31802: Tumeszenzlokalanästhesie durch den Operateur, der einen ambulanten Eingriff nach den GOP 31096 und 31097 EBM entsprechend Anhang 2 durchführt

Obligater Leistungsinhalt:

Tumeszenzlokalanästhesie der Haut und des subkutanen Fettgewebes,

Überwachung und Dokumentation der Vitalparameter, Pulsoxymetrie, EKG-Monitoring, i.v.-Zugang

Fakultativer Leistungsinhalt:

Infusion(en), Verabreichung von Analgetika/Sedativa

Im Rahmen der Hyposensibilisierungsbehandlung ist es möglich neben der Initialsensibilisierung bis zu vier weitere Sensibilisierungen am Behandlungstag für z. B. nicht mischbare Allergene oder bei einer Cluster- oder Rush-Therapie durchzuführen. Sowohl die Gebührenordnungsposition (GOP) 30130 (Hyposensibilisierungsbehandlung), als auch die GOP 30131 EBM (Zuschlag für weitere Sensibilisierung am Tag) beinhalten, per Leistungsdefinition jeweils eine mindestens 30-minütige Nachbeobachtungszeit. Um sicher zu gehen, dass vor der weiteren Injektion keine allergische Schockreaktion auf die vorangegangene Injektion auftritt, ist es wichtig, die vorgegebene Überwachungszeit einzuhalten.

Aus aktuellem Anlass weisen wir Sie darauf hin, bei mehreren Injektionen das Nachbeobachtungsintervall einzuhalten und darüber hinaus die genauen Injektionsuhrzeiten zu den einzelnen GOP in der Abrechnung (Feldkennung 5006) anzugeben. Zukünftig werden wir Ihnen die fehlenden Uhrzeitangaben als Hinweis in der Online-Formalprüfung anzeigen.

Bei einer weiteren digitalen Gesundheitsanwendung (DiGA) kann die Erstverordnung über den Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) abgerechnet werden. Es handelt sich hierbei um die Webanwendung „HelloBetter Diabetes und Depression“, die im Dezember 2021 dauerhaft in das sogenannte DiGA‐Verzeichnis aufgenommen wurde (Verzeichnis des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte / BfArM gemäß § 139e SGB V).

Die Versorgung mit der DiGA „HelloBetter Diabetes und Depression“ ist Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung und über die Gebührenordnungsposition (GOP) 01470 des EBM (Zusatzpauschale für das Ausstellen einer Erstverordnung einer digitalen Gesundheitsanwendung) einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig. Es besteht kein Anspruch auf Kostenerstattung (gemäß § 87 Abs. 5c Satz 4 SGB V).

Weitere Informationen zu digitalen Gesundheitsanwendungen sowie eine Verlinkung zum DiGA-Verzeichnis des BfArM finden Sie auf unserer Themenseite DiGA.

Aufgrund erhöhter Nachfrage und zur Unterstützung bei der Erstellung Ihrer Quartalsabrechnung bitten wir Sie, Folgendes für den Ansatz der Gebührenordnungsposition (GOP) 01602 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) zu beachten:

• Die GOP 01602 EBM für die Kopie eines Berichtes oder Briefes an den Hausarzt ist nur dann berechnungsfähig, wenn bereits ein Bericht oder Brief an einen anderen Arzt erfolgt ist;
• Bei der Berechnung der GOP 01602 EBM ist die lebenslange Arztnummer (LANR) bzw. die Betriebsstättennummer (BSNR) als Begründung im Feld (FK) 5009 oder der Name des Hausarztes im Feld Name des Arztes (FK 5016) anzugeben;
• Die GOP 01602 EBM ist nur berechnungsfähig für die Mehrfertigung (z. B. Kopie) eines Berichtes oder Briefes nach den GOP 01600, 01601, 01794, 01841, 08575 an den Hausarzt gemäß § 73 Abs. 1b SGB V;
• Die Kopie eines Berichtes an einen Facharzt erfüllt nicht den Leistungsinhalt der GOP 01602 EBM
• Die GOP 01602 EBM stellt keine Ersatzleistung für die GOP 40144 EBM dar, die seit dem 1. Juli 2020 nicht mehr berechnungsfähig ist;

Achtung: Sollte keine der vorgenannten verpflichtenden Angaben vorhanden sein, ist der Leistungsinhalt der GOP 01602 EBM nicht erfüllt und eine Vergütung der Leistung kann nicht erfolgen.

Einige Leistungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) fordern zur Abrechnung die Angabe ergänzender Informationen. So sind diverse Laborleistungen des Kapitels 32 und andere Leistungen des EBM etwa nur unter Angabe einer medizinischen Begründung (in der Feldkennung (FK) 5009) und/oder der Art der Untersuchung (FK 5002) abrechnungsfähig.

Beispielhaft ist abrechnungsbegründend bei den Gebührenordnungspositionen (GOP) 32292 (Drogen), 32293 (Arzneimittel) oder 32306 (Vitamine) des EBM eine Angabe zur untersuchten Substanz(-gruppe) in der FK 5002 vorzunehmen. Die Art der Untersuchung ist beispielsweise bei den GOP 32283 EBM (Spurenelemente) oder der GOP 32681 EBM (Kulturelle Untersuchung auf Protozoen) ein obligater Leistungsbestandteil. Zur Abrechnung der GOP 32294 EBM sind z. B. sowohl die Substanzgruppe (FK 5002) also auch eine Begründung der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall (FK 5009) anzugeben.
Weitere Beispiele, auf die wir Sie bereits in der Vergangenheit hingewiesen haben, sind die GOP 01602 EBM oder auch die ähnlichen Untersuchungen im Abschnitt 32.3 Spezielle Laborleistungen des EBM.
Auf die Zusatzangaben und die Begründungspflicht möchten wir Sie hiermit noch einmal verstärkt hinweisen: Bitte achten Sie bei der Erstellung Ihrer Abrechnung darauf, für welche Leistungen Zusatzangaben erforderlich sind und ggf. mit welchen Angaben die von Ihnen eingetragenen Leistungen zu ergänzen sind. Weitere Hilfestellung zu den Angaben bei Laborleistungen finden Sie unter: Laborkompendium (PDF)

Bei der Beauftragung von Laborleistungen auf dem Muster 10 bitten wir auch die Einsender auf die Angabe der erforderlichen Zusatzangaben und die ggf. anzugebende medizinische Begründung im Auftragsfeld zu achten!

Bei einer weiteren digitalen Gesundheitsanwendung (DiGA) kann die Erstverordnung über den EBM abgerechnet werden. Es handelt sich hierbei um die Webanwendung „HelloBetter Stress und Burnout“, die im Oktober 2021 dauerhaft in das sogenannte DiGA‐Verzeichnis aufgenommen wurde (Verzeichnis des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte / BfArM gemäß § 139e SGB V).

Die Versorgung mit der DiGA „HelloBetter Stress und Burnout“ ist Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung und über die Gebührenordnungsposition (GOP) 01470 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) berechnungsfähig. Es besteht kein Anspruch auf Kostenerstattung (gemäß § 87 Abs. 5c Satz 4 SGB V).

Weitere Informationen zu Digitalen Gesundheitsanwendungen sowie eine Verlinkung zum DiGA-Verzeichnis des BfArM finden Sie auf unserer Themenseite DiGA.

Die Gebührenordnungspositionen (GOP) 02300 bis 02302 EBM bilden neben einigen näher definierten kleinchirurgischen Leistungen auch das Feld der primären Wundversorgung ab. Wiederkehrend wirft hierbei die Abgrenzung in primäre und sekundäre Wunden Fragen auf, die wir daher im Folgenden aufgreifen und erläutern wollen.

Das Ziel der primären Versorgung (GOP 02300 bis 02302 EBM und entsprechende Leistungen in den Fachkapiteln) ist es, eine Blutung zu stoppen. Bei oberflächlichen Verletzungen erfolgt der Wundverschluss durch Pflaster oder Gewebekleber, bei tieferen Wunden durch eine Naht oder Klammern.

Eine primäre Wundversorgung ist daher gleichbedeutend mit der Erstversorgung einer frischen Wunde am Tag der Verletzung und kann entsprechend der Wortbedeutung je Wunde regelhaft nur ein einziges Mal erfolgen. Einen Sonderfall stellen Patienten mit den Diagnosen Nävuszellnävussyndrom (ICD-10-GM: D22.-) und/oder mehreren offenen Wunden (ICD-10-GM: T01.-) dar. In diesen Fällen sind unter Angabe der vorgenannten Codierung die GOP 02300 bis 02302 auch ggf. mehrfach in der Sitzung, jedoch maximal fünf Mal am Behandlungstag berechnungsfähig.

