elektronische Patientenakte (ePA)

• Die ePA ist eine patientengeführte Akte, d.h. ausschließlich die Patienten entscheiden, ob und wie sie die Akte nutzen und wem sie einen Zugriff auf welche Daten einräumen möchten.
• Bei der „ePA für alle" wird das Opt-out-Verfahren umgesetzt.
• Ärzte und Psychotherapeuten sind in der Pflicht, festgelegte Inhalte in die „ePA für alle" einzustellen, sofern der Patient dem nicht widerspricht.
• Mit dem digital gestützten Medikationsprozess können Daten automatisch in die „ePA für alle" geladen werden.

> Ein Beispiel: Durch die Verordnung eines E-Rezeptes können die Medikations- und Dispensierinformationen über den E-Rezept-Fachdienst automatisch in eine Medikationsliste der „ePA für alle" übertragen werden. Die Medikationsliste kann dazu beitragen, dass ein automatisierter Medikationsplan erstellt wird.

Mit der „ePA für alle“ werden die meisten gesetzlichen krankenversicherten Patienten eine ePA bekommen, es sei denn, sie haben hierzu explizit bei ihrer Krankenkasse widersprochen (Opt-out-Regelung).

Nutzt der Patient eine ePA, so wird diese über die Zeit mit allen wesentlichen Informationen zur Behandlung gefüllt. Dem Einstellen der Information in die ePA kann der Patient ebenfalls widersprechen. Tut er dies nicht, sollte dieser Prozess im besten Fall automatisiert erfolgen.

• Eine Arzt-/Psychotherapeuten-Praxis hat Zugriff auf alle Inhalte der ePA eines Patienten, sobald dessen eGK gesteckt wird. Dieses Zugriffsrecht gilt für einen Zeitraum von 90 Tagen, sofern der Patient nichts anderes bestimmt. Der Patient kann den Zugriff auf die ePA individuell beschränken, indem er dem Zugriff widerspricht, Inhalte verbirgt oder löscht. Somit hat der Patient die freie Wahl, welche Praxis seine ePA einsehen darf.
• Die in die ePA einzustellenden Daten lädt der Arzt bzw. der Psychotherapeut aus seinem Praxisverwaltungssystem (PVS) hoch. Die Daten in der ePA sind nur Kopien der Daten aus dem PVS. Das heißt: Die Primärdokumentation im PVS bleibt davon unberührt. Der Arzt/Psychotherapeut stößt diesen Prozess bewusst selbst an. Weder die Betreiber der Patientenakten noch die Krankenkassen können auf die ePA oder auf das PVS der Praxis zugreifen.
• Ärzte und Psychotherapeuten haben nach den gesetzlichen Vorgaben (§ 346, § 347 SGB V) die Verpflichtung, bestimmte Daten in die ePA einzustellen, wenn sie elektronisch vorliegen und aus dem aktuellen Behandlungskontext entstehen (z. B. Befundberichte aus bildgebender Diagnostik)
• Bei hochsensiblen und potenziell stigmatisierenden Daten besteht für den Arzt oder Psychotherapeuten eine besondere Informationspflicht. 
  • Bei z. B. stigmatisierenden Erkrankungen oder Schwangerschaftsabbrüchen müssen auf die Widerspruchsmöglichkeiten aufmerksam gemacht werden und diese in der Behandlungsdokumentation dokumentiert werden.
  • Bei z. B. Ergebnissen von genetischen Untersuchungen oder Analysen im Sinne des Gendiagnostikgesetzes dürfen Ergebnisse nur gespeichert werden, wenn die Einwilligung des Patienten explizit in schriftlicher oder in elektronischer Form vorliegt.

Ärzte und Psychotherapeuten sind gesetzlich verpflichtet, ab dem 1. Oktober 2025 verschiedene Daten in die elektronische Patientenakte (ePA) einzufügen, sofern sie während der aktuellen Behandlung erhoben wurden und in elektronischer Form vorliegen.

Dabei ist es wichtig, dass der Arzt oder Psychotherapeut Zugang zur ePA hat. Der Patient darf dem nicht widersprochen haben und sollte auch nicht festgelegt haben, dass bestimmte Informationen, wie etwa der Medikationsplan oder Labordaten, nicht in seiner ePA gespeichert werden sollen.

