Elektronische Gesundheitskarte (eGK)

Sollte eine Karte mal nicht lesbar sein, müssen in einem Ersatzverfahren vom Patienten folgende Daten erhoben werden:

• Bezeichnung der Krankenkasse
• Name und Geburtsdatum des Versicherten
• Versichertenart
• Postleitzahl des Wohnorts
• Nach Möglichkeit die Versichertennummer

Es kann vorkommen, dass die Versichertennummer um eine Zusatzinformation ergänzt wurde, um damit eine Folgekarte kenntlich zu machen. In einem solchen Fall steht hinter einem Trennstrich beispielsweise die Zahl 2 für die zweite ausgestellte elektronische Gesundheitskarte. Diese Information ist für die Abrechnung nicht relevant und muss im Ersatzverfahren nicht erfasst werden. Als Versichertennummer sind in diesem Fall also nur die ersten zehn Stellen zu übertragen.

Der Versicherte hat im Ersatzverfahren durch seine Unterschrift auf dem Abrechnungsschein (Vordruckmuster 5) zu bestätigen, dass er gesetzlich krankenversichert ist. Dies gilt nicht für das Vordruckmuster 19 (Notfall-/Vertretungsschein), sofern es im Notfalldienst versendet wird.

Grundsätzlich ist jede oder jeder Versicherte verpflichtet, vor Beginn der Behandlung die eGK vorzulegen. Fehlt die Karte oder ist sie ungültig, muss der Versichertennachweis innerhalb von zehn Tagen vorgelegt werden. Nach Ablauf dieser Frist kann die Praxis für die Behandlung eine Privatvergütung verlangen. Reicht die behandelte Person bis zum Ende des jeweiligen Quartals die Karte nach, erhält sie die Vergütung zurück.

Seit 1. Oktober 2020 ist bei Kindern, bei denen bis zum vollendeten dritten Lebensmonat noch keine eigene elektronische Gesundheitskarte vorliegt, das Ersatzverfahren anzuwenden.

Damit gibt es bei Kindern ohne elektronische Gesundheitskarte (eGK) nun eine Regelung zur Abrechnung von Leistungen über die ersten zwei Vorsorgeuntersuchungen hinaus sowie für kurative Leistungen jeweils bis zum vollendeten dritten Lebensmonat.

Die erste und zweite Früherkennungsuntersuchung nach der Kinder-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses haben Ärzte bisher über die eGK eines Elternteils abgerechnet, wenn das Kind keine eigene eGK hat. Hier ist seit Oktober 2020 das Ersatzverfahren anzuwenden, wenn keine eGK des Kindes vorliegt.

Regelung im Bundesmantelvertrag

Im Bundesmantelvertrag-Ärzte werden die dortigen Regelungen zur eGK in Paragraf 19 sowie zur Inanspruchnahme der Früherkennungsmaßnahmen in Paragraf 22 entsprechend erweitert. Die bisherige Anwendung einer elterlichen eGK, die im EBM geregelt war, wurde gestrichen. Konkret handelt es sich um die erste Bestimmung zum Abschnitt 1.7.1 EBM. Die Streichung erfolgte mit Wirkung zum 1. Oktober 2020.

Hinweise zum Ersatzverfahren bei Kindern bis zum vollendeten dritten Lebensmonat

Bei Kindern bis zum vollendeten dritten Lebensmonat, für die noch keine elektronische Gesundheitskarte (eGK) der Krankenkasse vorliegt, wenden Vertragsarztpraxen das Ersatzverfahren an. Dazu werden folgende Daten – in der Regel bei einem der Elternteile – erhoben:

• Bezeichnung der Krankenkasse, bei dem das Kind versichert ist
• Name und Geburtsdatum des versicherten Kindes
• Versichertenart
• Postleitzahl des Wohnorts
• Nach Möglichkeit die Versichertennummer

Durch eine Unterschrift auf dem Abrechnungsschein (Vordruckmuster 5) ist von einem Elternteil zu bestätigen, dass das Kind gesetzlich krankenversichert ist. Dies gilt nicht für das Vordruckmuster 19 (Notfall-/Vertretungsschein), sofern es im Notfalldienst versendet wird.

Näheres zur eGK und zum Ersatzverfahren hat die KBV auf einer
Themenseite zusammengefasst.

Grundsätzlich ist eine eGK auf Grund ihrer Zertifikate im Chip maximal fünf Jahre gültig. Nach dem Ablauf dieser Laufzeit müssen die Krankenkassen eine neue eGK ausstellen. Zusätzlich haben viele Krankenkassen auf der Rückseite der eGK die European Health Insurance Card (EHIC) sowie deren Gültigkeitsdatum aufgedruckt. Die ist jedoch nur für eine Behandlung im europäischen Ausland relevant.