Wird dieselbe Wunde wiederholt, d.h. bei weiteren Arzt-Patienten-Kontakten versorgt, ist der Verbandswechsel mit der Grund-/Versichertenpauschale abgegolten. Sofern eine Versorgung derselben Wunde häufiger erfolgt, kann bei mindestens drei Arzt-Patienten-Kontakten im Behandlungsfall die Ziffer für die sekundäre Wundversorgung abgerechnet werden. Die sekundäre Wundversorgung meint die Versorgung und Pflege infizierter und länger bestehender Wunden und wird mit der GOP 02310 EBM abgerechnet.

Versorgung bei diabetischem Fußsyndrom und Ulcus cruris

Für die Versorgung der Krankheitsbilder des diabetischen Fußes und chronisch venösem Ulcus cruris hält der EBM gesonderte Ziffern vor. Die GOP 02311 EBM bildet etwa die Nekrosenabtragung und den Verbandwechsel beim diabetischen Fuß ab, während die GOP 02312 EBM als entsprechender Behandlungskomplex bei Ulcus cruris abrechnungsfähig ist. Bitte beachten Sie die Genehmigungspflicht der GOP 02311 EBM.

Wundversorgung nach ambulanter Operation

Für die Versorgung einer Wunde nach erfolgter ambulanter Operation nach Abschnitt 31.2 des EBM (auch nach ambulanten Operationen im Krankenhaus (§115b SGB V)) stehen im Kapitel 31.4 EBM eine Reihe von Nachsorgekomplexen zu Verfügung. Erfolgt die postoperative Nachsorge einer Wunde beim Hausarzt, so ist die GOP 31600 EBM hierfür abzurechnen. Im fachärztlichen Versorgungsbereich werden die Nachbehandlungskomplexe in den GOP 31601 bis 31738 EBM abgebildet. Welche der Ziffern im Einzelfall zutreffend ist, entscheidet sich anhand der durchgeführten Prozedur, d.h. dem OPS-Code, und der Frage, ob der die Nachsorge durchführende Arzt der Operateur oder ein Mitbehandler ist.

In dem Zeitraum vom 1. bis zum 21. postoperativen Tag kann nur einmalig eine Gebührenordnungsposition des Abschnittes 31.4 abgerechnet werden oder eine Überweisung zur Weiterbehandlung durch einen anderen Vertragsarzt erfolgen.

Wundversorgung nach belegärztlichem bzw. stationärem Krankenhausaufenthalt

Die postoperative Wundversorgung im belegärztlichen bzw. stationären Bereich ist nicht gesondert im Abschnitt 31 bzw. 36 des EBM abgebildet. Sollten eine oder mehrere Wundversorgungen nach einem Krankenhausaufenthalt erforderlich sein, ist diese Leistung ggf. als Einzelleistung (Abschnitt 2.3 oder äquivalente Leistungen der Fachkapitel des EBM) abrechnungsfähig.

Wir möchten Ihnen für zukünftige Abrechnungen einige Hinweise zur Leistungserbringung im Notfalldienst geben. Die Gemeinsame Notfalldienstordnung der Ärztekammer Westfalen-Lippe (ÄKWL) und der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL) enthält für die Leistungserbringung im Rahmen des ärztlichen Notfalldienstes in § 1 Absatz 3 eine entsprechende Regelung, wonach die Patienten bis zur nächstmöglichen regulären ambulanten oder stationären Behandlung ärztlich zweckmäßig und ausreichend zu versorgen sowie die Behandlung auf das hierfür Notwendige zu beschränken ist.

Die Präambel 1.2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) enthält darüber hinaus nachfolgende Bestimmungen:

• Neben den Gebührenordnungspositionen (GOP) des Abschnittes 1.2 sind nur Gebührenordnungspositionen berechnungsfähig, die in unmittelbarem diagnostischen oder therapeutischen Zusammenhang mit der Notfallversorgung stehen.
• Neben den GOP 01205, 01207, 01210, 01212, 01214, 01216 und 01218 EBM sind Beratungs-, Gesprächs- und Erörterungsleistungen nicht berechnungsfähig.

Aus den vorgenannten Ausführungen ergibt sich außerdem, dass Vorsorgeleistungen, Betreuungsleistungen, ausführliche diagnostische und therapeutische Leistungen des EBM im Notfall (Scheinuntergruppe 43) bzw. im organisierten ärztlichen Notfalldienst (Scheinuntergruppe 41) und/oder neben den GOP 01205 bis 01218 EBM nicht berechnungsfähig sind.

Ausführlich haben sich mit dieser Thematik auch verschiedene Landessozialgerichte und das Bundessozialgericht auseinandergesetzt, hier heißt es unter anderem:
„Der Notfalldienst ist - nur - auf die Notfall-Erstversorgung ausgerichtet. Der Arzt darf nicht mehr Leistungen erbringen und verordnen, als es dem Rahmen der Notfall-Erstversorgung entspricht. Behandlungen im Rahmen des Notfalldienstes haben sich auf die Erstversorgung zu beschränken; sie sind darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben sowie unzumutbaren Schmerzen der Patienten zu begegnen sowie die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären“ (6. Senat Urteil des BSG mit Datum vom 12. Dezember 2012, Aktenzeichen: B 6 KA 5/12 R).

Weiter heißt es in dem Urteil: „Der Behandlungsumfang ist beschränkt auf die Maßnahmen, die bis zum erneuten Einsetzen der Regelversorgung in den üblichen Sprechstundenzeiten erforderlich sind. Der Umfang der Diagnostik ist auf die Erstversorgung des Patienten ausgerichtet. Befunde, die für diese Erstversorgung nicht benötigt werden, sind im Notfalldienst nicht zu erheben, auch wenn sie in einer umfassenden Diagnostik und Therapie Sinn ergeben würden.“

Wir bitten Sie, dies bei der Durchführung des Notfalldienstes und zur Abrechnung zu beachten. Zukünftig werden wir Ihnen zu nicht nachvollziehbaren Leistungen in Ihrer Testabrechnung Hinweise geben. Darüber hinaus werden wir nicht berechnungsfähige Leistungen ab dem Quartal 1/2022 im Rahmen der automatisierten Korrektur nicht vergüten.

Bei Laborüberweisungen kommt es auf Muster 10 immer wieder zu fehlerhaften Einträgen im Feld „Erstveranlasser“ bei Weiterüberweisung.

Das Feld „Erstveranlasser“ auf Muster 10 darf nur der Arzt ausfüllen, der mit den Laborleistungen beauftragt wurde, aber nicht alle angeforderten Laborparameter selbst erbringen kann. In diesem Fall stellt er eine Weiterüberweisung mit Muster 10 aus und trägt im Feld „Erstveranlasser“ die Betriebstättennummer (BSNR) und lebenslange Arztnummer (LANR) des Arztes ein, der ihn mit der Untersuchung beauftragt hat.

Falsche Eintragungen auf dem Laborüberweisungsschein im Feld „Erstveranlasser“ führen zu Problemen in der Abrechnung und belasten zu Unrecht das Laborbudget des eingetragenen Arztes.

Folgende Beispiele dienen zur Verdeutlichung:

Beispiel A:

Ein Hausarzt überweist seinen Patienten an einen Facharzt für Urologie zur Mit-/Weiterbehandlung. Der Facharzt für Urologie veranlasst auf Muster 10 erforderliche Laborleistungen. Im Feld „Erstveranlasser“ gibt der Facharzt für Urologie die BSNR und LANR des Hausarztes an. Das ist falsch!

Beispiel B:

Ein Hausarzt überweist seinen Patienten an einen Facharzt für Urologie zur Mit-/Weiterbehandlung. Der Facharzt für Urologie veranlasst auf Muster 10 erforderliche Laborleistungen.
Der beauftragte Laborarzt kann nicht alle angeforderten Laborparameter selbst erbringen und stellt für diese Leistungen wiederum einen weiteren Laborüberweisungsschein (Muster 10) als Auftragsleistung für ein anderes Labor aus. Im Feld „Erstveranlasser“ gibt der Laborarzt nun die BSNR und LANR des Facharztes für Urologie ein. Das ist richtig!

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 16. September 2021 die Ergänzung der Zweitmeinungsrichtlinie (Zm-RL) um das Eingriffsthema „Eingriffe an der Wirbelsäule“ beschlossen. Dieser Beschluss ist nach Nichtbeanstandung durch das Bundesgesundheitsministerium und Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 19. November in Kraft getreten.

Gesetzlich versicherte Patientinnen und Patienten haben einen Rechtsanspruch, vor bestimmten planbaren Operationen (OP) eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung einzuholen. Nach der Gebärmutterentfernung (Hysterektomie), der Mandeloperation (Tonsillektomie/Tonsillotomie), der Schulterarthroskopie, der Knieendoprothese sowie der Amputation des Diabetischen Fußes kommt nun als weiteres Verfahren „Eingriffe an der Wirbelsäule“ hinzu.