Diese Daten müssen Praxen einpflegen:

• Befundberichte aus diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen
• Befundberichte aus bildgebender Diagnostik
• Laborbefunde selbstbeauftragter Laboranalysen
• eArztbriefe

Weitere Dokumente und Daten folgen nach und nach: unter anderem der elektronische Medikationsplan und Daten zur Prüfung der Arzneimitteltherapiesicherheit (Allergien, Körpergewicht d. Patienten).

Diese Dokumente müssen Praxen zusätzlich auf Wunsch ihrer Patienten einpflegen:

• Daten aus strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP)
• eAU-Bescheinigungen (Patienten-Kopie)
• Daten zu Erklärungen zur Organ- und Gewebespende
• Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen
• Elektronische Abschrift der vom Arzt oder Psychotherapeuten geführten Behandlungsdokumentation
   

Wichtig: Auch bei der Wunschbefüllung gilt, dass Ärzte oder Psychotherapeuten die Daten während der aktuellen Behandlung erheben und elektronisch verarbeiten. Zudem ist es erforderlich, dass der Patient seine Zustimmung zur Übermittlung und Speicherung der Daten in der elektronischen Patientenakte (ePA) gegeben hat. Diese Einwilligung muss der Arzt oder Psychotherapeut nachvollziehbar in der Behandlungsdokumentation festhalten. Allerdings wird das Einpflegen solcher „Wunsch-Daten“ zum Start der neuen ePA technisch nicht immer möglich sein.

Das müssen Praxen nicht in die ePA einstellen:   

• Ältere Befunde und Dokumentationen, die sich nicht auf den aktuellen Behandlungskontext beziehen
• ihre eigenen Patientendokumentationen
• Informationen, die ihren Patienten schaden könnten (s. „Ausnahme von der Befüllpflicht")

Ausnahmen von der Befüllpflicht

Ärzte und Psychotherapeuten sind nicht verpflichtet, bei unter 15-Jährigen Daten in die ePA zu übermitteln, sofern dem erhebliche therapeutische Gründe entgegenstehen. Gleiches gilt, soweit gewichtige Anhaltspunkte für die Gefährdung des Wohles eines Kindes oder eines Jugendlichen vorliegen und die Befüllung der ePA den wirksamen Schutz des Kindes oder Jugendlichen in Frage stellen würde. Ärzte und Psychotherapeuten, die von diesem Recht Gebrauch machen, halten dies in ihrer Behandlungsdokumentation fest.

Die KBV hat dazu in Abstimmung mit dem Bundesministerium für Gesundheit eine Richtlinie erlassen. Damit haben Ärzte und Psychotherapeuten Klarheit, dass sie in den genannten Fallkonstellationen keine Daten einstellen müssen, die das Kindeswohl gefährden könnten.

Vertragsärzte und -psychotherapeuten sind verpflichtet, Patienten während ihres Besuchs in der Praxis über die möglichen Daten zu informieren, die in der elektronischen Patientenakte (ePA) gespeichert werden. Zudem ist es Aufgabe der Praxis, die Patienten darüber in Kenntnis zu setzen, dass sie Anspruch auf die Ergänzung ihrer Akte mit weiteren Daten haben. Falls dies gewünscht ist, muss die Praxis die Einwilligung des Patienten in der Behandlungsdokumentation festhalten.

Für hochsensible Daten, insbesondere in Bezug auf sexuell übertragbare Infektionen, psychische Erkrankungen und Schwangerschaftsabbrüche, gelten spezielle Informationspflichten:

• Ärzte und Psychotherapeuten müssen die Patienten auf ihr Recht zum Widerspruch hinweisen.
• Patienten haben im unmittelbaren Behandlungskontext die Möglichkeit, zu widersprechen, dass diese Daten in die ePA eingestellt werden.
• Ein möglicher Widerspruch muss nachvollziehbar in der Behandlungsdokumentation festgehalten werden.

Regelungen für genetische Untersuchungen

Für die Ergebnisse genetischer Untersuchungen oder Analysen gemäß dem Gendiagnostikgesetz gilt:

• Diese dürfen in der ePA nur gespeichert werden, wenn der Patient ausdrücklich eingewilligt hat.
• Die Einwilligung muss klar und schriftlich oder in elektronischer Form vorliegen.