Mit der Einführung der Telematikinfrastruktur (TI) wird eine veraltete eGK beim Einlesen als ungültig erkannt. Um keinen unnötigen bürokratischen Aufwand in den Arztpraxen auszulösen, ist es wichtig, dass Patientinnen und Patienten immer ihre aktuellste eGK mit in die Praxis bringen.

Die Befreiung von Zuzahlungen belegen Versicherte nach wie vor mit ihrem Befreiungsausweis. Der Hinweis des Praxisverwaltungssystems „Keine Befreiung, bitte prüfen“ beim Einlesen einer eGK kann ignoriert werden. Diese Meldung erscheint, weil auf der Karte das Feld für den Zuzahlungsstatus standardmäßig mit einer 0 gefüllt ist. Sie steht für "von Zuzahlungspflicht nicht befreit" und wird erst in einer späteren Ausbauphase des Versichertenstammdatenmanagements (VSDM) genutzt werden.

Solange muss das Praxispersonal die Befreiung von Zuzahlungen manuell in das Praxisverwaltungssystem eintragen. Gleiches gilt für die Kostenerstattung im ambulanten und stationären Bereich. Auch hier ist im entsprechenden Feld auf der eGK als Platzhalter eine 0 für "keine Kostenerstattung" gespeichert.

Kinder unter 15 Jahren und Versicherte, die an der Erstellung eines Fotos nicht mitwirken können – zum Beispiel bettlägerige Personen, Personen in geschlossenen Einrichtungen – erhalten eine elektronischen Gesundheitskarte ohne Bild.

Grundsätzlich ist eine eGK aufgrund ihrer Zertifikate im Chip fünf Jahre gültig.

Muss sich die Praxis im Rahmen der Identitätsprüfung bei einer eGK ohne Foto den Ausweis vorlegen lassen?

Nein. Es besteht keine Rechtsgrundlage für die Praxis, auf deren Grundlage die Vorlage eines Ausweises verlangt werden kann. Bei einer eGK ohne Foto beschränkt sich die Überprüfung auf die Identitätsmerkmale wie Alter und Geschlecht. Das Alter kann auf Grundlage des Geburtsdatums auf der Rückseite der Karte, das Geschlecht auf Grundlage des Vornamens geprüft werden.

Haben Patienten keinen Anspruchsnachweis vorgelegt und kommt daher eine Privatvergütung in Betracht, können Ärztinnen und Ärzte Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfsmittel privat auf dem üblichen Rezeptformular (Muster 16) verordnen.

Anstelle des Kassennamens wird auf dem Rezeptformular „ohne Versicherungsnachweis“ vermerkt. Versicherte müssen die Kosten in diesem Fall selbst tragen.

Das Ersatzverfahren kommt dann zur Anwendung, wenn die eGK zwar vorliegt, die Daten aus technischen Gründen jedoch nicht eingelesen werden können und ersatzweise manuell erfasst werden. Dies ist der Fall, wenn

• Versicherte darauf hinweisen, dass sich die Krankenkasse oder die Versichertenart geändert hat, die eGK dies jedoch noch nicht berücksichtigt,
• die Karte oder eine für das Einlesen erforderliche Komponente defekt ist,
• für Hausbesuche kein entsprechendes Lesegerät zur Verfügung steht.

Ausnahme: Wird im Notfall keine eGK vorgelegt, darf direkt das Ersatzverfahren angewendet werden.

Haben Versicherte ihre Karte verloren oder kürzlich die Kasse gewechselt, erhalten sie übergangsweise von der Krankenkasse eine zeitlich befristete Ersatzbescheinigung, die ebenfalls einen gültigen Anspruchsnachweis darstellt. Die Versichertenstammdaten sind in diesem Sonderfall von der Ersatzbescheinigung manuell in das Praxisverwaltungssystem zu übernehmen.

Nicht alle Leistungen des EBM setzen für die Abrechnung einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt voraus (z. B. telefonische Beratung). Gibt es im laufenden Quartal ausschließlich Leistungen ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt, werden die für die Abrechnung erforderlichen Daten – in Analogie zum Ersatzverfahren – manuell im Praxisverwaltungssystem erfasst. Bei bekannten Personen können diese auch aus den gespeicherten Versichertenstammdaten übernommen werden.

Die E-Health-Kartenterminals können neben der eGK auch die Krankenversichertenkarten sonstiger Kostenträger einlesen. In letzteren Fällen wird aber kein Versichertenstammdatenmanagement (VSDM) durchgeführt.