Beim Gespräch zur Abgabe der Zweitmeinung (gemäß § 8 Abs. 4 Allgemeiner Teil der Zm-RL) und in einem etwaigen ärztlichen Bericht über das Ergebnis der Beratung (nach § 8 Abs. 7 Satz 2) soll insbesondere darauf eingegangen werden, ob aus Sicht des Zweitmeiners die Möglichkeiten der konservativen Therapie als Behandlungsalternativen zu den im Besonderen Teil der Zm-RL genannten Eingriffen als ausgeschöpft angesehen werden.

Als Eingriffe des neuen Zweitmeinungsverfahrens, dessen Gegenstand die Indikationsstellung ist, wurden folgende Operationen festgelegt:

1. Osteosynthesen (dynamische Stabilisierungen) an der Wirbelsäule
2. Spondylodesen
3. Knöcherne Dekompressionen
4. Facettenoperationen (Facettendenervation, -thermokoagulation, -kryodenervation)
5. Verfahren zum Einbringen von Material in einen Wirbelkörper (mit oder ohne vorherige Wirbelkörperaufrichtung)
6. Exzisionen von Bandscheibengewebe
7. Implantationen von Bandscheibenprothesen

Nicht umfasst sind Eingriffe an der Wirbelsäule, die aufgrund von akuten traumatischen Ereignissen oder aufgrund von akut auftretenden neurologischen Komplikationen notwendig sind sowie Eingriffe aufgrund von Tumorerkrankungen.

Zur Erbringung der Zweitmeinung für den Eingriff sind Fachärztinnen oder Fachärzte folgender Fachrichtungen nach Genehmigungserhalt berechtigt:

1. Orthopädie und Unfallchirurgie
2. Orthopädie
3. Chirurgie mit der Schwerpunktbezeichnung Unfallchirurgie
4. Neurochirurgie
5. Physikalische und Rehabilitative Medizin
6. Neurologie
7. Allgemeinmedizin, Innere Medizin oder Anästhesiologie jeweils mit der Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“

Angehörige folgender nichtärztlicher Fachberufe können gemäß Zm-RL (Allgemeiner Teil § 8 Absatz 3) zur Beratung hinzugezogen werden:

1. Physiotherapeutinnen/Physiotherapeuten im Sinne des Masseur- und Physiotherapeutengesetzes (MPhG)
2. Krankengymnastinnen/Krankengymnasten im Sinne des § 16 MPhG

Für den Erhalt der Genehmigung ist neben der Facharzturkunde eine mindestens fünfjährige Tätigkeit in der unmittelbaren Patientenversorgung im jeweiligen Fachgebiet nach Anerkennung der Facharztbezeichnung, eine gültige Weiterbildungsbefugnis oder akademische Lehrbefugnis sowie die Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung nach § 95 d oder § 136 b Abs. 1 Nr. 1 SGB V nachzuweisen.

Das Antragsformulare finden Sie hier: Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen zum Zweitmeinungsverfahren

Besonders ist, dass nicht nur Vertragsärzte am Zweitmeinungsverfahren teilnehmen können, sondern auch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärztinnen und Ärzte. Sie werden dann, sofern sie die erforderlichen Voraussetzungen erfüllen, ausschließlich für die Leistungen des Zweitmeinungsverfahrens zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt.

Nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) sind Ärztinnen und Ärzte verpflichtet, Patienten über ihren Rechtsanspruch auf eine Zweitmeinung zu informieren, wenn sie die Indikation für einen der genannten planbaren Eingriffe stellen. Ferner soll der indikationsstellende Arzt den Patienten auf die Liste der Zweitmeiner, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen bereitgestellt wird, hinweisen sowie auf weiterführende Informationen. Die KVWL informiert über die Arztsuche auf ihrer Internetseite, welche Ärzte zur Abgabe einer Zweitmeinung im Sinne der Richtlinie berechtigt sind. Diese Suche ist auch für Patienten nutzbar.

Einleitung der Zweitmeinung:

Der indikationsstellende Arzt („Erstmeiner“) rechnet die Leistung nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 01645 EBM nach den Vorgaben der Kodierungsliste mit einer indikationsspezifischen Symbolnummer (SNR) ab.

• SNR 01645A Zweitmeinungsverfahren bei einer bevorstehenden Mandeloperation
• SNR 01645B Zweitmeinungsverfahren bei einer bevorstehenden Gebärmutterentfernung
• SNR 01645C Zweitmeinungsverfahren bei einer bevorstehenden Schulterarthroskopie
• SNR 01645D Zweitmeinungsverfahren bei einer bevorstehenden Amputation beim Diabetischen Fußsyndrom
• SNR 01645E Zweitmeinungsverfahren bei geplantem Kniegelenkersatz
• SNR 01645F Zweitmeinungsverfahren „Eingriffe an der Wirbelsäule“

Die GOP/SNR dient der Abbildung des aufgrund des Zweitmeinungsverfahrens entstehenden zusätzlichen Aufwands des Arztes, der die Indikation für eine Zweitmeinung stellt. Die Leistung beinhaltet auch die Zusammenstellung der Befundunterlagen. Die Vergütung der GOP/SNR 01645 erfolgt extrabudgetär und damit ohne Mengenbegrenzung – vorerst befristet bis Ende 2021. Die GOP ist nicht genehmigungspflichtig.

Berechnung der Zweitmeinung:

Für die Vergütung der ärztlichen Zweitmeinung rechnet der Arzt die jeweilige arztgruppenspezifische Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale beim ersten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt einmal im Behandlungsfall ab. Die Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen sowie ggf. erforderliche weitere Leistungen sind vom abrechnenden Arzt eingriffsspezifisch zu kennzeichnen. Die zusätzliche Kennzeichnung der abgerechneten GOP erfolgt als Freitext im Feld freier Begründungstext (KVDT-Feldkennung 5009) mit den nachstehenden Codes:

• 88200A Zweitmeinungsverfahren bei einer bevorstehenden Mandeloperation
• 88200B Zweitmeinungsverfahren bei einer bevorstehenden Gebärmutterentfernung
• 88200C Zweitmeinungsverfahren bei einer bevorstehenden Schulterarthroskopie
• 88200D Zweitmeinungsverfahren bei einer bevorstehenden Amputation beim Diabetischen Fußsyndrom
• 88200E Zweitmeinungsverfahren bei geplantem Kniegelenkersatz
• 88200F Zweitmeinungsverfahren bei einem bevorstehenden Eingriff an der Wirbelsäule

Ergänzende Untersuchungen im Rahmen des Zweitmeinungsverfahrens:

Neben den Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen sind ausschließlich gegebenenfalls medizinisch notwendige Untersuchungen (gemäß § 3 Abs. 2 der Richtlinie des G-BA zum Zweitmeinungsverfahren) entsprechend den Abrechnungsbestimmungen des EBM berechnungsfähig. Die Nebeneinanderberechnung der ärztlichen Zweitmeinung und medizinisch notwendiger Untersuchungsleistungen setzt die Angabe einer medizinischen Begründung voraus.

Gemäß der (Muster-) Weiterbildungsordnung (MWBO) der Bundesärztekammer gehören Lumbalpunktionen einschließlich der Interpretation von Liquordiagnostik zu den zu erwerbenden Handlungskompetenzen im Gebiet Psychiatrie und Psychotherapie.

Die GOP 02342 (Lumbalpunktion) des EBM war bisher jedoch nicht von Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie berechnungsfähig. Um den EBM an die aktuelle MWBO anzupassen, werden die zur Abrechnung berechtigten Arztgruppen um Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie ergänzt. Hierfür wird die erste Anmerkung zur GOP 02342 EBM angepasst.

Die Gebührenordnungspositionen (GOP) 11230 und 11233 EBM werden aus der Leistungslegende der GOP 01602 EBM gestrichen, da die Mehrfertigung eines Briefes oder Berichtes nach der GOP 01602 EBM gemäß Präambel 11.1 Nummer 9 EBM in den GOP des Kapitels 11 EBM enthalten ist.

Dies hat der Bewertungsausschuss in seiner 570. Sitzung beschlossen.

Bei der digitalen Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten an die zuständige Krankenkasse ist in bestimmten Fällen zusätzlich der Versand eines Papierausdrucks erforderlich.