Als Erstbefüllung gilt das erste Dokument, das eine Praxis oder ein Krankenhaus in die „ePA für alle“ einstellt. Einträge auf der elektronischen Medikationsliste, die automatisch durch die Daten des E-Rezept-Fachdienstes gepflegt wird, zählen nicht dazu.

Wer kann Dokumente in die „ePA für alle“ einstellen?

Neben anderen Leistungserbringern können auch die Patienten selbst oder die jeweilige Krankenkasse Dokumente in die „ePA für alle“ einstellen. Krankenkassen können hier übrigens lediglich Dokumente einstellen, aber keine „ePA für alle“ einsehen

Woran erkenne ich, wer ein Dokument in die „ePA für alle“ hochgeladen hat?

Zu jedem Dokument werden sogenannte Metadaten erfasst. Dies sind zusätzliche Daten, die das Dokument näher beschreiben. Das Feld „Autor“ kann dabei beim Hochladen verändert werden. Dies ergibt z. B. Sinn, wenn ein Patient einen alten Papierbefund nun in seine „ePA für alle“ hochlädt und eigenständig den ausstellenden Arzt eingibt.

Darüber hinaus gibt es auch Datenfelder, die Informationen zur einstellenden Stelle enthalten. Zum einen gibt es hier die Rolle des Einstellers und zum anderen den Namen. Diese Datenfelder werden automatisch beim Hochladen befüllt und sind nicht veränderbar.

Hier sehen Sie eindeutig, wenn ein Dokument durch die Krankenkasse (Kostenträger/KTR) oder den Patienten selbst hochgeladen wurde.

Bitte beachten Sie: Nicht alle Praxisverwaltungssysteme zeigen diese Informationen in der Standardansicht an. Oftmals kann die entsprechende Spalte in der Dokumentenübersicht jedoch zusätzlich über die Einstellungen eingeblendet werden.

Voraussetzung für die ePA – wie für alle kommenden Anwendungen – ist, dass die Praxis an die Telematikinfrastruktur (TI) angeschlossen ist.

Sie sind bereits an die TI angeschlossen? Dann benötigen Sie nur noch das Update auf das ePA-Modul für die Version 3.0 von Ihrem PVS-Hersteller. Bitte erkundigen Sie sich bei Ihrem Hersteller, ob anschließend noch Einstellungen angepasst werden müssen.

Erstbefüllung

GOP 01648 / 89 Punkte / 11,03 Euro
Nur berechnungsfähig, wenn noch kein anderer Arzt, Zahnarzt oder Psychotherapeut in Praxis oder Krankenhaus ein Dokument eingestellt hat.

Weitere Befüllung

GOP 01647 / 15 Punkte / 1,86 Euro
Einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig

Weitere Befüllung ohne persönlichen Patienten-Kontakt, auch nicht per Video

GOP 01431 / 3 Punkte / 37 Cent
Nur neben den GOP 01430, 01435 oder 01820 berechnungsfähig (max. 4-mal im Arztfall, aber nicht mehrmals am Behandlungstag)

• Plakat zum Aushang in der Praxis, mit dem Sie Patienten auf ihr Recht zum Widerspruch hinweisen können: 
  Wichtiger Hinweis zu Ihrer elektronischen Patientenakte ePA
• Lesen, Verbergen, Widersprechen – So können Patienten ihre ePA nutzen:
  ePA: Widerspruchsmöglichkeiten für Versicherte

Bestellen Sie zum Start der neuen ePA das gematik-Infopaket mit Plakaten und Flyern und unterstützen Sie Ihre Patienten dabei, ihre Gesundheitsdaten sicher und effizient zu verwalten. So tragen Sie zu einer umfassenden und verständlichen Aufklärung über die Vorteile und die Nutzung der ePA für alle bei. 

Download und Bestellung Infomaterial

Die Krankenkassen informieren seit der zweiten Jahreshälfte 2024 ihre Versicherten über die elektronische Patientenakte (ePA) und ihre Apps.

Info-Seiten der gesetzlichen Krankenkassen zur "ePA für alle"