Das betrifft zum einen das Ausstellen von eAUs bei Hausbesuchen sowie zum anderen das Versenden der eAU an die Krankenkasse, wenn eine elektronische Übermittlung nicht möglich ist, der Arzt dies aber erst feststellt, nachdem der Patient die Praxis bereits verlassen hat. Für diese Sachverhalte werden zwei neue Kostenpauschalen mit einer Bewertung von jeweils 0,81 Euro in den EBM aufgenommen:

• GOP 40130 Kostenpauschale für die postalische Versendung einer mittels Stylesheet erzeugten papiergebundenen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung an die Krankenkasse des Patienten gemäß § 4 Absatz 4.1.4 Anlage 2b BMV-Ä (0,81 Euro)
• GOP 40131 Kostenpauschale für die postalische Versendung einer mittels Stylesheet erzeugten papiergebundenen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung an den Patienten gemäß § 4 Absatz 4.1.2 Anlage 2b BMV-Ä im Zusammenhang mit der Durchführung einer Besuchsleistung entsprechend der Gebührenordnungspositionen 01410, 01411, 01412, 01413, 01415 und 01418 (0,81 Euro)

Die Kostenpauschale nach GOP 40130 EBM kann abgerechnet werden in Fällen, in denen der Vertragsarzt nachträglich feststellt, dass die digitale Erstellung oder Datenübermittlung an die Krankenkasse nicht möglich ist und diese nicht bis zum Ende des nachfolgenden Werktags nachgeholt werden kann. Die papiergebundene Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung wird dann an die zuständige Krankenkasse versendet.

Im Rahmen eines Hausbesuches besteht für den Vertragsarzt keine Möglichkeit einen Ausdruck der AU-Bescheinigung für den Patienten und den Arbeitgeber zu erzeugen. Wenn der Vertragsarzt kein vorab ausgedrucktes leeres Stylesheet händisch ausfüllen kann, sendet er in diesem Fall dem Patienten die papiergebundenen Ausfertigungen der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung im Nachgang aus der Praxis zu und rechnet hierfür die neue Kostenpauschale nach GOP 40131 EBM ab.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Website des Bewertungsausschusses (BA).

Informationen zur eAU finden Sie auf unserer Themenseite. 

Der Bewertungsausschuss (BA) hat die Möglichkeit der Abrechnung der GOP 01953 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) zur substitutionsgestützten Behandlung Opioidabhängiger mit einem Depotpräparat im Abschnitt 1.8 des EBM entfristet. Die Leistung ist damit nach erfolgter Etablierung in der Versorgung dauerhaft Bestandteil des EBM.

Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Website des Bewertungsausschusses (BA). 

Aus aktuellem Anlass möchten wir Ihnen im Folgenden wichtige Hinweise zur Abrechnung praxisinterner Laboraufträge (Gemeinschaftspraxis/Berufsausübungsgemeinschaft) geben.

Sofern es zu einer Beauftragung von Laborleistungen im eigenen praxiszugehörigen Labor kommt, sind diese Laborleistungen nicht über das Muster 10 zu beauftragen bzw. die Scheinart 27 (Laborauftrag) abzurechnen. Praxisintern durchzuführende Laborleistungen sind formlos im Rahmen der Praxisorganisation zu veranlassen und werden über den Behandlungsschein der Erstinanspruchnahme der Praxis, d.h. als ambulante Behandlung oder Mit-/Weiterbehandlung abgerechnet. Als Laborauftrag werden ausschließlich die von einer anderen Praxis (BSNR) zugewiesenen Aufträge zur Probenuntersuchung abgerechnet.

Zulassungsrechtlich werden Berufsausübungsgemeinschaften als eine Einheit betrachtet, die ggf. an einem oder mehreren Vertragsarztsitzen (Haupt- und Nebenbetriebsstätten) tätig sein kann. Innerhalb einer Berufsausübungsgemeinschaft sind daher keine Überweisungen möglich. Gemäß der Präambel 40.3 EBM ist innerhalb einer Berufsausübungsgemeinschaft die Versandpauschale nach der GOP 40100 EBM nicht berechnungsfähig.

Der Bewertungsausschuss (BA) hatte die GOP 01444 EBM (Zuschlag Authentifizierung eines unbekannten Patienten) befristet bis zum 30. September 2021 in den EBM aufgenommen (453. Sitzung, schriftliche Beschlussfassung).

Ab dem 1. Oktober 2021 sollte nach damaligem Gesetzesauftrag eine technische Authentifizierungslösung für die Videosprechstunde flächendeckend bereitstehen und die GOP 01444 EBM obsolet werden. Nach dem Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungs-Gesetz (DVPMG), das zum 9. Juni 2021 in Kraft trat, sind die Krankenkassen nun verpflichtet, ihren Versicherten bis spätestens zum 1. Januar 2023 eine digitale Versichertenidentität anzubieten, auf deren Basis eine technische Authentifizierungslösung für die Videosprechstunde flächendeckend umsetzbar wird (§ 291 Abs. 8 SGB V).

Die Befristung der GOP 01444 EBM wird deshalb bis zum 31. Dezember 2022 verlängert, um weiterhin den entstehenden Praxisaufwand abzubilden, bis eine technische Authentifizierung der Versicherten durch den Vertragsarzt sichergestellt ist.

Die GOP 02360 EBM ist ausschließlich im Zusammenhang mit der Anwendung von Lokalanästhetika bei Patienten mit funktionellen Störungen oder zur Schmerzbehandlung anzuwenden. Ebenso sind mindestens 3 persönliche Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall Voraussetzung zur Abrechnung, davon mindestens einer mit einer Behandlung mit Lokalanästhetika.

Die GOP 02360 EBM kann nicht für eine Lokalanästhesie vor kleinchirurgischen Eingriffen oder zur Schmerzvermeidung vor Untersuchungen oder Behandlungen abgerechnet werden.

Bitte beachten Sie zudem die Ausschlüsse seitens des EBM, sowohl in der Präambel Ihres Fachkapitels als auch in der Legende der GOP 02360 EBM bei der Abrechnung.

Im Zusammenhang mit der Leistungserbringung und Abrechnung von Laborleistungen möchten wir Ihnen nachfolgende Hinweise geben.

„Ähnliche Untersuchungen" können nur dann berechnet werden, wenn dies die entsprechende Leistungsbeschreibung vorsieht und für den betreffenden Parameter (Messgröße) keine eigenständige Gebührenordnungsposition (GOP) vorhanden ist. Entsprechend der Leistungslegenden ist in der Regel die Art der Untersuchung in der Feldkennung 5002 ggf. aber auch die Erregerart oder der Faktor zu den GOP anzugeben.

Eine Vielzahl dieser Gebührenordnungspositionen erfordert die Begründung der medizinischen Notwendigkeit der jeweiligen Untersuchung im Einzelfall (siehe hierzu die Anmerkungen im Anschluss an die jeweiligen GOP). Die erforderlichen Angaben sind in Ihrer Software unter der Feldkennung 5009 „freier Begründungstext“ einzutragen.

Die Angabe des Parameters der Auftragserteilung und/oder eine Diagnoseangabe erfüllen die Abrechnungsvoraussetzungen nicht.

Eine Bestimmung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) für die Notwendigkeit der Übermittlung der Uhrzeit (Feldkennung 5006) ist die mehrfache Inanspruchnahme derselben Betriebsstätte am selben Tag. Zudem fordert der EBM für die Berechnung bestimmter GOP die Angabe der Uhrzeit der Inanspruchnahme.

Eine Sitzung umfasst im Rahmen derselben Konsultation den gesamten Behandlungszeitraum bis zum Abschluss der Behandlung und bis der Patient die Praxis verlassen hat. Eine Sitzung kann mehrere Zeitintervalle umfassen, wenn der Patient zwischenzeitlich aus medizinischen beziehungsweise organisatorischen Gründen oder wegen seines Zustandes unbehandelt warten muss oder er zeitweise allein durch Praxispersonal betreut wurde.

Eine Sitzung umfasst den gesamten Zeitraum, in dem sich der Patient in der Praxis seines Arztes zur Untersuchung, Behandlung oder Beratung befindet. Nur wenn der Patient nach Abschluss der Behandlung die Praxis verlassen hat, dann aber aus eigener Initiative an demselben Tag wieder in die Praxis kommt, z. B., weil er weiterhin Schmerzen hat, handelt es sich um eine neue Sitzung.

Sofern z. B. bei einem Arzt-Patienten-Kontakt eine Blutentnahme erfolgt und Sie die in-vitro – Untersuchungen zu einem späteren Zeitpunkt selber durchführen, handelt es sich bei der Bestimmung der Laborparameter nicht um eine erneute Inanspruchnahme.

Bitte setzen Sie eine Uhrzeit nur für Leistungen, die in einer – wie oben beschrieben – weiteren Sitzung erbracht wurden.

Ergänzend zu unserer Mitteilung im KVWL Kompakt Januar 2021 (praxisintern S. 3) bitten wir Sie, aufgrund der geänderten Höchstwertregelung im EBM darauf zu achten, dass bei vorgeburtlichen Untersuchungen der Abschnitte 11.4.2 und 11.4.3 über die Diagnosenkodierung

• O30.0 Zwillingsschwangerschaft oder
• O30.1 Drillingsschwangerschaft oder
• O30.2 Vierlingsschwangerschaft oder
• O30.8 Sonstige Mehrlingsschwangerschaft

in Ihrer Abrechnung die Zahl der untersuchten Feten dokumentiert wird.

Vorgeburtliche Untersuchungen stellen je Fötus eigenständige Krankheitsfälle dar und sind nach Maßgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen zu kennzeichnen. Die Höchstwerte sind entsprechend für die Versicherte/den Versicherten und je Fötus gesondert anzuwenden.

Das Institut des Bewertungsausschusses (BA) veröffentlicht den Beschluss auf seiner Website und im Deutschen Ärzteblatt.

Im Rahmen der frühen Nutzenbewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nach § 35a SGB V ergab die Prüfung gemäß § 87 Abs. 5b Satz 5 SGB V einen Anpassungsbedarf im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM).

Die Anwendung von Lynparza® (Wirkstoff Olaparib) wurde um die Indikationen Adenokarzinom des Pankreas und Prostatakarzinoms unter jeweils spezifischen Anwendungsvoraussetzungen erweitert. Hierfür ist eine Untersuchung auf eine BRCA1/2 Mutation in der Keimbahn erforderlich. Der Leistungsinhalt der Gebührenordnungsposition (GOP) 11601 im Abschnitt 11.4.5 EBM wird entsprechend erweitert.

Für das Anwendungsgebiet Prostatakarzinom kann diese Untersuchung alternativ auch im Tumorgewebe durchgeführt werden. Hierfür wird der Leistungsinhalt der GOP 19456 im Abschnitt 19.4.4 EBM entsprechend erweitert.

Die GOP 11601 und 19456 EBM werden extrabudgetär vergütet.

Aus aktuellem Anlass möchten wir noch einmal auf die besonderen Voraussetzungen zur Abrechnung anästhesiologischer Gebührenordnungspositionen mit dem Zusatz „Z“ im Zusammenhang mit zahnärztlichen und/oder mund-, kiefer- bzw. gesichtschirurgischen Eingriffen (MKG) hinweisen.

Die Präambel des Abschnitts 5.1 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) legt dar, dass ausschließlich in folgenden Fällen entsprechende Anästhesien gemäß Abschnitt 5.3 im Zusammenhang mit zahnärztlichen und/oder mund-, kiefer-, gesichtschirurgischen Eingriffen abgerechnet werden können:

• bei Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr, sofern wegen mangelnder Kooperationsfähigkeit und/oder durch den Eingriff bedingt eine andere Art der Schmerzausschaltung nicht möglich ist. Die ICD-Kodierung ist mit Begründung anzugeben.
• bei Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung und/oder schwerer Dyskinesie. Die ICD-Kodierung ist mit Begründung anzugeben.
• bei Eingriffen entsprechend dem Abschnitt 31.2.8 (Definierte operative Eingriffe der Mund-, Kiefer- und Gesichts-Chirurgie) des EBM, sofern eine Behandlung in Lokalanästhesie nicht möglich ist.

Bitte achten Sie in den betroffenen Fällen auf die zusätzliche Angabe der ICD-Kodierung einschließlich der Begründung in Ihrer Abrechnung.

Nur bei Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung und/oder schwerer Dyskinesie sind die Gebührenordnungspositionen (GOP) mit Z zu kennzeichnen, z. B. 05310Z.

Eine Auflistung der GOP, die bei den entsprechenden Voraussetzungen mit Z gekennzeichnet werden, finden Sie im Symbolnummernheft unter:

• Symbolnummern für die Abrechnung

Bereits in unserem KVWL Kompakt im August 2020 haben wir über die Neuerungen zur Abrechnung der Videofallkonferenzen – GOP 01442, 30210, 30706, 30948, 37120, 37320, 37400 EBM - und der per Video erbringbaren Gruppenbehandlungen nach den GOP 35112 und 35113 des EBM berichtet.
Aus aktuellem Anlass bitten wir Sie erneut, zur Vermeidung von Honorareinbußen bei der Abrechnung von Videofallkonferenzen um die Angabe der Uhrzeit zum initiierten Videokontakt. Bitte geben Sie immer den Beginn der Videofallkonferenz/Gruppenbehandlung zur GOP 01450 EBM im Feld 5006 in Ihrem Praxisverwaltungssystem an. Wird in einer Videokonferenz über mehrere Patienten gesprochen, geben Sie bitte immer dieselbe Uhrzeit an. Gleiches gilt für die Patienten in einer Gruppenbehandlung.

Weitere Informationen zur Videosprechstunde finden Sie auf unserer Themenseite Videosprechstunde. 

Aus aktuellem Anlass möchten wir Sie darauf hinweisen, dass die subkutane Applikation eines Depot-Kontrazeptivums nach der GOP 01832 EBM und das Einlegen, Wechseln oder Entfernung eines Intrauterinpessars (IUP) nach der GOP 01830 EBM im Rahmen der Empfängnisregelung bei Frauen bis zum vollendeten 22. Lebensjahr als Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung abzurechnen sind. Bei der Abrechnung dieser Leistungen ist die Frage nach der Wirkdauer des Depot-Kontrazeptivums oder die Liegedauer des Intrauterinpessars nicht ausschlaggebend. Allein das Datum der Leistungserbringung vor dem vollendeten 22. Lebensjahr ist hier maßgeblich. Wir bitten Sie, dies bei Ihrer Abrechnung zu beachten.

Mit dem 1. Juli 2020 ist die Neugestaltung der ärztlichen Kommunikation in Kraft getreten. Eingeführt wurde mit der Gebührenordnungsposition (GOP) 40110 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) eine Porto-Kostenpauschale, welche für den Versand des ärztlichen Untersuchungsberichtes entsprechend der GOP 01600 EBM oder dem individuellen Arztbrief entsprechend der GOP 01601 EBM und/oder dem Versand von schriftlichen Unterlagen abgerechnet werden kann. Ebenfalls neu eingeführt wurde eine Fax-Kostenpauschale (GOP 40111 EBM), welche für die Versendung der vorgenannten Unterlagen mittels Telefax abgerechnet werden kann.

Aus aktuellem Anlass möchten wir Sie darauf hinweisen, dass die Pauschalen unabhängig von der Anzahl der Seiten des Briefes bzw. Faxes bzw. auch unabhängig vom Gewicht des Briefes nur einmalig abgerechnet werden können. Beide Pauschalen sind somit hierfür nicht mehrfach berechnungsfähig. Eine Kostenpauschale für Kopien wird seit dem 1. Juli 2020 nicht mehr über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abgebildet, das Erstellen von Fotokopien ist Teilleistung der berechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen. Versenden Sie mehrere Briefe oder Faxe an unterschiedliche mit- bzw. weiterbehandelnde Ärzte oder einen Krankenhausarzt können die Pauschalen ggf. mehrfach abgerechnet werden. Bitte geben Sie hierzu in Ihrer Abrechnung den jeweiligen Empfänger als Begründung zur Abrechnung an.

In den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) wurde in den Allgemeinen Bestimmungen eine neue Definition des Behandlungstages im Hinblick auf die Abrechnung von Probenuntersuchungen, der Abschnitte 11.4, 19.3, 19.4, 32.2, 32.3 EBM oder entsprechende Untersuchungen im Abschnitt 1.7 oder 8.5 des EBM, aufgenommen.

Entsprechend der Allgemeinen Bestimmung 3.8.5 gilt für in-vitro-diagnostische Leistungen das Datum des Tages der Probenentnahme als Behandlungstag. Dies bedeutet für Ihre Abrechnung, dass bei Probenuntersuchungen nicht wie in der Vergangenheit der Tag der Leistungserbringung anzugeben ist, sondern der Tag der Materialentnahme. Bitte berücksichtigen Sie die Änderung des EBM bei der Erstellung Ihrer Abrechnung.

Aus gegebenem Anlass weisen wir darauf hin, dass die Gebührenordnungsposition (GOP) 19502 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) für einen Biomarkerbasierten Test einschließlich der Testkosten nur zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung berechnungsfähig ist, wenn die Voraussetzungen gemäß Nr. 30 Anlage I der Richtlinien Methoden der vertragsärztlichen Versorgung (MVV-RL) beim Mammakarzinom erfüllt sind.

Der damalige Beschluss umfasst gemäß § 2 der vorgenannten Richtlinie den Einsatz biomarkerbasierter Tests bei Patientinnen mit einem primären Hormonrezeptor-positivem, HER2/neu-negativen, nodalnegativen und nicht metastasierten Mammakarzinom unter Anwendung der Vorgehensweise des Oncotype DX Breast Recurrence Score®.

Für die Aufnahme weiterer Verfahren bedarf es eines gesonderten Beschlusses des Bewertungsausschusses, daher sind die Verfahren EndoPredict®, MammaPrint® und Prosigna® derzeit nicht nach EBM berechnungsfähig. Die Beratungen zur Aufnahme neuer Testverfahren wurden bereits aufgenommen, der Bewertungsausschuss hat hierzu entsprechend der gesetzlichen Vorgaben sechs Monaten Zeit.

Der Hintergrund der Einführung der SNR 88130 und 88131 war eine Änderung der Psychotherapie-Vereinbarung, dass ein Therapieende nicht länger über PTV 12 angezeigt wird, sondern über die neuen Symbolnummern in der Quartalsabrechnung.

Aus gegebenem Anlass möchten wir diese Information nochmals aufgreifen und erläutern, wann diese beiden Symbolnummern von Ihnen in der Abrechnung gesetzt werden:

Die SNR 88130 kennzeichnet das Ende einer Richtlinientherapie ohne anschließende Rezidivprophylaxe und ist sowohl bei Kurzzeit- als auch bei Langzeittherapien zu setzen.

Erfolgt die Beendigung einer Richtlinientherapie mit Rezidivprophylaxe, ist die SNR 88131 einzutragen. Die SNR 88131 kann durch den Bezug auf die Rezidivprophylaxe entsprechend nur bei Langzeittherapien zum Tragen kommen.

Der Bewertungsausschuss (BA) hat in seiner 522. Sitzung beschlossen, die Einsatzmöglichkeiten für Besuche der nichtärztlichen Praxisassistenten zu erweitern. Damit sind die Gebührenordnungspositionen (GOP) 03062 bis 03065 EBM und die GOP 38200, 38202, 38205 und 38207 EBM auch dann berechnungsfähig, wenn im Vorquartal ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt oder ein Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde stattgefunden hat und eine Versicherten- beziehungsweise Grundpauschale berechnet wurde. Bisher war die Berechnung der Versicherten- beziehungsweise Grundpauschale in demselben Quartal erforderlich.

Die Details des Beschlusses und weitere Detailänderungen entnehmen Sie der Veröffentlichung auf der Website des BA.

Aufgrund vieler Nachfragen zur Abrechnungsfähigkeit der GOP 01102 EBM – Inanspruchnahme an Samstagen - möchten wir nochmal auf die erweiterte Abrechnungsmöglichkeit in der Zeit von 7.00 bis 19.00 Uhr hinweisen. Für die GOP 01102 EBM gilt dies auch dann, wenn Patienten zu diesen Zeiten einbestellt wurden oder Sie Sprechstunde zu diesen Zeiten abhalten. Darüber hinaus ist die GOP 01102 EBM zukünftig auch im Rahmen einer Videosprechstunde an Samstagen zwischen 7.00 und 19.00 Uhr abrechnungsfähig.

Aus aktuellem Anlass möchten wir Sie erneut auf die Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) zum 01.04.2020 hinweisen. In den EBM wurde in den Allgemeinen Bestimmungen eine neue Definition des Behandlungstages im Hinblick auf die Abrechnung von Probenuntersuchungen, der Abschnitte 11.4, 19.3, 19.4, 32.2, 32.3 EBM oder entsprechende Untersuchungen im Abschnitt 1.7 oder 8.5 des EBM, aufgenommen.

Entsprechend der Allgemeinen Bestimmung 3.8.5 gilt für in-vitro-diagnostische Leistungen das Datum des Tages der Probenentnahme als Behandlungstag. Dies bedeutet für Ihre Abrechnung, dass bei Probenuntersuchungen nicht wie bisher der Tag der Leistungserbringung anzugeben ist, sondern der Tag der Materialentnahme. Bitte berücksichtigen Sie die Änderung des EBM bei der Erstellung Ihrer Abrechnung.

Eine Überweisung ist auch dann gültig, wenn eine Behandlung/Untersuchung nicht innerhalb eines Quartals abgeschlossen wird oder wenn der auf Überweisung tätig werdende Arzt die Behandlung erst im Folgequartal beginnt. Eine erneute Ausstellung eines Überweisungsscheins für Leistungen im Folgequartal ist nicht mehr erforderlich. Als Versicherungsnachweis ist bei persönlichem Arzt-Patientenkontakt das Einlesen der eGK erforderlich.  Eine quartalsbezogene Abrechnung ist jedoch weiterhin erforderlich. Dabei ist zu beachten, dass - mit Ausnahme von Probenuntersuchungen -  Leistungen immer an dem Tag abzurechnen sind, an dem der Leistungsinhalt einer Gebührenordnungsposition (GOP) vollständig erbracht wurde.

Besonderheit bei sonstigen Kostenträgern (Polizei etc.): Diese Patienten benötigen immer eine Überweisung für das jeweils aktuelle Behandlungsquartal.

Bei zwei weiteren digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGA) kann die Erstverordnung über den EBM abgerechnet werden. Es handelt sich hierbei um die Webanwendungen „Kalmeda“ und „Hello Better Vaginismus Plus“, die im Dezember 2021 und Februar 2022 dauerhaft in das sogenannte DiGA‐Verzeichnis aufgenommen wurden (Verzeichnis des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte / BfArM gemäß § 139e SGB V).

Die Versorgung mit den DiGA „Kalmeda“ und „Hello Better Vaginismus Plus“ ist Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung und über die Gebührenordnungsposition (GOP) 01470 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) berechnungsfähig. Es besteht kein Anspruch auf Kostenerstattung (gemäß § 87 Abs. 5c Satz 4 SGB V).

Weitere Informationen zu Digitalen Gesundheitsanwendungen sowie eine Verlinkung zum DiGA-Verzeichnis des BfArM finden Sie auf unserer Themenseite.

Im Zusammenhang mit der Anwendung der Gebührenordnungsposition (GOP) 02360 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) kommt es teilweise zu Missverständnissen. Deshalb möchten wir Ihnen folgende Hinweise zur Abrechnung geben:

Es handelt sich bei der GOP 02360 EBM nicht um eine Lokalanästhesie zur Schmerzausschaltung vor einer darauf folgenden Untersuchung oder Behandlung wie zum Beispiel einer Biopsie oder dem Legen/Wechsel eines Katheters.

Die GOP 02360 EBM selbst bildet eine eigenständige Behandlung ab, wie aus dem obligaten Leistungsinhalt zu erkennen ist:

Anwendung von Lokalanästhetika

– zur Behandlung funktioneller Störungen und/oder

– zur Schmerzbehandlung

Zudem ist zu beachten, dass eine Anwendung von Lokalanästhetika bereits in einigen Leistungen des EBM enthalten ist, beispielhaft seien hier die Prostatabiopsie oder die Zusatzpauschale für akutes, unstillbares Nasenbluten genannt.

Eine weitere Voraussetzung zur Abrechnung sind mindestens drei persönliche Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall.

Die GOP 02360 EBM ist für Hausärzte nicht abrechenbar, da sie bereits Bestandteil der Versichertenpauschale ist (s. Anhang 1 des EBM).

Bei drei weiteren digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGA) kann die Erstverordnung über den EBM abgerechnet werden. Es handelt sich hierbei um die DiGA „Vivira“ (Aufnahme am 17. Februar 2022), „HelloBetter Panik“ (3. April 2022) und „Selfapys Online-Kurs bei Depression“ (11. April 2022), die dauerhaft in das sogenannte DiGA‐Verzeichnis aufgenommen wurden (Verzeichnis des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte / BfArM gemäß § 139e SGB V).

Die Versorgung mit den DiGA „HelloBetter Panik“ und „Selfapys Online-Kurs bei Depression“ ist Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung und über die Gebührenordnungsposition (GOP) 01470 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) berechnungsfähig. Es besteht kein Anspruch auf Kostenerstattung (gemäß § 87 Abs. 5c Satz 4 SGB V).

Für „Vivira“ wurden vom BfArM zusätzlich ärztliche Leistungen zur Versorgung mit dieser DiGA bestimmt. Für die beiden anderen hat das BfArM keine ärztlichen Leistungen bestimmt. 

Weitere Informationen zu Digitalen Gesundheitsanwendungen sowie eine Verlinkung zum DiGA-Verzeichnis des BfArM finden Sie hier.

Durch die Aufnahme der aufgeführten GOP in den EBM ergeben sich Folgeänderungen in der jeweiligen Präambel des betroffenen Fachkapitels und weiteren Bestimmungen des EBM (s.o). Die entsprechenden Details entnehmen Sie der schriftlichen Beschlussfassung.

Aus aktuellem Anlass möchten wir Sie auf die Vorgehensweise in Bezug auf die Annahme von Überweisungen zur Mitbehandlung/Konsiliaruntersuchung (Muster 6) hinweisen: Stellt ein Haus- oder Facharzt eine Überweisung aus, ist diese beim Annehmenden als solche im Praxisverwaltungssystem anzulegen, auch wenn theoretisch die Möglichkeit bestände, die Karte einzulesen und einen ambulanten Fall zu erzeugen.

Die Vorgehensweise, bei Vorlage einer Überweisung einen ambulanten Fall anzulegen, entspricht nicht § 24 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä), in welchem es in Absatz 1, Satz 1 bis 3 heißt:

„Der Vertragsarzt hat die Durchführung erforderlicher diagnostischer oder therapeutischer Leistungen durch einen anderen Vertragsarzt, eine nach § 311 Abs. 2 Satz 1 und 2 SGB V zugelassene Einrichtung, ein medizinisches Versorgungszentrum, einen ermächtigten Arzt oder eine ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtung durch Überweisung auf vereinbartem Vordruck (Muster 6 bzw. Muster 10 der Vordruckvereinbarung) zu veranlassen.

Dies gilt auch nach Einführung der elektronischen Gesundheitskarte.

Ein Überweisungsschein ist auch dann zu verwenden, wenn der Vertragsarzt eine ambulante Operation im Krankenhaus oder eine ambulante spezialfachärztliche Behandlung im Krankenhaus gemäß § 116b SGB V veranlasst. [...]“

In diesem Zusammenhang möchten wir auch noch einmal auf die Berichtspflicht hinweisen. Neben einer Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale ist die Abrechnung der GOP 01600 bzw. 01601 EBM für einen Bericht auf dem Behandlungsfall nicht abrechenbar, da der Bericht an den Überweiser eine Teilleistung der vorgenannten Pauschalen darstellt, eine Erstellung also obligat ist. Ebenso unterliegen weitere Leistungen (siehe u. a. auch Allgemeine Bestimmungen 2.1.4 und Text der jeweiligen Leistungslegenden) einer Berichtspflicht.

Einige Leistungen gelten also erst dann als vollständig erbracht und können erst dann berechnet werden, wenn der Hausarzt oder der überweisende Facharzt über das Ergebnis der Behandlung durch einen Bericht bzw. Brief nach den Gebührenordnungspositionen 01 600 bzw. 01 601 – oder ggf. 01 602 bei Übersendung einer Kopie für den Hausarzt – informiert wurde. Nur wenn der Versicherte keinen Hausarzt angegeben oder keine Einwilligung zur Information des Hausarztes erteilt hat, kann diese unterbleiben. Diese Fälle werden mit der Symbolnummer (SNR) 01600A gekennzeichnet.

Der Vertragsarzt hat seinerseits den auf Überweisung tätig werdenden Arzt über die bisher erhobenen Befunde und/oder getroffenen Behandlungsmaßnahmen in Kenntnis zu setzen, soweit dies für die Durchführung der Überweisung erforderlich ist. Der aufgrund der Überweisung tätig gewordene Vertragsarzt hat seinerseits den erstbehandelnden Arzt über die von ihm erhobenen Befunde und Behandlungsmaßnahmen zu unterrichten, soweit es für die Weiterbehandlung durch den überweisenden Arzt erforderlich ist. Dem Hausarzt obliegt die Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung. Nimmt der Versicherte einen Facharzt unmittelbar in Anspruch, ist dieser verpflichtet, den Patienten nach dem von ihm gewählten Hausarzt zu fragen und diesem – mit schriftlicher Einwilligung des Versicherten – die betreffenden Behandlungsdaten und Befunde zum Zwecke der Dokumentation und der weiteren Behandlung zu übermitteln.

Erstreckt sich die Behandlung des auf Überweisung tätig werdenden Arztes über mehr als ein Quartal, so kann der Überweisungsschein quartalsübergreifend weiterverwendet werden. Die erneute Ausstellung eines Überweisungsscheines ist nicht erforderlich (siehe „Erläuterungen zur Vordruckvereinbarung (Anlage 2 BMV-Ä)"). Das erneute Einlesen der elektronischen Gesundheitskarte im Folgequartal sichert in diesem Fall den Behandlungsanspruch. Eine Anlage als Überweisung ist dann auch im Folgequartal bindend.

Ob nun eGK (elektronische Gesundheitskarte), eHBA (elektronischer Heilberufsausweis) oder Ähnliches – mit elektronischen Karten umzugehen ist für uns heute eine solche Selbstverständlichkeit, dass es unter Umständen befremdlich anmutet, wenn im Praxisalltag ein papiergebundener Versichertennachweis (Anspruchsnachweis zur Inanspruchnahme von Leistungen) vorgelegt wird. Dennoch hat dieser Nachweis Gültigkeit und ist Grundlage für die Inanspruchnahme einer Behandlung bei einem Vertragsarzt (siehe § 13 und 19 Bundesmantelvertrag) und zur Abrechnung der erbrachten Leistungen.

Die Gründe für die Ausgabe von papiergebundenen Versichertennachweisen sind vielfältig, sie reichen von Lieferengpässen für die benötigten Chips in den elektronischen Gesundheitskarten bis hin zur vermehrten Anforderung von eGK im Rahmen der Aufnahme von Flüchtlingen aus der Ukraine.

Anlage 4a des Bundesmantelvertrages regelt unter anderem für den Fall der Nichtvorlage einer eGK, aber der gleichzeitigen oder auch späteren Vorlage eines anderen gültigen Anspruchsnachweises, das Vorgehen zur Übernahme von Daten in das Praxisverwaltungssystem (PVS) im sogenannten Ersatzverfahren. Hierbei sind folgende Daten ggf. zu erheben bzw. in das PVS zu übernehmen:

- die Bezeichnung der Krankenkasse,

- der Name und Vorname und das Geburtsdatum des Versicherten,

- die Versichertenart,

- die Postleitzahl des Wohnortes und

- nach Möglichkeit auch die Krankenversichertennummer.

Diese Daten sind bei der Abrechnung und der Ausstellung von Vordrucken anzugeben.

Weitere Informationen hierzu finden Sie in der Anlage 4a. 

Aufgrund der ansteigenden Zahl bariatrischer Operationen erreichen uns häufig Anfragen hinsichtlich der Zuständigkeiten für die Nachsorge in Bezug auf die Bestimmung diverser Laborwerte. Dazu können wir folgende Auskunft geben:

Sofern die Kosten für eine bariatrische Operation aufgrund einer entsprechenden Indikation von der betreffenden Krankenkasse übernommen werden, ist auch die leitliniengerechte Versorgung inclusive der entsprechenden Vitamin- und Mineralstoffkontrollen nach der Operation Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. In einigen Fällen wird diese von den Adipositaszentren übernommen, durch die Zunahme der Operationen in den letzten Jahren jedoch auch zunehmend von den niedergelassenen Ärzten.

Eine Kennnummer entsprechend der Präambel des Abschnittes 32.1 Nr. 6, die die für die jeweilige Untersuchungsindikation genannten Gebührenordnungspositionen bei der Ermittlung des arztpraxisspezifischen Fallwertes unberücksichtigt lässt, sieht der Einheitliche Bewertungsmaßstab bisher nicht vor. Das bedeutet, die Untersuchungen werden dem Wirtschaftlichkeitsbonus angelastet.

Mit Wirkung vom 1. März 2022 wurde die GOP 01480 zur Abbildung der Beratung über Organ- und Gewebespenden gemäß § 2 Abs. 1a Transplantationsgesetz (TPG) in den EBM aufgenommen. Die GOP ist alle zwei Kalenderjahre berechnungsfähig und kann von allen Fachärzten berechnet werden, welche berechtigt sind, GOP der Kapitel 3 oder 4 abzurechnen. Aus aktuellem Anlass möchten wir erneut auf den Leistungsinhalt aufmerksam machen:

Hausärzte sollen ihre Patienten regelmäßig darauf hinweisen, dass sie mit Vollendung des 16. Lebensjahres eine Erklärung zur Organ- und Gewebeentnahme abgeben, ändern und widerrufen und mit Vollendung des 14. Lebensjahres einer Organ- und Gewebespende widersprechen können. Bei Bedarf sollen sie diese Patienten über die Organ- und Gewebespende beraten. Die Beratung umfasst obligat außer einem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt insbesondere die Aufklärung über:

1. die Möglichkeiten der Organ- und Gewebespende,

2. die Voraussetzungen für eine Organ- und Gewebeentnahme bei toten Spendern, einschließlich der Bedeutung einer abgegebenen Erklärung zur Organ- und Gewebespende und des Entscheidungsrechts der nächsten Angehörigen nach § 4 TPG,

3. die Bedeutung der Organ- und Gewebeübertragung im Hinblick auf den für kranke Menschen möglichen Nutzen einer medizinischen Anwendung von Organen und Geweben einschließlich von aus Geweben hergestellten Arzneimitteln und

4. die Möglichkeit eine Erklärung zur Organ- und Gewebespende im Register abzugeben.

Dabei sollen die Hausärzte ausdrücklich darauf hinweisen, dass keine Verpflichtung zur Abgabe einer Erklärung zur Organ- und Gewebespende besteht. Die Beratung muss ergebnisoffen sein. Für die Beratung stellt die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung den Arztpraxen geeignete Aufklärungsunterlagen sowie Organspendeausweise zur Verfügung. Deren Weiterleitung an den Patienten/die Patientin stellt einen Teil des fakultativen Leistungsinhaltes dar ebenso wie die Übertragung der Information auf die elektronische Gesundheitskarte (eGK) des Patienten/der Patientin, dass ein Organspendeausweis vorhanden ist.

Der Beschluss des Bewertungsausschusses (BA) vom 14. September 2022 regelt die Fristen zur vollständigen Einreichung von Dokumentationen mit Wirkung vom 1. Oktober 2022 in Bezug auf die Gebührenordnungspositionen (GOP) 01738, 01741 und 13421 EBM und die der Unterabschnitte 1.7.3.2.1 und 1.7.3.2.2 EBM. Die sich daraus ergebende Einreichungsfrist ist festgelegt auf "bis zum 15. Kalendertag des 2. Monats des jeweiligen Folgequartals", das ist beispielhaft für das Abrechnungsquartal 4/2022 der 15. Februar 2023. Gemäß der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme auf Darmkrebs und Gebärmutterhalskrebs (oKFE-RL) ist die elektronische Übermittlung von Daten für die Programmbeurteilung (Anlage III für das Programm zur Früherkennung von Darmkrebs und Anlage VII für das Programm zur Früherkennung von Zervixkarzinomen) erforderlicher Bestandteil der ärztlichen Dokumentation. Sie ist zudem Voraussetzung zur Berechnung der GOP 01738 (Hämoglobin im Stuhl, immunologisch), 01741 (Koloskopischer Komplex gemäß Teil II. § 3 der oKFE-RL) und 13421 (Zusatzpauschale Koloskopie) sowie der GOP der Unterabschnitte 1.7.3.2.1 und 1.7.3.2.2 (Primärscreening bzw. Abklärungsdiagnostik zur Früherkennung des Zervixkarzinoms gemäß Teil III. C. § 6 und 7 der oKFE-RL) des EBM.

In diesem Zusammenhang möchten wir darauf hinweisen, dass nur eine fristgerecht und vollständig eingereichte Dokumentation zur Abrechnung der vorgenannten GOP im Rahmen der oKFE-RL berechtigt, siehe auch Allgemeine Bestimmungen des EBM 2.1 „Die Vollständigkeit der Leistungserbringung ist gegeben, wenn die obligaten Leistungsinhalte erbracht worden sind und die in den Präambeln, Leistungslegenden und Anmerkungen aufgeführten Dokumentationspflichten – auch die der Patienten- bzw. Prozedurenklassifikation (z.B. OPS, ICD 10 GM) – erfüllt, sowie die erbrachten Leistungen dokumentiert sind.“

Bereits in der September-Ausgabe 2021 des „praxisintern“ wurde auf die Abrechnungsmöglichkeit des Screenings auf Hepatitis B und C als Bestandteil der Gesundheitsuntersuchung und die in diesem Zusammenhang mit Wirkung vom 1. Oktober 2021 eingeführten GOP 01734 und 01744 EBM hingewiesen.

Aus aktuellem Anlass möchten wir noch einmal darauf hinweisen, dass für Versicherte ab dem vollendeten 35. Lebensjahr ein einmaliger Anspruch auf ein Screening auf Hepatitis-B- und C-Virusinfektionen besteht.

Für die Inanspruchnahme des Screenings auf Hepatitis-B- und/oder Hepatitis-C-Virusinfektion im Rahmen einer allgemeinen Gesundheitsuntersuchung wurde die GOP 01734 EBM als Zuschlag zur GOP 01732 EBM aufgenommen. Die GOP 01734 EBM ist bei Versicherten ab dem vollendeten 35. Lebensjahr einmalig berechnungsfähig.

Versicherte, die in den letzten drei Jahren vor Inkrafttreten des Beschlusses eine allgemeine Gesundheitsuntersuchung in Anspruch genommen haben, können im Zeitraum bis zu ihrem nächsten Anspruch ein alleiniges Screening auf Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Virusinfektion erhalten. Dafür kann die GOP 01744 EBM in Ansatz gebracht werden. Diese ist im Rahmen einer Übergangsregelung bis zum 31. Dezember 2023 befristet.

Anästhesisten können wie bisher in bestimmten Ausnahmefällen Narkosen und Analgosedierungen bei Eingriffen aus dem Abschnitt 2 des AOP-Katalogs (Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe gemäß §115b SGB V im Krankenhaus) durchführen und abrechnen. Eine neue Ausnahmeregelung im EBM-Kapitel 5 gilt lediglich ergänzend für die Eingriffe, die zum 1. Januar 2024 neu aufgenommen wurden. Sie ersetzt nicht die bisherigen Regelungen.

In der Praxis kam es zu Missverständnissen hinsichtlich der Ausnahmeregelungen in der Präambel des EBM-Kapitels 5 („Anästhesiologische Gebührenordnungspositionen“).

Hier regeln die Nummern 8 bis 10 sowie die neue Nummer 13, wann Narkosen und Analgosedierungen bei Eingriffen nach §115b SGB V im Ausnahmefall möglich sind (z.B. bei Kindern oder Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung). Normalerweise sind diese Anästhesieformen bei operativen Leistungen außerhalb des EBM-Kapitels 31 ausgeschlossen.

Hinweise zur neuen Nummer 13

Im Zuge der Weiterentwicklung des ambulanten Operierens nach §115b SGB V wurden zu Jahresbeginn mehrere neue Eingriffe in den Abschnitt 2 des AOP-Katalogs aufgenommen.

Auch bei diesen vornehmlich kleinchirurgischen Eingriffen können Anästhesisten Narkosen und Analgosedierungen durchführen, wenn Kontraindikationen gegen die Durchführung des Eingriffs in Lokalanästhesie oder Leitungsanästhesie vorliegen. Zusätzlich muss in Spalte 6 des Abschnitts 2 ein ausdrücklicher Hinweis auf die Anästhesie vermerkt sein.

Dies regelt die neue Nummer 13 in der Präambel zum EBM-Kapitel 5. Sie gilt nur für die neu aufgenommenen OPS-Kodes (im Abschnitt 2 gelb markiert). Bestehende Regelungen bleiben davon unberührt.

Beispiel 1: Ausnahme nach Nr. 8 der Präambel 5.1

Bei einer 30-jährigen Frau besteht die Indikation zur operativen Entfernung einer frakturierten Zahnwurzel. Aufgrund einer geistigen Behinderung ist die Patientin nicht ausreichend kooperationsfähig, sodass die Durchführung des Eingriffes unter Narkose erforderlich ist. Der kodierende OPS des Eingriffes ist 5-231.50. Er ist Inhalt des Abschnitts 2 des AOP-Kataloges und der GOP 15323 EBM zugeordnet.

Gemäß Nummer 8 der Präambel zu Kapitel 5 EBM ist die Durchführung einer Narkose im Zusammenhang mit zahnärztlichen und/oder mund-, kiefer-, gesichtschirurgischen Eingriffen berechnungsfähig, wenn es sich um einen Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung handelt. Dies gilt auch dann, wenn der entsprechende OPS-Kode Inhalt des Abschnitts 2 des AOP-Kataloges ist und kein expliziter Hinweis auf die Anästhesie vermerkt ist.

Beispiel 2: Ausnahme nach Nr. 13 der Präambel 5.1

Bei einem 20-jährigen Mann besteht die Indikation zur Frenulotomie bei verkürztem Vorhautbändchen. Eine Durchführung dieses Eingriffes in Narkose ist erforderlich, da Kontraindikationen gegen die üblicherweise ausreichende Lokalanästhesie bestehen. Der kodierende OPS des Eingriffes ist 5-640.0. Er ist Inhalt des Abschnitts 2 des AOP-Kataloges und der GOP 02302 EBM zugeordnet. Zudem ist explizit die Anästhesieform vermerkt.

Gemäß Nummer 13 der Präambel zu Kapitel 5 EBM ist die Durchführung einer Narkose im Zusammenhang mit diesem seit 1. Januar 2024 im Abschnitt 2 des AOP-Kataloges hinterlegten kleinchirurgischen Eingriff berechnungsfähig, da eine Kontraindikation vorliegt und beim OPS-Kode 5-640.0 ein ausdrücklicher Hinweis auf die Anästhesieform in Spalte 6 des Abschnitts 2 vermerkt ist.

Bitte beachten Sie, dass der Diagnosecode nach ICD-10-GM, z. B. für die geistige Behinderung oder die Kontraindikation, in der Abrechnung anzugeben ist.

Den Abschnitt 2 des AOP-Kataloges stellt die KBV als PDF-Datei für Sie bereit.